后疫情時代加強公共衛(wèi)生的思考

【編者按】疫情之下，“復旦通識”組織“學人疫思”系列，復旦大學通識教育中心邀請校內(nèi)不同學科的教師撰文，從各自的專業(yè)領域與學術興趣出發(fā)，對疫情展開不同角度的討論，進行跨學科的深入解讀和分析。

這次抗擊新冠肺炎疫情，我們不僅將其稱為阻擊戰(zhàn)，還明確了這是一場人民戰(zhàn)爭和總體戰(zhàn)。

一次公共衛(wèi)生的問題，為什么要用人民戰(zhàn)爭和總體戰(zhàn)來描述呢？平時在談到公共衛(wèi)生時，大家只是把它作為個人衛(wèi)生來理解，也沒有把它當作我們生活和工作中的一件事來做。當發(fā)生疫情后，我們才感覺到公共衛(wèi)生的存在。其實，在我們的日常生活中，都有許多人和許多組織以各種的方式從事有關公共衛(wèi)生的工作，其中很多是我們不曾知道的或不曾去關注的方式在護佑我們自己和家人的健康。

那么，什么是公共衛(wèi)生呢？Charles Winslow指出，公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力，高效地預防疾病、延長壽命、促進心理和身體的健康的科學和藝術。這些有組織的社會行動包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育每個人注意個人衛(wèi)生，組織醫(yī)護人員為疾病的早期診斷和預防性治療提供服務，建立社會機構和機制來確保社區(qū)中的每個人都能達到適于保持健康的生活水準。公共衛(wèi)生的目的是使每個公民都能實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權利。由此我們可以看到，與臨床醫(yī)學一對一服務不同，公共衛(wèi)生采取的是有組織的社會行動，保障的是整個人群（每個公民）的健康和福祉。公共衛(wèi)生這種有組織社會行動的特點，是因為影響人群健康因素具有復雜、相互依賴和相互作用的性質(zhì)所決定的，因此，必須要通過整個政府和全社會，即健康共治路徑才能實現(xiàn)。

習近平主席最近與聯(lián)合國秘書長通電話時指出：“新冠肺炎疫情的發(fā)生再次表明，人類是一個休戚與共的命運共同體。在經(jīng)濟全球化時代，這樣的重大突發(fā)事件不會是最后一次，各種傳統(tǒng)安全和非傳統(tǒng)安全問題還會不斷帶來新的考驗。國際社會必須樹立人類命運共同體意識，守望相助，攜手應對風險挑戰(zhàn)，共建美好地球家園”。隨著全球化的發(fā)展，我們認識到現(xiàn)在人們所處的世界是一個復雜和相互依存的系統(tǒng)。復雜性（complexity）描述的是事件的流動和相互作用，強調(diào)人類的一切事務都與其他事物有關。所謂的相互依存（Interdependence），是指國家之間或國家內(nèi)部不同行動者之間相互影響為特點的狀況。今天，人們對健康又有了更進一步的認識，即健康既是廣泛的政治、社會和經(jīng)濟發(fā)展的結果，也與個人、社區(qū)和整個社會的能力和資源相聯(lián)系的有利條件有關。健康應該被理解為一個復雜的自適應系統(tǒng)，這個復雜的自適應性系統(tǒng)是嵌入在其他復雜系統(tǒng)中的多重交互和動態(tài)過程的結果：（1）通過個體與環(huán)境之間以及生理、心理和行為因素、社會人口因素和社會經(jīng)濟地位之間復雜的適應系統(tǒng)來生成和維持健康。（2）健康反過又進一步影響其他復雜的系統(tǒng)。如人群期望壽命的增加就會重新界定個人和社會生活，以及社會各個領域的政策。（3）健康還成為了其他復雜適應系統(tǒng)（如全球糧食系統(tǒng)）的一個新出現(xiàn)的屬性。所以，我們必須應該系統(tǒng)科學理論來研究和理解人群健康的問題。

下面，我們從三個例子來闡述這種復雜、相互依存和相互作用的性質(zhì)，以及健康共治的路徑。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對

