19世紀(jì)后半期至20世紀(jì)20年代是美國(guó)城市化高速發(fā)展的歷史階段，由此推動(dòng)了美國(guó)由農(nóng)村社會(huì)向城市社會(huì)，農(nóng)業(yè)國(guó)家向工業(yè)國(guó)家的巨大轉(zhuǎn)型。但是，城市文明的迅猛發(fā)展和社會(huì)巨變?cè)诩铀倜绹?guó)崛起步伐的同時(shí)，也帶來(lái)了很多社會(huì)問(wèn)題。其中以關(guān)乎民眾生命安危和生活品質(zhì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題尤為突出。面對(duì)城市化加速，城市環(huán)境惡化，傳染病威脅與日俱增，社會(huì)大眾的改革呼聲日漸強(qiáng)烈，一場(chǎng)聲勢(shì)浩大，影響深遠(yuǎn)的城市公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)蓬勃而出，并留下寶貴的歷史遺產(chǎn)。
城市化進(jìn)程中的“疫病”困境
19世紀(jì)中后期工業(yè)革命深入進(jìn)行，美國(guó)迎來(lái)了城市化加速發(fā)展的高潮。聯(lián)邦政府進(jìn)行的人口統(tǒng)計(jì)顯示，1860-1900年城市化率由20%猛增至40%，這意味著每十年城市人口增長(zhǎng)至少為29%，其增長(zhǎng)速度令人瞠目。與傳統(tǒng)社會(huì)人口分布和社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)呈高度分散化的格局不同，19世紀(jì)后半期美國(guó)社會(huì)經(jīng)歷著人口等生產(chǎn)要素向城市區(qū)域的高速聚集。過(guò)快的城市人口增長(zhǎng)，帶來(lái)了一系列城市問(wèn)題，無(wú)形中為傳染病的傳播和流行提供了有利條件。
快速城市化階段，人口密集流動(dòng)，相互接觸更加頻繁。特別是19世紀(jì)美國(guó)交通運(yùn)輸經(jīng)歷了從“運(yùn)河、汽船到修建橫貫大陸鐵路”的重大變革，更增加了傳染源（即病原體攜帶者）流入不同城市空間的可能性，以及城市居民暴露于病毒下的危險(xiǎn)?！疤旎ā痹鴮?duì)美洲早期歷史產(chǎn)生重要影響。18世紀(jì)以來(lái)“接種”等防疫措施的推廣曾一度讓這種傳染病淡出美國(guó)公眾恐懼的視野。然而，19世紀(jì)下半期城市化的快速發(fā)展，增加了人口流動(dòng)的規(guī)模和速度，為“天花”回潮創(chuàng)造了便利。1871-1875年紐約平均每年都有上百人死于天花，1875年的死亡人數(shù)達(dá)到1280人。
19世紀(jì)美國(guó)橫貫大陸的三條鐵路線
快速城市化造成的衛(wèi)生環(huán)境惡化為傳染病傳播提供了天然媒介。流行病學(xué)研究表明，病原體被傳染源排出后需要寄生在一定的外界環(huán)境里，直至尋找到新的宿主。19世紀(jì)后期過(guò)快的城市化進(jìn)程，使城市環(huán)境承載能力迅速下降。期間出現(xiàn)的各種生活、生產(chǎn)污染為病原體營(yíng)造出絕佳的寄存場(chǎng)所，從而為傳染病大規(guī)模暴發(fā)埋下隱患。19世紀(jì)人們普遍認(rèn)為水體可以凈化一切污穢，而水源污染卻并未引起大眾警覺(jué)。城市有時(shí)甚至責(zé)令居民將糞穢等生活垃圾直接傾入河中。工業(yè)廢物排放給這些城市衛(wèi)生帶來(lái)的危害是不言而喻的。芝加哥、圣路易斯及堪薩斯城等屠宰場(chǎng)和毛皮、肉類加工中心，也都遭遇著臭氣熏天、血水橫流、動(dòng)物排泄物和死尸隨意丟棄的現(xiàn)象。
工業(yè)廢水污染
惡劣的街道環(huán)境
