“疾病的隱喻具有道德勸諭和懲罰的意義。內(nèi)心最深處所恐懼的各種東西如腐敗、腐化、污染、反常和虛弱全都與疫病畫上等號(hào)，疾病本身成了隱喻，然后借疾病之名，這種恐懼被移植到其他事情上，疾病于是變成了形容詞，具有被當(dāng)作隱喻使用的最廣泛的可能性，它們被用來描繪那些從社會(huì)意義和道德意義上來說不正確的食物?！?/em>
如同蘇珊·桑塔格所稱的，“疾病”一詞具有高度隱喻性，而對疾病進(jìn)行治療的過程也常與一時(shí)一地的社會(huì)文化、科學(xué)發(fā)展程度高度勾連，近二十年，醫(yī)療社會(huì)文化史也因之成為史學(xué)研究中的熱點(diǎn)，楊念群的《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治》即為其中最具影響的寫作。
2020年3月，最新版的《再造”病人” 中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832-1985)(第2版)》出版，這是該書在2006年首版以后的第三個(gè)版本，內(nèi)容與章節(jié)劃分均沿襲原作，隨著年初疫情的擴(kuò)散，各種醫(yī)療觀念、現(xiàn)代醫(yī)療普及的歷史被重提，而我們?nèi)粘Ｆ鹁拥纳鐓^(qū)空間也被納入醫(yī)學(xué)監(jiān)控的范疇。
楊念群圍繞著“空間”這個(gè)關(guān)鍵詞所要討論的是，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生秩序的建立過程是對鄉(xiāng)村、城市中的原生的、秩序散漫的社區(qū)進(jìn)行重新規(guī)劃和進(jìn)行監(jiān)控的過程；是與原本在鄉(xiāng)村大行其道的中醫(yī)、巫醫(yī)、陰陽生、接生姥姥等爭奪話語權(quán)、并以行政化的衛(wèi)生社區(qū)取代其地位的過程；也是傳統(tǒng)社區(qū)秩序、道德倫理關(guān)系逐漸為對生命數(shù)字化和量化分析的“現(xiàn)代生命控制”所替換的過程。
“當(dāng)西醫(yī)的第一把手術(shù)刀切入中國人的身體，它就變成了一個(gè)現(xiàn)代化事件”，這個(gè)現(xiàn)代化事件持續(xù)推進(jìn)，自我調(diào)適以適應(yīng)中國地方社會(huì)（如利用中國地方官員和士紳來購買土地、為了減弱民眾對于現(xiàn)代醫(yī)療手段的排斥在村口大樹下公開進(jìn)行手術(shù)），甚至最終他們來到中國的初衷也被迫改變，之后“協(xié)和模式”的建立，蘭安生、陳志潛的新的“預(yù)防醫(yī)學(xué)”在中國城市和鄉(xiāng)村確立衛(wèi)生社區(qū)并取代原來的自然社區(qū)。
反觀中國方面，起初中國政府絕非首倡者。20世紀(jì)以前中國城市中并不存在用國家統(tǒng)一控制的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，20世紀(jì)三十年代，各種公共衛(wèi)生機(jī)關(guān)才開始建立，衛(wèi)生行政的獨(dú)立也屢被提倡。而這種先是由西方醫(yī)學(xué)專家牽頭并在中國各地圈地實(shí)驗(yàn)（如1925年，蘭安生首倡，并與北京市政府磋商，將北京內(nèi)城規(guī)劃為一個(gè)“衛(wèi)生示范區(qū)”以現(xiàn)代防疫、醫(yī)療手段進(jìn)行監(jiān)控和醫(yī)學(xué)實(shí)踐）并最終被政策保護(hù)和推廣的模式多少還令政府有些被動(dòng)，到20世紀(jì)50年代，政府已經(jīng)能熟稔地將一場非常規(guī)的細(xì)菌之戰(zhàn)經(jīng)過情感動(dòng)員和“群眾路線”，變成常規(guī)化的“愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”以有效地施行衛(wèi)生政策。
《再造“病人”》插圖