無論是這次新冠肺炎疫情的全球大流行，還是國際金融和貨幣體系危機、SARS、HIV感染和艾滋病、颶風、福島核泄漏、海嘯和地震等其他健康問題，往往無法預見和不可預測的影響超越了政治的邊界、政府部門、企業(yè)和民間社會。嚴重的相互依賴關系使許多政策和社會部門對安全、準備、抵御能力和反應的擔憂增加，從而認識到必須采取整個政府和全社會的方式來應對。為了更好地應對流感大流行，世界衛(wèi)生組織制定了通過全社會應對疾病爆發(fā)做準備的框架（圖1） ，并尤其強調(diào)了社會各方面的相互依存。該框架提出了五個關鍵原則：全社會辦法、各級準備、關注相互依存關系、基于情境的回應和尊重道德準則。圖1中間的三個圈組成：政府、民間社會和企業(yè)商業(yè)。每個圈內(nèi)的金字塔代表著各個部門（國家、地方和社區(qū)）內(nèi)部的層次，圍繞著準備、響應和恢復的災害管理連續(xù)體九個圈子是國防、治安、金融、交通、電信、能源、食品、水和衛(wèi)生。因此，準備框架方法說明了社會所有部門的相互依存關系。

在控制疫情中，傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生思維是根據(jù)傳染病流行的三個環(huán)節(jié)（傳染源-傳播途徑-易感人群）所采取的措施，即控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。然而，這個看似簡單的措施在實際實施上卻非常復雜。如果我們細想這次疫情的過程，就可以看到，當一個社會由于疫情要采取隔離來控制傳染源，各種手段切斷傳播途徑時，整個社會都處于基本停擺的狀態(tài)。但是，人們需要生活，所以基本生活需求服務是不能停擺的。正如世界衛(wèi)生組織在準備流感大流行的指南所指出的，這些核心基本服務包括：食品、水、衛(wèi)生、能源、交通、電信、治安、、金融和國防。其中一項或多項服務的失敗就可能產(chǎn)生重大的經(jīng)濟和社會后果，并影響到其他基本服務。比如，供水是最為基本的生活所需。但是水務部門的運行需要依靠其他部門才能履行其許多關鍵的職能，如能源部門為其設備供電，化學部門為其提供處理水的材料，運輸部門提供用品，以及食品和衛(wèi)生部門保護其勞動力的健康。所以，無論部門如何定義自身，這些關鍵的相互依賴性都會構成復雜的系統(tǒng)。所以，在應對疾病大流行時，必須要統(tǒng)一領導和統(tǒng)一指揮下開展人民戰(zhàn)爭和總體戰(zhàn)。在這次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)“疫”中，14億中國人民在黨中央的統(tǒng)一領導下，心往一處想、勁往一處使，醫(yī)務工作者義無反顧沖鋒在前，防控物資相關生產(chǎn)企業(yè)及時復工、全力保供，人民子弟兵聞令而動，基層群防群控構筑嚴密防線，交通運輸、電力保障、市場供應等行業(yè)職工履職盡責，科研人員爭分奪秒、強化攻關，社會各方紛紛捐款捐物、攜手共筑堅強后盾，形成了眾志成城抗擊疫情的強大合力，構筑了堅不可摧、牢不可破的疫情防控人民防線。這場疫情防控的人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)為世界保障人群健康提供了一個非常經(jīng)典案例。

我國愛國衛(wèi)生運動

除了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對外，我國的愛國衛(wèi)生運動實踐也是一個極好的有組織社會行動改善人群健康的案例。