快速城市化還為傳染病流行帶來(lái)了易感人群，滿足了疫病傳播所需的最后環(huán)節(jié)。截至1920年，美國(guó)共接納移民近320萬(wàn)人，其中大部分是來(lái)自東歐和南歐的貧苦農(nóng)民。面對(duì)新的生活方式與文化氛圍，這些長(zhǎng)期處在農(nóng)村文化背景下的移民很難迅速適應(yīng)現(xiàn)代城市環(huán)境對(duì)市民衛(wèi)生習(xí)慣的要求，缺乏應(yīng)有的衛(wèi)生素養(yǎng)。同時(shí)，多數(shù)移民由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，只能躋身在骯臟、破舊的貧民窟。淡薄的衛(wèi)生意識(shí)和惡劣的居住環(huán)境讓城市化進(jìn)程中的移民群體成為各種傳染病首先侵襲的對(duì)象。當(dāng)時(shí)紐約的愛(ài)爾蘭移民的死亡率要高出城市平均水平40%，而費(fèi)城的黑人死亡率約是白人的兩倍多。
上述因素相互交織，致使19世紀(jì)后半期美國(guó)城市陷入各種傳染性疾病的困擾中，居民健康遭受到嚴(yán)重威脅。除前面提到的天花外，白喉、肺結(jié)核、猩紅熱以及傷寒等都是這一時(shí)期致死率較高的傳染病。面對(duì)不斷蔓延的疫情，城市中滯后的衛(wèi)生防疫措施導(dǎo)致城市死亡率遠(yuǎn)高于農(nóng)村。1890年美國(guó)城市嬰兒死亡率（243.3‰）高出農(nóng)村地區(qū)（121.2‰）一倍多。19世紀(jì)中后期各種疫病的流行嚴(yán)重威脅著社會(huì)大眾的生命安全，越來(lái)越多的民眾更加強(qiáng)烈的意識(shí)到衛(wèi)生防疫的重要性，城市公共衛(wèi)生改革呼之欲出。
城市公共衛(wèi)生改革的前奏
早在19世紀(jì)初為應(yīng)對(duì)瘟疫侵襲，美國(guó)城市就已經(jīng)開(kāi)展了城市衛(wèi)生改革的早期嘗試，日后改革中的不少內(nèi)容都可以在其中找到淵源。
隨著疫情出現(xiàn)，多數(shù)港口城市成立了專職性的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并被賦予較為寬泛的行政權(quán)力，但是面對(duì)突如其來(lái)的疫情，城市政府表現(xiàn)出極大的職能缺位和失效。各大城市涌現(xiàn)出一批致力于疫病防控的民間志愿團(tuán)體，開(kāi)創(chuàng)了非政府組織與城市政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛協(xié)作的傳統(tǒng)。1793年費(fèi)城暴發(fā)黃熱病，當(dāng)政府官員拋棄市民逃離這座首都城市，費(fèi)城陷入癱瘓。此時(shí)，“窮人守護(hù)者協(xié)會(huì)”、“自由非洲協(xié)會(huì)”以及各種教會(huì)團(tuán)體在市長(zhǎng)馬太·克拉克森的領(lǐng)導(dǎo)下成為城市救助疾患，組織醫(yī)療的主體。由于志愿組織立足基層，資金和人力資本主要依賴民間，因而在宣傳城市衛(wèi)生，吸引群眾廣泛參與方面，表現(xiàn)出極高的熱情和能量，一定程度增強(qiáng)了市民的公共衛(wèi)生意識(shí)。
當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)于疾病起源呈現(xiàn)兩種認(rèn)識(shí)。一種認(rèn)為這兩種疾病源自本土之外，是來(lái)自國(guó)外疫區(qū)的商船將疾病攜帶入境的。另一種認(rèn)為，疾病源于當(dāng)?shù)丨h(huán)境惡化所散發(fā)的腐敗氣體。建立在這兩種致病理論的基礎(chǔ)上，檢疫與環(huán)境治理成為當(dāng)時(shí)城市政府開(kāi)展衛(wèi)生管理的主要內(nèi)容。1796年黃熱病流行期間，紐約州頒布了綜合性的衛(wèi)生法，其中前十條是加強(qiáng)城市檢疫制度的內(nèi)容。
但是，這一時(shí)期的城市公共衛(wèi)生建設(shè)具有明顯局限性。新成立的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及檢疫與環(huán)境衛(wèi)生立法多屬應(yīng)急狀態(tài)下的臨時(shí)舉措，一旦疫情減退，其行政效率和法律效力也就隨之減弱，難以應(yīng)對(duì)后來(lái)快速城市化引發(fā)的眾多衛(wèi)生問(wèn)題。盡管如此，應(yīng)對(duì)疫情的有限舉措還是將社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)集中于居民健康問(wèn)題。
