照護(hù)是醫(yī)學(xué)實踐的核心，但為何在醫(yī)生的工作中變得越發(fā)邊緣？

我們大多數(shù)人都曾經(jīng)感受過某種內(nèi)在的分裂。這種內(nèi)心沖突，可能發(fā)生在物質(zhì)欲望與道德志趣之間，可能發(fā)生在記住與忘卻之間，可能發(fā)生在矛盾與承諾之間，可能發(fā)生在職業(yè)理想與現(xiàn)實世界之間，或者是發(fā)生在其他的價值與實踐之間。而在照護(hù)過程中，則經(jīng)常有兩種感覺在進(jìn)行拉鋸式的競爭。有時候，一方面，你會感覺照護(hù)是一種負(fù)擔(dān)，這種感覺相對苦澀；而另一方面，你又會相信，這種負(fù)擔(dān)不管多么沉重，最終都將有所報償，這種感覺則更加讓人振奮。照護(hù)者既可能會在不同時間感受到這兩種情緒之間的競爭，也可能會在同一時間感受到二者。照護(hù)是繁重而又充實的。但是，照護(hù)者們已經(jīng)承擔(dān)了那么沉重的責(zé)任，我們不能再指望他們更加深入挖掘內(nèi)在的自我，從而找到那些可以調(diào)和自己內(nèi)心沖突的力量，甚至抵抗那些有時會將他們吞沒的疲憊、惱怒或怨憤。他們需要得到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也需要看到照護(hù)與患者背景的重要性，并將其置于優(yōu)先地位。只有這樣，人們心底的那個充滿照護(hù)精神的自我，才能生根發(fā)芽，茁壯成長。換句話說，雖然可能需要付出一些代價，但家庭照護(hù)這個世界，我們可以選擇去認(rèn)可它、鼓勵它，辦法則是讓專業(yè)照護(hù)變得更有人情味，并確保專業(yè)人士能夠珍視我們每個人作為個體正在努力追尋的東西。

阿黛爾·喬治來自美國南部，生性活潑，小巧玲瓏，能說會道。她在讀本科和醫(yī)學(xué)院的時候，我都曾經(jīng)教過她。畢業(yè)以后，她在波士頓的一家醫(yī)院做住院醫(yī)生。在那兒的第一年，她有次打電話給我，說想和我談一談，我能夠從她的聲音里聽出她的緊張和憂慮。后來，我們總算是找到了一個雙方都方便的時間。于是，她以一種很不像她一貫作風(fēng)的猶豫腔調(diào)，跟我講述了發(fā)生在她身上的一件事情。這件事情帶給她的觸動相當(dāng)大，大到她甚至開始質(zhì)疑自己畢業(yè)后所接受的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的價值，甚至覺得自己的價值觀已經(jīng)開始動搖。她強(qiáng)調(diào)說，她從小學(xué)起就一直想要做一名醫(yī)生，一名關(guān)心自己的病人并把病人的苦難體驗看得比什么都重要的醫(yī)生。我?guī)缀醪恍枰奶嵝眩彝耆嘈?，阿黛爾一定是那種會竭盡所能把患者的利益放在首位的醫(yī)生。

她跟我講的那件事情，發(fā)生在她做內(nèi)科住院醫(yī)生的第一年的某個悶熱的夏夜。那天，她已經(jīng)在病房里忙忙碌碌地干了一整天的活，但由于排班出錯，她晚上還得繼續(xù)待在醫(yī)院值夜班，又要接急診，又要處理許多棘手的臨床問題。就這樣，她一直杧到了凌晨兩點鐘。等她好不容易在值班室里睡熟了，沒過半小時，一陣電話鈴響又把她給叫醒了?？梢韵胍?，阿黛爾當(dāng)時已經(jīng)是心力交瘁，頭腦混亂。電話那頭護(hù)士說，有幾個病人需要她立即去看一下。于是，她振作起精神，三步并作兩步地去了名單上第一個病人的病房。那是一位中年女性，第二天早上要做大手術(shù)，可她的靜脈通路這會兒卻堵了，護(hù)士實在處理不了。于是阿黛爾親自上陣，和同事一起給病人建立了一條新的靜脈通路，然后就跑開去看名單上的下一位病人了。她想著，也許這樣，她還能趕在高年資住院醫(yī)生和主治醫(yī)生早上過來查房前，瞇一小會兒。