一直被認(rèn)為是“被動(dòng)挨打”的普羅大眾，也表現(xiàn)出在近代史的敘述中少有的反抗性，中國民間固守的道德倫理、喪葬儀式，信奉的熟人社會(huì)中的醫(yī)生及治療方法共同構(gòu)成了鮮明的“地方性”，并持續(xù)對西方醫(yī)療空間的進(jìn)入進(jìn)行沖擊，屢次發(fā)生的教案事件便是這種沖突的表征，這也促使無論是西方傳教者、醫(yī)生還是中國官方都需要考慮民眾的接受能力做出妥協(xié)。如楊念群的敘述中，“即使在最為激進(jìn)的政治口號(hào)的規(guī)范下，或者在貌似最政治化的行為表達(dá)中，仍潛藏著傳統(tǒng)行為邏輯的影子。這些影子不但不是和’現(xiàn)代中國’的政治傳統(tǒng)相對的，而且很可能成為塑造’現(xiàn)代傳統(tǒng)’的一種重要元素。”當(dāng)然，醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化過程也必然伴隨著諸多令人唏噓的隔離、驅(qū)逐、野蠻化地介入，在楊念群的寫作中，陰陽生、收生姥姥們也為自己辯白，畢竟在過去的千年間，他們作為傳統(tǒng)的執(zhí)行者之一，是鄉(xiāng)村秩序的重要組成。
如作者認(rèn)為的，現(xiàn)代政治不僅是行政體制運(yùn)作的問題，而且也是每個(gè)“個(gè)人”的“身體”在日常生活中如何面臨被塑造的問題，包括政治對身體進(jìn)行的規(guī)訓(xùn)與懲戒。而在鄉(xiāng)土中國，“個(gè)人”又很難從社區(qū)摘出來，因而整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變革似乎都與社會(huì)空間的重新規(guī)劃和醫(yī)學(xué)監(jiān)控密切相關(guān)。
“近代以來醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生的所有變化 , 與其說是中西醫(yī)沖突和融合的歷史結(jié)果 , 毋寧被看做‘現(xiàn)代中國’完成基本構(gòu)造和建設(shè)任務(wù)的一個(gè)重要步驟?！睏钅钊阂苍跁姓劶啊?/p>
對陌生空間的恐懼與接納
黃仁宇在《萬歷十五年》中寫：“這些事件，表面看來雖似末端小節(jié)，但實(shí)質(zhì)上卻是以前發(fā)生大事的癥結(jié)，也是將在以后掀起波瀾的機(jī)緣。其間關(guān)系因果，恰為歷史的重點(diǎn)。”楊念群的《再造“病人”》中很注意這種“歷史的延續(xù)性”，一些頗有趣味的個(gè)案似乎是零散地點(diǎn)綴在敘述中，但總在之后掀起風(fēng)浪。這是近些年的很多寫作中慣用的手法，如《叫魂：1768年中國妖術(shù)大恐慌》的開端是一些“偶然發(fā)生”的個(gè)案，如德清縣吳石匠妖術(shù)案，而這場妖術(shù)恐慌到20世紀(jì)初尚有余波，如被清代的官方律令以“采生折割”之名確認(rèn)的一種靠傷害人體以施邪術(shù)在西方醫(yī)院進(jìn)入中國鄉(xiāng)村時(shí)被舊事重提：金發(fā)碧眼的外國人、大門緊閉的奇怪的教堂、育嬰堂建筑，要割開人體的外科手術(shù)，實(shí)在太符合“采生折割”的描述，楊念群由此處開始其關(guān)于“空間”的敘述。
《叫魂》封面
本書的第一、二章《救不了靈魂的醫(yī)生》與《對陌生空間的恐懼和接納》中，主要介紹了1832年西醫(yī)傳教士進(jìn)入中國以后，宗教色彩日漸淡化，從為了拯救靈魂的純粹傳教到更加注重世俗的作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變過程。進(jìn)入 20 世紀(jì)后，隨著美國“社會(huì)福音派”影響的增強(qiáng)，西醫(yī)傳教士開始比較現(xiàn)實(shí)地面對“靈魂難以拯救”的狀況，將注意力更多地集中到了醫(yī)學(xué)本身，且大量的資金的注入，讓他們在中國的工作更像是資本運(yùn)作下的世俗行為，他們最初抵達(dá)中國傳教的初衷日益淡化。在這樣的背景下，教區(qū)大量進(jìn)入中國基層，對西方封閉醫(yī)療空間的恐懼和醫(yī)院治療“委托制”的不理解，伴隨著當(dāng)時(shí)風(fēng)起云涌的反教運(yùn)動(dòng)，在晚清社會(huì)形成了眾多諸如“采生折割”之類的想象與謠言。
