病案信息學(xué)（第3版）

第一章　病案信息學(xué)緒論/ 1

第一節(jié)　病案概述 /1

一、 病案的定義及類(lèi)型 /1

二、 合格病案的標(biāo)準(zhǔn) /2

三、 病案的內(nèi)容及作用 /3

四、 與病案相關(guān)人員及其職責(zé) /6

第二節(jié)　病案管理與病案信息管理 /7

一、 病案的歷史演變 /7

二、 現(xiàn)代醫(yī)院病案管理的起源 /8

三、 病案管理 /9

四、 病案信息管理 /11

第三節(jié)　病案信息管理學(xué) /12

一、 學(xué)科專(zhuān)業(yè)性質(zhì) /12

二、 專(zhuān)業(yè)教育和人才培養(yǎng) /13

三、 學(xué)術(shù)組織及學(xué)術(shù)刊物 /15

第二章　病案信息的組織管理/ 17

第一節(jié)　病案信息管理的組織架構(gòu) /17

一、 病案科機(jī)構(gòu)設(shè)置 /17

二、 病案委員會(huì)的組織和任務(wù) /18

第二節(jié)　病案信息管理的人員配置 /19

一、 病案科人員配備 /19

二、 對(duì)病案管理人員任職資格的要求 /19

三、 病案科工作流程 /20

四、 病案科人員崗位職責(zé) /21

第三節(jié)　病案信息管理的環(huán)境條件 /26

一、 病案科室地理位置 /26

二、 病案科的一般設(shè)備和硬件配置 /26

三、 病案科需要的基本軟件配置 /27

第三章　病案基礎(chǔ)管理/ 29

第一節(jié)　病案建立 /29

一、 病案編號(hào)制度 /29

二、 病案信息采集 /32

第二節(jié)　病案整序 /36

一、 病案內(nèi)容排列 /36

二、 病案卷宗歸檔 /38

第三節(jié)　病案存儲(chǔ) /40

一、 紙質(zhì)病案存儲(chǔ) /41

二、 影像病案存儲(chǔ) /44

第四節(jié)　病案示蹤 /46

一、 病案流通環(huán)節(jié) /46

二、 病案示蹤保障 /47

第五節(jié)　病案供應(yīng) /48

一、 病案供應(yīng)原則 /48

二、 病案供應(yīng)方式 /48

第四章　電子病歷管理/ 51

第一節(jié)　電子病歷概述 /51

一、 電子病歷的定義、特點(diǎn)和作用 / 51

二、 國(guó)內(nèi)外電子病歷的發(fā)展歷程 /53

三、 臨床信息集成平臺(tái) /54

第二節(jié)　電子病歷的形成 /57

一、 電子病歷系統(tǒng)建設(shè) /57

二、 電子病歷的形成過(guò)程 /60

第三節(jié)　電子病歷的管理 /65

一、 電子病歷的使用管理 /65

二、 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控 /67

三、 電子病歷安全管理 /68

第五章　疾病分類(lèi)/ 74

第一節(jié)　疾病分類(lèi)概述 /74

一、 疾病命名與疾病分類(lèi) /74

二、 國(guó)際疾病分類(lèi)及其家族 /76

三、 我國(guó)開(kāi)展疾病分類(lèi)工作的概況 /79

第二節(jié)　國(guó)際疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)知識(shí) /80