可是，當(dāng)阿黛爾走到病房門口時，這位女病人卻顫抖著告訴她，她對于即將到來的這場手術(shù)感到很害怕，很想同阿黛爾聊一聊。阿黛爾卻幾乎脫口而出：“很抱歉！我現(xiàn)在沒時間，沒空和你聊天，我還得去看其他病人。”就這樣，她跑出了病房，沿著走道向下一位病人跑去?？墒?，在跑出去幾十米之后，她卻停了下來，自問道：“我怎么會說出那種話？我之所以想做醫(yī)生，不就是想多聽聽病人的苦衷，多與他們說說話、聊聊天嗎？我怎么可以就這么扭頭走掉呢？”于是，她轉(zhuǎn)身回到了那位病人的床邊，為自己剛才的離開表示抱歉，又花了半小時的時間，坐在她床邊，握著她的手，盡力回答她關(guān)于即將到來的那場手術(shù)的每一個焦慮的問題。

就這樣，在她終于看完所有病人的時候，她已經(jīng)沒有時間回去睡覺了。她給自己灌了幾杯特濃咖啡，接著就去參加早查房了。查房結(jié)束以后，她總算下班了，回到了自己的公寓?？蛇@時，阿黛爾整個人都崩潰了。面對這種殘酷無情的臨床現(xiàn)實，她痛苦地大哭起來。她一直期望自己能成為一名懂得關(guān)懷病人的醫(yī)生，可她如今卻不知道自己是否還能熬過這叫人身心俱疲的住院醫(yī)師培訓(xùn)，且不辜負(fù)自己的期望？她受過的那些教育，她讀過的那些書，都讓她心里很明白現(xiàn)實究竟是什么樣子?？伤€是無法面對這樣的事實——為了熬過這段培訓(xùn)，她不得不放棄她最珍重的關(guān)于醫(yī)學(xué)的那些看法。“如果必須要犧牲掉這些東西，才能熬過這幾年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，”她說，“那我最后結(jié)束培訓(xùn)的時候，是不是就要變成另外一種人了？那種在面對理想與現(xiàn)實的嚴(yán)重沖突時，只知道敷衍了事、把任務(wù)完成，而全然不考慮患者感受的醫(yī)生？”我跟她談了一個多小時，我跟她說，我們中的絕大多數(shù)人，可能在碰到她那種情況的時候，都會徑直沿著走道跑向下一位病人，許多人甚至都不會回過頭來再想想當(dāng)時的情況。在她身上，有某些東西，使她看起來那么與眾不同。而且，至少在當(dāng)時那種情況下，那種不受她自己控制的情況下，那個她想要成為的自己也因此展露無遺。當(dāng)然，對于我的這些答復(fù)，我們兩個人都不是真的滿意。我們一次又一次地認(rèn)識到，那些力量，那些攢聚在一起，淹沒或是消弭了臨床上的人文精神的力量，確實非常強(qiáng)大。阿黛爾碰到的這個問題，自然是個例。但在個例的背后，卻有著一個更大的問題。對于這個更大的問題，不論是阿黛爾還是我，都還沒有一個很好的答案。

我碰到過許多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生，他們也都和我談到了這個問題。其中，最讓我感到不安的是一位醫(yī)學(xué)生，她在上臨床前的頭兩年，就已經(jīng)展現(xiàn)出問診方面的高超技巧。此外，她還就患者的社交史開展了一項小研究，研究的題目是“社會情境對于慢性病病程的影響”。

后來，她開始了臨床輪轉(zhuǎn)。在醫(yī)學(xué)院，臨床輪轉(zhuǎn)的那幾年（clinicalyears）有時也被稱為“憤世嫉俗的那幾年”（cynical years）。在她輪轉(zhuǎn)的第一個科室的第一周，有個低年資住院醫(yī)生叫她去問幾位患者的病史，寫好以后夾在他們的病歷夾里。同時，其他幾位患者那里的雜活（查看實驗室報告、安排會診、查看其他信息、填表格等）也都叫她去做了。第一位患者的社交史非常有趣，這讓她在那位患者的病房里待了足足三刻鐘。當(dāng)她出來的時候，那個住院醫(yī)生很生氣，說她要是還在問病史這“一件”事情上就花那么多時間，絕對會影響到她的臨床工作成績。住院醫(yī)生吼她，讓她趕緊把其他患者的病史問完，越快越好，趕緊完成她的工作，不要再浪費時間了。