《再造“病人”》插圖
而一慣被敘述為是專橫跋扈的西方卻采取了懷柔政策，如以“余先生的故事”為例，為了打消中國民眾對西醫(yī)封閉醫(yī)療空間的恐懼與顧慮，西醫(yī)不得不顧及“地方感”，有限地開放醫(yī)療空間，由此有了大樹下做手術(shù)的橋段；且醫(yī)院有意識(shí)地在醫(yī)院中創(chuàng)造家庭氛圍，為了照顧中國人習(xí)慣親屬陪床的習(xí)慣，西醫(yī)院甚至讓渡空間給拖家?guī)Э?、拿著鋪蓋和鍋?zhàn)幼≡旱牟』?。楊念群因而提出，“西方醫(yī)院對家庭和社區(qū)人際倫理關(guān)系的有限認(rèn)同與移植，畢竟縮小了西方醫(yī)學(xué)與中國百姓之間的距離，至少在雙方之間形成了一個(gè)談判的場域?！迸c此同時(shí)，需要地皮蓋醫(yī)院的西方傳教士還學(xué)會(huì)了中國的“潛規(guī)則”，如聯(lián)合當(dāng)?shù)氐墓賳T、士紳、權(quán)貴，讓他們給那些漫天要價(jià)的農(nóng)民施壓，最終平價(jià)拿到了土地。
曾經(jīng)懷著“宗教殖民”的意圖來到中國的醫(yī)學(xué)傳教士們，最終于20世紀(jì)初開啟了中國西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變革歷程。中國人雖然總是誤解西醫(yī)來到中國的意圖，甚至完全無法他們想要傳達(dá)的“上帝精神”，比如很多被治好的中國人會(huì)將“上帝”和中國民間一直供奉的“四大門”、有神力的偶像混為一談，把上帝也當(dāng)作偶像來敬香崇拜，這或許某種程度上成了現(xiàn)在中國鄉(xiāng)村也存在許多鄉(xiāng)土化了的基督教宗派的濫觴。同時(shí)中國人對于“身體”的信奉和總是能傳播和輕信一切“神跡”的習(xí)慣也讓他們最終能接受這些白大褂們。
甘小二導(dǎo)演《在期待之中》劇照，展現(xiàn)中國鄉(xiāng)間的基督信仰
空間的監(jiān)控、分割及社會(huì)制度的再生產(chǎn)
對舊的社區(qū)進(jìn)行空間上的重新劃分和監(jiān)控是合理的嗎？而回顧中國醫(yī)療的現(xiàn)代化過程，這個(gè)步驟是建立現(xiàn)代現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生秩序絕對不可少的，且其后續(xù)的影響則幾乎顛覆掉一個(gè)地區(qū)的文化、制度及傳統(tǒng)。
英國社會(huì)學(xué)家吉登斯認(rèn)為，社會(huì)變遷過程的明顯標(biāo)志是日常接觸的區(qū)域化現(xiàn)象的發(fā)生?，F(xiàn)代都市時(shí)空不斷地被分化、封閉與重新組合，時(shí)空分割越來越精細(xì)化，從而促成了社會(huì)制度的再生產(chǎn)區(qū)域化現(xiàn)象——一方面是新型隔離權(quán)力出現(xiàn)的結(jié)果（之所以出現(xiàn)這種管理權(quán)力，是想通過精確的規(guī)定與協(xié)調(diào)，對人們的活動(dòng)過程進(jìn)行集中的組織控制)，另一方面，這種控制又與日常時(shí)空的既定特征與慣例彼此交織。
