關(guān)于疼痛：為什么腫瘤總會引發(fā)劇痛？

【編者按】

路桂軍是清華長庚醫(yī)院疼痛科主任，兼任廈門長庚醫(yī)院疼痛科主任，主攻慢性疼痛診療，倡導(dǎo)并實踐癌癥安寧療護(hù)。他在自己的新書《見證生命，見證愛》中講述了很多病人與家屬面對絕癥的故事，從安寧療護(hù)的專業(yè)角度解讀了疼痛和死亡。本文摘自《見證生命，見證愛》一書，澎湃新聞經(jīng)出版社授權(quán)刊發(fā)。

在對疼痛沒有具體理解的那些年里，到底什么是疼痛，醫(yī)學(xué)上還沒有形成統(tǒng)一的概念。中國有個成語叫“無關(guān)痛癢”，意思是與自身利害沒有關(guān)系或無足輕重，不痛不癢，想做什么就能做什么，處于一種比較舒服的狀態(tài)。

我最初開設(shè)疼痛科門診的時候，引發(fā)了很多人的不解。人們對于疼痛缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知，甚至我的同事都在問我：“什么疼痛都能找你嗎？頭疼有可能是高血壓引起的，腹痛可能是闌尾炎導(dǎo)致的，你也能看嗎？”

為此我們費了不少口舌。其實，我現(xiàn)在對疼痛科的理解是疼痛科稱得上全科。醫(yī)生在看患者疼痛病癥的時候，首先需要分清他們患的是什么病，如果是闌尾炎導(dǎo)致的腹痛，應(yīng)該轉(zhuǎn)交給外科繼續(xù)治療；如果是高血壓引起的頭疼，就需要轉(zhuǎn)交給心血管科和神經(jīng)內(nèi)科。

疼痛科的工作開展并不像剛開始想象的那么順利，但是對于不知是什么原因引起疼痛前來就診的患者來說，非常有幫助。根據(jù)統(tǒng)計，每天前往醫(yī)院就診的患者，幾乎接近一半是因為疼痛。這是因為疼痛是一種預(yù)警信號。高血壓有可能引發(fā)頭疼，肺炎、咳嗽可能引起胸疼，闌尾炎能夠誘發(fā)腹痛，腰椎間盤突出會導(dǎo)致腰腿疼。這些疼痛作為預(yù)警信號，可以告訴我們身體的某個部位可能出問題了，需要我們及時關(guān)注。如果疼痛長時間存在，則會給人帶來強烈的困擾。

疼痛科的第一責(zé)任就是高級別的分診。我們需要分清楚患者疼痛的來源，而后將其由疼痛科轉(zhuǎn)到具體的科室。與此同時，我們的另一大責(zé)任就是緩解病人的疼痛癥狀，提高他們的生活品質(zhì)。

但是，有一種疼痛，是任何一個科室都無法、無力處理的，那就是癌痛。癌痛常常被人們忽視。癌痛是癌性疼痛的別名，一般晚期癌癥患者的痛苦都來源于此。癌痛有一個很明顯的癥狀體征是全方位的疼痛?！叭轿惶弁础币辉~最早由一位英國的護(hù)士西塞莉·桑德斯（Cicely Saunders）所創(chuàng)，強調(diào)癌癥患者的疼痛是諸多因素作用的結(jié)果，包括身體、心理、精神和社會等。這位護(hù)士是一位了不起的女性，她于二十世紀(jì)六七十年代倡導(dǎo)和推動了安寧療護(hù)的發(fā)展。這里有必要講述這個故事，因為這個故事里充滿了愛。

桑德斯1918年生于英國，1940年接受訓(xùn)練成了一名護(hù)士，后來因為身體原因無法再擔(dān)任護(hù)士的工作，在1947年轉(zhuǎn)修社工學(xué)分成為了一名社工人員，繼續(xù)在醫(yī)院照顧病人。也就是在這一年，桑德斯和她照顧的一位癌癥病人戴維建立了友誼，她愛這個朋友，也因為看著朋友的疼痛幫不上忙而心急。這時桑德斯有了一個主意，她準(zhǔn)備為癌癥病人建立一個更像家的地方，能讓他們好好養(yǎng)病，而不像在醫(yī)院里那樣恐懼。1948年，她的朋友戴維去世了。此后，桑德斯奔走在呼吁關(guān)照癌癥病人的一線。在她33歲時，才進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，40歲終于成為一名正式醫(yī)師。1963年，桑德斯開始修建醫(yī)院，1967年，醫(yī)院落成，名叫Hospice，旨在為身患絕癥、長期疾病和慢性疼痛的患者解除、減輕痛苦和不適癥狀，讓其盡可能享受生命最后幾周或幾個月的平和、溫暖、沒有痛苦的生活。至此，這樣的理念和醫(yī)院模式在全世界開了花。

