【編者按】
《流行病調(diào)查局:我們是醫(yī)學偵探》中文版近日推出,得到了復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏的推薦。這是一本公共衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)典著作,作者馬克·彭德格拉斯特是一名記者,他歷時六年,采訪了超過500名流行病情報局(Epidemical Intelligence Service,簡稱EIS)的校友或家屬,回顧了半個世紀以來EIS執(zhí)行過的流行病學調(diào)查工作。摘錄該書中的部分內(nèi)容。
尋找最致命的瘟疫
1964年7月,EIS學員吉姆·蓋爾和帕爾默·比斯利以及CDC(疾病預(yù)防控制中心)的一名鼠疫專家飛抵玻利維亞的拉巴斯。德特里克堡生物戰(zhàn)專家希望從當?shù)刂旅氖笠弑┌l(fā)中獲取活樣本,以豐富其病原體庫的收藏。三名美國人從拉巴斯乘飛機飛到玻利維亞東部,然后乘著裝載動物樣本的卡車來到安第斯山脈的東坡。在那里他們騎上馱畜,在偏遠的村莊德斯卡加德羅展開為期兩天的探索工作。
這里曾經(jīng)有32個蓋丘亞族印第安人居住,不想?yún)s出現(xiàn)了13例鼠疫,其中8人死亡。除3個鼠疫幸存者外,其他人都逃走了。在1964年,鼠疫比較少見。如果及時診斷,鼠疫可以通過使用抗生素治療而痊愈。在德斯卡加德羅,不知從哪里跑來一只攜帶鼠疫耶爾森菌(一種芽抱桿菌)的老鼠,造成村里一名18歲的男孩感染。非同尋常的是,這種病原體是通過人身上的跳蚤傳播的。
村民帶著美國研究人員來到第五名死者的墳前,她已在21天前不幸因病去世?!拔覀儺敃r必須開棺驗尸?!鄙w爾回憶道。然而遺體直接被埋在土里,既沒有棺材也沒有裹尸布。蓋爾戴著手套切斷了死者的右手小拇指?!笆笠呋罹诠撬柚械拇婊顣r間比其他任何部位都要長,”他解釋說,“我并不擔心有可能因此感染鼠疫。就算我不幸中招了,四環(huán)素也可以幫我應(yīng)對感染。而且年輕的EIS學員都有某種永生情結(jié)。”
兩天后,他們回到都市將骨髓材料與生理鹽水混合,然后注射進了活的豚鼠體內(nèi),果不其然豚鼠感染了鼠疫而亡。通過這只小可憐的獻身,身在美國的科學家們將鼠疫桿菌集中的脾臟取出來并冷藏運回德特里克堡。在這次的事件中,EIS學員姍姍來遲,沒能阻止更多的死亡,且是出于軍事目的收集鼠疫樣品,對死者沒有顯示出多少尊重。蓋爾說:“我回想起來自覺詫異,那時的我居然接受了這件事情。我們收集細菌樣本應(yīng)該是為了保護健康,制造預(yù)防性疫苗才對?!?/p>
次年,蓋爾調(diào)查了危地馬拉克薩爾特南戈瑪雅人中的疑似腦炎暴發(fā)。他在那里發(fā)現(xiàn)病人處于昏迷狀態(tài),許多人經(jīng)歷著緩慢而痛苦的死亡?!拔业弥颊卟]有發(fā)熱,在那個高海拔地區(qū)也沒有蚊子。所以我開始考慮是中毒事件?!彼l(fā)現(xiàn)前一個冬天收成不好,所以為了不挨餓,人們吃了用粉紅色的甲基汞殺菌劑處理過的小麥種子。他的發(fā)現(xiàn)阻止了更多的死亡。
菲律賓的霍亂
1961年,致命的埃爾托亞霍亂弧菌開始在印度尼西亞肆虐。如果感染霍亂后得不到及時治療,那么患者很有可能在不到二十四小時內(nèi)因為脫水而喪命。這種細菌在整個東南亞迅速傳播,疫情擴散至菲律賓、泰國、中國臺灣,甚至傳入伊朗、土耳其和非洲。這是現(xiàn)代第七次霍亂全球大流行的開始。