《再造“病人”》的第三到五章均圍繞著國家全面操控醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療“國家化”的改革來敘述，20世紀(jì)，協(xié)和模式進(jìn)入中國以后，在城市和鄉(xiāng)村有不同的表現(xiàn)，在大城市中，經(jīng)過幾年的發(fā)展，“協(xié)和模式”日益精英化，當(dāng)1921年，新組成的協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系主任蘭安生來到中國以后，覺得協(xié)和醫(yī)院一墻之隔的密如蛛網(wǎng)的胡同（北京內(nèi)城）才是真正施展拳腳的空間。1925年，蘭安生開始他的“圈地運(yùn)動(dòng)”——在北京內(nèi)城區(qū)域建立衛(wèi)生示范區(qū)，引入西方的“社會(huì)服務(wù)”理念，監(jiān)控這一區(qū)域的人口及情況，建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，定時(shí)派護(hù)士或醫(yī)學(xué)院的學(xué)生去社區(qū)中進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生普查，力圖將西方的醫(yī)療空間滲透至城市的各個(gè)角落和民眾日常生活之中。
二戰(zhàn)時(shí)，Carl Mydans拍攝的中國，圖來自理想國出版
隨著“蘭安生模式”的實(shí)踐，北京以行政的社區(qū)取代了傳統(tǒng)的自然的社區(qū)，也使得衛(wèi)生行政空間分割了原來的警察空間。楊念群的“醫(yī)學(xué)國家化”實(shí)際上就是“衛(wèi)生行政化”，國家對醫(yī)學(xué)管理的介入，乃是衛(wèi)生行政的一個(gè)重要組成部分。此外，如我們在前文中談及的，西方人在中國進(jìn)行實(shí)踐時(shí)非常擅長利用中國本已存在的權(quán)力主體，比如在推行衛(wèi)生示范區(qū)時(shí)，蘭安生很注意與警察派出所管轄的地段重合，楊念群認(rèn)為，這種做法“企圖把相對分散的傳統(tǒng)民間組織整合進(jìn)現(xiàn)代的警察監(jiān)視網(wǎng)絡(luò)中，為城市的現(xiàn)代化控制目標(biāo)服務(wù)”。
蘭安生的衛(wèi)生監(jiān)控模式在鄉(xiāng)村的后繼者則是他的學(xué)生陳志潛，1930年代協(xié)和醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生陳志潛在定縣開展三級(jí)醫(yī)療保健實(shí)驗(yàn)。不同于蘭安生背靠著西方資金注入的財(cái)大氣粗，陳志潛先做了詳細(xì)的社會(huì)調(diào)查了解了老百姓的經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)，他特別注意盡可能地降低成本，以便讓村民能夠承受得起，同時(shí)還注重三級(jí)醫(yī)療保健人員的“在地化”訓(xùn)練，以避免出現(xiàn)外來專家送醫(yī)模式中的“雨過地皮濕”效應(yīng)，這一點(diǎn)與蘭安生模式有所不同，但兩者同樣都排斥中醫(yī)，而這妨礙了保健員“在地化”程度的深化。
在當(dāng)時(shí)的鄉(xiāng)村，不必說西醫(yī)，就是中醫(yī)，有時(shí)也未必有更為草根的“巫醫(yī)”更受歡迎。在這種情況下，陳志潛提出了“社區(qū)醫(yī)學(xué)”的概念，“強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)應(yīng)基于所有人的需要和條件，而非基于那些單獨(dú)的個(gè)人；基于治療和預(yù)防方法相結(jié)合，而非單獨(dú)依賴治療技術(shù)?！币郧笈c巫醫(yī)在社區(qū)中扮演的多功能角色相抗衡。它不像蘭安生的衛(wèi)生試驗(yàn)區(qū)那樣試圖取代原有的自然社區(qū)，而是希望借助原有的網(wǎng)絡(luò)，力圖與地方資源包括民眾的“地方感覺”相協(xié)調(diào)，以求逐漸將西醫(yī)導(dǎo)入鄉(xiāng)村本土化的運(yùn)作軌道。