新中國成立之初，在當時的經(jīng)濟條件差和技術力量落后的背景下，面對舊社會遺留下的環(huán)境臟亂、傳染病流行的公共衛(wèi)生嚴峻挑戰(zhàn)，解決的方法在哪里？毛澤東主席親筆為中共中央起草了《關于加強衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的指示》，強調(diào)指出：“必須把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項重大的政治任務,……。必須教育干部，使他們懂得，就現(xiàn)狀來說，每年全國人民因為缺乏衛(wèi)生知識和衛(wèi)生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和經(jīng)濟上的損失，可能超過每年全國人民所受水旱風蟲各項災荒所受的損失，因此至少要將衛(wèi)生工作和救災防災工作同等看待，而決不應該輕視衛(wèi)生工作?！泵珴蓶|主席的批示從政治家的視角闡明了保障人民健康工作的重要性，剖析了疾病原因背后的社會因素，以及強調(diào)以社會運動和專業(yè)人員工作相結合解決衛(wèi)生問題的必要性。以后不久，中國就開展了轟轟烈烈的愛國衛(wèi)生運動。愛國衛(wèi)生運動通過發(fā)揮強有力的政治組織優(yōu)勢，在廣大城鄉(xiāng)開展了形式浩大的公共衛(wèi)生運動。各級政府、各界和廣大群眾重視和參與的程度在國際上是空前的，取得了偉大的成績。

（1）改善了環(huán)境：改善環(huán)境衛(wèi)生運動是以清除垃圾、普及自來水、修建衛(wèi)生工程為重點進行的。1950年全國各城市共清除垃圾175萬噸。據(jù)統(tǒng)計，到1952年底，共有65個城市用上了自來水，自來水普及率達到了32%。與此同時，各地還注重整修城市水系、改擴建城市下水設施。到1951年9月，全國有44個城市有下水道設施，下水道總長達到4660公里。飲水設施的建設使農(nóng)村3.7億多人受益，其中15%左右的農(nóng)村人口已開始飲用小型自來水。

（2） 傳染病得到了控制：1954年，全國范圍內(nèi)僅有天花病例847人，且大都發(fā)生在偏遠地區(qū)，全國各大中城市中均未出現(xiàn)天花流行。1956年，鼠疫已基本得到控制，斑疹傷寒發(fā)病率1956年比1951年下降了89%，回歸熱下降了91%。由于醫(yī)藥條件的不斷提高，我國許多疾病的治愈率大大提高、病死率顯著下降。嬰兒死亡率已由新中國成立前的200‰下降到1956年的70.3‰，一些大城市如北京、南京的產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱幾乎已無死亡病例。到1956年底衛(wèi)生部門已經(jīng)治療了60萬黑熱病患者，治愈率達到了97%左右。麻疹死亡率由1951年的5.5%下降到1956年1.6%、猩紅熱病死亡率由8.5%下降到1.1%、痢疾死亡率由1.1%下降到0.45%、回歸熱死亡率從11.1%下降到1.9%。

愛國衛(wèi)生運動根據(jù)健康問題的社會根源，從理念上以大衛(wèi)生、大健康觀為指導，在策略和措施上以整個政府和全社會的健康共治路徑來解決所面臨的健康問題，通過強有力的政治領導和大規(guī)模的社會動員來改善人民的健康水平。這樣的工作思路至今仍有很強的指導意義。世界衛(wèi)生組織也指出，雖然今天的健康挑戰(zhàn)更加多樣化，但治療它們的藥方基本上還是一樣的。這種方法是中國在近70年前首創(chuàng)的愛國衛(wèi)生運動：一種認識到影響健康的廣泛社會和其他因素，并通過全社會參與的方法。這也是我們現(xiàn)在所知的改善人群健康最有效的方式。愛國衛(wèi)生運動不僅符合中國的國情，在長期實踐中取得了舉世矚目的成就；而且其體現(xiàn)的精神與世界衛(wèi)生組織倡導的健康促進策略，其原則、精髓是高度一致的。

今天，體面的住房、清潔的空氣和水、有效的衛(wèi)生設施和食品安全已經(jīng)成為我們文化和公共基礎設施的一部分，它們好像不再被視為公共衛(wèi)生事業(yè)。但是，也正是這些衛(wèi)生系統(tǒng)以外的促進健康和疾病預防舉措，一直在顯著地改善著我們?nèi)巳旱慕】?。當今，盡管生物醫(yī)學科技的極大進步，使我們很多疾病治療成為了可能，但是，人們越來越清楚地認識到，促進健康和預防疾病仍必須重新強調(diào)人群的非臨床策略。