1962年,包括EIS學員保羅·約瑟夫、威利·亨利·莫斯利和CDC實驗室科學家在內(nèi)的小組前往菲律賓中部島嶼西內(nèi)格羅斯,他們在那里的空置校舍中建立了臨時總部,并將那里改建為巴科洛德市的急診醫(yī)院。他們給霍亂患者掛上了生理鹽水,施以含電解質(zhì)的靜脈輸液,以防止患者因為腹瀉脫水。
霍亂弧菌
1961年11月至1962年1月,霍亂首次暴發(fā)。莫斯利和約瑟夫知道霍亂弧菌通常在污水中傳播,但巴科洛德市的公共供水系統(tǒng)中并沒有檢測出霍亂弧菌。
通過對患者和幸存的家庭成員的回顧性采訪,他們發(fā)現(xiàn)這次疫情始于1961年11月,在12月達到頂峰,然后逐漸緩和。流行模式顯示出一種共源暴發(fā),患者主要集中在沿海地區(qū),但病例同時也隨機出現(xiàn)在島內(nèi)地區(qū)。EIS學員了解到,菲律賓人經(jīng)常生吃一種小蝦,這是當?shù)匾环N很受歡迎的美食。吃蝦的流行季節(jié)始于9月下旬,一直持續(xù)到1月,與疫情的發(fā)生時間相吻合。莫斯利回憶說:“我們在第一波流行中能找到的每個人都與生蝦有過直接接觸?!?/p>
EIS學員找到了可能的索引病例[1],一名34歲的攝影師。他住在海岸上的一幢建在樁子上的房子里,他家?guī)奈畚镏苯优湃氪蠛!?1月4日晚上11點,他開始嚴重腹瀉。到凌晨1點,他無法行走,被送往醫(yī)院。沒有人知道他是如何感染霍亂的。但是,正如最終報告所指出的那樣:“由于蝦群的游動習性以及這種小蝦的傳統(tǒng)捕撈方式,分布在巴科洛德地區(qū)的蝦正是研究人員從攝影師的后院附近的海域捕撈上來的蝦?!敝螅瑏碜晕鬯牟≡w導致了毀滅性的流行病疫情。
慢性疲勞綜合征
內(nèi)華達斜坡村的醫(yī)生丹尼爾·彼得森于1985年8月8日致電EIS。自該年1月以來,他和他的搭檔保羅·切尼見過至少一百名病人,他們身體不適、疲勞、喉嚨痛還有淋巴結(jié)腫大和脾臟腫大等癥狀。雖然聽起來像傳染性單核細胞增多癥,但血清嗜異性凝集試驗呈陰性。1985年1月,病毒學家斯蒂芬·斯特勞斯在《內(nèi)科學年鑒》上發(fā)表了一篇文章,預(yù)示著一種可能的新疾病的出現(xiàn):“有證據(jù)表明,成人持續(xù)的疾病和疲勞與EB病毒(一種可能導致惡性腫瘤的人類皰疹病毒)感染有關(guān)。”讀完這篇文章后,彼得森和切尼把他們病人的血液送到加州的一個實驗室,在那里這批血液都檢測出了EBV抗體陽性。這種綜合征本身并不新鮮。在1959年的一篇文章中,EIS學員唐納德·A.漢納森回顧了23次全世界范圍內(nèi)暴發(fā)的疫情,描述了患者們“變化無常的癥狀,包括疲勞、頭痛、情緒狀態(tài)的改變、肌肉疼痛、麻痹和感覺異常(刺痛、麻木)”。他指出,“女性更頻繁地受到嚴重的折磨”,而且“這些疾病的性質(zhì)在很大程度上暗示了病因是一種病毒”。然而,那時還沒有發(fā)現(xiàn)這種病毒。彼得森在9月再次打來電話,因為他又看到了新的病例。9月18日,EIS的學員加里·霍姆斯飛往內(nèi)華達州,開始采訪那些已經(jīng)處于極度疲勞狀況至少一個月的病人。在符合表征的31名患者中,他剔除了那些被診斷患有充血性心力衰竭、甲狀腺疾病、肝硬化、克羅恩病、貧血或持續(xù)性細菌感染等疾病的患者。剩下的15人中,有13位是女性,她們中的大多數(shù)都有過長跑運動員、企業(yè)高管或“超級媽媽”等的經(jīng)歷,并取得了非凡成就。現(xiàn)在她們幾乎不能自己從床上爬起來了。