老化的大腦：阿爾茨海默癥與進化的逆行

作為一位在養(yǎng)老機構和慢性病醫(yī)院工作了近五十年的神經科醫(yī)生，我見過數(shù)以千計的阿爾茨海默病患者和其他類型癡呆癥的患者，讓我印象最深刻的是，雖然這些患者所遭受的疾病在病理過程上是相似的，他們的臨床表現(xiàn)卻五花八門。人們表現(xiàn)出的癥狀和功能障礙千差萬別，在任意兩個人身上都不可能完全相同。神經系統(tǒng)功能失常會受到患者自身的特征影響——原有的優(yōu)缺點、智力、技能、生活經驗、性格、習慣以及特殊的生活狀況等都會產生作用。

阿爾茨海默病最初可能表現(xiàn)為一種全面衰退的癥狀，但更多時候，它是以孤立的癥狀開始的，這種癥狀如此局限，以至于人們一開始可能會懷疑是一次小型的中風或長了腦腫瘤；直到后來，這種疾病造成的總體認知水平下降才變得明顯起來（因此，一開始往往無法診斷出阿爾茨海默?。Ｔ缙诘陌Y狀，無論是單次出現(xiàn)還是數(shù)次出現(xiàn)，通常都很輕微?？赡軙霈F(xiàn)一些很細微的語言或記憶問題，比如很難記住某個名字；輕微的感知覺問題，比如短暫的幻覺或錯覺；或者是一些輕微的智力問題，比如很難聽懂笑話或跟上他人談論的點。但通常來說，最先受到影響的是最晚進化的功能，也就是一些復雜的聯(lián)系型功能。

在非常早期的階段，功能障礙往往難以察覺，也很短暫（就像此時的腦電圖變化一樣——有時必須通過連續(xù)一小時的腦電圖記錄才能發(fā)現(xiàn)第二次異常）。但很快，認知、記憶、行為、判斷、空間和時間上的定向障礙等更嚴重的紊亂會最終合并為嚴重的全面性癡呆。隨著疾病的發(fā)展，病人常出現(xiàn)感覺和運動障礙，伴隨痙攣和強直、肌陣攣，有時出現(xiàn)癲癇病發(fā)作，有時出現(xiàn)帕金森樣癥狀。它可能帶來令人痛苦的性格變化，有些人甚至會出現(xiàn)暴力行為。最后，腦干反射水平以上的大腦可能會幾乎沒有反應。盡管這種疾病在每個患者身上的發(fā)展路徑千差萬別，但每一種潛在的皮層功能障礙（以及許多皮層下功能障礙）都可能見于這種毀滅性的疾病中。

病人遲早會失去準確表達自己病情的能力，失去以任何方式進行交流的能力，除了聲調、觸感或音樂能短暫地喚起他們。最后，甚至連這一點也會喪失，最終完全喪失意識，喪失皮層功能，喪失自我——也就是精神死亡。

鑒于癡呆癥狀的多樣性，就可以理解為什么那些標準化的測試，盡管可用于篩查病人、進行人群的遺傳學研究和藥物試驗，卻不能描繪出疾病的真實面目，也無法體現(xiàn)這些不幸罹患此病的人可能出現(xiàn)怎樣的適應癥及反應，以及這些患者是如何被幫助或自我?guī)椭摹?/p>

我的一個病人，她處于病程的很早期時，突然發(fā)現(xiàn)看表的時候讀不出時間了。她清楚地看到了指針的位置，卻無法解讀，在那一瞬間，它們變得毫無意義；后來同樣很突然地，她又能看表報時了。這些短暫的視覺失認癥狀迅速惡化：她無法看懂手表的時間延長到幾秒鐘，然后是幾分鐘，很快就再也看不懂手表指針了。她迅速而痛心地意識到了這種衰退，這讓她對這種癥狀背后的阿爾茨海默病產生了一種強烈的恐懼感。但她自己提出了一個至關重要的治療建議：為什么不戴一塊電子表呢？她問道，為什么不在每個地方都放一塊電子表呢？她就這么做了，盡管她的失認癥和其他問題還在繼續(xù)增加，但她仍然能夠讀出時間，并在接下來的三個月里安排自己的日程。

我的另一個病人喜歡烹飪，她的整體認知能力還很好，但發(fā)現(xiàn)自己再也無法比較不同容器所盛的液體的體積了；如果把一盎司的牛奶從杯子里倒到平底鍋里，看起來就不一樣了，隨后一些滑稽的錯誤就開始發(fā)生。病人本人曾是一名心理學家，她遺憾地意識到這是皮亞杰式的錯誤，即喪失了童年早期獲得的體積恒定感。然而，通過使用帶刻度的器皿和量杯，而不是像以前那樣估測，她就能夠彌補這個問題，并繼續(xù)安全地在廚房做事。

