19世紀(jì)霍亂和結(jié)核病的流行與城市環(huán)境衛(wèi)生革命

【編者按】

在過去幾個世紀(jì)，人們見證了抗擊傳染病取得的一個又一個奇跡，傳染病的發(fā)病率和致死率大幅下降，全球健康狀況得到了改善。而在《瘟疫與發(fā)展的悖論》一書中托馬斯·博伊基所討論的是人們在抗擊傳染病過程中所面臨的悖論：全球健康日益發(fā)展，但發(fā)展的方式卻令人擔(dān)憂。本文摘自書中《霍亂和“白死病”》一節(jié)，講述了19世紀(jì)霍亂和結(jié)核病的流行與工業(yè)化大城市環(huán)境衛(wèi)生革命。

結(jié)核病是對這些早期工業(yè)化城市危害最大的疾病。它不是新出現(xiàn)的疾病，其變種早在300萬年前就在東非出現(xiàn)過，目前的菌株也已經(jīng)有數(shù)千年的歷史。該病通過肺和咽喉的分泌物傳播，傳播過程可能在咳嗽、打噴嚏甚至呼吸時完成。結(jié)核病容易在長期貧困的社區(qū)中暴發(fā)，尤其是人們長時間暴露于像19世紀(jì)的歐美城市那樣擁擠的環(huán)境時。結(jié)核病最常見的形式是肺結(jié)核，這種慢性病也被稱為“肺癆”。結(jié)核病不僅會逐步破壞肺部，還會逐漸摧毀中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，并且會傷及骨骼和關(guān)節(jié)。只有10％左右的結(jié)核病患者最終會出現(xiàn)明顯癥狀，然而一旦出現(xiàn)癥狀，將有4/5的患者病發(fā)身亡。在19世紀(jì)的工業(yè)化國家，結(jié)核病是最主要的死亡原因（約占總死亡人數(shù)的1/4）。肺結(jié)核對各年齡段的人都會造成傷害，但對年輕人影響尤甚。歷史學(xué)家F.B.史密斯稱結(jié)核病“破壞了希望，擊碎了愛情，壓垮了養(yǎng)家糊口的人，拆散了年輕的家庭”。英國的教堂掛滿了干枯的花環(huán)和泛黃的白手套，這些都曾是新娘們的物件，但肺結(jié)核已經(jīng)奪去了她們的生命。由于結(jié)核病帶來的可怕傷亡和患者面色慘白的癥狀，該病也得名“白死病”。

早期工廠的惡劣工作條件加劇了結(jié)核病的增長和傳播。12小時輪班制和悶熱、擁擠、通風(fēng)不良的房間是那個時代大多數(shù)行業(yè)的典型特征，比如紡織制造、金屬研磨、玻璃制造、烘焙和排版印刷等。西歐和北美首先涌現(xiàn)了一批工業(yè)化發(fā)展迅速的城市，然后是東歐和亞洲部分地區(qū)；這些地區(qū)的制造業(yè)不斷擴張，結(jié)核病流行也隨之而來。1862年，恩格斯和馬克思嚴(yán)肅地評論道：“工人所患的肺結(jié)核等肺部疾病是資本生存的必要條件?！?/p>

在1900年的英國，每十例死亡中就有一例是結(jié)核病造成的。這種破壞力巨大的疾病也吞噬了一大批文學(xué)藝術(shù)巨匠。被這種疾病提前奪去生命的有約翰·濟慈（卒于1821年，終年25歲）、艾米莉·勃朗特（卒于1848年，終年30歲）、弗雷德里克·肖邦（卒于1849年，終年39歲）、D.H.勞倫斯（卒于1930年，終年44歲）以及喬治·奧威爾（卒于1950年，終年46歲）等。這些年輕藝術(shù)家和其他知名受害者的逝世成了許多文學(xué)作品的靈感來源，雪萊的詩歌、奧斯汀和狄更斯的小說，以及威爾第和普契尼的歌劇，都曾以他們?yōu)樵?，?chuàng)造了脆弱、蒼白而美麗的主人公。詩人拜倫勛爵未曾感染過結(jié)核病，但據(jù)說他曾表示希望自己能夠死于肺結(jié)核，這樣“女士們就都會說，‘看看那個可憐的拜倫，他的死相多有趣！’”（可嘆拜倫卻因另一種疾病英年早逝，后世認(rèn)為是瘧疾）。