當他開始做病例對照研究時,霍姆斯要求加州實驗室重新檢測病人的血液樣本,他把血清送回疾病控制中心和喬治城大學的一個獨立實驗室。結(jié)果并不一致。即使是加州實驗室也無法復制其早期的結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎每個人都有EBV抗體。對照組的結(jié)果與病例組幾乎沒有區(qū)別,因而沒有令人信服的證據(jù)證明這種疾病由EBV引起。霍姆斯和顧問們建議稱其為“慢性疲勞綜合征”(CFS)。在CDC工作的五年多時間里,霍姆斯是慢性疲勞癥專家,與此同時他卻越來越沮喪。國會通過了一項法案,要求CDC建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)?!暗菍τ谝环N沒有診斷標準的疾病,你該怎么做呢?”霍姆斯問道,“坦率地說,這就是我離開CDC的原因。我厭倦了處理慢性疲勞綜合征?!比欢?,醫(yī)生們總是把慢性疲勞癥患者介紹給他。他的結(jié)論是,他們中的大多數(shù)人患有嚴重的抑郁癥,抗抑郁藥物在治療抑郁上取得了一定的成功。到1990年,估計有100萬人被診斷出患有慢性疲勞綜合征。目前仍沒有病毒或其他傳染媒介被確定為其病因。[2]
波士頓大學的意外
1985年1月15日,一名年輕的委內(nèi)瑞拉婦女被波士頓大學錄取,隨后她出現(xiàn)發(fā)熱癥狀并長了皮疹。醫(yī)務(wù)室把她送到了大學醫(yī)院,但她的麻疹仍然沒有得到診斷,因為大多數(shù)醫(yī)生沒有在成人身上見過麻疹。結(jié)果,麻疹迅速蔓延到100名學生身上。2月底,EIS學員鮑勃·陳前來調(diào)查。與此同時,麻疹也在俄亥俄州立大學和伊利諾伊州的一所基督教學校的校長學院里暴發(fā)了。在普林奇皮亞學校未接種疫苗的學生中,情況更糟,有3人死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。但是為什么其他學校的學生接種了疫苗卻感染了這種疾病呢?陳懷疑,兒童接種麻疹疫苗可能不會帶來終身免疫。找到答案的唯一方法就來自感染麻疹之前學生的血樣。陳打電話給波士頓紅十字會。是的,就在流行病暴發(fā)前兩周,他們到波士頓大學組織了一次獻血活動。機緣巧合,陳能夠?qū)?名感染麻疹的學生進行過敏原接觸前的血液檢測,并將結(jié)果與71名身體健康的獻血者進行比較。8名患病學生中有7人確實有麻疹抗體,但接觸前的滴度為120或更少。那些保持健康的人有更高的滴度。他還發(fā)現(xiàn),中等滴度水平的學生不會患上典型的麻疹,但他們確實會有輕微的發(fā)熱、疼痛或頭痛。4年后,一項兩劑麻疹政策得到了支持,這很大程度上得益于陳的調(diào)查。
腮腺炎和衰退
由于腮腺炎治療花費少,疾病危害度低,1967年被批準使用的腮腺炎疫苗直到1977年才被建議普遍使用,從而造成了一群年輕人未接種疫苗。1987年8月18日,在芝加哥商品交易所,兩個年輕人唾液腺疼痛、臉開始腫起來。兩個月后,就在1987年10月19日股市崩盤的前幾天,激動的交易員在場內(nèi)尖叫,他們噴灑著唾液,為病毒的傳播創(chuàng)造了理想的條件。到10月25日,當EIS學員卡倫·卡普蘭到達時,3個期貨交易所的116名員工已經(jīng)感染了這種疾病,這種疾病會導致女性流產(chǎn)或者極少數(shù)男性不育。直到緊急疫苗接種運動和疫情結(jié)束后,這一消息才出現(xiàn)在報紙上。和麻疹一樣,兩劑腮腺炎疫苗最終成為標準。
寄生蟲在美國