另一方面，19世紀(jì)初美國(guó)社會(huì)興起了以宗教復(fù)興為目標(biāo)的第二次“大覺(jué)醒”運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的宗教學(xué)說(shuō)為公共衛(wèi)生提供了神學(xué)解讀。在福音新教看來(lái)“虔誠(chéng)源自潔凈”，如果身體受到傷害，或者生活在污穢的環(huán)境中，靈魂將無(wú)法得到救贖。為了迎接千年福國(guó)的到來(lái)，實(shí)現(xiàn)靈魂的凈化就必須進(jìn)行衛(wèi)生改革。 一些虔誠(chéng)的中產(chǎn)階級(jí)信徒開(kāi)始為城市公共衛(wèi)生改革奔走呼號(hào)。出生于貴格派家庭的公共衛(wèi)生改革者約翰·格里斯科姆認(rèn)為，城市中出現(xiàn)的高死亡率并非上帝的本意，而是人們違背了上帝所創(chuàng)的自然法。在宗教文化影響巨大的美國(guó)，福音新教的衛(wèi)生理念成為日后城市公共衛(wèi)生改革的巨大精神動(dòng)力。到19世紀(jì)后半期快速城市化來(lái)臨，面對(duì)城市居民健康形勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，便產(chǎn)生了系統(tǒng)的城市衛(wèi)生改革主張，一場(chǎng)前所未有的城市衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)應(yīng)運(yùn)而生。
“大覺(jué)醒”運(yùn)動(dòng)
城市公共衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容
19世紀(jì)后半期公共衛(wèi)生改革開(kāi)始在美國(guó)各個(gè)地區(qū)的城市中普遍涌現(xiàn)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，環(huán)境治理和疫病防疫構(gòu)成了此次城市衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容。
1870至1890年市政衛(wèi)生局開(kāi)始成為政府的常設(shè)機(jī)構(gòu)。美國(guó)最大城市紐約較早創(chuàng)立衛(wèi)生局并成為其他城市效仿的典范。1873年查爾斯·錢德勒出任衛(wèi)生局主管后，開(kāi)始通過(guò)實(shí)驗(yàn)室對(duì)城市牛奶供給進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)組建夏季醫(yī)療隊(duì)，為居住在出租屋的兒童開(kāi)展免費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)。到1890年紐約城市衛(wèi)生局已將活動(dòng)擴(kuò)展到牛奶和肉類安全監(jiān)測(cè)，并著手開(kāi)展學(xué)校衛(wèi)生教育。此外，波士頓、紐瓦克和費(fèi)城等其他東部城市也在這一時(shí)期出現(xiàn)了類似的衛(wèi)生部門。衛(wèi)生局在美國(guó)市政機(jī)構(gòu)中的出現(xiàn)，對(duì)于城市發(fā)展具有重要意義。它既是城市衛(wèi)生意識(shí)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也標(biāo)志著城市開(kāi)始有效管理公共衛(wèi)生事務(wù)的開(kāi)端。