她想從臨床團(tuán)隊里的其他人那里得到支持，可讓人震驚的是，好像壓根兒就沒人認(rèn)為她做的事情是正確的。她被上了無情的一課。于是，她跑到了下一位患者的房間，語速飛快，對于患者的回答也只是浮于表面地聽一聽，病史則是盡可能簡單地寫完。她知道，她自己正在學(xué)的這些東西，不是她應(yīng)該學(xué)的。她也知道，她這樣做，相當(dāng)于沒有把問病史這一過程當(dāng)作建立融洽醫(yī)患關(guān)系并成為一名有效療愈者的方式。這位很有想法的年輕女醫(yī)生說，有的時候，她就像護(hù)士那樣被上級吩咐去給患者做各種各樣的問卷，以評估他們的疼痛、悲傷、疲勞及其他癥狀的程度。在做完那些問卷以后，她會跟患者交流一會兒，想更好地理解他們?yōu)槭裁催@樣或那樣作答。這么一來，她對于患者的主觀狀態(tài)和他們的不適程度，就有了一種非常真切的感受?？墒?，上級醫(yī)生想從她那里得到的，就只是一個數(shù)字，一個可以作為某種“事實”被記錄在病歷夾里的分?jǐn)?shù)。這個分?jǐn)?shù)，我們不知道是否有人注意到過，或是認(rèn)真地思考過。但它就在那里冷漠地存在著，只是為了滿足某些程序上的要求。這也就不奇怪，為什么會有那么多的住院醫(yī)生在培訓(xùn)期間豎起了一堵又一堵名為“憤世嫉俗”與“冷漠無情”的高墻，這都是為了能讓他們自己免受那種沮喪情緒的侵蝕啊。在他們中間，抑郁與焦慮已經(jīng)太過常見了。而在此之外，他們的志向與信念還在不斷遭受著各種各樣的沖擊，不僅來自高負(fù)荷的臨床工作，還來自醫(yī)院里各種非人性的常規(guī)與要求。要想在醫(yī)院里活下來，要想在任何你可以應(yīng)付的外部生活中活下來，你都需要學(xué)會玩轉(zhuǎn)體制，學(xué)會投機(jī)取巧，學(xué)會偷工減料，學(xué)會把盡可能少的時間拋擲在那些在情感和道德層面都令人疲憊的人際互動上。

關(guān)于專業(yè)照護(hù)的各種怨言，已經(jīng)俯拾即是、數(shù)見不鮮了。這些怨言，不僅僅出自患者之口，也有許多出自醫(yī)生之口。我在過去十來年的研究和臨床工作中聽到過許多這樣的聲音，它們非常鮮活地說明了這個問題。

有一位六十五歲的男士，罹患糖尿病，而且病情不斷惡化，還出現(xiàn)了許多相關(guān)的腎臟、視力和代謝問題。他這樣說道：“我每次去看病，他們都趕我進(jìn)去。但進(jìn)了診室，我卻幾乎沒時間把自己正在經(jīng)歷的事情說個明白，也沒人問我感受如何。然后，我就被趕出了診室。我沒有機(jī)會把我所有經(jīng)歷的事情都講給醫(yī)生聽，甚至也沒有機(jī)會問問醫(yī)生接下來還會發(fā)生什么事情。我非常生氣，也非常失望。這樣看病，到底算是看了什么東西？”

“看看我接受的那些治療，估計你會覺得，我的疾病只是疾病，跟我一點兒關(guān)系也沒有?！币晃蝗艢q的患有慢性腸病的大學(xué)老師如是說，“沒人問過我自己的想法，每次我想要提出自己的建議時，他們好像都只把它當(dāng)作無稽之談。這一點讓我感到非常生氣，我真的很想做些事情來向他們表明，我也是這整個過程中的一分子。有時我會故意漏掉一次門診，或是不遵從醫(yī)囑，雖然這看起來好像非常愚蠢，也起不了什么作用。我很痛苦，因為我希望他們能尊重我的意見、考慮我的想法?！?/p>

