中世紀(jì)與領(lǐng)土衛(wèi)生的發(fā)展
在古典時(shí)期的歐洲，流行病已經(jīng)為人所知。它們已經(jīng)被荷馬所傳唱。后來在文字記載的時(shí)代，有公元前430年的“雅典瘟疫”，隨后是公元180年左右的“安東尼瘟疫”（Antoninischen Pest）和公元250年左右的“西普里安瘟疫”（Cyprianischen Pest）。它們是不是由耶爾森氏菌引起的真正的鼠疫還尚無定論。為了應(yīng)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的流行病，古希臘的城市已經(jīng)設(shè)置了一種醫(yī)生們相互合作的自我管理組織，擔(dān)負(fù)起提供醫(yī)療救助的公共義務(wù)。對(duì)行醫(yī)人員和對(duì)治療處于危險(xiǎn)或緊急狀況的人們的監(jiān)督從此開始；這也是在發(fā)生公共緊急事件（如流行病）時(shí)，醫(yī)生既要救助患者，也要負(fù)責(zé)向城市管理部門提出建議的開始。官方指派的醫(yī)生必須留在現(xiàn)場(chǎng)，不得逃離。因此，對(duì)于醫(yī)生而言，流行病成了道德問題——即便在巨大的危險(xiǎn)中也要履行自己的職責(zé)。這些職責(zé)是后來所謂“職業(yè)化”的早期標(biāo)志。而對(duì)其他人來說，在流行病來襲時(shí)，逃跑才是座右銘?！妒照劇返淖髡呔统诌@種觀點(diǎn)。
在1346-1353年的“黑死病”之后，鼠疫變成了歐洲的本土疾病，常常每隔一段時(shí)間就在不同的地方暴發(fā)。由于在這些新的流行病中死亡的主要是年輕人，一些科學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)人口的疾病傳染程度因世代更迭而減少時(shí)，鼠疫總能找到一個(gè)新的潛在受害者。在城市中，鼠疫在人口稠密的貧困人群中造成的傷害最大。尤其是，窮人躲過流行病的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)不如比較富裕的群體，直至今天情況依然如此。1970年，《明鏡周刊》對(duì)剛剛消退的“亞洲流感”挖苦地寫道：“一個(gè)月來，流感在德國公民中蔓延，只有一個(gè)例外。巴伐利亞社會(huì)民主黨主席加貝特（Volkmar Gabert）聲稱：‘一個(gè)優(yōu)秀的社會(huì)民主黨人對(duì)來自遠(yuǎn)東的病毒免疫力很強(qiáng)?！缓笏投氵M(jìn)了山里：‘在那兒沒有人能傳染我。’”
說回鼠疫。眾所周知，1666年倫敦的鼠疫流行伴隨著城市大火。鼠疫可能會(huì)卷土重來，這是經(jīng)驗(yàn)之談。在這種情況下，城市對(duì)內(nèi)對(duì)外的活動(dòng)都停止了。因此，意大利北部和弗蘭德的產(chǎn)布城鎮(zhèn)不再生產(chǎn)商品，來自鼠疫流行城鎮(zhèn)的商人則被那些還未感染鼠疫的城鎮(zhèn)拒絕入城。中世紀(jì)晚期和近代早期的貿(mào)易城市建立起了純粹反應(yīng)性的衛(wèi)生威脅防御。先行者是威尼斯這座連接廣泛貿(mào)易網(wǎng)絡(luò)的城市。早在14世紀(jì)末，載著病人的船只就不允許直接進(jìn)入城市的港口了。此外，有嫌疑的船不得不拋錨等待，直到確定乘客沒有傳染的危險(xiǎn)為止。隔離（Quarant?ne）這個(gè)說法就可以追溯到這個(gè)時(shí)代。隔離期通常持續(xù)40天（這個(gè)期限源于《圣經(jīng)》），因此有了意大利語數(shù)詞40——“quaranta”。當(dāng)時(shí)貿(mào)易世界中的其他海洋共和國和海洋城市也進(jìn)行了類似的管制。這些措施逐漸發(fā)展成為眾所周知的人員隔離設(shè)施和針對(duì)貨物（如皮草或織物）的隔離檢疫設(shè)施。歐洲最后一次鼠疫流行發(fā)生在1720年的馬賽，起因是從黎凡特駛來的一艘船上的商人賄賂港務(wù)局，使得他們的貨物被允許上岸參加巴黎博覽會(huì)，盡管該船由于鼠疫本應(yīng)在港口外被隔離。