世界衛(wèi)生組織的瘧疾消除計劃在20世紀80年代就夭折了,因為當時的努力顯然是失敗的,該計劃甚至從未在非洲啟動過。1982年7月,當CDC接到報告說,這種原蟲的耐藥菌株已經(jīng)從亞洲轉(zhuǎn)移到東非時,EIS學員艾拉·施瓦茨飛到了坦桑尼亞海岸外的桑給巴爾島。一半的患瘧疾兒童在服用了一劑氯喹(一種主流的、便宜的治療方法)后未能清除惡性瘧原蟲,體外測試顯示三分之二的分離株具有耐藥性。
“在過去的10年里,”施瓦茨說,“我們目睹了耐藥性瘧疾在非洲從東向西無情地蔓延。替代瘧疾藥物如甲氟喹和多西環(huán)素價格更貴,副作用更嚴重。瘧疾每年奪去100多萬非洲人的生命?!?986年,瘧疾到達了加利福尼亞,盡管它不是具有耐藥性的非洲毒株。當年8月,圣地亞哥一名58歲的居民因高燒和腹瀉住進了醫(yī)院,在他的血液中發(fā)現(xiàn)了間日瘧原蟲。氯喹很有效,他很快就恢復了。但他是從哪里感染寄生蟲的呢?他沒有去過任何瘧疾肆虐的國家。EIS學員伯納德·納赫倫與加利福尼亞的EIS學員伊馮娜·馬爾多納多一起進行了調(diào)查。患者住在一片沼澤地的對面,附近有數(shù)百名非法墨西哥移民工人扎營。納赫倫和馬爾多納多采訪了319名移民,采集了血液涂片,并用氯喹對他們進行治療。他們得知,1986年6月,5名可能從墨西哥帶來寄生蟲的移民感染了瘧疾。3周后,又有二十多名移民感染了這種疾病,疾病由在沼澤中繁殖的當?shù)匕次脗鞑?。如果其中一只蚊子沒有咬到當?shù)氐陌兹司用?,那么這場美國32年來最大規(guī)模的瘧疾聚集性暴發(fā)可能不會被發(fā)現(xiàn)。
貓抓意外
1990年,EIS的學員布拉德·帕金斯正在研究另一個難題。有時候,被貓抓傷的孩子在一兩周后會在患處出現(xiàn)硬塊。孩子可能有輕微的發(fā)熱、頭痛、發(fā)冷、疲勞和淋巴結(jié)腫大等癥狀。通常,貓抓傷是輕微的,但有時它會導致腦炎、抽搐、結(jié)膜炎或肺炎。自它在1889年被發(fā)現(xiàn),從沒有人知道是什么原因?qū)е铝怂陌l(fā)生,所以在疾病暴發(fā)調(diào)查期間,帕金斯把這個謎當作一個長期的項目來研究。他同時還研究了細菌性血管瘤病,這是一種艾滋病患者的疾病,可導致皮膚病變,幾乎可影響每個器官。帕金斯說:“我們應(yīng)用了一種新的DNA技術(shù),發(fā)現(xiàn)了一種名為‘漢賽巴爾通體’的細菌。”作為新細菌實驗的對照,他選擇了一些貓抓傷患者當樣本。令他驚訝的是,他們對巴爾通體的檢測呈陽性。原來,患細菌性血管瘤病的艾滋病患者也曾被貓抓傷過。次年,康涅狄格州的EIS學員道格·漢密爾頓調(diào)查了兩名癲癇發(fā)作的小學生,他們在昏迷了幾天后才康復。漢密爾頓發(fā)現(xiàn)兩個男孩家里都有小貓出生。果然,孩子們的巴爾通體測試呈陽性。帕金斯估計,美國有2700多萬家庭養(yǎng)貓,僅在美國,貓抓病每年就會影響大約2.2萬人。
陷入困境的疫苗
1999年春天,蒂姆·納伊米和其他10名EIS在讀學員接到任務(wù),必須確定一種新的輪狀病毒疫苗是否導致了腸套疊。腸套疊是嬰兒疾病中一種罕見的情況,嬰兒小腸的一部分被阻塞,像一個可折疊式望遠鏡一樣在體內(nèi)滑動。這種輪狀病毒疫苗早在1998年秋天就得到了FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)的批準。1998年11月,嬰兒在2個月、4個月和6個月大時開始接受推薦注射。