一、 ICD-10 的結(jié)構(gòu) / 80

二、 ICD-10 中的專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ) /83

三、 ICD-10 的編碼查找方法 / 87

四、 病案編碼的操作程序及基本編碼規(guī)則 /89

第三節(jié)　國(guó)際疾病分類(lèi)各章的指導(dǎo)內(nèi)容 /92

一、 某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。ˋ00-B99） / 92

二、 腫瘤（C00-D48） / 94

三、 血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患（D50-D89） /99

四、 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。‥00-E90） / 100

五、 精神和行為障礙（F00-F99） /101

六、 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00-G99） /102

七、 眼和附器疾病（H00-H59） /103

八、 耳和乳突疾病（H60-H95） /103

九、 循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00-I99） /104

十、 呼吸系統(tǒng)疾?。↗00-J99） / 106

十一、 消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93） /107

十二、 皮膚和皮下組織疾病（L00-L99） / 108

十三、 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。∕00-M99） / 109

十四、 泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00-N99） /110

十五、 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O00-O99） /112

十六、 起源于圍生期的某些情況（P00-P96） /114

十七、 先天性畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99） /114

十八、 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)在他處者（R00-R99） /115

十九、 損傷、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） / 116

二十、 疾病和死亡的外因（V01-Y98） /120

二十一、 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00-Z99） / 122

二十二、 用于特殊目的的編碼（U00-U99） /123

第四節(jié)　主要診斷選擇 /124

一、 主要診斷的概念及意義 /124

二、 主要診斷的選擇原則 /125

第五節(jié)　國(guó)內(nèi)ICD-10 的應(yīng)用 /128

一、 《疾病分類(lèi)與代碼》國(guó)標(biāo)版 /128

二、 《疾病分類(lèi)與代碼國(guó)家臨床版》 /128

三、 《疾病分類(lèi)與代碼北京臨床版》 /129

四、 《醫(yī)療保障疾病診斷分類(lèi)與代碼》 /129

五、 其他地區(qū)ICD-10 地方版 /129

第六節(jié)　ICD-11 相關(guān)知識(shí) / 130

一、 ICD-11 的編制原理 / 130

二、 ICD-11 的編碼 / 130

三、 編碼方法 /131

第六章　手術(shù)操作分類(lèi)/ 133

第一節(jié)　手術(shù)操作分類(lèi)概述 /133

一、 手術(shù)操作分類(lèi)的概念、任務(wù)和意義 / 133

二、 手術(shù)操作分類(lèi)的發(fā)展史 /133

三、 手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3 /134

第二節(jié)　ICD-9-CM-3 的基礎(chǔ)知識(shí) /138

一、 ICD-9-CM-3 的結(jié)構(gòu) /138

二、 ICD-9-CM-3 的術(shù)語(yǔ)、符號(hào)及縮略語(yǔ) / 139

三、 編碼的查找方法 /140

第三節(jié)　ICD-9-CM-3 各章的指導(dǎo)內(nèi)容 /143

一、 操作和介入，NEC（00） / 143

二、 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)（01-05） /146

三、 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)（06-07） /147

四、 眼部手術(shù)（08-16） /147

五、 其他各類(lèi)診斷性和治療性操作（17） /149

六、 耳部手術(shù)（18-20） /150

七、 鼻、口、咽手術(shù)（21-29） / 151

八、 呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34） /152

九、 心血管系統(tǒng)手術(shù)（35-39） /153

十、 血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)（40-41） /154

十一、 消化系統(tǒng)手術(shù)（42-54） /155

十二、 泌尿系統(tǒng)手術(shù)（55-59） /157

十三、 男性生殖器官手術(shù)（60-64） /158

十四、 女性生殖器官手術(shù)（65-71） /158

十五、 產(chǎn)科操作（72-75） /159

十六、 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)（76-84） /160

十七、 體被系統(tǒng)手術(shù)（85-86） /161

十八、 各種診斷性和治療性操作（87-99） /162

十九、 主要手術(shù)操作的選擇 /163

第七章　病案質(zhì)量管理/ 165

第一節(jié)　病案質(zhì)量管理的含義 /165

一、 與質(zhì)量管理有關(guān)的概念 /165

二、 病案質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) /167

第二節(jié)　病案質(zhì)量管理的意義 /168

一、 保證醫(yī)療質(zhì)量和安全 /168

二、 控制醫(yī)療成本和費(fèi)用 /169

第三節(jié)　病案質(zhì)量管理的內(nèi)容 /169

一、 病案流程質(zhì)量管理 /169

二、 病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理 /171

第四節(jié)　病案質(zhì)量管理的實(shí)施 /178

一、 病案質(zhì)量管理的組織架構(gòu) /178

二、 病案質(zhì)量管理的手段 /178

三、 病案質(zhì)量管理的方法 /179

第五節(jié)　臨床路徑病案質(zhì)量管理 /185

一、 臨床路徑相關(guān)知識(shí) /185

二、 臨床路徑病案的質(zhì)量管理 /191

第八章　病案信息統(tǒng)計(jì)/ 200

第一節(jié)　概述 /200

一、 病案信息統(tǒng)計(jì)的概念和基本內(nèi)容 /200

二、 病案信息統(tǒng)計(jì)的任務(wù)和特點(diǎn) /200

三、 病案信息統(tǒng)計(jì)的基本要求 /201

四、 病案信息統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和人員 /201

五、 病案信息統(tǒng)計(jì)制度 /203

第二節(jié)　病案信息統(tǒng)計(jì)工作步驟 /204

一、 統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì) /205