“他們真的讓我很生氣，他們從來不聽我的想法。我很想揪住他們的脖子晃那么兩下，然后跟他們說：‘聽著，別不把我當(dāng)回事兒?！币晃涣臍q的患有慢性肝病的技術(shù)工人似乎已經(jīng)準(zhǔn)備好要放棄了，“你說說看，我還能什么著？有時候，他們真的是叫人火大，我甚至都不想再上他們這兒來了。我有時候會爽約，但對于我來說，這只會讓情況變得更加糟糕?！?/p>

一位中年女性講述了這樣一個故事：“我母親九十三歲了，聽力不太好，需要有人慢慢給她解釋她的頭暈到底是因為什么，這個頭暈又為什么這么不好控制?？舍t(yī)生護(hù)士卻好像連跟我談話的時間都沒有，我也就沒法兒給她解釋到底發(fā)生了什么事情。這實在叫人沮喪！他們有什么理由用‘高質(zhì)量’這種詞來形容她所得到的照護(hù)？可在此之外，我們卻沒有其他選擇?！?/p>

“我擔(dān)心他們可能不會提供給我父親他所需要的一切?！币晃荒惺窟@么說道。他的父親八十一歲，因為中風(fēng)和心臟病住進(jìn)了一家教學(xué)醫(yī)院，“他們可能并不會太把我父親放在眼里，他們可能會覺得，這不過又是一個八十多歲的老頭罷了，是時候該走了。我讀過那些文章，我知道醫(yī)生們?yōu)榱私档歪t(yī)療成本，為了搞醫(yī)療配給制，究竟在搞些什么名堂。如果你不去要求他們，你就不會得到應(yīng)得的服務(wù)。所以，為了我爸爸，我向他們提出了要求。但我根本就不相信醫(yī)院里的人。他們不管做什么事情，我都會盯著他們，然后有什么意見就心直口快地說出來。”醫(yī)務(wù)人員的感受同樣是一片慘淡。一位在管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)驗非常老到的家庭醫(yī)生這么說：“醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)生了某些深刻卻糟糕的變化，而且這些變化還在繼續(xù)發(fā)生。醫(yī)生的時間變得越來越少，而且越來越不再強(qiáng)調(diào)花時間去陪伴患者，與他們交談，傾聽他們的問題，給他們解釋接下來要做的事情，回應(yīng)他們的恐懼和需求。現(xiàn)在完全變成一套新的話語了——現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界談的都是什么成本、效率和管理，完全不是我在接受培訓(xùn)時學(xué)習(xí)的那套臨床實踐話語。我感到很沮喪，也感到非常脫節(jié)。我開始覺得，這些東西都不太適合我，我需要遠(yuǎn)離它們?！?/p>

“我們都知道，醫(yī)療領(lǐng)域正在經(jīng)歷一場變革，”另一位在健康維護(hù)組織工作的家庭醫(yī)生這么解釋說，“但你要相信——你也不得不相信——這些變革只是挽救了照護(hù)中那些非臨床的部分。這太荒謬了，我們甚至連那些自欺欺人的謊言都說不出口。我在接受培訓(xùn)時候所相信的那些東西，那些構(gòu)成了優(yōu)質(zhì)照護(hù)的核心的東西——與患者建立起親密互信的關(guān)系、形成良好的溝通技巧、留出足夠的時間與正在經(jīng)歷疾痛的患者傾談他們的問題、對于困擾他們的問題予以關(guān)注——這些東西，我所在的機(jī)構(gòu)好像再也不重視了。這些東西，其實不僅僅只是照護(hù)‘軟’的那一面。你需要做這些事情，是因為它們確實非常非常重要。如果拋開所有這些事情，那你究竟是個什么樣的醫(yī)生？你提供的又是什么樣的照護(hù)？這確實是一個道德問題。那些手續(xù)煩瑣的管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在已經(jīng)變得比患者本身更加重要了?！t(yī)患關(guān)系’不應(yīng)該叫作‘醫(yī)患關(guān)系’，反倒應(yīng)該叫作‘醫(yī)生、患者與管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系’，因為我們絕大部分的時間都花在了那些管理問題上。我想，在從醫(yī)的道德層面上，這是某種相當(dāng)危險的退步?！?/p>