在許可研究中,10054名疫苗接種者中出現(xiàn)了5例腸套疊,4633名對照組中出現(xiàn)了1例——差異不大,但足以讓惠氏·萊德爾將這種情況列為潛在的不良反應(yīng)。截至1999年6月17日,通過疫苗不良事件報告系統(tǒng)(VAERS)報告了12例腸套疊,被動監(jiān)測依賴于與生產(chǎn)商、FDA或CDC聯(lián)系的人員。12個病例少于預(yù)期的隨機病例數(shù),但大多數(shù)嬰兒在接種第一劑疫苗的一周內(nèi)出現(xiàn)了這種情況。1999年6月22日,EIS的工作人員在全國范圍內(nèi)搜尋醫(yī)院記錄,找出自1998年11月1日以來的所有腸套疊病例,然后為每個病例找出4個同一時間在同一家醫(yī)院出生的嬰兒作為對照組。EIS學員林恩·扎納爾迪被分配到國家免疫規(guī)劃部門,全面負責此事。在明尼蘇達州,納伊米和他的同事很快發(fā)現(xiàn)了18個腸套疊的嬰兒,其中5人接種了輪狀病毒疫苗。5名接種疫苗的兒童中有4名需要手術(shù),而13名未接種疫苗的兒童中有5名需要手術(shù)。在接受注射后的兩周內(nèi),5人都出現(xiàn)了腸套疊。明尼蘇達的數(shù)據(jù)說服了免疫實踐咨詢委員會(ACIP)在1999年7月16日暫停輪狀病毒疫苗接種計劃,直到EIS學員進行的病例對照聯(lián)合研究的結(jié)果公布。截至1999年10月,EIS學員已發(fā)現(xiàn)429例,其中74例(17.2%)已接種疫苗。在接受第一次注射后的一周內(nèi),患者數(shù)量下降了。結(jié)果顯示,輪狀病毒疫苗在1萬名接種過疫苗的嬰兒中造成1例腸套疊,如果所有美國嬰兒都接種疫苗,每年將導致約360例額外病例。1999年10月22日,ACIP宣布永久停止輪狀病毒疫苗接種計劃,疫苗被撤回,盡管這個決定并不是那么清晰明了。在美國,由輪狀病毒引起的5歲以下兒童嚴重腹瀉每年導致約5萬人住院,20至40人死亡。這些死亡必須與腸套疊進行權(quán)衡,腸套疊可能需要手術(shù),但很少死亡。EIS校友羅杰·格拉斯大受打擊。他研究輪狀病毒已有20年,并幫助研制了這種疫苗。在美國撤回輪狀病毒疫苗的決定意味著它將永遠不會被批準用于每年都有輪狀病毒肆虐的發(fā)展中國家。他估計有60萬5歲以下的兒童因輪狀病毒死亡。與本可以挽救的生命相比,腸套疊的風險微不足道,但沒人敢向非洲或亞洲的嬰兒推銷一種被認為不適合美國嬰兒的產(chǎn)品。在替代輪狀病毒疫苗被開發(fā)出來之前,將會浪費數(shù)年的時間。
注釋
1.索引病例指一種流行病的第一位患者。
2.2009年10月,研究人員朱迪·米科維奇在《科學》雜志上發(fā)表了一篇文章,聲稱在她的研究中,三分之二的慢性疲勞患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種名為XMRV的異向性小鼠白血病病毒(xenotropic murine leukemia virus,簡稱XMRV),這是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒,而在健康對照組中,這一比例為3.7%。CDC專家威廉·里夫斯質(zhì)疑該文未能解釋如何選擇或分類CFS病例或?qū)φ战M。他指出了核實他人報告的新發(fā)病例的重要性,他還懷疑XMRV不是CFS的唯一病因。
《流行病調(diào)查局:我們是醫(yī)學偵探》,【美】馬克·彭德格拉斯特/著 翟辛誼/譯,上海科學技術(shù)文獻出版社·防風社,2021年3月版