城市公共衛(wèi)生改革的核心是對(duì)城市環(huán)境的社會(huì)治理。其中，固體垃圾和排污工程為主要內(nèi)容的街道清潔獲得較大進(jìn)步。自80年代開(kāi)始，許多城市先后建立街道清潔部，專門負(fù)責(zé)街道保潔工作。期間，城市政府還積極吸引社會(huì)多元力量參與垃圾治理。私人企業(yè)在城市垃圾處理中的積極參與，標(biāo)志著市場(chǎng)機(jī)制開(kāi)始在公共衛(wèi)生部門發(fā)揮重要作用。同時(shí)，一些民間團(tuán)體也開(kāi)始參與其中。由數(shù)萬(wàn)城市兒童組成的“青年街道清潔聯(lián)盟”在改善城市居民不良生活習(xí)慣方面取得了顯著成效。
同期，對(duì)城市污水的科學(xué)管理，也是城市環(huán)境治理的又一重要內(nèi)容。當(dāng)時(shí)公共衛(wèi)生學(xué)家將排污問(wèn)題直接和公眾健康聯(lián)系在一起，強(qiáng)調(diào)疫病預(yù)防的最佳方式是遏制細(xì)菌通過(guò)水體進(jìn)行傳播。排污管道開(kāi)始在許多城市大規(guī)模興建。1880至1905年間，芝加哥和費(fèi)城的排污設(shè)施增加為原先的5倍多。這一時(shí)期得到改善的還有城市飲水系統(tǒng)，1880年全國(guó)城市僅有244個(gè)水廠，到1924年已經(jīng)增長(zhǎng)為9850個(gè)。
疫病防疫和治療也在19世紀(jì)后半期取得新發(fā)展，傳統(tǒng)檢疫中采取的“隔離”手段得到繼承和強(qiáng)化。當(dāng)時(shí)認(rèn)為“隔離”不但具有防疫功能，還兼具治愈疾病的療效。19世紀(jì)70年代美國(guó)醫(yī)生特魯多通過(guò)治療肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了隔離可以有效治療疾病，并再次證明檢疫工作的必要性。鑒于內(nèi)戰(zhàn)前各地檢疫內(nèi)容及實(shí)施程度各異，導(dǎo)致檢疫效果并不顯著，一些公共衛(wèi)生專家開(kāi)始呼吁由聯(lián)邦政府直接干預(yù)“檢疫”工作。1870年頒布的《海軍醫(yī)院服務(wù)部重組法案》使聯(lián)邦政府下轄的海軍醫(yī)院服務(wù)部在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用，并獲得穩(wěn)定的資金支持。1878年國(guó)會(huì)通過(guò)《國(guó)家防疫法》進(jìn)一步擴(kuò)大了海軍醫(yī)院服務(wù)部在海事檢疫方面的權(quán)力。1893年2月15日頒布的《檢疫法案》授予財(cái)政部長(zhǎng)禁止染病船只進(jìn)入美國(guó)港口的權(quán)力，同時(shí)抑制疾病跨州傳播。該檢疫法要求州和地方衛(wèi)生局共同遵守財(cái)政部長(zhǎng)制定的規(guī)章，同時(shí)授權(quán)海軍醫(yī)院服務(wù)部對(duì)那些拒絕遵循聯(lián)邦規(guī)則的機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)。
19世紀(jì)70年代細(xì)菌理論的出現(xiàn)更加有力地解釋了疾病傳播的方式，對(duì)城市檢疫產(chǎn)生了較大影響。根據(jù)細(xì)菌致病原理，醫(yī)務(wù)人員更加明晰了導(dǎo)致患者染病的原因。與傳統(tǒng)檢疫注重“隔離”手段不同，船只檢疫開(kāi)始更加強(qiáng)調(diào)以消滅細(xì)菌為目標(biāo)的“消毒”作用。同時(shí)，防疫對(duì)象也由染病患者擴(kuò)展到可能攜帶病原體的動(dòng)物身上。一些州和地方衛(wèi)生部門開(kāi)始借助警務(wù)力量對(duì)動(dòng)物展開(kāi)防疫。19世紀(jì)90年代紐約、波士頓等港口城市開(kāi)始對(duì)來(lái)自國(guó)外的豬和羊進(jìn)行檢疫處理。改善兒童健康、純凈牛奶、滅蚊等改善大眾健康的系列社會(huì)行動(dòng)接踵出現(xiàn)，對(duì)改善城市居民健康產(chǎn)生了積極影響。