二、 統(tǒng)計(jì)調(diào)查 /206

三、 統(tǒng)計(jì)整理 /206

四、 統(tǒng)計(jì)分析 /207

第三節(jié)　病案信息統(tǒng)計(jì)指標(biāo) /208

一、 門(mén)診業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì) /208

二、 住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì) /211

三、 急救醫(yī)療統(tǒng)計(jì) /220

四、 疾病統(tǒng)計(jì) /222

五、 手術(shù)統(tǒng)計(jì) /223

六、 醫(yī)技科室業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì) /227

第四節(jié)　醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo) /231

一、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的意義和任務(wù) /231

二、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo) /231

三、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)資料來(lái)源 /241

四、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)直報(bào) /244

第五節(jié)　病案信息統(tǒng)計(jì)分析方法 /244

一、 相關(guān)分析 /244

二、 回歸分析 /247

三、 主成分分析 /254

四、 聚類(lèi)分析 /255

五、 時(shí)間序列分析 /257

第九章　病案信息報(bào)告制度/260

第一節(jié)　病案信息報(bào)告基礎(chǔ)知識(shí) /260

一、 國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度 /261

二、 國(guó)家衛(wèi)生信息直報(bào)平臺(tái) /262

三、 國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理規(guī)定 /263

第二節(jié)　傳染病報(bào)告與管理 /264

一、 傳染病報(bào)告的內(nèi)容 /264

二、 傳染病報(bào)告的管理 /266

第三節(jié)　惡性腫瘤報(bào)告與管理 /269

一、 惡性腫瘤報(bào)告的內(nèi)容 /269

二、 惡性腫瘤報(bào)告的管理 /270

第四節(jié)　慢性病與罕見(jiàn)病報(bào)告與管理 /272

一、 慢性病與罕見(jiàn)病報(bào)告的內(nèi)容 /272

二、 慢性病與罕見(jiàn)病報(bào)告的管理 /274

第五節(jié)　出生缺陷報(bào)告內(nèi)容與管理 /277

一、 出生缺陷報(bào)告的內(nèi)容 /277

二、 出生缺陷報(bào)告的管理 /279

第六節(jié)　死亡報(bào)告內(nèi)容與管理 /281

一、 死亡報(bào)告的內(nèi)容 /281

二、 死亡報(bào)告的管理 /287

第十章　社區(qū)衛(wèi)生及后醫(yī)療信息管理/291

第一節(jié)　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理 /291

一、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義及任務(wù) /291

二、 社區(qū)居民健康信息管理 /292

第二節(jié)　后醫(yī)療信息管理 /297

一、 后醫(yī)療服務(wù)的意義與目的 /298

二、 后醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容 /298

三、 后醫(yī)療服務(wù)信息管理平臺(tái)的建設(shè) /299

第三節(jié)　醫(yī)療隨訪 /301

一、 隨訪的概念與意義 /301

二、 隨訪工作的種類(lèi) /302

三、 隨訪的方式 /303

四、 隨訪信息管理 /308

第四節(jié)　滿(mǎn)意度調(diào)查 /312

一、 滿(mǎn)意度調(diào)查的意義 /312

二、 滿(mǎn)意度調(diào)查的類(lèi)型 /313

三、 滿(mǎn)意度調(diào)查的組織者和對(duì)象 /313

四、 滿(mǎn)意度調(diào)查的方法 /313

五、 滿(mǎn)意度調(diào)查的內(nèi)容 /314

六、 滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果的處理 /314

第十一章　病案信息利用/ 316

第一節(jié)　病案信息在臨床科研和醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用 /316

一、 病案信息在臨床科學(xué)研究中的應(yīng)用 /316

二、 病案信息在改善醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用 /318

三、 病案信息在臨床路徑管理中的應(yīng)用 /319

第二節(jié)　病案信息在醫(yī)療行政管理中的應(yīng)用 /323

一、 病案信息與衛(wèi)生健康信息統(tǒng)計(jì) /323

二、 病案信息與公立醫(yī)院評(píng)審 /325

三、 病案信息與公立醫(yī)院績(jī)效考核 /327

四、 病案信息和醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 /329

第三節(jié)　病案信息在醫(yī)療費(fèi)用支付中的應(yīng)用 /335

一、 疾病診斷相關(guān)分組（DRG） / 335

二、 按病種分值付費(fèi)（DIP） / 338

三、 病案信息與DRG/DIP 醫(yī)療費(fèi)用支付 /341

第四節(jié)　病案信息在醫(yī)療法務(wù)舉證中的應(yīng)用 /345

一、 病案信息與醫(yī)療糾紛舉證 /345

二、 病案信息與傷殘鑒定舉證 /346

三、 病案信息與醫(yī)保安全管理 /347

第十二章　病案管理與法律法規(guī)/350

第一節(jié)　法律法規(guī)基礎(chǔ)知識(shí) /350

一、 法律原則 /350

二、 規(guī)范性法律文件 /350

三、 法律關(guān)系和責(zé)任 /352

四、 《中華人民共和國(guó)民法典》與病案管理 /352

第二節(jié)　病案法律基本問(wèn)題 /352

一、 病案的法律屬性 /352

二、 病案的歸屬 /353

第三節(jié)　病案管理涉及的相關(guān)法規(guī) /354

一、 病案的形成 /354

二、 病案的保存 /355

三、 病案的借閱與復(fù)制 /355

四、 病案的封存與啟封 /357

第四節(jié)　病案管理與隱私權(quán)和個(gè)人信息保護(hù) /359

一、 隱私權(quán)和病案中個(gè)人信息內(nèi)容 /359

二、 病案利用中個(gè)人信息的保護(hù) /360

第五節(jié)　病案管理中患者的知情同意權(quán) /362

一、 知情同意權(quán)概念與原則 /362

二、 告知義務(wù) /362

三、 知情同意權(quán)相關(guān)規(guī)范 /363

第六節(jié)　病案與侵權(quán)責(zé)任 /365

一、 侵權(quán)責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任 /365

二、 病案管理中醫(yī)療糾紛的防范 /367

附錄　住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明/369

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中英文名詞對(duì)照索引/377