貿(mào)易城鎮(zhèn)內(nèi)部的流行病防衛(wèi)措施一般包括具有衛(wèi)生影響（或副作用）的法規(guī)，其中包括城市公共秩序、供水、街道清潔、食品和市場(chǎng)管理等方面的法規(guī)。相關(guān)責(zé)任人沒有考慮過共同體的“公共衛(wèi)生”問題。當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)也沒有發(fā)展出一門公共導(dǎo)向的科學(xué)以及由此產(chǎn)生的行動(dòng)譜系。然而，隨著1485年“衛(wèi)生主管”的設(shè)立，威尼斯城邦明確提出了“領(lǐng)土衛(wèi)生”（sanitas terre）的概念，即不是指人或人的軀體，而是涉及一個(gè)城市甚至國家領(lǐng)土的健康。這種衛(wèi)生當(dāng)局的目標(biāo)和目的在于維持公共秩序、調(diào)節(jié)社會(huì)等級(jí)、干預(yù)市場(chǎng)關(guān)系和保障生活條件。
這種方式理解下的公共衛(wèi)生成為公共秩序的一部分，從而也成為政治和行政的一部分。偶爾有醫(yī)生試圖以公開任命的政治家和行政人員顧問之外的身份介入城市或國家的管理，但總是會(huì)遭到城市和國家的領(lǐng)導(dǎo)階層強(qiáng)烈且堅(jiān)決的拒絕。
近代早期的麻風(fēng)病和梅毒
在不斷發(fā)生的鼠疫疫情中，被感染者的房屋被標(biāo)識(shí)且封閉起來。這是強(qiáng)行實(shí)施私人隔離的一種方式。人們還會(huì)使用特定的建筑設(shè)施，將感染者和疑似感染者聚集在一起，與外界隔離。住在這種設(shè)施里，就等于被判了死刑。經(jīng)常有親屬在瘟疫屋前發(fā)生騷亂。但共同體需要將病人和疑似感染者隔離以避免疾病進(jìn)一步蔓延，必要時(shí)還會(huì)使用暴力。無論如何，這些病人都沒有被送進(jìn)醫(yī)護(hù)院。中世紀(jì)和現(xiàn)代早期城市的醫(yī)護(hù)院主要接收貧困人群，即“不幸者”，也就是那些孤苦伶仃、無依無靠的人。被收治的人很少能見到醫(yī)生。醫(yī)護(hù)院關(guān)注的是靈魂的救治，較少關(guān)注身體的健康。
十字軍東征后，歐洲麻風(fēng)病人的數(shù)量越來越多，社區(qū)以不同的方式對(duì)待他們。出現(xiàn)了兩種新的觀點(diǎn)：一是認(rèn)為存在特定的疾病實(shí)體（Entit?ten），二是認(rèn)為這類被特殊疾病感染的人必須與社會(huì)分離。于是就有了特定的隔離：應(yīng)該把病人與社會(huì)隔離開來，以防止疾病進(jìn)一步蔓延的危險(xiǎn)。很容易發(fā)現(xiàn)，麻風(fēng)病具有傳染性，且沒有任何治療方法。隨著時(shí)間的推移，針對(duì)麻風(fēng)病患者如何脫離家庭和城市中的社會(huì)生活，同時(shí)又保障他們的生活，形成了花費(fèi)極大、經(jīng)過了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)且在法律上可行的方法。被排除在社會(huì)之外與被包容并行不悖。一方面，“麻風(fēng)病觀察”是通過控制性的法律行為將涉及者從共同體中移出——這甚至包括物權(quán)法問題。另一方面，通常由內(nèi)行的醫(yī)生根據(jù)麻風(fēng)病人的血液進(jìn)行診斷，決定麻風(fēng)病人是否有資格進(jìn)入麻風(fēng)病療養(yǎng)院。麻風(fēng)病療養(yǎng)院主要類似于修道院那樣的社團(tuán)，其居住許可有時(shí)與城市的居住權(quán)相關(guān)，外國人在近代早期的麻風(fēng)病療養(yǎng)院里找不到位置。不能住在麻風(fēng)病療養(yǎng)院的人，只能像乞丐一樣在鄉(xiāng)間游蕩。這些病人需要帶著所謂的麻風(fēng)病木片，既是對(duì)健康人的警示，也作為一種標(biāo)識(shí)。在某些節(jié)日，麻風(fēng)病人被允許進(jìn)城乞討，這也是一種特權(quán)。最終，在近代早期，所有城市都設(shè)立了麻風(fēng)病療養(yǎng)院和專門療養(yǎng)院，即便是小城市也不例外。
