為什么我們越健康長壽，對醫(yī)學(xué)就越焦慮

在西方，人們從來沒有像今天這樣如此健康、長壽，醫(yī)學(xué)的成就也從未像今天這樣如此巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來未像今天這樣如此強烈地對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評。無人可以否認，過去50年，醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)過漫長發(fā)展后到達頂峰，無數(shù)突破性的進展挽救了比以往任何時代都要多得多的生命。醫(yī)學(xué)的進步在我們看來已是老生常談，因此應(yīng)當對今天認為是理所當然，而一二百年前卻是天方夜譚的巨大變革加以總結(jié)。以下章節(jié)將詳細地討論和解釋這些進步。作為導(dǎo)言，這里簡要地概括20世紀下半葉發(fā)生的最顯著變化。

第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)時，青霉素仍處于實驗室研究階段，在數(shù)年中只能定量供應(yīng)。在這種抗生素“魔彈”發(fā)明之前，肺炎、腦膜炎和類似的感染依然經(jīng)常致命。長期以來，結(jié)核病是發(fā)達國家最重要的死因，它被稱為“白色瘟疫”，與“黑死病”相對（因為結(jié)核病患者都皮膚蒼白）。然而，隨著卡介苗和鏈霉素于20世紀40年代問世，結(jié)核病得到有效的控制。50年代，“第一次藥物學(xué)革命”導(dǎo)致了廣泛的變革。新的生物藥物殺滅細菌，提高了對營養(yǎng)缺乏癥的控制，促成了抗精神病有效藥物（如精神藥物氯丙嗪）的問世。與此同時，預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的疫苗研發(fā)成功。

其他藥物的突破，特別是類固醇（如可的松），使人類對免疫系統(tǒng)有了進一步理解。通過解決排異問題，免疫抑制劑的發(fā)展為整形和移植外科開拓了廣闊的新領(lǐng)域。心臟病學(xué)也日益繁榮。1944年，對出生時患先天性心臟病的“藍嬰”成功地進行外科手術(shù)，是心臟外科發(fā)展的里程碑之一。此后，兒科心臟病學(xué)迅速發(fā)展。心臟直視手術(shù)可回溯到20世紀50年代，而冠狀動脈旁路手術(shù)是又一次飛躍，開始于1967年。

此時的外科正像太空旅行一樣日益受到公眾關(guān)注。外科的發(fā)展似乎永無止境。器官移植出現(xiàn)了，首先是腎移植。1967年，移植成為頭條新聞，克里斯蒂安·尼斯林·巴納德醫(yī)生將一位婦女的心臟縫入路易斯·沃什坎斯基的體內(nèi)，后者帶著這顆心臟又活了18天。到20世紀80年代中期，僅美國每年就要施行上百例心臟移植手術(shù)，三分之二的移植者可存活五年以上。在過去50年里，外科不僅得到了發(fā)展，而且性質(zhì)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。20世紀初期，外科的本質(zhì)是根除：找到病灶，將其切除（往往有效，但相當粗糙）。而它的理念要復(fù)雜得多：連續(xù)不斷的修復(fù)和（也許是無止境的）替代。

除了這些干預(yù)方面的實際進步外，科學(xué)一直在為治療學(xué)做出貢獻。電子顯微鏡、內(nèi)窺鏡、計算機軸向斷層掃描（CAT）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、磁共振成像（MRI）、激光、示蹤儀以及超聲診斷儀等，引發(fā)了醫(yī)學(xué)診斷能力的一場革命。激光帶來了顯微外科。鐵肺、腎透析機、心肺機和起搏器等都在醫(yī)學(xué)的軍械庫中占據(jù)了一席之地。與此同時，基礎(chǔ)科學(xué)研究已改變了人們對機體及其與疾病斗爭的理解。特別是在弗朗西斯·克里克和詹姆斯·沃特森于1953年發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)、破解遺傳密碼之后，遺傳學(xué)和分子生物學(xué)迅速發(fā)展，遺傳篩選和遺傳工程已取得了巨大進步。與此同時，腦化學(xué)開拓了醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域：內(nèi)啡肽研究揭示了疼痛的奧秘；左旋多巴等神經(jīng)遞質(zhì)的合成機理為帕金森病和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂提供了治療方案。臨床醫(yī)學(xué)——將科學(xué)方法應(yīng)用于實際疾病經(jīng)驗——終于得到了承認，不再是“灰姑娘”，這部分應(yīng)歸功于從20世紀40年代中期發(fā)展起來的隨機臨床試驗。