相較之下，霍亂激發(fā)的浪漫理念要少得多。致病微生物（霍亂弧菌）通過一種鉤狀的附器嵌入人的腸道并釋放出極強的毒素，為了將毒素沖出體外，人體會將自身的所有液體排入腸道。雖然這種疾病造成的死亡遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及結(jié)核病，但它發(fā)作突然并且經(jīng)常發(fā)生在公開場所，引起嘔吐和無法控制的腹瀉，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的脫水。被這種可怕疾病襲擊的人看似健康，但體液大量流失會導(dǎo)致受害者血管塌陷，皮膚變藍，眼窩凹陷，并可能在數(shù)小時內(nèi)造成心臟和其他器官衰竭。

霍亂也不是一種新疾病，但它之前只發(fā)生在今天印度、斯里蘭卡和孟加拉國環(huán)抱的孟加拉灣溫暖水域。隨著貿(mào)易的擴張，這種疾病通過輪船和鐵路傳播到中東、歐洲、俄國和美國的城市。整個19世紀(jì)至少發(fā)生了6次霍亂全球大流行。1831—1832年的大流行在英格蘭和威爾士造成2萬多人死亡，在紐約市造成3515人死亡（全市人口共25萬）。之后的一次大流行更加嚴(yán)重，英格蘭、威爾士兩地和紐約市的死亡人數(shù)分別為5萬和5000以上。盡管與印度地方性霍亂每年造成的生命損失相比，這些數(shù)字并不突出，但在當(dāng)時正處于工業(yè)化進程中的歐美國家，這樣的死亡情況還是在驚恐萬分的公民中引發(fā)了騷亂?；魜y、傷寒等細(xì)菌性病原能夠通過被人體排泄物污染的食物和水進行人際傳播。 19世紀(jì)的城市擁擠不堪，衛(wèi)生設(shè)施簡陋，環(huán)境狀況不佳，公共衛(wèi)生法律缺失，正是這些疾病理想的滋生地。

城鎮(zhèn)化會剝奪人們的健康作為懲罰，這種觀念可以追溯到17世紀(jì)末。當(dāng)時，英國的男裝店店主約翰· 格朗特（John Graunt）出于對人口統(tǒng)計學(xué)的業(yè)余愛好，開始對死亡統(tǒng)計表進行研究——一個世紀(jì)前，英國的神職人員開始編纂這些文件，以追蹤死亡、出生和人口遷移的情況，這種做法隨即傳遍全國。格朗特發(fā)現(xiàn)，倫敦的死亡人數(shù)大大超過了完成受洗儀式的人數(shù)，而且每年需要從農(nóng)村遷入6000名移民才能彌補這一缺口。在英格蘭和威爾士，城市地區(qū)的結(jié)核病死亡率也遠(yuǎn)高于農(nóng)村。關(guān)于維多利亞時代的倫敦，查爾斯· 狄更斯如是寫道：

我看到有毒的空氣，生命在其中枯萎。我看到疾病，扮著最丑陋的面貌和駭人的身形，在每一處巷子、小路、庭院、后街和陋室——每一個有人類聚集的地方，都取得了勝利?！铱吹綗o數(shù)人注定要走向黑暗、塵土、疫病、污穢、痛苦和早逝。

