實(shí)用肝硬化治療學(xué)：基礎(chǔ)與臨床治療矛盾的對(duì)策

第一章 概述 / 11一、肝硬化流行病學(xué) / 11（一）病毒性因素 / 11（二）慢性酒精性中毒 / 11（三）其他因素 / 11二、肝硬化形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)特點(diǎn) / 11（一）肝硬化形態(tài)學(xué)特點(diǎn) / 12（二）診斷肝硬化的組織病理學(xué)依據(jù) / 12（三）肝硬化病理生理學(xué)特點(diǎn) / 13（四）肝硬化肝外表現(xiàn) / 13（五）肝硬化治療矛盾性難題 / 15三、肝硬化功能分期與治療的關(guān)系 / 15（一）肝硬化分期 / 15（二）肝硬化分期的臨床意義 / 17四、肝硬化晚期發(fā)并發(fā)癥 / 18（一）頑固性腹水 / 18（二）肝-腎綜合征 / 18（三）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 / 18（四）消化道出血 / 18（五）肝性腦病 / 18（六）肝-肺綜合征 / 19五、肝硬化臨床治療的科學(xué)思維 / 22（一）循證醫(yī)學(xué)在肝硬化治療中的重要性 / 22（二）臨床治療總體思路 / 24（三）治療過(guò)程中的科學(xué)思維 / 24（四）臨床應(yīng)用藥物的雙重性 / 24
第二章 肝硬化的病因?qū)W / 28一、病毒性因素 / 28（一）乙型肝炎病毒 / 28（二）丙型肝炎病毒 / 42二、代謝性因素 / 50（一）肝臟脂肪代謝 / 50（二）脂肪肝發(fā)病機(jī)制 / 52（三）脂肪肝分類(lèi) / 53（四）脂肪肝的組織病理學(xué)分型 / 54三、自身免疫性因素 / 55（一）自身免疫性肝炎 / 55（二）原發(fā)性膽汁性肝硬化 / 56（三）原發(fā)性硬化性膽管炎 / 58（四）自身免疫性肝病綜合征 / 59（五）自身免疫性肝病的鑒別診斷 / 60四、循環(huán)瘀血性因素 / 61（一）心源性肝硬化 / 61（二）肝靜脈阻塞綜合征 / 63五、遺傳性因素 / 66（一）肝豆?fàn)詈俗冃? / 66（二）遺傳性血色病 / 71六、寄生蟲(chóng)因素 / 76（一）血吸蟲(chóng)病 / 76（二）肝吸蟲(chóng) / 78七、化學(xué)藥物性因素 / 79（一）藥物體內(nèi)代謝過(guò)程 / 80（二）藥物的生物轉(zhuǎn)化 / 80（三）發(fā)病機(jī)制 / 80
第三章 肝硬化的形態(tài)學(xué) / 93一、肝臟正常形態(tài)學(xué) / 93（一）肝臟形態(tài) / 93（二）肝臟分區(qū) / 93（三）肝臟的管道系統(tǒng) / 94（四）肝臟微細(xì)結(jié)構(gòu) / 96（五）肝臟的超微結(jié)構(gòu) / 97二、肝硬化病理形態(tài)學(xué) / 106（一）肝炎病毒性疾病 / 106（二）代謝性疾病 / 107（三）自身免疫性疾病 / 108（四）循環(huán)瘀血性疾病 / 109（五）遺傳性疾病 / 109（六）寄生蟲(chóng)性疾病 / 111（七）化學(xué)藥物性疾病 / 111三、肝硬化的影像學(xué) / 112（一）肝臟B超聲像 / 112（二）肝臟CT影像 / 118（三）肝臟MRI影像 / 125（四）肝臟血管造影影像 / 128（五）肝臟瞬時(shí)彈性成像 / 130四、門(mén)靜脈系統(tǒng)病理改變 / 131（一）門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn) / 131（二）肝臟微循環(huán) / 132（三）肝硬化的微循環(huán) / 133（四）門(mén)靜脈系統(tǒng)病理改變 / 134