科學(xué)和治療學(xué)的這些進步不是荒漠上開出的花朵，而是源自醫(yī)學(xué)作為一項社會公益事業(yè)所得到的極大支持。在英國，國民健康服務(wù)體系在1948年的創(chuàng)立至今仍值得紀念，而世界各國都在將越來越多的公共和私人資源投入醫(yī)學(xué)。目前，在美國和幾個歐盟國家，超過10%的國民生產(chǎn)總值用于衛(wèi)生事業(yè)。世界衛(wèi)生組織不斷擴大，它的疾病預(yù)防和根除計劃取得了一些令人矚目的成功（特別是在發(fā)展中國家），最值得一提的是1977年在全球范圍內(nèi)消滅了天花。

簡而言之，有兩個事實強有力地證明了醫(yī)學(xué)日益重要的意義（雖然這兩個事實可能相互矛盾）。第一個事實是，世界人口在過去50年翻了一番（從1950年的25億增至2000年的62.5億），這在很大程度上要歸功于新的醫(yī)學(xué)干預(yù)和預(yù)防措施。第二個事實是，避孕藥的問世，至少在理論上為安全、簡便地控制人口增長鋪平了道路。這些發(fā)展是眾所周知的，但是耳熟能詳并不影響其成就。人類歷史上曾發(fā)生過多次革命——農(nóng)業(yè)的形成、城市的發(fā)展、印刷術(shù)、17世紀偉大的科學(xué)進步以及工業(yè)革命等。但是，直到20世紀下半葉，醫(yī)學(xué)革命才出現(xiàn)，帶來了重大的治療學(xué)革新——如果我們將大規(guī)模征服威脅生命的疾病的可靠能力作為衡量標準的話。富裕國家的人們健康而長壽，貧窮國家人口稠密，都證實了這一點。

本書的主要目的是將醫(yī)學(xué)的這些變化置于其歷史背景中來理解。我們將追溯從古希臘開始的悠久傳統(tǒng)，在古希臘，人類第一次將醫(yī)學(xué)建立在理性和科學(xué)的基礎(chǔ)之上。我們將考察由文藝復(fù)興和科學(xué)革命激發(fā)的轉(zhuǎn)變，它顯示出物理學(xué)和化學(xué)的成就對醫(yī)學(xué)的推動。我們也將展示19世紀的醫(yī)學(xué)科學(xué)在公共衛(wèi)生、細胞學(xué)、細菌學(xué)、寄生蟲學(xué)、抗菌術(shù)和麻醉外科等方面取得的進展，以及20世紀早期在X射線、免疫學(xué)、對激素和維生素的理解、化學(xué)治療乃至心理分析方面取得的重大進展。

對醫(yī)學(xué)歷史的理解絕不只是高唱贊歌。本書將試圖解釋這些現(xiàn)代變化更為遙遠和間接的起源，以顯示為什么選擇了這一條路而不是另一條，以考察醫(yī)學(xué)、科學(xué)、治療、醫(yī)患關(guān)系理論和實踐之間的相互聯(lián)系，以分析普遍趨勢和主要人物之間的關(guān)系，而且，最重要的是，揭示過去的生理學(xué)和治療學(xué)體系背后的思想——這些思想在我們現(xiàn)在看來往往是怪異且非科學(xué)的。

但是，《劍橋醫(yī)學(xué)史》不僅僅講述醫(yī)學(xué)的興起及醫(yī)學(xué)與科學(xué)、社會和公眾之間相互作用的故事，它也試圖有所超越。本書的目的是通過歷史分析，將醫(yī)學(xué)置于顯微鏡下，探索是什么力量推動著醫(yī)學(xué)在過去幾個世紀中發(fā)生如此巨大的變化，并將繼續(xù)發(fā)生變化。誰控制著醫(yī)學(xué)？醫(yī)學(xué)是由供給、需求，還是由金錢和市場力量塑造的？醫(yī)學(xué)應(yīng)當怎樣充分滿足患者的需求？醫(yī)學(xué)界的愿望如何影響了醫(yī)學(xué)的發(fā)展？政府在資助和指導(dǎo)醫(yī)療保健方面發(fā)揮了什么樣的作用？