格朗特發(fā)現(xiàn)的城市健康問題可以追溯到城市始建的年代。在公元1世紀(jì)到5世紀(jì)之間，羅馬的居民，包括奴隸、自由民和工匠等，都比農(nóng)村居民的壽命要短25％。然而，在整個19世紀(jì)中葉，歐美國家經(jīng)歷的城市健康問題比古代的情況更為嚴(yán)峻。1863年，紐約、波士頓和費城的死亡率甚至高于倫敦和利物浦。直到1900年，美國農(nóng)村地區(qū)的出生時預(yù)期壽命還比城市地區(qū)高出10年，美國主要城市死于介水傳染病的人數(shù)占到了傳染病登記死亡人數(shù)的近1/4。

盡管結(jié)核病和霍亂流行持續(xù)肆虐，但移民仍源源不斷地來到美國和歐洲城市。在1849年紐約霍亂疫情期間，該城市每月仍有近2.3萬人涌入，這樣的增速足以維持工廠所需的人員數(shù)量。 然而，工廠和城市惡劣的健康狀況拖慢了城市人口的增長速度。其中一個原因是兒童生存率極低。1842年的一項研究發(fā)現(xiàn)，倫敦近2/3的死者是5歲以下的兒童。瑞典的斯德哥爾摩如今以從搖籃到墳?zāi)沟墓M醫(yī)療保健而聞名，但在19世紀(jì)50年代，它是全歐洲嬰兒死亡率最高的地區(qū)之一。在19世紀(jì)七八十年代，漢堡的嬰兒死亡率大致比全市人口的總體死亡率高出10倍。在同一時期，美國城市地區(qū)的嬰兒死亡率比農(nóng)村地區(qū)高出140％。

從1850年到1900年，英格蘭和威爾士的預(yù)期壽命增加了6歲左右，城市居民的健康水平也不再低于農(nóng)村地區(qū)。紐約市男性的預(yù)期壽命從1880年的29歲上升到1910年的45歲。歐洲和美國的其他地區(qū)也看到了類似的進步。緊隨其后的是日本，該國的死亡率從1920年到1937年下降了62％。

健康改善的進程非常緩慢，并且大多發(fā)生在有效治療藥物問世之前。就結(jié)核病而言，沒有人能夠完全確定死亡率下降的原因。路易·巴斯德在1865年發(fā)明了巴氏滅菌法，這種方法有助于阻斷牛結(jié)核病向飲用牛奶的嬰幼兒傳播，其效果在迅速采用這種方法的美國城市尤為顯著。羅伯特·科赫在1882年發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致結(jié)核病的結(jié)核分枝桿菌，為當(dāng)時已在進行的城市住房改革工作增添了科學(xué)力量的支持。雅各布·里斯（Jacob Riis）的作品《另一半人怎樣生活》（ How the Other Half Lives）于1890年出版，書中描述了臭名昭著的哥譚公寓。這棟廉租公寓當(dāng)時擠滿了意大利和愛爾蘭移民，房間狹小，供暖、用水和衛(wèi)生條件很差。里斯的作品引發(fā)了對這棟公寓的關(guān)注并推動了改革。英國通過立法設(shè)置了工作時限，改善了工廠車間的條件，并強制定期對居民住房進行突擊檢查和自來水改造。在巴黎和倫敦等較發(fā)達的城市，擁擠情況有所緩解。眾多疾病幸存者營養(yǎng)水平和免疫力的提升降低了其他人群首次感染的概率。在美國，為了控制以結(jié)核病為代表的傳染病，人們組織起地方和全國性協(xié)會，利用朗朗上口的廣告語宣傳推廣衛(wèi)生習(xí)慣。

19世紀(jì)40年代，英格蘭的結(jié)核病死亡率達到了頂峰，每10萬人死亡數(shù)超過300例；到了1930年，許多工業(yè)化國家的死亡率已經(jīng)降至每10萬人100例以下。1921年，一種部分有效的疫苗——卡介苗（BCG vaccine）研發(fā)成功；1944年，人類發(fā)現(xiàn)了一種新的抗生素——鏈霉素。隨著這些現(xiàn)代治療方法的問世，結(jié)核病死亡率進一步下降。