第四章 肝硬化的病理生理學(xué) / 137一、肝硬化的血流動(dòng)力學(xué)變化 / 137（一）正常肝臟血流動(dòng)力學(xué) / 137（二）肝硬化的血液動(dòng)力學(xué)變化 / 138（三）肝硬化的反常血流 / 141二、肝硬化的物質(zhì)代謝障礙 / 142（一）正常物質(zhì)代謝 / 142（二）肝硬化的物質(zhì)代謝障礙 / 143三、肝硬化的水電解質(zhì)紊亂 / 144（一）水和電解質(zhì)代謝紊亂 / 144（二）血?dú)馑釅A分析 / 145（三）酸堿平衡失常 / 147（四）血?dú)馑釅A分析結(jié)果的判讀 / 148四、肝硬化的凝血功能障礙 / 148（一）凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制 / 148（二）凝血系統(tǒng)功能障礙 / 148（三）抗凝血系統(tǒng)功能障礙 / 149（四）纖溶系統(tǒng)功能障礙 / 149（五）凝血檢查的臨床意義 / 149（六）凝血和纖溶系統(tǒng)功能障礙的矛盾關(guān)系 / 150五、肝硬化的免疫功能障礙 / 151（一）肝臟免疫功能 / 151（二）肝臟在免疫耐受中的作用 / 154（三）肝硬化的免疫功能障礙 / 156六、肝硬化的脾功能亢進(jìn) / 157（一）脾臟與肝臟的關(guān)系 / 157（二）脾臟的組織結(jié)構(gòu) / 157（三）脾臟血流量及細(xì)胞成分 / 159（四）脾臟生理功能 / 161（五）脾臟的組織病理學(xué) / 164（六）脾功能亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制 / 164（七）脾功能亢進(jìn)的骨髓改變 / 165（八）脾功能亢進(jìn)的治療 / 166七、肝硬化的造血功能障礙 / 167（一）骨髓的造血功能 / 167（二）紅細(xì)胞異常 / 168（三）粒細(xì)胞異常 / 169（四）血小板異常 / 169（五）噬肝病毒對(duì)造血功能的影響 / 170（六）合并再生障礙性貧血的治療 / 171八、肝硬化自體骨髓干細(xì)胞移植治療 / 171（一）骨髓干細(xì)胞 / 171（二）骨髓干細(xì)胞移植 / 173（三） 干細(xì)胞移植并發(fā)癥 / 174（四）干細(xì)胞治療展望 / 175
第五章 肝硬化的基本治療原則 / 182一、病因治療 / 182（一）病毒性肝病 / 182（二）代謝性肝病 / 182（三）自身免疫性肝病 / 183（四）循環(huán)瘀血性肝病 / 185（五）遺傳性肝病 / 186（六）寄生蟲(chóng)性肝病 / 187（七）化學(xué)藥物中毒性肝病 / 187二、對(duì)癥護(hù)肝治療 / 187（一）營(yíng)養(yǎng)支持 / 188（二）護(hù)肝藥物治療 / 189（三）對(duì)癥治療 / 190三、抗肝纖維化治療 / 190（一）肝纖維化的病理學(xué)特征 / 190（二）肝纖維化的發(fā)生機(jī)制 / 190（三）抗肝纖維化治療 / 194四、肝功能衰竭治療 / 195（一）肝衰竭的發(fā)病機(jī)制 / 196（二）肝衰竭的病理學(xué)特點(diǎn) / 198（三）肝衰竭的病理與臨床診斷的差異 / 199（四）肝衰竭的治療原則 / 199（五）人工肝支持系統(tǒng) / 203（六）肝衰竭的預(yù)后評(píng)估 / 205