這些病人可能在正式的智力測試中表現(xiàn)不佳，卻能夠清晰、生動、準確、幽默地描述如何烤洋薊或蛋糕；他們也許還能基本無差錯地唱一首歌、講一個故事、扮演一個角色、拉小提琴或畫一幅畫。這就好像他們失去了某些思維方式，而其他功能還完好無損。

人們有時會說，阿爾茨海默病患者沒有意識到他們的功能障礙，這種洞察力從一開始就喪失了。雖然有時可能確實如此（例如，如果發(fā)病原因是額葉受損的類型），但我的經驗是，大多數(shù)患者一開始是能夠意識到自己的狀況的。作家、園藝學家托馬斯·德巴喬（Thomas DeBaggio）在因此病故于六十九歲之前，甚至還出版了兩本關于他自己患早發(fā)性阿爾茨海默病的回憶錄，發(fā)人深省。但大多數(shù)病人還是會對自己的遭遇感到恐懼或窘迫。一些人繼續(xù)感到極度恐懼，因為他們失去了智力能力以及原先的風度舉止，自己的世界日益碎片化，變得一片混亂。但我認為，隨著時間的推移，大多數(shù)人會變得更平靜，因為他們可能開始對自己失去的東西也失去了感覺，發(fā)現(xiàn)自己墜入了一個更簡單的、不需要思考的世界。這樣的患者可能看起來（盡管人們必須警惕這種提法）智力退化了，所以他們再一次像孩子一樣，被限制在一種敘述性的思維模式中。如神經學家、精神病學家?guī)鞝柼亍じ隊柎奶梗↘urt Goldstein）所說，這些病人不僅失去了他們抽象的能力，還失去了他們抽象的“態(tài)度”——他們現(xiàn)在處于一種更低級、形式更固化的意識或狀態(tài)中。

偉大的英國神經學家休林斯·杰克遜（Hughlings Jackson）認為，在這種疾病中，從來不只有神經系統(tǒng)損傷造成的缺陷，還有他稱之為“超生理”或“陽性的”癥狀，也會有通常受到約束或抑制的神經功能獲得“釋放”或放大的情況。他談到了“瓦解”，在他看來，瓦解的特征是回歸或倒退到更古老的神經功能水平，即進化的逆行。

杰克遜認為神經系統(tǒng)中的瓦解是逆向進化，雖然目前很難用很簡單的方式來證實這種觀點，但在彌漫性皮質病變（如阿爾茨海默病）中，確實可以看到一些顯著的行為倒退或釋放。我經常看到嚴重的老年癡呆癥患者做出采摘、狩獵和梳理毛發(fā)等一系列在正常人身上看不到的原始的動物性行為。但這些行為很有意義，可能預示著這種逆向進化會回歸到人類出現(xiàn)之前靈長類動物的水平。在癡呆的最后階段，患者沒有任何形式的有組織的行為，可能會出現(xiàn)一些通常只在嬰兒期出現(xiàn)的反射，包括抓握反射、噘唇反射、吮吸反射和擁抱反射。

病人也可能會在更具人性的層面上出現(xiàn)顯著的（有時是非常動人的）行為倒退。我有一位百歲的嚴重癡呆的女性患者，她大多數(shù)時候都會行為紊亂、注意力渙散、焦躁不安，如果給她一個洋娃娃，她會立即變得專注，非常細致地把娃娃抱在懷中，照顧它、輕搖它，對著它低聲哼唱。只要她還沉浸在這種做母親的行為中，就會完全平靜下來；但只要她一停下來，就又變得躁動不安、語無倫次了。

對于神經科醫(yī)生、患者及其家屬來說，被診斷為阿爾茨海默病就意味著失去一切，這太常見了。這種疾病可能會導致出現(xiàn)過早的無能為力和窮途末路的感覺，而事實上，即便出現(xiàn)廣泛的神經功能障礙，各類神經功能（包括許多自我實現(xiàn)的功能）似乎都還能明顯地保留。

在20世紀早期，神經學家不僅開始關注神經系統(tǒng)疾病的主要癥狀，還開始關注對這些癥狀的代償和適應。庫爾特·戈爾茨坦對第一次世界大戰(zhàn)期間腦部受損的士兵進行了研究，他從自己最初的以功能缺陷為基礎的視角，轉向了更全面、更有組織的視角。他相信，從來不會只有功能缺損或釋放，重組也總是存在的；在他看來，這些重組是大腦受損組織尋求生存的策略（即使是無意識的，也幾乎是自發(fā)性的），盡管可能是以一種更僵化、更窮盡所有的方式。