城市公共衛(wèi)生改革的歷史遺產(chǎn)
19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國(guó)城市死亡率的下降速度超過(guò)以往任何時(shí)期。相關(guān)研究表明，僅清潔用水項(xiàng)目就減少近50%的城市死亡人數(shù)，其中嬰兒死亡率下降幅度高達(dá)75%。相應(yīng)人均壽命得到顯著提高，馬薩諸塞州人均壽命由1850年的38.3歲提高到46.1歲。然而，這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)在改善城市居民的健康狀況之余，也留下了更為深遠(yuǎn)的歷史遺產(chǎn)，那就是在城市內(nèi)部樹(shù)立起強(qiáng)烈而持久的社會(huì)衛(wèi)生意識(shí)。
步入城市化之前，分散的人口布局，有限的人口流動(dòng)，使傳染病等惡性公共衛(wèi)生事件的影響范圍相對(duì)有限，較小的城市規(guī)模，使環(huán)境衛(wèi)生不需要太多的政府干預(yù)。19世紀(jì)40年代的美國(guó)主張減少行政干預(yù)的“小政府”理念在社會(huì)中風(fēng)靡，管得越少的政府被視作越好的政府。自由放任主義影響下的政府在很長(zhǎng)一段時(shí)間對(duì)各種城市問(wèn)題持漠視態(tài)度。政府管理公共衛(wèi)生的職能，僅僅維持在極其有限的范圍內(nèi)，具有公益性的衛(wèi)生事業(yè)，如生活垃圾處理，疾病預(yù)防和治療等，往往被看作城市居民的私事，甚至是個(gè)人自由與權(quán)利的表現(xiàn)。
19世紀(jì)下半期美國(guó)工業(yè)化、城市化發(fā)展步入深水區(qū)，各種城市問(wèn)題接踵而至，衛(wèi)生狀況急轉(zhuǎn)直下。單純依賴市場(chǎng)機(jī)制和個(gè)人行為難以走出城市公共衛(wèi)生日益復(fù)雜的窘境。這就要求政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域充分發(fā)揮強(qiáng)有力的行政管理和立法監(jiān)督職能，以保證城市居民最基本的生存權(quán)。同時(shí)，這一時(shí)期正處于進(jìn)步主義時(shí)代前后，美國(guó)開(kāi)始重構(gòu)政府與個(gè)人的關(guān)系。早先自由放任的政治信條被放棄，政府對(duì)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)生活領(lǐng)域的干預(yù)成為行政機(jī)制發(fā)展的趨勢(shì)，這樣的政治風(fēng)潮無(wú)疑為政府職能在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的擴(kuò)張?zhí)峁┝擞欣恼苇h(huán)境。于是，以州政府為主體，通過(guò)政府權(quán)力干預(yù)公共衛(wèi)生，成為保障城市居民健康的傳統(tǒng)。
哈定和柯立芝執(zhí)政期間，自由放任主義影響下，政府放松了對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的法令制定和管制。盡管如此，城市公共衛(wèi)生改革期間所制定的多數(shù)立法卻并未廢止，特別是城市居民對(duì)公共衛(wèi)生的熱情不但沒(méi)有減退反而持續(xù)高漲。一戰(zhàn)和大流感所造成的高致病率促使公眾更清醒的認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生的重要性。新政期間，羅斯福政府推動(dòng)下聯(lián)邦對(duì)公共衛(wèi)生事務(wù)的參與進(jìn)一步增強(qiáng)。二戰(zhàn)后，從肯尼迪到克林頓歷屆政府為維護(hù)大眾健康展開(kāi)了眾多立法和措施，其干預(yù)范圍持續(xù)擴(kuò)大，管理方式不斷創(chuàng)新。今天，美國(guó)是一個(gè)市場(chǎng)化程度較高的國(guó)家，但政府依然對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有較強(qiáng)的干預(yù)性，而這恰恰是對(duì)城市公共衛(wèi)生改革遺產(chǎn)的繼承。當(dāng)然，必須要明確的是，為了平衡公權(quán)力與個(gè)人權(quán)利之間的緊張關(guān)系，美國(guó)社會(huì)一直在努力對(duì)公共衛(wèi)生權(quán)力的運(yùn)行進(jìn)行必要限制，并已經(jīng)取得顯著成果。