最后，也許也是最讓人擔(dān)憂的，是美國某所頂尖醫(yī)學(xué)院的一名老師所說過的話?！坝袝r候，我覺得自己就像是個偽君子。我站在一教室的醫(yī)學(xué)生面前，向他們講授有關(guān)行醫(yī)過程中的醫(yī)患溝通與心理社會技能的知識，而且表現(xiàn)得好像他們在臨床上確實有時間去做這些事情一樣。但他們沒有這個時間，而且他們今后也不會有！他們抽不出這個時間的，他們也不會從醫(yī)院管理者那里得到必要的支持，來做這些他們知道應(yīng)該要做也知道該怎么做的事情。現(xiàn)實就是這樣，這就是今天的醫(yī)學(xué)教育，真是一場教學(xué)危機(jī)，難道不是嗎？而且對于醫(yī)學(xué)教育者來說，這難道不也是一場道德危機(jī)嗎？我們該如何是好呢？”

為了觀點上的平衡，我們當(dāng)然也得認(rèn)識到，許多患者和醫(yī)生對于醫(yī)療保健還是抱有更為積極的看法的。但時至今日，我在這里所分享的這些不滿，不僅得到了許多患者和家屬的海量文章支持，也得到了許多專業(yè)人士的故事的印證，這些專業(yè)人士對于醫(yī)療保健的態(tài)度，輕則極盡失望，重則憤世嫉俗。

我有一位非常親密的朋友，也是醫(yī)生，年紀(jì)與我相仿，但他仍舊工作在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域。他曾講述過他自己的感受和經(jīng)歷，與我的非常相近?！拔視眠@種方式來總結(jié)我作為醫(yī)生的一生：這是一個很棒的領(lǐng)域，你有很多極好的機(jī)會來幫助他人，而且是以一種對于他們來說真正重要的、非常實用的方式幫助他們。同時，你還可以從中學(xué)到很多關(guān)于生活、關(guān)于日新月異的社會的道理。但是，從醫(yī)療保險到醫(yī)院和專業(yè)上的各種規(guī)定，我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)也做錯了很多事情，而且經(jīng)常事與愿違。這確實是個很大的問題！不僅對于我們這些服務(wù)提供者來說是個問題，對于許多患者來說也同樣是大問題。我認(rèn)為，醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量已經(jīng)大不如前了。而對于未來我也真的很擔(dān)心！醫(yī)學(xué)，本可以相當(dāng)偉大，本可以真正幫助到他人。可我們現(xiàn)在面對的醫(yī)療保健系統(tǒng)卻是一團(tuán)亂麻，而且我們不知道將來究竟會如何。我現(xiàn)在快要退休了，心里卻有些不是滋味。我想問的是：新一代醫(yī)生會怎樣？他們會經(jīng)歷什么？他們還會像你我那樣無時無刻不為病人著想嗎？還是說，醫(yī)學(xué)會改天換地，變成另一副完全不同的模樣——醫(yī)生看不懂，他們的患者也看不懂？結(jié)局若當(dāng)真如此，就實在太讓人失望了。”

《照護(hù)：哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》，[美] 凱博文 著， 姚灝 譯，中信出版社，2020年11月。

要想厘清目前醫(yī)學(xué)照護(hù)所面臨的種種挑戰(zhàn)，可以思考一下我經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)的四大醫(yī)學(xué)悖論。第一大悖論是，醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)意義上把照護(hù)置于其臨床實踐的核心，可經(jīng)歷了過去幾十年的發(fā)展，照護(hù)在醫(yī)生的實際工作中已經(jīng)變得越來越邊緣化。在照護(hù)問題上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既沒有投入足夠的時間，也沒有投入足夠的經(jīng)費，更沒有給予足夠的關(guān)注。而醫(yī)生的實際工作，也不再是過去那種事無巨細(xì)、事必躬親的作風(fēng)，而是更多地借助高科技進(jìn)行診斷和治療。此外，臨床實踐開始更多地依賴電子信息，可后者卻物化了患者，進(jìn)一步拉開了他們與醫(yī)生之間的距離?？闪硪环矫妫t(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻仍舊口口聲聲在說，照護(hù)是醫(yī)學(xué)實踐的核心。

第二大悖論是，相比護(hù)士，相比其他醫(yī)療人員，特別是相比家庭成員，醫(yī)生在本書所描述的那種照護(hù)中做出的貢獻(xiàn)，其實是要明顯少得多的；可醫(yī)生對于這些不可或缺的工作伙伴，卻經(jīng)常不屑一顧。臨床醫(yī)生和衛(wèi)生政策制定者需要認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)為照護(hù)留出的空間正在不斷縮窄；他們還需要認(rèn)識到，其他那些踐行著照護(hù)精神的領(lǐng)域也同樣非常重要。如果多學(xué)科診療模式和基于家庭的咨詢與決策模式能夠成為常態(tài)，那么所有的參與方都將明顯獲益。倘使這些實踐模式要蓬勃發(fā)展，我們就必須給從業(yè)者足夠的時間、許可和適當(dāng)?shù)墓膭睿屗麄兡軌蚪o患者照護(hù)帶去不同的視角和資源。