一位研究腦炎后患者的蘇格蘭內科醫(yī)生艾維·麥肯齊（Ivy Mackenzie）描述了這種疾病的遠期影響——在首發(fā)障礙后，會出現(xiàn)“顛覆”、代償和適應。在對這些病例的研究中，他寫道，我們觀察到“一種有組織的混亂”，在這種混亂中，機體、大腦與自身達成妥協(xié)，在其他層面重建自己。他還寫道：“醫(yī)生與博物學家不同，后者關注的是單一的有機體，而醫(yī)生關注的是人，人體會在逆境中努力保持自己的特性?！?/p>

唐娜·科恩（Donna Cohen）和卡爾·艾斯多弗（Carl Eisdorfer）在他們的優(yōu)秀著作《自我的遺失》（The Loss of Self）中很好地闡述了這一主題，即個體特征的保留。這本書是基于對一些阿爾茨海默病患者的細致研究而寫成的。書名可能會有些誤導，因為科恩和艾斯多弗在書中主要介紹的并不是遺失（至少直到很晚才會出現(xiàn)），而是在阿爾茨海默病中存在的令人驚訝的功能的保存和轉變。

患有阿爾茨海默病的病人仍然是人，他們可以保留自我，也能夠維持正常的情緒和情感，直到病程晚期。（矛盾的是，這種自我的保留對患者或他們的家人可能是一種折磨，因為他們會看到病人在其他方面被痛苦地蠶食。）

個體感的相對保留才能使大量支持性和治療性的活動得以開展，這些活動有一個共同點，即它們會提醒或喚起個體感。宗教活動、戲劇、音樂、藝術、園藝、烹飪或其他愛好，都可以在病人瀕臨瓦解時拉他們一把，暫時將他們的注意力拉回到自我認同這個安全島上。盡管疾病已經很嚴重，患者還是可以識別熟悉的旋律、詩歌或故事，并對其作出反應——這種反應可能會產生豐富的聯(lián)想，并有那么一會兒，喚起他們的一些記憶和感受，以及讓他們感覺到從前的能力和世界。這至少能給病人帶來短暫的“覺醒”和生活的充實，否則他們可能會被忽視或忽略，處于迷亂和空虛的狀態(tài)中，隨時都有可能迷失方向，或對無法想象的混亂和恐慌做出災難性的反應（戈爾茨坦是這么說的）。

自我在神經上的體現(xiàn)，似乎是非常穩(wěn)定的。每一次感知、每一個動作、每一種思維、每一句話，似乎都帶有個人經驗、價值觀和這個人獨特的烙印。在杰拉德·埃德爾曼（Gerald Edelman）的神經元群體選擇理論中 [與埃斯特·西倫（Esther Thelen）的兒童認知和行動發(fā)展研究結果一致]，我們發(fā)現(xiàn)很大一部分神經元的連接可能是由個人的經歷、想法和行動決定（或更直接的表述叫“塑造”）的，這些神經元的連接并不少于先天的和生理產生的數(shù)量總和。如果個人經歷和經驗選擇對大腦的發(fā)育會起到如此決定性的作用，那么，即使面對彌漫性神經損傷，個性和自我能夠保留如此長的時間也就不那么讓人意外了。

當然，衰老并不一定會導致神經疾病。我在養(yǎng)老院工作時，觀察到老人們會因各種各樣的問題（心臟疾病、關節(jié)炎、失明等，有時只是因為孤獨，所以想生活在社區(qū)中）入住，據(jù)我所知，很多老年人在精神和神經方面都完好無損。事實上，我還有幾位非常聰慧、才思敏捷的百歲老人患者，他們一直把生活過得有滋有味，保留著所有的興趣和心智步入他們的期頤之年。有一位一百零九歲時因視力衰退入院的老太太，在她的白內障得到治療后，出院回家還能過獨立的生活。（“我為什么要和這些老人待在一起？”她問道。）即便是在慢性病醫(yī)院里，也有數(shù)目相當可觀的人可以活過一個世紀或更長時間，而不出現(xiàn)明顯的智力下降，而且這一比例在人群中一定還要更高。

