事故調(diào)查理論方法與案例

第1章 緒論
1.1 事件、事故與事故調(diào)查
1.2 事故調(diào)查的意義
1.3 政府與企業(yè)事故調(diào)查的差異
思考題
第2章 事故機理與致因理論
2.1 事故發(fā)展階段
2.2 事故因果理論
思考題
第3章 人為因素事故機理
3.1 人員事故行為影響因素
3.2 人因事故調(diào)查的組織影響
3.3 人因事故的演變
3.4 人因失誤檢查表
思考題
第4章 事故的管理系統(tǒng)原因
4.1 過程安全信息管理不良
4.2 過程危害分析質(zhì)量與風(fēng)險管理不佳
4.3 操作程序管理漏洞
4.4 變 管理等審計程序失效
4.5 設(shè)備完好性管理漏洞
4.6 培訓(xùn)不佳
4.7 應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)管理不佳
4.8 領(lǐng)導(dǎo)力和組織安全文化欠缺
思考題
第5章 報告和調(diào)查未遂事故
5.1 未遂事故
5.2 報告未遂事故的障礙和解決辦法
5.3 報告未遂事故的法律問題
思考題
第6章 設(shè)計和構(gòu)建事故調(diào)查系統(tǒng)
6.1 事故調(diào)查制度和組織準(zhǔn)備
6.2 事故調(diào)查管理系統(tǒng)構(gòu)建應(yīng)考慮的問題
6.3 事故調(diào)查管理系統(tǒng)的基本要素
6.4 構(gòu)建事故調(diào)查管理系統(tǒng)
思考題
第7章 組建和領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查團隊
7.1 團隊形式及其優(yōu)勢
7.2 事故調(diào)查組
7.3 事故調(diào)查組成員
7.4 培訓(xùn)潛在的調(diào)查團隊成員或支持人員
7.5 組建調(diào)查組團隊?wèi)?yīng)對具體事故
7.6 制定詳細(xì)的調(diào)查計劃
7.7 事故調(diào)查團隊運行
7.8 事故調(diào)查工作的優(yōu)先順序
思考題
第8章 收集與分析證據(jù)
8.1 重大事故的調(diào)查環(huán)境
8.2 證據(jù)類型
8.3 收集證據(jù)
8.4 證據(jù)分析
8.5 證據(jù)收集卡
思考題
第9章 事故根本原因分析
9.1 根本原因分析的效益
9.2 根本原因分析過程
9.3 RCA 步：構(gòu)建事件時間線和因果關(guān)系圖
9.4 RCA第2步：確定焦點事件(或關(guān)鍵因素)
9.5 RCA第3步：根本原因分析
9.6 幫助RCA的技術(shù)方法
思考題
0章 提出調(diào)查建議
10.1 調(diào)查建議提出流程
10.2 如何提出“好建議”
10.3 建議的類型
10.4 建議步驟程序
10.5 報告和交流
思考題
1章 撰寫事故調(diào)查報告
11.1 中期報告
11.2 撰寫正式調(diào)查報告
11.3 報告結(jié)構(gòu)
11.4 評估事故調(diào)查報告質(zhì)量
11.5 持續(xù)改進事故調(diào)查系統(tǒng)
思考題
附錄1 事故調(diào)查準(zhǔn)備快速檢查表
附錄2 事故調(diào)查常用表格
附錄2.1 事故調(diào)查啟動審批表
附錄2.2 證人訪談計劃表
附錄2.3 證人訪談記錄表
附錄2.4 證據(jù)調(diào)用申請表
附錄2.5 證據(jù)收集卡
附錄2.6 證據(jù)信息登記表
附錄2.7 事故調(diào)查初步整改建議反饋表
附錄3 無法確定確切原因的調(diào)查示例
參考文獻