我們再說回癌痛。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2018年公布的數(shù)據(jù)，2018年全球新增的癌癥患者達(dá)到了1810萬人，新增癌癥死亡人數(shù)為960萬人。中國的新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，死亡病例229.6萬例。通過計算，可以得知我國占據(jù)全球癌癥新發(fā)病例數(shù)的20%以上。而在全世界的新發(fā)癌癥患者中，30%～50%伴有疼痛，60%～90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。根據(jù)國家衛(wèi)健委在全國范圍內(nèi)的癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，我國癌痛發(fā)生率為61.6%，其中50%的疼痛級別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛。有相當(dāng)一部分癌癥患者的疼痛沒有得到有效緩解。

早在1982年，世界衛(wèi)生組織就提出，到2000年讓全世界的癌癥患者達(dá)到無痛的目標(biāo)。21世紀(jì)的最初十年，WHO將其定為“攻克疼痛”的十年。2001年，第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會提出消除疼痛是基本人權(quán)。2002年，第十屆國際疼痛大會達(dá)成共識，將疼痛列為第五生命體征。

但是就目前的狀況來看，疼痛，尤其是癌痛的問題依然沒有得到全方位解決，人們對疼痛的認(rèn)知仍然停留在過去，很多患者在某種程度上依然在忍受這種痛苦。

任何腫瘤患者到醫(yī)院看病，不論是醫(yī)生、護(hù)士，還是病人家屬，都會在潛意識中達(dá)成一種共識——如何讓患者活的時間更長。我接觸到的很多腫瘤末期的患者，其腫瘤雖然被暫時控制住了，能短暫維持生命，但他們過得痛不欲生，甚至生不如死。

更普遍的是，癌癥患者到了后期無法進(jìn)行手術(shù)，接受放療化療也變得毫無意義，任何科室都不愿接收這種患者了。這個時候，癌癥末期患者除了生活看不到希望，還飽受著身心疼痛的折磨。疼痛成了患者治療過程中面臨的主要問題。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，所有惡性疾病帶來的不舒服感覺中，疼痛是一級刺激，沒有幾個人能夠忍受得了長期的疼痛。麻醉科醫(yī)生能夠給癌癥末期患者帶來希望。他們?nèi)ヂ樽砜平邮苤委熓欠浅Ｓ袔椭?，因為麻醉科醫(yī)生的主要職責(zé)就是緩解疼痛。

曾經(jīng)有一個患者告訴我：“路大夫，我特別后悔最后做了幾個療程的化療?！?/p>

我反問他：“為什么會這樣？你現(xiàn)在腫瘤控制得很好啊?！?/p>

“我胸疼，疼得寢食難安。這種感覺如影相隨，日夜相伴，有如蠕蟲一般慢慢撕咬，讓我一刻都不得松懈。我實在一點抵抗力都沒有了。簡直生不如死?！?/p>

以往，我們并沒有過多考慮過這個問題。作為醫(yī)生，最優(yōu)先考慮的是如何讓病人活的時間更長，卻沒有考慮過病人在有限生命里的生活質(zhì)量。我們沒有真正站在病人的角度來思考問題。

為此，我咨詢了很多患者：“在罹患腫瘤之后，你是希望幸福地活一天，還是痛苦地活十年？”幾乎90%的受訪者都告訴我，他們想要幸福地活一天，不要痛苦地活十年。對于這些患者來說，首先考慮的是生命的質(zhì)量，而后才是生命的長度。所以說，如果能夠?qū)┌Y患者的疼痛控制住，他們的生活質(zhì)量是能夠顯著改善的。

這加強了我對疼痛的認(rèn)知。在癥狀緩解方面，醫(yī)生應(yīng)該更加尊重患者的主觀愿望。事實證明，經(jīng)過十多年的推進(jìn)，國內(nèi)同類學(xué)科發(fā)展得朝氣蓬勃。這也是因為迎合了患者的需求，使他們的生活質(zhì)量得以提高。從這個角度來說，治療疼痛還是很有意義的。

我經(jīng)常教導(dǎo)我的學(xué)生，作為一名疼痛?？漆t(yī)生，并不是說把病治好了才是你的成績，如果遇到疑難雜癥，癥狀以疼痛為主，患者跑了很多科室去診治，卻沒有找到原因。等他們來到疼痛科，能因此縮短整個治療過程，那也應(yīng)該是我們的成績。

為什么腫瘤總會引發(fā)疼痛？

從科學(xué)的角度講，腫瘤所帶來的疼痛非常普遍，而且引發(fā)的疼痛級別相對來說也較高。

在臨床上，我們經(jīng)常能夠見到產(chǎn)生很多疼痛的疾病。比如說牙疼，它的疼法就像蟲子鉆一樣，或者說如撕裂一般的疼；再比如骨關(guān)節(jié)的疼，只要人們一活動就疼，而后引發(fā)酸痛、腫脹疼等。相比較來說，牙疼容易引起連鎖反應(yīng)：轉(zhuǎn)移到骨頭上會帶來如刀割般的疼；侵犯到神經(jīng)會帶來灼燒般的疼；侵犯到內(nèi)臟會帶來腫脹般的疼，同時伴有下墜感；侵犯到大腦，則會引發(fā)有如撕裂般的疼，伴隨惡心、嘔吐等癥狀。牙疼是一種非常復(fù)雜的感覺。吃了牙疼抗炎鎮(zhèn)痛藥，很快就會見效。當(dāng)癥狀緩解的時候，再疼也不過如此了。