第三大悖論是關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的。做醫(yī)學(xué)教育的人大抵都會承認(rèn)，在講授照護(hù)原則與實踐方面，他們沒有辦法投入足夠多的資源（包括經(jīng)費、師資、時間以及課時）。同時，他們也會同意如下研究結(jié)論：相比畢業(yè)班的學(xué)生，醫(yī)學(xué)院新生對于照護(hù)的實踐及社會心理總是表現(xiàn)出更濃厚的興趣，也確實更加擅長。這個結(jié)論很叫人失望，因為它意味著，我們的醫(yī)學(xué)教育雖然給學(xué)生帶去了許多科學(xué)和技術(shù)層面的知識，可它反倒削弱了學(xué)生的照護(hù)能力。這就引出了一個斯威夫特式的“小小的建議”，考慮到這一悲哀的現(xiàn)實，我們?yōu)槭裁床桓纱喟厌t(yī)學(xué)教育中那些有關(guān)照護(hù)的內(nèi)容統(tǒng)統(tǒng)刪掉呢？我確實給醫(yī)學(xué)教育者提出過這個想法，可他們卻沒人愿意這么去做。是的，他們甚至想都沒想，就拒絕了我這個建議，就好像這個建議對于醫(yī)學(xué)教育來說是某種褻瀆一樣?？稍诿绹瑓s沒有一家醫(yī)學(xué)院校真的采取了措施，想要將照護(hù)放在其醫(yī)學(xué)教育最為核心的位置。美好的醫(yī)生形象以及對于療愈和安慰的執(zhí)著追求往往是多年前吸引人們進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的原因，而面對如此明顯的齟齬，他們?nèi)栽诓铰木S艱地堅持著。

最后一大悖論是，我們搞醫(yī)療體制改革和醫(yī)療技術(shù)革命，在某種程度上，分明是為了減少診斷和治療過程中的差錯，消除通往更好結(jié)局的障礙，最終促進(jìn)照護(hù)實踐；可實際上，它們卻相當(dāng)矛盾地削弱了照護(hù)。比方說，絕大多數(shù)電子病歷的設(shè)計雖然在不少方面都非常實用，可一直都沒留下任何空間用來寫護(hù)理記錄或其他任何有關(guān)患者每日情緒狀態(tài)和社會狀態(tài)的內(nèi)容。沒留出地方寫這些東西，在邏輯上是完全說不通的。另外，相比于傾聽患者以及與患者交談，醫(yī)生在電腦屏幕上花去的時間要多得多。對于醫(yī)生和患者來說，這件事情都是禍福相倚的。阿圖·葛文德既是一名外科醫(yī)生，又是一位作家。他曾經(jīng)擔(dān)憂地說，技術(shù)的必然進(jìn)步已經(jīng)困住了我們當(dāng)中的許多人……現(xiàn)在所有人好像都在弓著腰，坐于電腦前，把時間都拋擲在解決那些完成任務(wù)的限制因素上，可對于那些任務(wù)本身，卻只會花更少的時間。而我們唯一能做的，似乎只是適應(yīng)這種現(xiàn)實狀況，否則就會被它給碾得粉碎。許多研究（其中也包括我自己做的一些研究）已經(jīng)證實了我們的某種直覺，那就是：任何有損醫(yī)患間人性互動的東西，都會降低照護(hù)的質(zhì)量，甚至有可能會影響照護(hù)的結(jié)局。藥理學(xué)方面的進(jìn)步造就了“神奇藥物”（miracle drugs）這么個概念，并且把患者轉(zhuǎn)變成了產(chǎn)品的典型消費者，他們再也不是什么需要與人接觸的孤獨受難者，而更像是一個個“利潤中心”。美國電視上那些極具誘惑力的廣告，推銷著所謂的神奇藥物，而關(guān)于藥物風(fēng)險的警告則經(jīng)常只是含糊地迅速帶過。它們凸顯出的是市場對于醫(yī)療保健行業(yè)的狂熱，眼睛里只有“銷量”和“利潤”這兩個詞，而這些廣告在其他許多國家都是被明令禁止的。醫(yī)療保健，已經(jīng)成為某種交易，而不再是某種關(guān)系。你可以在精神科看到這種情況——一名理想的、典型的醫(yī)生，已經(jīng)不再是過去那種睿智的心理治療師式的醫(yī)生，而是那種拿著開藥的平板電腦的醫(yī)生。同樣的事情，發(fā)生在幾乎所有科室。