因此，我們不僅要關注治愈疾病或挽救功能，還要關注生命持續(xù)發(fā)展的潛力。在人的一生中，心臟或腎臟功能幾乎是自動而機械地以一種相當一致的方式進行活動。與此相反，大腦或心智功能卻不是自動的，因為它總是尋求著在從感性到哲學的各個層次上對世界進行歸類和再歸類，并對自身體驗進行理解并賦予其意義?，F(xiàn)實生活的本質是，體驗并不是一成不變的，而是在不斷變化、不斷迎接挑戰(zhàn)，要求大腦對其進行越來越全面的整合。大腦或心智只是維持一成不變的功能（如心臟那樣）是不夠的，它必須在一生中不斷冒險、不斷進行提升。與身體的其他部位相比，大腦的健康和運作良好有其特殊的定義。

在老年病患中，長壽和有活力是不一樣的。體質的強健和好運可能會使人健康長壽。在這里，我想到了我認識的五個同胞兄弟姐妹，他們都是九十多歲或百歲出頭的人，看起來都比實際年齡要年輕得多，而且都有比實際年齡年輕很多的體格、性沖動和行為。然而，有的人在生理和神經系統(tǒng)的功能上可能是健康的，但相比年輕時，精神狀態(tài)卻顯得油盡燈枯。如果大腦要保持健康，就必須保持活躍，要勤于思考、玩耍、探索、體驗，直到生命終結。這類活動或生活方式的效果可能不一定在腦功能成像上或神經心理學測試上有所體現(xiàn)，但對于大腦的健康來說至關重要，并能夠使大腦在一生中不斷發(fā)展。這一點在埃德爾曼的神經生物學模型中體現(xiàn)得淋漓盡致，在這個模型中，大腦或心智被認為是持續(xù)激活的，其活動在整個生命中不斷進行著歸類與再歸類，在更高的層次上構建出相應的詮釋和意義。

這種神經生物學模型很符合埃里克（Erik）和瓊·埃里克森（Joan Erikson）夫婦畢生致力于研究的內容：似乎在所有文化中都存在著普遍的、與年齡相關的階段。隨著埃里克森夫婦步入九十歲，他們在最初描述的八個階段的基礎上又增加了一個新的階段。這個最后的階段在許多文化中都被認可和尊重（盡管有時在我們自己的文化中會被遺忘）。這是老年人應有的階段；要成就這個階段所需的解決方案或策略，就是埃里克森所說的智慧或整合。

成就這個階段需要整合大量信息，并提煉出一生的人生經驗，再結合個人的長遠預期，以及一種超然或平靜的心態(tài)。這樣的過程是完全個體化的。無一定之規(guī)，無習得之所，也不直接依賴于教育、智力或特殊才能。“智慧是無法傳授的，”正如普魯斯特所說，“我們必須走過一段沒有人能替我們上路的旅程，付出沒有人能幫我們而只能靠自己的努力，才能發(fā)現(xiàn)智慧?！?/p>

不同的年齡和階段有著相應的行為和視角，這些階段是純粹存在的，或是與文化背景相關的，或許它們也有特定的神經基礎？我們知道學習是貫穿生命始終的，哪怕在大腦衰老或患病的狀況下，也一定有某些功能在更深的層面上不斷完善和變化 —甚至在大腦或心智發(fā)生更廣泛、更深入的概括和整合時，達到一生中的頂峰。

19世紀，偉大的博物學家亞歷山大·馮·洪堡在他七十多歲時，經歷了一輩子的旅行和科學研究之后，仍然把大自然作為自己研究的主題，從宇宙宏觀的角度，把看到的和想到的一切都匯集到一部最終的作品《宇宙》（Cosmos）中。在他八十九歲去世時，這本書已經寫到了第五卷。在我們的時代，即便是最有智慧的人也需要聚焦自己的目光；進化生物學家恩斯特·邁爾（Ernst Mayr）在他九十三歲高齡時為我們帶來了一本書——《此為生物學》（This Is Biology），這是一本了不起的著作，寫到了生物學的興起和研究范疇；書中融匯著八十年前，當他還是個急切追尋鳥兒蹤跡的男孩時生出的渴望，這種熱情一直延續(xù)終生。正如邁爾所描述的，這種熱情也是在老年時產生活力的關鍵：

對生物學家來說，最重要的特質是對于探究生物本質的好奇與癡迷。大多數(shù)生物學家一生都是這樣。他們永遠保持著對科學發(fā)現(xiàn)的興奮感……也熱愛追逐新思想、新見解、新生命體。

如果我們有幸能健康地活到老，這種好奇心可以讓我們保持激情并有所產出，直至生命的盡頭。

本書節(jié)選自《最初的愛，最后的故事》，[英] 奧利弗·薩克斯著，肖曉、周書譯，廣西師范大學出版社，2021年7月出版