楊念群筆下布滿權(quán)力網(wǎng)絡(luò)的“空間”概念，不僅是地理空間，也是一個(gè)由制度、習(xí)俗、意識(shí)形態(tài)以及環(huán)境等共同編織而成的“權(quán)力”或“秩序”的空間。隨著西方衛(wèi)生行政空間的植入，中國人不再像以往那樣可以自由地選擇處理生死的方式，而醫(yī)療空間的引入，則改變了傳統(tǒng)以家庭為醫(yī)護(hù)空間的生活方式。
現(xiàn)代城市中的“生”與“死”
《再造“病人”》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的對于“空間”的重塑，如南開大學(xué)歷史學(xué)院教授余新忠所說：書中的“空間”，很多時(shí)候幾乎等同于“近代”或“西方”。同時(shí)，在作者看來，“地方”概念并不是中國人自古就有的概念，而是在作為他者的“空間”引入后，才被感知的，中國人’地方’意識(shí)的產(chǎn)生其實(shí)是西方’空間’概念擠壓塑造的結(jié)果，它也不是一個(gè)地理概念，而是與“空間”相對的“地方性知識(shí)的載體”，以及產(chǎn)生“地方感”的場所。認(rèn)為“地方感”是相似的習(xí)性、位置和利益所產(chǎn)生的相似的感覺，包含著生活經(jīng)驗(yàn)中積累產(chǎn)生的情感因素，而與精英設(shè)定的“思想”或理性脈絡(luò)不盡相同。
“地方性”是怎么喪失的？在本書的第四章《現(xiàn)代城市中的“生”與“死”》中，楊念群考察了上個(gè)世紀(jì)二三十年代北京城內(nèi)傳統(tǒng)掌管人們生與死的產(chǎn)婆和陰陽生的生存空間日漸被壓縮直至最終被現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士所替代的歷史。以能夠開具“殃榜”作為喪葬證明和兼具偵探性質(zhì)的陰陽生為例，他們的工作逐漸被醫(yī)療區(qū)域代表的統(tǒng)計(jì)調(diào)查員代替。他們通過生命的數(shù)字化和嚴(yán)格的量化分析，把傳統(tǒng)社區(qū)中的道德實(shí)踐問題轉(zhuǎn)變成與國家現(xiàn)代化目標(biāo)相聯(lián)系的行政管理與機(jī)構(gòu)控制問題。《追繳“巫醫(yī)”》部分，京郊農(nóng)村的“四大門”信仰和作為巫醫(yī)的“香頭”在“四大門”授意下為人頂香看病的情況也隨著西醫(yī)“科學(xué)”地位的確立和國家衛(wèi)生行政的展開被逐漸取締。
西方傳教醫(yī)生胡美在為中國人診療時(shí)，中國人表情中的疑慮。 《再造“病人”》插圖
而這些在過去的兩千年支撐著中國鄉(xiāng)村的倫理社會(huì)的職業(yè)和其誕生、并反過來維系的中國鄉(xiāng)土文化在近代也并非只有被“犧牲”的份兒。雖然在20世紀(jì)的頭四十年雖然呈現(xiàn)給我們的都是西方文明的雷霆萬鈞，而去聽每個(gè)故事，似乎都有極為復(fù)雜的協(xié)商過程，且故事也常在以后會(huì)反轉(zhuǎn)。
以1960年代以后的赤腳醫(yī)生制度為例，赤腳醫(yī)生的實(shí)踐雖然興盛于“文革”期間，但絕不僅僅是“文化大革命”政治運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物或表現(xiàn)形式，而有著許多非政治性的因素，其一開始就被置入了人情和利益的網(wǎng)絡(luò)之中。似乎曾經(jīng)被西方傳教士和30年代西方學(xué)者決意要革除的傳統(tǒng)文化再次顯現(xiàn)了力量，西方學(xué)者實(shí)踐中始終沒成功培植出的理想的最基層的醫(yī)士，最終由鄉(xiāng)村社會(huì)自己培植而出?！跋鄬^為優(yōu)厚的報(bào)酬 、較為嚴(yán)密的監(jiān)控機(jī)制和鄉(xiāng)土親情共同編織出了一幅赤醫(yī)成長圖景”，這一非常政治化的運(yùn)動(dòng)，其實(shí)包涵著對傳統(tǒng)的融合。
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