第六章 肝硬化營(yíng)養(yǎng)代謝障礙的治療 / 211一、糖代謝障礙 / 211（一）正常肝臟的糖代謝 / 211（二）肝硬化的糖代謝障礙 / 212（三）糖代謝障礙與糖尿病 / 216二、蛋白質(zhì)代謝障礙 / 220（一）正常肝臟的蛋白質(zhì)代謝 / 220（二）肝硬化的蛋白質(zhì)代謝障礙 / 221三、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 / 221（一）營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 / 222（二）靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制 / 222（三）靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥 / 224（四）靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入方法 / 225
第七章 肝硬化高膽紅素血癥的治療 / 229一、正常膽紅素代謝 / 229（一）膽紅素的來(lái)源途徑 / 229（二）膽紅素的生成 / 229（三）膽紅素在肝臟內(nèi)的代謝 / 231（三）膽紅素的保護(hù)作用 / 236二、肝硬化高膽紅素血癥發(fā)病機(jī)制 / 237（一）肝硬化發(fā)生高膽紅素血癥原因 / 237（二）檢測(cè)血漿膽紅素的臨床意義 / 238三、肝硬化高膽紅素血癥的治療 / 241（一）病因治療 / 241（二）綜合護(hù)肝治療 / 241（三）針對(duì)黃疸治療 / 241
第八章 肝硬化頑固性腹水的治療 / 244一、肝硬化腹水形成機(jī)制 / 244（一）腹水形成的相關(guān)因素 / 244（二）腹水形成機(jī)制的研究進(jìn)展 / 245（三）頑固性腹水的發(fā)生機(jī)制 / 249（四）腹水的性狀 / 249二、肝硬化腹水的治療 / 250（一）腹水的分類(lèi)和分級(jí) / 250（二）一般性治療 / 251（三）糾正水電解質(zhì)紊亂 / 251（四）利尿治療 / 251（五）難治性腹水的治療原則 / 254（六）腹水回輸 / 255（七）頑固性腹水外科和介入治療 / 256三、鈉攝入與利尿的矛盾 / 258（一）低鈉血癥的鑒別 / 258（二）鈉與水的密切關(guān)系 / 259（三）腹水治療中的限鈉和補(bǔ)鈉 / 259四、低血鉀與高血鉀的處理 / 260（一）鉀離子的體內(nèi)平衡 / 260（二）低鉀血癥的治療 / 261（三）高鉀血癥的治療 / 261五、低鉀性腎病 / 261（一）低鉀性腎病發(fā)病誘因 / 262（二）低鉀性腎病發(fā)病機(jī)制 / 262（三）低鉀性腎病病理改變 / 262（四）低鉀性腎病治療 / 263六、功能性腎功能衰竭 / 263（一）HRS臨床分型 / 263（二）HRS發(fā)病機(jī)制 / 263（三）肝硬化相關(guān)的腎臟病 / 264（四）HRS診斷 / 265（五）HRS臨床治療 / 265七、肝炎病毒相關(guān)性腎病 / 266（一）肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機(jī)制 / 266（二）肝炎病毒相關(guān)性腎病病理改變 / 267（三）肝炎病毒相關(guān)性腎病治療 / 268
第九章 肝硬化的控制感染 / 272一、抗生素應(yīng)用原則 / 272（一）抗生素分類(lèi) / 272（二）抗生素應(yīng)用原則 / 272（三）抗生素的耐藥問(wèn)題 / 273二、預(yù)防用藥問(wèn)題 / 275（一）SBP首次發(fā)作高危因素評(píng)估 / 275（二）抗生素預(yù)防用藥 / 275三、合并霉菌感染 / 275（一）抗真菌感染藥物分類(lèi)和作用機(jī)理 / 276（二）抗真菌感染治療 / 276四、 細(xì)菌性自發(fā)性腹膜炎 / 277（一）SBP病原學(xué) / 277（二）SBP發(fā)病機(jī)制 / 277（三）SBP診斷標(biāo)準(zhǔn) / 279（四）SBP治療方法 / 279（五）SBP消退和生存的預(yù)測(cè) / 280
