冠心病中西醫(yī)診療學

　　內容提要該書是一本現(xiàn)代實用中西醫(yī)結合治療冠心病的專著。共分4篇，43章，約100萬字。系統(tǒng)地論述了冠心病的中西醫(yī)基礎理論；重點闡明了冠心病心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭及猝死的中西醫(yī)治療與進展；對目前臨床能夠開展的各種檢查及對冠心病的現(xiàn)代治療手段與進展，如冠心病的血液動力學監(jiān)測、超聲檢查、X線檢查、放射核素檢查及冠心病的介入性檢查等，急性心肌梗塞的溶栓療法，冠心病的介入性治療、主動脈內球囊反搏治療、冠心病的抗凝及活血化瘀療法、冠狀動脈旁路移植術、激光心肌血管重建術與現(xiàn)代麻醉等作了詳細的論述；對其他一些臨床診斷，如無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征等作了較全面的論述；對冠心病的臨床用藥也作了系統(tǒng)論述。本書由30余位心血管?？漆t(yī)生集體撰寫而成，參考了大量國內外臨床資料并結合自己的臨床實踐，既反映了目前西醫(yī)對冠心病的診治狀況，又注重中醫(yī)特色，中西匯通，力求反映目前“冠心病”領域的狀況。內容新穎全面、重點突出、實用性強。不失為心臟病專科醫(yī)生，內、外科醫(yī)生，科研工作者，醫(yī)學院校師生，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合的醫(yī)務工作者的重要專業(yè)參考書。片斷：病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴重而持久的胸痛。有時，病史不典型，疼痛可以輕微甚或沒有，可以主要為其他癥狀。心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)1天以上演進性損傷電流。當心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：①靜止的損傷電流；②T波對稱性倒置；③單次心電圖記錄中有一病理性Q波；④傳導障礙。血清酶：①肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦認為是肯定性變化。②不肯定改變?yōu)殚_始時濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。（1）肯定的急性心肌梗塞如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和（或）肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。（2）可能的急性心肌梗塞當序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24小時以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。在急性心肌梗塞恢復期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時可伴有心電圖改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復發(fā)或可能有擴展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。2.陳舊性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。（四）缺血性心臟病中的心力衰竭缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心臟病的診斷乃屬推測性。（五）心律失常心律失?？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷是臆測性的?！肮Ｈ靶慕g痛”和“中間型冠狀動脈綜合征”這二名稱不包括在本標準內。因為根據(jù)WHO的意見，前者的診斷是回憶診斷，僅在少數(shù)病例中能得到證實；而后一診斷的所有病例均可歸屬于本標準所描述的缺血性心臟病分類中的一種。世界衛(wèi)生組織（WHO）的命名，臨床分型和診斷標準，基本上概括了“冠心病”的狀況。但隨著基礎與臨床的進一步研究，有的學者得出了一些可靠的結論，豐富了其內容，也同時逐漸地被世界各國學者所接受。如70年代末80年代初北京阜外心血管病醫(yī)院在探討心臟作功與心絞痛發(fā)作的關系中發(fā)現(xiàn)，勞力型心絞痛與自發(fā)型心絞痛或變異型心絞痛可同時存在。1985年Maseri提出混合型心絞痛這一名稱，認為在確具有一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者，如在靜息時或平時能很好耐受的勞力水平下發(fā)生的心絞痛，建議用“混合型心絞痛”這一名稱來診斷。可作為心絞痛分型中的一種補充類型。陳氏在臥位型心絞痛的研究中發(fā)現(xiàn)，臥位型心絞痛與心肌耗氧量有明顯的關系，將其納入勞力型心絞痛的范疇，對指導臨床治療有重要意義。WHO的分型與診斷標準是基于臨床觀察、心電圖、及酶學改變而制定的，不包括近十幾年來開展或逐漸成熟的一些新的臨床檢查方法，如冠狀動脈造影（SCA）、動態(tài)心電圖（DCG）、超聲心動圖（UCG）、血管內超聲及食道超聲檢查，超高速CT（UFCT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素檢查（ECT）、電生理檢查及血液動力學監(jiān)測等，這些檢查對臨床診斷與治療有重要意義，有些已逐漸納入常規(guī)檢查，臨床上要注意其優(yōu)選應用。目前，冠心病的臨床檢查包括侵入性檢查和非侵入性檢查兩大類，也可將其分為三種類型，即無創(chuàng)、少創(chuàng)、有創(chuàng)檢查，臨床要根據(jù)具體病情作相應的檢查，具體詳見有關章節(jié)。七、冠心病的防治1.冠心病的預防：一級預防是指冠心病危險因素的干預。積極地控制和消除冠心病的危險因素，對預防冠心病的發(fā)生發(fā)展非常重要。1981年WHO專家委員會起草了一份預防冠心病的報告，提出預防冠心病可采用針對全人群和高危人群兩種預防策略。