手持發(fā)出聲響的木片的麻風(fēng)病人，16世紀(jì)匿名藝術(shù)家作品
16世紀(jì)初，梅毒也在歐洲傳播開來。這種疾病很快就被辨識(shí)為一種特殊的傳染病，并且需要專門的治愈方法。爭(zhēng)議很大的醫(yī)學(xué)院校更傾向于使用愈創(chuàng)木樹皮釀制的汁液，但這些樹皮必須從新發(fā)現(xiàn)的美洲引入。人文主義者胡滕在1519年寫作了《論愈創(chuàng)木對(duì)梅毒的療效》（De guaiaci medicina et morbo gallico）一書。另一種方法是用汞銀鹽療法。這是一場(chǎng)可怕的折磨，病人被逼到了致命中毒的邊緣——而且通常一定會(huì)超出這個(gè)限度。梅毒患者不允許進(jìn)入醫(yī)護(hù)院。因此，在一些大城市里，為了隔離梅毒患者，設(shè)立了單獨(dú)的科室甚至單獨(dú)的病房。
醫(yī)護(hù)院作為城市的貧民護(hù)理機(jī)構(gòu)，隔離設(shè)施逐漸得到了補(bǔ)充，包括城門外的麻風(fēng)病療養(yǎng)院、在必要情況下城墻內(nèi)的鼠疫病房，還有專門為梅毒患者提供的隔離和治療設(shè)施。
16世紀(jì)末梅毒的治療，由史特拉丹奴斯（Stradanus）繪制
天花、衛(wèi)生事業(yè)以及強(qiáng)制接種
17世紀(jì)末、18世紀(jì)初，領(lǐng)土國家在行政管理上發(fā)生變革時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督也有所發(fā)展。在開明專制時(shí)代，隨著弗蘭克（Johann Peter Frank）提出“醫(yī)療治安”（Medicinische Polizey），公共醫(yī)療首次被明確賦予了國家政策目標(biāo)。這種醫(yī)療治安專門針對(duì)國家的公共衛(wèi)生，也就是要針對(duì)疾病的公共原因和相應(yīng)的公共措施。在重商主義或者說官房主義的背景下，權(quán)勢(shì)政治考量的主要目標(biāo)是增加人口。這種近代國家的公共衛(wèi)生以“人口政策”的形式出現(xiàn)。人口眾多作為對(duì)內(nèi)對(duì)外的權(quán)勢(shì)要素是國家利益的基礎(chǔ)。同時(shí)，弗蘭克強(qiáng)調(diào)，博愛（Menschenliebe）要求統(tǒng)治者找出有利于戰(zhàn)勝疾病以及降低死亡率的要素。
在人口政策工作中，那些在最廣泛意義上與“出生”相關(guān)的人員和情況成為焦點(diǎn)。懷孕（尤其包括未婚孕婦）、分娩和產(chǎn)后、嬰兒和幼兒都應(yīng)受到保護(hù)。助產(chǎn)士在國家的監(jiān)察下得到培訓(xùn)、考核和監(jiān)督，奶媽需要進(jìn)行篩選。國家還建立起婦產(chǎn)醫(yī)院，并將助產(chǎn)作為一種醫(yī)學(xué)專業(yè)。醫(yī)療理念和標(biāo)準(zhǔn)融入了嬰幼兒護(hù)理之中。
在這種背景下，我們來看一看國家規(guī)定的天花疫苗接種。天花當(dāng)時(shí)是一種兒童疾病，15%的感染者會(huì)死亡，幸存者們往往留下一輩子的疤痕。歌德、席勒、莫扎特以及貝多芬等人都有天花傷疤。在東亞地區(qū)很早就有針對(duì)天花的疫苗，將天花膿包注入未感染兒童的鼻內(nèi)，之后會(huì)出現(xiàn)輕度病癥。這個(gè)人工感染天花的過程被稱為人痘接種。這之后，孩子就有了免疫力。 在歐洲，詹納（Edward Jenner）注意到，感染了牛痘的人不會(huì)得天花。由這一觀察發(fā)展出來的疫苗和治療過程被稱為牛痘接種（Vakzination），該詞源于拉丁文“奶?！保╲acca），成為國際上公認(rèn)的疫苗接種術(shù)語。