因此，本書提出了關(guān)于醫(yī)學(xué)的社會和政治作用的疑問。因為，如果說治療顯然一直是醫(yī)學(xué)的任務(wù)，那么，醫(yī)學(xué)是否也隱藏著別的計劃。正如一些批評者所指出的，可能有令人不快的一面？在贊揚無數(shù)醫(yī)生無私奉獻的同時，我們也需要記住，從不道德的致命人體試驗，到奧斯維辛集中營毒氣室的管理，德國的醫(yī)生和科學(xué)家參與了納粹的最終解決方案。部分出于對“二戰(zhàn)”災(zāi)難的反感，過去50年里，醫(yī)生們積極參加人道主義運動，包括要求核裁軍和反對酷刑。

質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的作用是重要的，不是出于任何憤世嫉俗的原因，而是因為，如果我們想要理解醫(yī)學(xué)目前的前進方向——它的優(yōu)先事項、資金和監(jiān)管，我們就應(yīng)從歷史視角來認識醫(yī)學(xué)的發(fā)展。這就是為什么回頭來看目前醫(yī)學(xué)的矛盾狀態(tài)是有益的。

盡管醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了巨大的成就，但目前醫(yī)學(xué)界仍彌漫著一種失望和懷疑的氣氛。20世紀60年代搖旗吶喊的樂觀主義已消失殆盡。青霉素、心臟移植、1978年第一個試管嬰兒路易斯·布朗誕生帶來的歡欣鼓舞已不復(fù)存在?，F(xiàn)在，人們對遺傳工程和生物技術(shù)發(fā)展可能賦予醫(yī)學(xué)的奇異力量日漸恐懼。與此同時，由于醫(yī)療成本已經(jīng)失去控制，在西方主要國家隱隱出現(xiàn)了切實削減醫(yī)學(xué)開支的可能性。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展將使許多人負擔不起醫(yī)療保健的費用嗎？醫(yī)學(xué)將屈從于成本和復(fù)雜程度不斷增加，導(dǎo)致效用遞減這一平方反比定律嗎？

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已贏得了重大勝利，因此它對批評所持態(tài)度更加開放。退縮，無論程度如何，自然無濟于事。例如，沙利度胺被證明是災(zāi)難性的，醫(yī)源性疾病（因醫(yī)生治療導(dǎo)致的疾?。┰黾樱┌Y、精神分裂癥、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病以及其他退行性疾病的研究進展緩慢，人們對精神病學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)仍存懷疑。在英國，國民健康服務(wù)體系已成為政治足球，面臨分裂甚至瓦解；在美國，保險和訴訟丑聞給行業(yè)帶來諸多困擾。在富裕國家，貧困者依然得不到足夠的醫(yī)療待遇；在發(fā)展中國家，由于缺乏國際援助，瘧疾和其他熱帶病仍在肆虐。一度被認為已得到有效控制的白喉和結(jié)核病，在前蘇聯(lián)和其他工業(yè)化國家卷土重來。而艾滋?。郢@得性免疫缺陷綜合征（AIDS）］的全球大流行，摧毀了人們以為疾病已被征服的天真信念。

可以說，醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷一次嚴重的危機，這在很大程度上是進步和（被媒體及醫(yī)學(xué)界鼓吹的不現(xiàn)實的）過高期望的代價。醫(yī)學(xué)似乎正在迷失方向，或者不得不重新定義其目標。1949年，著名醫(yī)生霍德勛爵在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上撰文，提出了這個問題：“醫(yī)學(xué)何去何從？”并直截了當?shù)鼗卮穑骸鞍?，除了勇往直前，還有他處嗎?！苯裉?，誰知道“勇往直前”又通向何方呢？

曾經(jīng)有許多世紀，醫(yī)學(xué)事業(yè)太過微不足道，以致無法吸引人們對其進行激烈的批評。有人嘲笑醫(yī)學(xué)的落后，然而，他們生病時依然要求助醫(yī)生。正如愛德華·肖特在第四章中所指出的，在人們矛盾地認為既好又壞的從前，那時一切都很簡單：人們對醫(yī)學(xué)沒抱很高期望，老醫(yī)生取得的成就通常相當之少，但病人對他的指責也不多。醫(yī)學(xué)是門職業(yè)，但是它沒有太高的聲望，也不掌握太大的權(quán)力。在20世紀，情況正相反，醫(yī)學(xué)已獲得更大的權(quán)威，變得相當昂貴。一旦醫(yī)學(xué)變得強大，它就會招來批評。一旦它被證明有效，瘟疫的災(zāi)厄就被遺忘，醫(yī)生開始被主要看作權(quán)威人物、父權(quán)制的工具或國家的仆人。