慢性病預防

除了上面疾病暴發(fā)和傳染病控制的例子外，我們再拿一個慢性病的例子來談談。

高血壓、高血脂和高血糖是當今主要的慢性病問題，它們最重要的危險因素是吸煙、缺乏運動、低纖維+高卡路里飲食和肥胖等與年齡、遺傳因素和早期營養(yǎng)等其他因素相互作用的結果。對慢性病的認識，我們一直將其稱為行為有關的疾病，并把其責任完全歸咎于個人。但是，這些表面上與個人行為有關的疾病，其實是社會病。圖2 所示的超重肥胖的綜合影響因素 ，由近及遠分別是個體因素，個體以外的社會環(huán)境、物質(zhì)環(huán)境和宏觀社會經(jīng)濟及政治因素。從人群健康的角度出發(fā)，社會經(jīng)濟與物質(zhì)環(huán)境因素是起著根本決定性作用的上游（Upstream）因素。這些結構性因素，如社會分層、工業(yè)化、城市化和全球化的程度，影響著個人獲得醫(yī)療保健和暴露于促進吸煙或致肥胖的環(huán)境，后者還取決于社會規(guī)范，當?shù)氐娘嬍澄幕统鞘谢A設施。這些因素又間接影響著中游（心理和行為生活方式）和下游（生物和生理）因素，成為“原因背后的原因”。許多研究均已證實，針對慢性病上游因素開展人群預防工作，是預防慢性病最為有效的方式。

因此，慢性病的預防必須把資源和精力優(yōu)先放在導致慢性病發(fā)生的上游因素。首先，政府高層要有明確的政治意愿，加強立法和執(zhí)法，預防和控制非傳染性疾病危險因素的流行。如公共場所控煙、禁止煙草廣告、規(guī)定成品和半成品食物中食鹽、脂肪和糖含量的上限、食品營養(yǎng)標簽，發(fā)展公共交通體系，建設健康步道，等等。其次是有效地實施“將健康融入所有政策”，明確各部門應承擔的健康責任，尤其是教育、體育、商業(yè)、民政、交通、市政等在健康方面健康責任，形成有效的多部門合作機制，尤其要把管理那些不健康產(chǎn)品生產(chǎn)和流通有關的部門加入到慢性病的干預中來 。

另外一個需要認真思考的問題，是必須“把健康融入商業(yè)和企業(yè)的活動中”。不管是商業(yè)，還是企業(yè)，不能拋開健康而一味地滿足前面所說的大眾對“舒適度、美食欲和愉悅感”的追求。所謂的“沒有買賣就沒有殺戮”，如果商業(yè)和企業(yè)只是純粹地追求利潤，沒有對人群健康的“社會責任”，生產(chǎn)和銷售的是些有損健康的產(chǎn)品和服務，到頭來不僅是損害了消費者的健康，同時也最終損害自身的商業(yè)和企業(yè)利益。所以，我們在提倡“健康融入所有政策”的同時，不要忘了，“健康也要融入每一個人的生活和每一個社會細胞的活動中”。

引用文獻：

傅華，等：以健康共治實現(xiàn)全民健康管理。上海預防醫(yī)學，2016，28（10）：673-676。

WHO: WHOLE-OF-SOCIETY PANDEMIC READINESS. WHO guidelines for pandemic preparedness and response in the non- health sector. Geneva: WHO, 2009.

IOM: Advancing Obesity Solutions Through Investments in the Built Environment: Proceedings of a Workshop. http://nap.edu/25074

傅華：以“大衛(wèi)生大健康觀”來建設現(xiàn)代公共衛(wèi)生體系。上海預防醫(yī)學. 2017,29(10):750-753.

本文內(nèi)容由復旦大學通識教育中心提供，原題為《后新冠肺炎疫情時代加強公共衛(wèi)生的思考》。