第十章 肝硬化內(nèi)科性出血的治療 / 283一、肝臟凝血系統(tǒng)功能 / 283（一）凝血系統(tǒng) / 283（二）抗凝血系統(tǒng) / 286（三）肝臟在凝血中的作用 / 290二、凝血障礙與血栓 / 290（一）血栓的形成 / 290（二）肝功能衰竭的微循環(huán)障礙 / 292（三）彌散性血管內(nèi)凝血 / 292（四）門(mén)靜脈血栓形成 / 294三、止血藥物與血栓 / 295（一）肝硬化常用止血藥物 / 296（二）止血藥物血栓形成的關(guān)系 / 298四、門(mén)靜脈高壓癥胃腸黏膜病變出血 / 299（一）應(yīng)激性潰瘍 / 299（二）門(mén)靜脈高壓癥性胃病 / 300
第十一章 肝硬化靜脈曲張出血的治療 / 305一、靜脈曲張出血的治療 / 305（一）食管胃底靜脈曲張的血流動(dòng)力學(xué) / 305（二）食管胃底靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 / 306（三）肝硬化出血病情的評(píng)估 / 307（四）失血性休克的臨床分期和治療原則 / 307（五）食管胃底靜脈曲張出血的治療 / 308（六）止血藥物治療的評(píng)價(jià) / 311（七）食管胃靜脈曲張出血的防治 / 311二、輸血和補(bǔ)液與出血的關(guān)系 / 311（一）輸液與門(mén)靜脈高壓癥病理生理學(xué) / 312（二）輸液量的調(diào)整 / 312（三）輸液成分的合理組成 / 315三、血管加壓素應(yīng)用與高血壓 / 316（一）血管加壓素的副作用 / 316（二）聯(lián)合用藥抑制副作用 / 316四、白蛋白的應(yīng)用與門(mén)靜脈壓的關(guān)系 / 317（一）血漿膠體滲透壓與門(mén)靜脈壓的關(guān)系 / 317（二）白蛋白補(bǔ)充方法 / 317五、氣囊壓迫止血與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的矛盾 / 318（一）氣囊壓迫使用方法 / 318（二）氣囊壓迫術(shù)的并發(fā)癥 / 319（三）氣囊壓迫的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 / 319六、普萘洛爾預(yù)防用藥的利弊關(guān)系討論 / 319（一）β-受體阻滯劑的藥理作用 / 319（二）β-受體阻滯劑的副作用 / 320（三）β-受體阻滯劑對(duì)肝硬化的影響 / 320
第十二章 肝性腦病的治療 / 323一、肝性腦病的臨床 / 323（一）肝性腦病分型 / 323（二）肝性腦病發(fā)生的基本條件 / 324（三）肝性腦病發(fā)病機(jī)制 / 325（四）肝性腦病神經(jīng)病理改變 / 333（五）肝性腦病治療 / 333二、肝性脊髓病 / 335（一）HM發(fā)病機(jī)制 / 335（二）HM神經(jīng)病理改變 / 336（三）HM臨床分期和表現(xiàn) / 337（四）HM的治療 / 339三、肝性腦病與蛋白質(zhì)飲食的關(guān)系 / 339（一）肝硬化肝性腦病分類(lèi) / 339（二）肝性腦病的飲食調(diào)整 / 339四、補(bǔ)液與腦水腫 / 340（一）腦水腫的發(fā)病機(jī)制 / 340（二）腦水腫的病理改變 / 341（三）腦水腫的治療 / 341五、谷氨酸鹽的臨床應(yīng)用 / 342（一）谷氨酸鹽作用機(jī)理 / 342（二）谷氨酸鹽的副作用 / 343（三）谷氨酸鹽的臨床應(yīng)用 / 343