在介水傳染病的防控方面，對微生物理論的接受、公眾對霍亂的恐懼，以及高效衛(wèi)生設(shè)施和公共衛(wèi)生機構(gòu)的逐步建設(shè)，都產(chǎn)生了巨大的影響?；魜y疫情的反復(fù)暴發(fā)表明，僅僅是選擇性地為富裕人群改善衛(wèi)生環(huán)境，并不足以預(yù)防介水傳染病。后來，英國建立了第一批地方和國家衛(wèi)生局。這些機構(gòu)的成員包括像埃德溫· 查德威克（Edwin Chadwick）這樣的著名社會改革家。19世紀(jì)50年代，它們開始利用自身被授予的法律權(quán)力在全國范圍內(nèi)安裝供水系統(tǒng)。1858年，這些機構(gòu)開展的配套下水道建設(shè)工作獲得了意想不到的支持。

那年的夏天異常炎熱，污染嚴(yán)重的泰晤士河產(chǎn)生了令人難以抵擋的惡臭，致使議員們被這種惡心的氣味熏暈。這一事件被稱為“大惡臭”。英國著名醫(yī)生威廉· 巴德（William Budd）這樣描述當(dāng)時的情況：

這是人類歷史上第一次，將近300萬人的污物被帶入人群中間一條巨大的露天下水道，在熾熱的陽光下沸騰、發(fā)酵。結(jié)果是眾所周知的。臭味如此強烈，我們完全可以相信，之前的臭氣從未上升到足以污染這部分底層空氣的高度。至少，之前從沒有任何一種惡臭能夠臭到在歷史上占據(jù)一席之地。

為了解決這種惡臭，人們做出了各種嘗試，包括向河中倒入250噸石灰。在所有努力均告失敗之后，議會最終批準(zhǔn)倫敦大都會當(dāng)局發(fā)行政府債券以支付城市下水道系統(tǒng)建設(shè)的費用。在接下來的20年中，倫敦地區(qū)鋪設(shè)了約83英里（約61千米）的下水道，覆蓋面積達100平方英里（約259平方千米）。為償還這些基礎(chǔ)設(shè)施的投資借款，倫敦當(dāng)局調(diào)高了稅率，但城市的繁榮發(fā)展更快一步。清潔用水和污水處理系統(tǒng)給健康（和嗅覺）帶來的收益是顯而易見的，而且成本并不高昂，在其他工業(yè)化國家也沒有超出市政的財力范圍。

在美國，政治和社會改革雖然方式上與之相似，但速度上更為緩慢。美國首次暴發(fā)霍亂時，幾乎不存在持續(xù)的公共衛(wèi)生監(jiān)管。1866年疫情暴發(fā)后，紐約市成立了由醫(yī)療專業(yè)人員組成的大都會衛(wèi)生局（Metropolitan Board of Health）。芝加哥、密爾沃基、波士頓和其他美國大城市緊隨其后。這些新設(shè)立的城市公共衛(wèi)生局采取了一系列行動，其中最早的一批措施包括禁止豬和山羊在市內(nèi)游蕩，以及強制要求業(yè)主將房屋的給排水系統(tǒng)與正在建造的自來水廠和下水道進行連接。