在另一關(guān)鍵方面，醫(yī)學(xué)已成為自身成功的囚徒。醫(yī)學(xué)已經(jīng)征服了許多嚴重疾病，緩解了痛苦，它的目標已不再明確，它的任務(wù)已變得混亂。它的宗旨是什么？它的終點在哪里？它的首要責任是讓人們盡可能長壽，而無論情況為何嗎？它的職責是讓人們過上健康的生活嗎？還是說，它僅僅是一個服務(wù)行業(yè)，應(yīng)滿足顧客提出的對自己身體的各種幻想，例如整容或美容重塑？在特定情況下，許多此類難題能夠借助常理、良好意愿以及一個明智的倫理委員會而得到合理且令人滿意的解決。但在更廣闊的世界范圍內(nèi)，誰能決定醫(yī)學(xué)目前的方向呢？現(xiàn)在，至少在富裕國家，醫(yī)學(xué)已經(jīng)完成了希波克拉底、威廉·哈維或霍德勛爵所提出的大部分基本目標，誰能決定醫(yī)學(xué)的新使命呢？

在這種情況下，公眾對于前沿的科學(xué)醫(yī)學(xué)所擁抱的高技術(shù)“能做，將做”進路的驚恐必定日益增加——領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)學(xué)的精英們有時似乎主要對發(fā)展醫(yī)學(xué)的技術(shù)能力感興趣，而很少考慮目的和價值，甚至不考慮患者個體。病人被看作“問題”，要接受活體檢查和實驗室化驗。因此，無怪乎部分公眾會用腳投票，并選擇更人道地對待他們的整體醫(yī)學(xué)。

或許比求助替代醫(yī)學(xué)更令人不安的，是公眾對醫(yī)學(xué)的成見。具有諷刺意味的是，西方社會越健康，越渴求醫(yī)學(xué)；實際上，人們已將最大限度地獲得醫(yī)學(xué)視為一項政治權(quán)利和私人義務(wù)。特別是在自由市場運行的美國，由醫(yī)學(xué)界、醫(yī)療企業(yè)、媒體以及順從的（或脆弱的）個人造成的巨大壓力，擴大了可治療疾病的診斷。對新疾病和新情況的恐慌在增加。人們?yōu)樵絹碓蕉嗨剖嵌堑膶嶒炇覚z測所迷惑，這些檢測的可靠性往往令人懷疑。因為“診斷蠕變”，越來越多的疾病被揭示出來，或像許多人所說的，被編造出來。然后，呼吁進行廣泛而昂貴的治療。在美國，醫(yī)生如果不提出治療方案，將會遭到瀆職指控。焦慮和干預(yù)螺旋式上升。執(zhí)業(yè)醫(yī)生、律師和制藥公司關(guān)系融洽，盡管病人并未好轉(zhuǎn)；醫(yī)學(xué)正日益偏離正軌。

要理解這些問題的根源（在美國問題格外嚴重，但其他地方也差不多），我們需要從歷史變遷的角度來考察這些基本要素。這是以下體系必然會有的問題：其中，醫(yī)療機構(gòu)不斷擴張，面對自己創(chuàng)造出來的越來越健康的人群，被驅(qū)使著將日常生活事件醫(yī)學(xué)化（例如更年期），將風險轉(zhuǎn)化為疾病，用花哨的程序去治療微不足道的身體不適。醫(yī)生和“消費者”都日益鎖定在一種幻想之中，將焦慮的產(chǎn)生與雄心勃勃的“能做，必須做”的技術(shù)完美主義結(jié)合在一起：每個人的體內(nèi)都存在著問題，每個人都能被治愈。醫(yī)學(xué)的成功可能正在創(chuàng)造一個弗蘭肯斯坦式的怪物，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的批評者伊萬·伊里奇所稱的“生活醫(yī)學(xué)化”。指出醫(yī)學(xué)的這些困境，并不是為了發(fā)泄對醫(yī)學(xué)的怨恨——一種對醫(yī)學(xué)成功的粗野報復(fù)，而僅僅是對醫(yī)學(xué)力量的認識，這種力量的增長并不完全是無責任的，而是不斷消解目標。盡管此時可能正值醫(yī)學(xué)的榮光時刻，但也可能是困境的發(fā)端。