可以肯定的一點是，醫(yī)生手上有大把機(jī)會可以踐行所謂的照護(hù)精神。在做胸部聽診、腹部觸診或是搭脈的時候，醫(yī)生可以給患者一個微笑，讓患者安心，可以輕輕地觸碰患者，以示鼓勵，也可以說些表示在場與希望的話。在與患者討論治療方案和疾病預(yù)后的時候，醫(yī)生可以將他們的視線從電腦屏幕上移開，認(rèn)真地傾聽患者所說的每一句話，可以花些時間把手術(shù)和用藥跟患者解釋清楚，對于患者和家屬的擔(dān)憂，也可以用方便理解的方式予以回應(yīng)。在把患者交給社工、理療師和其他人員之前，醫(yī)生可以就病程中可能發(fā)生的事情，向患者的親戚朋友交代清楚，讓他們做好準(zhǔn)備，讓他們明白該如何為患者建立起一個提供實際支持的網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)生可以營造出這樣一種感覺，那就是患者的參與非常重要，而同樣重要的還有家屬的積極參與。醫(yī)生應(yīng)該用所有這些辦法讓患者及其家屬參與到某種有用的、真誠的合作關(guān)系中來，讓他們自己首先成為療愈者。哪怕只是這些辦法，就足以帶來某些神奇的安慰劑效應(yīng)，帶來有益的生物學(xué)改變。

當(dāng)我在專業(yè)會議和學(xué)術(shù)會議上提出這四大悖論的時候，有些人會心地笑了笑，有些人則只是無奈地長嘆?？杀氖?，這些觀點也引發(fā)了某些人的自辯抗議，他們固守著某種關(guān)于醫(yī)生的過時且浪漫的想象。他們覺得，醫(yī)生就是英雄，雖然離不開抗?fàn)?，但總能?zhàn)勝各種艱難險阻。面對政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、機(jī)構(gòu)官僚主義以及變革性技術(shù)的負(fù)面影響，聽眾總是會為我敢于向這些東西宣戰(zhàn)而鼓掌喝彩。他們的哀嘆，我們已經(jīng)耳熟能詳了?！斑@都是不可避免的，”他們大聲疾呼，“照護(hù)已經(jīng)變得越來越少了，各種束縛則變得越來越多。我們這些工作中的專業(yè)人士在實踐層面的價值觀已經(jīng)發(fā)生了扭曲，我們不再把對于患者的照護(hù)當(dāng)作某種道德使命，放在我們工作的首位。相反，這個時代的醫(yī)生，只是被當(dāng)作服務(wù)業(yè)市場中某些大型企業(yè)的雇員，我們需要做的只是算計各種成本與收益，只是為了效率而效率，只是遵循各種標(biāo)準(zhǔn)化的、‘放之四海皆準(zhǔn)’的臨床指南。但這些東西，根本就不關(guān)乎真正的質(zhì)量，只是強(qiáng)加在醫(yī)生頭上的各種考核指標(biāo)。這些考核指標(biāo)，是由那些醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理者制定的?！边@時，聽眾的情緒已經(jīng)變得愈加憤慨，而我也能夠理解他們的這種情緒，“這些考核指標(biāo)，根本就是官僚主義的體現(xiàn)，根本就是工業(yè)企業(yè)模式對于臨床經(jīng)驗的全盤漠視。這種工業(yè)企業(yè)模式關(guān)心的只有兩個字，那就是‘產(chǎn)量’，卻完全忽視了身為一名醫(yī)者的真正要義究竟是什么。”