1802年，一幅關(guān)于詹納的疫苗接種理論在早期備受爭(zhēng)議的漫畫，展示了使用他從牛痘中提取的天花疫苗潛藏著將人變?yōu)榕５奈ｋU(xiǎn)
國家對(duì)防治天花的關(guān)注體現(xiàn)在強(qiáng)制接種疫苗上。在18世紀(jì)末，疫苗接種最初在自愿基礎(chǔ)上推廣開來，主要是應(yīng)父母的要求，且與天花流行有關(guān)。康德對(duì)疫苗接種持批判性的立場(chǎng)。他懷疑接種疫苗可能會(huì)對(duì)人體造成傷害，因此在道德上是成問題的。然而，官房主義國家及其醫(yī)學(xué)代表很快認(rèn)識(shí)到，真正的天花感染對(duì)患者及其所處環(huán)境的危害，遠(yuǎn)比通過接種疫苗而患病的危險(xiǎn)要嚴(yán)重得多。19世紀(jì)初，在1807年，巴伐利亞制定了第一部關(guān)于疫苗接種的法律和法令。根據(jù)1870-1871年普法戰(zhàn)爭(zhēng)期間取得的經(jīng)驗(yàn)以及新的德意志帝國立法所帶來的可能性，形成了1874年的《帝國疫苗接種法》。該法規(guī)定，在德國必須進(jìn)行天花疫苗接種。
19世紀(jì)的天花疫苗接種對(duì)兒童有好處嗎？歷史和人口學(xué)研究提供了這方面的信息：1820年后，隨著天花疫苗的引入，兒童死亡率首先下降，但在隨后的幾十年里，又逐漸回升，最終變得比之前還高。在工業(yè)地區(qū)和工業(yè)城市，孩子們往往會(huì)死于腹瀉。這個(gè)例子再次告訴我們，疾病和病原體是有生態(tài)的。如果不采取進(jìn)一步的行動(dòng)來改善整體生活條件，接種疫苗等措施可能對(duì)總體發(fā)病率和死亡率影響不大。
霍亂與現(xiàn)代的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施
伴隨著絕對(duì)主義-重商主義思想，即國民（Staatsvolk）在經(jīng)濟(jì)和軍事上的重要性以及地產(chǎn)經(jīng)濟(jì)開發(fā)，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)也得到了發(fā)展，如配第（William Petty）和格朗特（John Graunt）。只有在這樣的思考中，預(yù)防天花的想法才能引起公眾的共鳴。在法國大革命中，健康成為一項(xiàng)公民權(quán)利。因此，國民作為主權(quán)者本身成為公共衛(wèi)生的對(duì)象。除了單純的人口數(shù)量要素，當(dāng)時(shí)還考慮到了對(duì)人口的差異化定性評(píng)估，比如通過教育水平、勞動(dòng)力等進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)的方法精煉成了一種“社會(huì)物理學(xué)”（凱特勒，Adolphe Quetelet）。人的價(jià)值用錢或等價(jià)物進(jìn)行計(jì)算。這種發(fā)展與新的科學(xué)成果的呈現(xiàn)方式相輔相成，使觀察者絕對(duì)信服。人口統(tǒng)計(jì)表，尤其是曲線圖就屬于這種新的科學(xué)呈現(xiàn)方式。到19世紀(jì)末，曲線圖發(fā)展為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)的表現(xiàn)形式，它能夠以十分明顯的方式向觀察者展示時(shí)間的進(jìn)程、現(xiàn)象的升降和趨勢(shì)。