前者是通過改變某個人群、地區(qū)或國家與冠心病危險因素有關的生活行為習慣、社會結構和經濟因素，以期降低人群中危險因素的均值；后者是針對具有1個或1個以上公認的（如高血壓、高膽固醇血癥、吸煙和肥胖等）與冠心病有明確因果關系的危險因素，使其得到控制，才能有效地減少冠心病的發(fā)生。我國屬冠心病的低發(fā)國家，但目前有逐漸上升的趨勢，特別是北方各大城市，冠心病的發(fā)病率逐年上升，可能與生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及環(huán)境因素的影響等諸方面因素有關。針對我國的具體情況，目前的預防措施主要是針對高危人群，積極控制其危險因素，如控制血壓，降低血清膽固醇，勸阻吸煙，注意生活方式和飲食結構的調整，限制熱量、食鹽的攝入，增加運動量以保持合適的體重等。同時要對高危地區(qū)和高危人群定期普查，提高冠心病的早期檢出率，加強治療，控制其發(fā)展與再發(fā)，促進康復，即冠心病的二級預防。2.冠心病的治療：冠心病一旦確診，要積極加強治療，以提高其生存質量和降低病死率?；颊咭坏┌l(fā)病，要積極進行自救，如原地不動，舌下含服硝酸甘油等，并設法通知有關人員送就近急救站或急救中心，盡量縮短入院時間。近年來，由于冠心病監(jiān)護病房（CCU）的普遍設立，使冠心病的死亡率由50～60年代的30％左右，下降到10％～15％，有條件的專科醫(yī)院其死亡率更低，在10％以下。藥物治療主要是改善心肌氧的供需不平衡，常用藥物有硝酸鹽類、鈣拮抗劑和β—受體阻滯劑。前兩者有擴血管作用，在減輕心臟前后負荷的同時，還能降低冠狀動脈管壁張力及解除痙攣。β—受體阻滯劑主要是減低運動和情緒激動時交感神經興奮對心臟的作用，通過減慢心率及減弱心肌收縮力而降低心肌耗氧量。對不穩(wěn)定心絞痛患者，要給于抗血小板及抗凝治療，如應用阿斯匹林口服，靜脈或皮下應用肝素等，對預防心肌梗塞的發(fā)生和再梗塞及冠心病猝死有重要意義。對急性心肌梗塞有溶栓指征者要積極給于“溶栓”治療，以改善預后，必要時給于急診經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）或冠狀動脈旁路移植術（CABG），使血管再通，以提高生存質量和降低病死率。對病人有選擇地進行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈的狹窄程度對治療有指導意義，一般認為，冠狀動脈狹窄程度＜75％時，主要采用藥物治療，當狹窄程度＞75％時應采用PTCA或CABG治療為宜。冠狀動脈的狹窄程度與預后呈正相關。對冠心病心律失常的患者，在藥物治療不滿意時，可采用電生理檢查及射頻消融治療。對冠心病心力衰竭患者，在應用減輕心臟前后負荷藥物的同時，配合正性肌力藥物治療，心肌梗塞后有機械并發(fā)癥的患者，要盡早行外科手術治療。有條件的單位，對急性左心衰，特別是心源性休克的患者，在藥物治療效果欠佳時，可給于主動脈內球囊反搏（IABP）治療。對冠心病的相關疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥，也要積極給于相應的治療，控制其病情，以防病情加重?？傊?，對冠心病要針對其不同類型積極采取相應的措施給于搶救和治療。本書前言前言冠心病是危害人類健康和生命的重要疾病之一，目前在人類的死因構成比中居首位。在發(fā)達國家，其發(fā)病率和致死率尤高。近幾十年來，由于采取了有效的防治措施，其發(fā)病率與致死率已有所下降。我國系冠心病低發(fā)國家，但隨著生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。因此，積極地防治冠心病，成為擺在廣大醫(yī)務工作者面前的一個重要課題。目前，現(xiàn)代醫(yī)學的研究已發(fā)展到分子水平，從基礎研究到臨床診療技術的飛速發(fā)展，開創(chuàng)了一個又一個里程碑，重大概念更新，新的診斷技術和治療技術不斷涌現(xiàn)。而祖國醫(yī)學經過近年來的不斷研究和探索，對冠心病的病因病機，辨證施治及辨病與辨證相結合等諸方面也取得了一系列重要成果和許多成功的經驗，已逐步形成了一套較完善的、日趨成熟的學術理論與辨病施治體系。實踐證明，中西醫(yī)結合具有突出的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景。因此，編寫一本力求全面反映中西醫(yī)結合防治冠心病的專著是十分必要的。本書由三十多位心血管病專科醫(yī)生集體編撰而成，參考了大量的國內外資料并結合自己的臨床實踐，通力合作，力求反映目前中西醫(yī)診治冠心病的狀況。本書共分4篇，43章。第一篇為基礎篇，主要介紹冠狀動脈解剖、冠心病的易患因素、病理生理及目前冠心病的中西醫(yī)狀況。第二篇為診療篇，主要闡明冠心病各種類型及其并發(fā)癥以及無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、x綜合征的中西醫(yī)診治方法及進展，按概述、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療、進展、常用藥物、轉歸與預后、預防和護理等次第編寫。第三篇為臨床檢查篇，主要介紹冠心病的各種檢查手段，其中對近年來開展的項目，如冠心病的核醫(yī)學檢查，選擇性冠狀動脈造影和左心室造影等介入性檢查作了較詳細的介紹。第四篇為冠心病的現(xiàn)代治療篇，重點敘述冠心病的各種現(xiàn)代治療措施及其展望，如急性心肌梗塞的溶栓療法，冠心病的抗凝及活血化瘀治療，冠心病的介入治療，主動脈內球囊反搏術及外科冠狀動脈旁路移植術，激光心肌血管重建術，冠心病的手術麻醉等，對冠心病病人非心臟手術的麻醉及圍手術期的處理也作了較全面的論述。最后編排了冠心病的臨床用藥，以便治療選擇。本書的順利出版，得到了中國中醫(yī)藥出版社有關領導和責任編輯的大力支持，同時，有很多專家為本書的出版也給予了大力協(xié)助，在此一并表示誠摯的謝意。由于我們水平有限，難免有遺漏和謬誤之處，懇請廣大同仁批評指正。《冠心病中西醫(yī)診療學》編委會

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