美國(guó)現(xiàn)代城市社會(huì)的另一個(gè)顯著特征是將衛(wèi)生習(xí)慣看作衡量個(gè)人修養(yǎng)與社會(huì)責(zé)任的標(biāo)尺。這一特點(diǎn)是自城市公共衛(wèi)生改革時(shí)代形成的。19世紀(jì)上半期美國(guó)社會(huì)的個(gè)人主義盛行，造成了社會(huì)成員推崇個(gè)人利益而漠視社會(huì)公益。這反映到城市社會(huì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題中，就是社會(huì)上層對(duì)自身環(huán)境衛(wèi)生的強(qiáng)調(diào)，對(duì)社會(huì)底層窮人健康狀況的冷漠。經(jīng)過(guò)19世紀(jì)的傳染病危機(jī)和城市公共衛(wèi)生改革，美國(guó)社會(huì)開(kāi)始將城市公共衛(wèi)生事業(yè)視作沒(méi)有階層差別的統(tǒng)一體。進(jìn)步派將清潔與整個(gè)社會(huì)的和諧聯(lián)系在一起，在其看來(lái)良好的公共衛(wèi)生直接關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定與個(gè)人道德水準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)進(jìn)步派的宣傳以及系列改革活動(dòng)，城市居民開(kāi)始樹(shù)立全新的衛(wèi)生意識(shí)。
二戰(zhàn)后美國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展所造成的工業(yè)污染，給大眾健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。公共衛(wèi)生也將關(guān)注焦點(diǎn)由致病細(xì)菌的預(yù)防轉(zhuǎn)移到工業(yè)生產(chǎn)所帶來(lái)的致病化學(xué)物等問(wèn)題上?，F(xiàn)代公共衛(wèi)生的內(nèi)涵不斷擴(kuò)大，這既是現(xiàn)實(shí)環(huán)境變遷對(duì)維護(hù)居民健康提出的新要求，同時(shí)也反映著社會(huì)大眾衛(wèi)生觀念不斷深化的趨勢(shì)。這種衛(wèi)生觀念正源自城市公共衛(wèi)生改革時(shí)期樹(shù)立的衛(wèi)生意識(shí)。
城市公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的完成標(biāo)志著美國(guó)城市在城市化過(guò)程中初步具備了突破“衛(wèi)生”困局的能力。城市公共衛(wèi)生改革的遺產(chǎn)實(shí)質(zhì)上是對(duì)城市化發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的“衛(wèi)生”矛盾的調(diào)和，是對(duì)城市化弊端的一種應(yīng)對(duì)，是努力縮小城鄉(xiāng)兩種衛(wèi)生文化差異的嘗試。盡管今天的美國(guó)城市面貌已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，但是面對(duì)未知疫情的威脅依舊存在，一百多年前的這場(chǎng)城市公共衛(wèi)生改革的影響依然重大。
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