在英國之外，來自多個方面的擔(dān)憂引發(fā)了環(huán)境衛(wèi)生革命，其中一項就是對傳染病的恐懼。 在美國和德國的城市，工業(yè)發(fā)展、消防安全和消費者對現(xiàn)代生活便利設(shè)施日益上升的需求，對于自來水廠及污水處理廠的建立至關(guān)重要。然而，即使是在這樣的背景下，依然有人對于將稅收用于自來水和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)支出，以及服務(wù)成本頻繁超支持反對意見。這時，致命傳染病的威脅仍是一項強有力的論據(jù)。德國城市漢堡起初拒絕投資改善用水和衛(wèi)生設(shè)施，直到后來暴發(fā)了嚴(yán)重的霍亂疫情，當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)人方才迷途知返。隨著質(zhì)疑者的聲音逐漸消失，其他行動滯后的歐洲城市也紛紛效仿，開始投資建設(shè)衛(wèi)生設(shè)施和更完善的污水處理系統(tǒng)。在此之后，大規(guī)模的霍亂疫情在歐洲大陸上再也沒有出現(xiàn)。日本投資開展了一系列強調(diào)清潔衛(wèi)生的公共衛(wèi)生宣傳運動，這些步調(diào)一致的運動使該國的嬰兒死亡率在20世紀(jì)初降低到了與英國不相上下的水平。

美國的市政自來水廠數(shù)量從1870年的244個增加到1924年的9850個。除了擴大自來水的使用范圍，這些水廠還增加了過濾和加氯消毒的流程，消除了導(dǎo)致霍亂和傷寒等疾病的細(xì)菌、賈第鞭毛蟲等較大的原生動物以及大多數(shù)病毒。使用凈化水的美國城市家庭比例逐步增長，從1880年的0.3％增至1900年的6.3％，1925年增長到42％，到了1940年已經(jīng)高達93％。1857年，美國還沒有哪個城市設(shè)有下水道；到了1900年，美國已有80％的城市居民在使用這種設(shè)施。從1900年到1936年，美國城市死亡率近一半的下降要歸功于更多人用上了過濾、消毒過的自來水。1850—1920年，西歐城市將公共衛(wèi)生改革、住宅法立法和衛(wèi)生條件改善相結(jié)合，極大地降低了嬰兒死亡率。清潔的自來水和室內(nèi)廁所的使用還產(chǎn)生了間接效益，擴大了制造業(yè)規(guī)模，改善了街道的清潔程度，使女性擺脫了將凈水和污水從家里搬進搬出的繁重工作。

正如歷史學(xué)家馬丁· 梅洛西（ Martin Melosi）所指出的，城市政府部門一直到 19 世紀(jì)才逐步開始成為有效的機構(gòu)。建設(shè)自來水廠和環(huán)衛(wèi)系統(tǒng)是許多市政府的第一件重要任務(wù)，也是第一批需要進行大額融資的項目，其融資渠道通常為長期貸款和債券。許多曾經(jīng)用來指導(dǎo)城市提供清潔用水、道路和有效衛(wèi)生設(shè)施的策略再次得到運用，這也為后來投資建設(shè)城際鐵路、港口、公路、運河和教育鋪平了道路。通過全民公決動員民眾支持發(fā)行債券和償還往期市政債務(wù)，使得城市更容易籌措資金用于未來的提升。到19世紀(jì)末，德國的城市基礎(chǔ)設(shè)施投資年增長速度達到了4％；在美國和英國，超過一半的財政整體支出用于城市基礎(chǔ)設(shè)施投資。

隨著健康狀況和基礎(chǔ)設(shè)施的改善，追求經(jīng)濟回報的城市移民死亡比例逐漸減少，城市人口的數(shù)量和收入都不斷增加。 1854年，全世界有不到10％的人口居住在規(guī)模超過2萬人的城鎮(zhèn)中。1920年，城市居民人口比例為14％，其中近 2/3居住在歐洲和北美。19世紀(jì)至20世紀(jì)初期，高收入國家實現(xiàn)了傳染病的減少和兒童生存狀況的改善，而這種趨勢近些年才擴展到低收入國家。在低收入國家，情況又有所不同——這種趨勢出現(xiàn)的方式大大加快了城市人口的增長速度。

《瘟疫與發(fā)展的悖論》，[美]托馬斯·J.博伊基著，張昱乾譯，中信出版集團2022年5月。