隨著工業(yè)化的開始，以健康的“公共價(jià)值”（施泰因，Lorenz von Stein）為基礎(chǔ)的全面衛(wèi)生保障制度應(yīng)運(yùn)而生。以科學(xué)為導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)通過一種生物學(xué)的因果鏈表達(dá)了人的一種整體衛(wèi)生學(xué)。與此同時(shí)，迅速發(fā)展的工業(yè)城市成為潛在的，或者用當(dāng)時(shí)的說法是發(fā)酵的——瘴氣般的疾病滋生中心。維列爾梅（Louis René Villermé）和法爾（William Farr）首次開展了針對(duì)發(fā)病率的研究。
1830年首次傳入歐洲的霍亂在19世紀(jì)的大流行，加速了這個(gè)已在進(jìn)行中的發(fā)展過程。德國環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的主要代表人物是德國第一任衛(wèi)生學(xué)教授佩滕科弗（Max Pettenkofer），他的論述（其主題和方法的廣度幾乎難以把握）主要也受到19世紀(jì)50年代霍亂大流行的推動(dòng)。作為醫(yī)學(xué)中越來越廣泛的自然科學(xué)方向的代表人物，佩滕科弗主要運(yùn)用化學(xué)和生理學(xué)，還使用技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法來研究影響人們健康和生活的整體情況：食品、衣物、取暖、通風(fēng)、采光條件、土壤條件、學(xué)校和醫(yī)院的衛(wèi)生、集體住宿和集體供餐、企業(yè)衛(wèi)生、水和下水道、城市衛(wèi)生等情況都要被調(diào)查。
德國衛(wèi)生學(xué)家、化學(xué)家佩滕科弗
佩滕科弗在地下水和土壤中看到了引發(fā)霍亂的原因。在適宜的土壤和氣候條件下，與“傳染病元素”的相互作用，可能會(huì)產(chǎn)生一種霍亂毒物，從而引發(fā)疾病。相競(jìng)爭(zhēng)的理論很早就主張，霍亂是由細(xì)菌引起的。然而，它未能得到普遍認(rèn)可，因?yàn)楸M管意大利人帕西尼（Filippo Pacini）在1854年分離出了致病的病原體“霍亂弧菌”，但直到1884年羅伯特·科赫（Robert Koch）再次描述了該病原體，才證明了它與霍亂之間的聯(lián)系。然而在此之后，佩滕科弗仍然堅(jiān)持認(rèn)為，病菌的環(huán)境條件以及人的環(huán)境條件也是決定性因素——不僅是病菌本身，而是病菌與環(huán)境及人體質(zhì)中的許多因素的相互作用造成了疾病。
德國醫(yī)師兼微生物學(xué)家、細(xì)菌學(xué)始祖之一羅伯特·科赫，攝于1900年左右
佩滕科弗的實(shí)驗(yàn)衛(wèi)生方法，再加上大城市和新工業(yè)地區(qū)有著采取措施的壓力，二者共同促成了現(xiàn)代衛(wèi)生技術(shù)。主要的推動(dòng)力是工業(yè)城市和工業(yè)地區(qū)的困境。負(fù)責(zé)任的行政人員和政治家需要明確且可執(zhí)行的建議。于是，從個(gè)別城市開始，在政治與科學(xué)、行政與技術(shù)之間逐漸形成了熱烈的交流。1869年，下萊茵公共衛(wèi)生保健協(xié)會(huì)（Niederrheinische Verein für ?ffentliche Gesundheitspflege）成立。不久，45個(gè)城市和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)也加入其中。該協(xié)會(huì)幾乎涉及所有的衛(wèi)生學(xué)問題，甚至對(duì)立法有著決定性的影響。其特點(diǎn)是不同職業(yè)間的合作：市長、醫(yī)生、科學(xué)家和技術(shù)人員協(xié)同工作。