但是，讓人欣慰的是，這些會議大多不是以人們的哀嘆——對于那些無法解決的問題的哀嘆——而結(jié)束的，人們總是能給出一些成功地改善了照護(hù)也提高了照護(hù)在從業(yè)者培訓(xùn)及生活中的地位的地方性范例。換句話說，無論我去到哪里，總是會碰到一些醫(yī)生和護(hù)士，他們致力于改善或促進(jìn)他們的照護(hù)實踐。他們會去帶領(lǐng)別人，也會去激勵別人。對于年輕的醫(yī)師和護(hù)士來說，他們就是最好的榜樣。在某些醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院和臨床實踐中，大家也開始做一些小而美的項目了。這些項目包括：基于學(xué)生的同理心和對于照護(hù)的興趣（參考他們在家庭、學(xué)校以及社區(qū)中的表現(xiàn)）來遴選醫(yī)學(xué)生；考察學(xué)生的問診技巧；讓學(xué)生對殘疾患者的家庭進(jìn)行家訪，以幫助學(xué)生了解家庭照護(hù)的內(nèi)容；建立針對家庭醫(yī)生的支持小組，以幫助他們應(yīng)對死亡、臨終、倦怠等可能會給他們帶來情緒困擾的問題；開展某些全院范圍的員工培訓(xùn)，以幫助他們更好地滿足患者和家屬的要求；還有就是開發(fā)針對全體住培生的壓力紓緩項目。此外，還有些項目是教會那些習(xí)慣斥責(zé)下級的員工如何正確地影響并激勵他人，讓他們認(rèn)識到對于他人的欺凌、羞辱、貶低或是騷擾等行為的潛在危害（既包括對于機(jī)構(gòu)整體風(fēng)氣的危害，也包括對于低年資醫(yī)護(hù)人員工作表現(xiàn)的危害）——無論這些事情是無意而為，還是因為臨床工作壓力太大而導(dǎo)致的。而這些項目會融入某些專業(yè)認(rèn)可的方式，傳遞出這樣的信號：善良、指導(dǎo)、傾聽與共情，才是身為療愈者的關(guān)鍵所在。有的時候，我們所需要的只是某種文化——在這種文化中，醫(yī)務(wù)工作者只要給患者或是他們心急如焚的家屬帶來些許改變，就會得到大家的認(rèn)可。

還有一些新的項目，重點在于構(gòu)建患者照護(hù)的協(xié)作模式，并強(qiáng)調(diào)患者教育以及家庭支持。癌癥照護(hù)小組、安寧療護(hù)團(tuán)隊以及許多不同的敘述醫(yī)學(xué)項目和醫(yī)學(xué)人文項目，都向我們證明了，高質(zhì)量照護(hù)可以成為某種實踐目標(biāo)。然后，還有一些院方和科室領(lǐng)導(dǎo)，他們奉行“走動式管理”（management by walking about）的準(zhǔn)則，會經(jīng)常離開他們的辦公室或護(hù)士站，在醫(yī)院或科室里四處走走，與患者、家屬以及各級員工進(jìn)行攀談，從而了解那里的工作人員與被照護(hù)者，了解他們的優(yōu)勢與弱點，也了解他們的關(guān)切與信念。這一準(zhǔn)則有些醫(yī)院是特別看重的，這樣的醫(yī)院往往有著清晰的使命與承諾（無論是宗教層面的還是世俗層面的），而且在機(jī)構(gòu)的各級部門都得到了非常明確的體現(xiàn)。另外，這也要求領(lǐng)導(dǎo)們得在他們自己身上體現(xiàn)出這些價值觀，并且要去捍衛(wèi)這些價值觀，捍衛(wèi)它們在醫(yī)院或護(hù)理院員工的品質(zhì)中的首要地位，要去認(rèn)可模范員工，要去尊重他們的同事和患者。

究竟是什么因素讓醫(yī)生們要這么努力地去推進(jìn)這些小而美的項目？我相信，這是出于他們的臨床經(jīng)驗。在臨床上，他們面對的是一個個活生生的個體，這些個體陷入了困境，亟待他們的安慰與幫助，哪怕只是陪伴在他們左右，借助自己的權(quán)威去幫助他們，就能夠?qū)崿F(xiàn)照護(hù)，并且成就照護(hù)。如何在自己的工作中體現(xiàn)這些價值觀，也許每位從業(yè)者和學(xué)生都會有不一樣的方式。但希望就在那里，我們可以致力于復(fù)興那種親力親為的照護(hù)模式（hands-on caregiving），并將其作為我們專業(yè)的核心目標(biāo)。

（本文選摘自《照護(hù)：哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》一書）