第十三章 肝硬化的抗病毒治療 / 346一、病毒性肝炎肝硬化抗病毒治療管理 / 346（一）肝硬化的臨床表現(xiàn) / 346（二）抗病毒治療的新認(rèn)識(shí) / 347（三）抗病毒治療目的和局限性 / 349（四）抗病毒藥物的臨床應(yīng)用方法 / 349（五）持久的免疫控制問(wèn)題 / 351（六）治療觀察指標(biāo) / 351（七）抗病毒治療過(guò)程中需要注意的問(wèn)題 / 352（八）抗病毒治療的展望 / 354二、乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療 / 354（一）乙型肝炎肝硬化的病毒學(xué)特點(diǎn) / 354（二）乙型肝炎肝硬化的組織病理學(xué)特點(diǎn) / 355（三）乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療 / 355三、丙型肝炎肝硬化抗病毒治療 / 360（一）丙型肝炎肝硬化的病毒學(xué)特點(diǎn) / 360（二）丙型肝炎肝硬化的組織病理學(xué)特點(diǎn) / 360（三）丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療 / 361四、乙、丙肝雙重感染的抗病毒治療 / 362（一）雙重感染的病毒學(xué)特點(diǎn) / 362（二）雙重感染的抗病毒治療 / 363五、肝硬化的免疫治療 / 363（一）肝硬化抗病毒治療存在的問(wèn)題 / 363（二）肝臟免疫功能的特點(diǎn) / 364（三）肝硬化的免疫治療 / 366
第十四章 肝硬化的介入治療 / 372一、內(nèi)鏡介入治療 / 372（一）食管和胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) / 372（二）內(nèi)鏡介入治療機(jī)理 / 374（三）內(nèi)鏡介入治療的適應(yīng)證 / 374（四）內(nèi)鏡介入治療的禁忌證 / 375（五）內(nèi)鏡介入治療方法 / 375（六）胃底靜脈曲張的治療 / 378（七）內(nèi)鏡介入治療后的并發(fā)癥 / 378（八）內(nèi)鏡介入療法后的治療原則 / 379二、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) / 379（一）TIPS的適應(yīng)證 / 379（二）TIPS的禁忌證 / 380（三）TIPS的操作方法 / 380（四）TIPS的并發(fā)癥處理 / 381（五）TIPS的死亡率 / 381三、脾臟栓塞 / 381（一）脾臟栓塞應(yīng)用解剖 / 381（二）適應(yīng)證和禁忌證 / 381（三）脾臟栓塞操作技術(shù) / 382（四）術(shù)后并發(fā)癥的處理 / 383（五）脾臟栓塞的病理變化 / 384
第十五章 肝硬化的外科治療 / 387一、門(mén)靜脈高壓癥的應(yīng)用解剖 / 387（一）脾臟腫大 / 387（二）形成側(cè)支循環(huán) / 389（三）食管胃底靜脈曲張 / 391（四）門(mén)靜脈壓力分區(qū) / 394二、外科手術(shù)治療 / 394（一）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 / 394（二）脾切除術(shù) / 397（三）門(mén)-體靜脈分流術(shù) / 398（四）門(mén)-奇靜脈斷流術(shù) / 406（五）門(mén)-腔靜脈分流和門(mén)-奇靜脈斷流聯(lián)合術(shù) / 411（六）手術(shù)后并發(fā)癥的處理 / 412（七）關(guān)于脾臟切除的爭(zhēng)論 / 414（八）術(shù)式討論 / 415三、肝臟移植 / 417（一）肝移植應(yīng)用解剖 / 417（二）適應(yīng)證和禁忌證 / 419（三）肝移植術(shù)前準(zhǔn)備 / 419（四）肝臟移植術(shù) / 420（五）肝移植術(shù)后并發(fā)癥 / 424（六）肝臟移植的術(shù)后治療 / 426