但是，癌痛卻不一樣。它每時每刻都在變，今天可能只是疼痛，明天可能就疼得不敢喘氣了。曾經(jīng)有患者告訴我：“路大夫，你知道嗎？當(dāng)疼痛來臨時，呼吸都是一種罪?！?/p>

在我們的日常生活中，從來沒有誰會覺得呼吸是一種罪。但是，這個患者每喘一次氣，因為縱隔胸腔牽扯到胸窩，會引發(fā)劇烈疼痛。這讓患者甚至沒有勇氣去喘氣。還有些病人是盆底會陰痛，不敢吃東西，擔(dān)心排大便，因為患者上完廁所之后會更疼，自己寧可餓著，也不肯吃東西。每一個個體罹患疾病后都有康復(fù)的愿望和希望，他們渴望能夠盡快好起來。但是，如果患病以后，疼痛如影相隨，日夜相伴，讓人一刻都不得松懈，每天被疼痛所糾纏，病人為康復(fù)而努力的愿望會隨之減弱，直到最后痛不欲生。

古時莊子曾說過：“夫哀莫大于心死，而人死亦次之。”最近一段時間，安樂死這個話題在媒體上引發(fā)了熱烈討論。仔細(xì)閱讀了相關(guān)文章，我認(rèn)為，患者在安樂死之前一定經(jīng)歷了痛不欲生的階段。當(dāng)他的人生希望值降得很低，心已經(jīng)死了，身體何時死去已經(jīng)變得無關(guān)緊要了。所以，患者特別希望身體也死去。

癌痛的吊詭之處，在于其容易導(dǎo)致哀莫大于心不死的情況出現(xiàn)。我拿自己舉個例子，我如今50歲，假如我得了某種惡性腫瘤，不久于人世。我的人生或許只剩下半年左右的時間，但是我無論如何都不能走，我的孩子還沒有大學(xué)畢業(yè)，父母身體都還挺好，我還有愛的人。我有家庭，有事業(yè)，我不甘心現(xiàn)在就離開人世，起碼再活二十年，我才算把自己的人生走得完整。但是，我的身體不允許了。所以，人生的悲哀，不僅僅是哀莫大于心死，還包括哀莫大于心不死。

在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)：哀莫大于心死是因為痛不欲生，往往是具體的疼痛導(dǎo)致患者沒有了求生的欲望；而哀莫大于心不死，則是源自患者心里的痛苦。

相對來說，身體上的痛苦還比較容易解決。作為醫(yī)護(hù)人員，我們可以通過相應(yīng)調(diào)整，合理用藥，達(dá)到控制相關(guān)疼痛的目的。疼痛科醫(yī)生可以拍著胸脯說針對腫瘤后期80%的疼痛，可以通過藥物調(diào)整進(jìn)行有效控制，提高患者的生活質(zhì)量。但是對于腫瘤患者內(nèi)心的痛苦，很多時候我們無能為力。根據(jù)北美護(hù)理協(xié)會對“痛苦”的定義：一個人生活的主要原則被打破了，這個原則貫穿其一生，支配著他的身體與精神，還有社會本能。這在腫瘤患者的生活中體現(xiàn)得淋漓盡致。

所有人自從通曉人事以來，一定接受過這樣的教育：不管做什么事，只要努力，一定會有結(jié)果，付出就會有回報；只要你堅持，目標(biāo)就會離你越來越近；只要你付出愛，就一定會被愛。這是一個人生活中奉行的主要原則。但是，一旦患者得了惡性腫瘤，進(jìn)入生命末期，這一原則就完全被打破了，患者會發(fā)現(xiàn)，付出沒有回報，病情反而又加重了。面對這樣的人生絕境，患者經(jīng)常會捫心自問：“這種堅持還有意義嗎？會不會最終人財兩空？錢也花了，人也走了。”他們即將走到生命的盡頭，狼狽不堪，被身體和精神上的各種痛苦所折磨。

如今我們的國家在一天天強大，有更多的醫(yī)生群體正在關(guān)注和改善這一狀況。沒有一種藥能夠根治疼痛，也沒有一種手術(shù)能夠?qū)⑼纯嗲谐５?，我們可以通過傾聽、撫慰，來緩解患者內(nèi)心的痛苦。國家對此也應(yīng)該給予高度重視，這是一本萬利的。安寧療護(hù)能夠增加整個社會的正面評價，而且不會消耗太多社會資源。癌癥患者需要的是醫(yī)生帶著愛心去關(guān)注他們。其實，我們關(guān)注今天的弱者，就是在關(guān)注明天的自己。如果我們今天不關(guān)心他們，未來我們也有可能會沒有尊嚴(yán)地告別這個世界。

《見證生命，見證愛》，路桂軍 著， 廣西師范大學(xué)出版社·新民說，2020年9月版