幾個世紀以來，醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢，因而問題也不明顯。從古希臘到第一次世界大戰(zhàn)，它的職責十分簡單：與致命性疾病和重度殘疾做斗爭，確保嬰兒在出生后存活，并控制疼痛。醫(yī)學(xué)執(zhí)行這些毫無爭議的任務(wù)，但并不太成功。今天，在成功地完成使命后，醫(yī)學(xué)卻在勝利中迷失了方向。21世紀的醫(yī)學(xué)面臨的任務(wù)將是重新定義它的限度，盡管它已大大擴展了自己的邊界。

我們應(yīng)當在歷史的框架內(nèi)理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的勝利和成功。這種理解必須基于適當?shù)膶W(xué)術(shù)研究。以往，在書籍和報紙中，人們往往過于簡單地、漫畫式地介紹醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。例如，已故的、極為杰出的美國醫(yī)學(xué)家劉易斯·托馬斯就寫道：

在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)史從來不是有特別吸引力的學(xué)科，原因之一就是，醫(yī)學(xué)曾經(jīng)如此難以置信地糟糕……放血、通便、拔罐以及服用各種已知的植物藥、金屬溶液，各種想象得到的飲食治療（包括完全禁食），其中大多是根據(jù)各種關(guān)于病因的最奇怪的想象編造出的療法。這就是醫(yī)學(xué)在一百多年前擁有的遺產(chǎn)。

我們可以理解托馬斯教授這番言論背后的情感。然而，這是一段極其糟糕的歷史講述：本書將證明，其中幾乎每一句話都是不真實的。如果我們極端簡化，將醫(yī)學(xué)史縮減為一條軌跡，我們?nèi)绾文芷诖约撼疆斍傲餍械膶v史趨勢的膚淺了解呢？本書的主要目標之一是提出這樣一種理解，即醫(yī)學(xué)一直在不斷地重塑自己，推翻舊的教條，在過去的基礎(chǔ)上建立新觀點，重新定義它的目標。當然，在某一方面，醫(yī)學(xué)始終關(guān)乎同一件事：治愈病人。但是，它所牽涉的一切，在想象、制度、科學(xué)、人道層面，永遠處于轉(zhuǎn)變之中。

有必要再做幾句解釋。本書并不試圖成為一種世界范圍的醫(yī)學(xué)通史，而且某些專題，如初級保健、外科、精神病學(xué)，在敘述上要比熱帶醫(yī)學(xué)、牙科學(xué)、法醫(yī)學(xué)和補充療法等更加詳細。本書基本上是西方醫(yī)學(xué)（或稱科學(xué)醫(yī)學(xué)）主要專業(yè)的起源、興起和現(xiàn)狀的歷史，而很少涉及世界上數(shù)百個部落社會中存在的醫(yī)療體系，也不涉及中醫(yī)學(xué)、伊斯蘭醫(yī)學(xué)、印度阿育吠陀醫(yī)學(xué)以及亞洲其他多種蓬勃發(fā)展的醫(yī)學(xué)體系。忽略這些醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，并不是認為它們的歷史不重要或無價值。為了更公正地研究這些問題，必須做更多的工作，包括加入更多的細節(jié)，涉及更多的主題，這將使本書篇幅增加一倍。為了保持連貫和集中，我們犧牲了這些主題。我們選擇深入考察西方科學(xué)醫(yī)學(xué)的歷史根源，它在一定程度上正成為世界上占主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)體系。為什么會這樣，也是我們在本書中要解答的問題之一。

正如本書所述故事表明的那樣，我們今天正生活在醫(yī)學(xué)的重要時期，但這也是充滿懷疑的時期。在過去兩百年里，特別是在近幾十年，醫(yī)學(xué)已越來越強大，也越來越成功。然而，面對醫(yī)學(xué)可能走向何處等諸多問題，社會上存在著深刻的個人焦慮和公眾爭論。透過本書所提供的歷史視角，悖論（越健康長壽，對醫(yī)學(xué)就越焦慮）即便不能被解決，至少也可以被理解。

本文為《劍橋醫(yī)學(xué)史》的導(dǎo)言，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)刊載，標題為編者所擬。

《劍橋醫(yī)學(xué)史》，【英】羅伊·波特/著 張大慶 等/譯，譯林出版社，2022年1月版