第十六章 肝硬化肝癌的治療 / 433一、肝硬化肝癌的發(fā)病機(jī)制 / 433（一）病毒因素 / 433（二）黃曲霉素 / 435（三）鐵的蓄積作用 / 436（四）外因協(xié)同作用 / 436二、肝硬化肝癌的病理形態(tài)學(xué) / 436（一）肝癌的形態(tài)學(xué) / 436（二）肝癌組織病理學(xué) / 437三、肝硬化肝癌的診斷 / 437（一）生化學(xué)檢查 / 438（二）影像學(xué)檢查 / 438（三）肝臟穿刺檢查 / 440（四）肝癌臨床分期 / 440  四、肝硬化肝癌的手術(shù)治療 / 443（一）手術(shù)應(yīng)用解剖學(xué) / 443（二）手術(shù)的原則 / 445（三）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 / 445（四）肝癌切除術(shù) / 446（五）術(shù)后并發(fā)癥的處理 / 450五、肝硬化肝癌的X線(xiàn)介入治療 / 451（一）TACE的理論基礎(chǔ) / 451（二）TACE的適應(yīng)證和禁忌證 / 452（三）TACE操作要點(diǎn) / 452（四）TACE術(shù)后并發(fā)癥 / 453（五）TACE臨床應(yīng)用討論 / 453六、肝硬化肝癌的化學(xué)消融治療 / 455（一）無(wú)水酒精注射 / 455（二）醋酸注射 / 457（三）化學(xué)消融治療討論 / 458七、肝硬化肝癌的射頻消融治療 / 459（一）RFA治療機(jī)理 / 459（二）RFA治療預(yù)案設(shè)計(jì) / 459（三）RFA適應(yīng)證和禁忌證 / 461（四）RFA治療方法 / 461（五）RFA術(shù)后并發(fā)癥 / 463八、肝硬化肝癌的微波固化治療 / 464（一）PMCT治療機(jī)理 / 464（二）PMCT治療方案設(shè)計(jì) / 464（三）PMCT適應(yīng)證和禁忌證 / 465（四）PMCT治療方法 / 465（五）PMCT術(shù)后并發(fā)癥 / 466（六）PMCT治療后影像學(xué)改變 / 467九、肝硬化肝癌的超低溫冷凍治療 / 467（一）冷凍消融治療機(jī)理 / 467（二）冷凍消融治療方案設(shè)計(jì) / 469（三）冷凍消融適應(yīng)證和禁忌證 / 471（四）冷凍消融治療方法 / 471（五）冷凍消融術(shù)后并發(fā)癥 / 472十、肝硬化肝癌的高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療 / 472（一）HIFU治療機(jī)理 / 473（二）HIFU治療方案設(shè)計(jì) / 473（三）HIFU適應(yīng)證和禁忌證 / 474（四）HIFU治療方法 / 474（五）HIFU術(shù)后并發(fā)癥 / 475（六）HIFU治療后影像學(xué)改變 / 475（七）HIFU的優(yōu)勢(shì)和局限性 / 476十一、肝硬化肝癌的生物物理治療 / 477（一）肝癌的激光消融治療 / 477（二）肝癌的放射線(xiàn)治療 / 478（三）肝癌的同位素治療 / 480（四）肝癌的電化學(xué)治療 / 481（五）適應(yīng)證和禁忌證 / 483十二、肝硬化肝癌靶向藥物治療 / 483（一）靶向藥物治療機(jī)制 / 483（二）適應(yīng)證和禁忌證 / 490（三）治療方法 / 490（四）治療并發(fā)癥 / 490十三、肝硬化肝癌合并癥的治療 / 491（一）上消化道出血 / 491（二）肝癌破裂腹腔內(nèi)出血 / 492（三）肝功能衰竭 / 492十四、肝癌治療的多學(xué)科合作 / 492（一）肝癌多學(xué)科綜合治療目的 / 492（二）肝癌多學(xué)科綜合治療方法 / 492