1873年，德國公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)成立。由于對(duì)城市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的預(yù)防性投資之巨在當(dāng)時(shí)是史無前例的，包括供水和廢水處理、住房、食品供應(yīng)、道路建設(shè)、企業(yè)衛(wèi)生、屠宰場(chǎng)、市場(chǎng)、垃圾處理等，這種預(yù)防性衛(wèi)生保障便成了一個(gè)特定的政治、經(jīng)濟(jì)和行政領(lǐng)域。在后來主要針對(duì)人們行為舉止的特定群體衛(wèi)生保障時(shí)代，不同領(lǐng)域的專家在相應(yīng)的區(qū)域性和跨區(qū)域性協(xié)會(huì)中的緊密合作得到了延續(xù)。
病原體的發(fā)現(xiàn)
霍亂等嚴(yán)重的流行病有可能導(dǎo)致公共衛(wèi)生狀況的改善。同樣是在流行病肆虐時(shí)期，也有許多新方法、新知識(shí)、新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被發(fā)現(xiàn)和發(fā)展。佩滕科弗曾說道：“霍亂常被稱為醫(yī)療之師。這句話對(duì)衛(wèi)生學(xué)而言比對(duì)其他任何醫(yī)學(xué)分支都更適用?！逼渲幸恍┌l(fā)現(xiàn)應(yīng)該在此提及，因?yàn)樗鼈儗?duì)當(dāng)前的情況也很有意義。在早期的霍亂時(shí)代，人們認(rèn)為霍亂是通過瘴氣、毒氣傳播的。馬爾克斯（Gabriel García Márquez）在他的《霍亂時(shí)期的愛情》（Liebe in Zeiten der Cholera）一書中為這種觀點(diǎn)樹立了一座文學(xué)紀(jì)念碑。遭污染的空氣應(yīng)當(dāng)通過大火、大炮射擊（當(dāng)然是不裝炮彈的），沿著城市交通要道被驅(qū)散出城市。在19世紀(jì)50年代的第二次霍亂大流行期間，倫敦醫(yī)生斯諾（John Snow）發(fā)現(xiàn)，霍亂不是通過瘴氣傳播，而是通過飲用水傳播。1854年，他發(fā)現(xiàn)霍亂在一個(gè)公共水泵附近急劇增加，這就是后來著名的寬街霍亂事件。
斯諾繪制的疾病傳播分布圖，摘自斯諾著《論霍亂的傳染方式》
在拆除水泵搖臂之后，患病數(shù)量下降了。對(duì)斯諾來說，這證明了他的假設(shè)是正確的。常常有種推斷認(rèn)為，他早于科赫30多年就發(fā)現(xiàn)了霍亂的病因。但斯諾的結(jié)論是一種較好些的“仙鶴流行病學(xué)”（Storchen-Epidemiologie）的形式。正如諺語所說：因?yàn)橄生Q少了，所以孩子也少了。斯諾論證中缺失的環(huán)節(jié)是對(duì)具體病原體的認(rèn)識(shí)。哈塞爾（Arthur Hill Hassall）作為斯諾的同事，進(jìn)一步對(duì)飲用水進(jìn)行了檢查?？紤]到當(dāng)時(shí)的微生物學(xué)狀況，他是否真的看到了霍亂病原體，仍然是有疑問的。然而，斯諾促進(jìn)了在未知領(lǐng)域中尋找疑似病因的標(biāo)準(zhǔn)程序，即“病例—控制—研究”這一程序的發(fā)展，它至今仍是回溯或預(yù)測(cè)事件可能原因的黃金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在研究過程中，必須對(duì)想要找出其病因的物質(zhì)或事件進(jìn)行詳細(xì)研究，以確定其因果關(guān)系。
這種明確確定病原體為唯一病因的方法，由科赫首先從處理炭疽病和傷口感染的方法發(fā)展出來，又通過肺結(jié)核得到檢驗(yàn)。1882年3月24日，他在柏林生理學(xué)會(huì)的大人物們面前做了一次意義重大的報(bào)告。這個(gè)由亨勒（Jakob Henle）、科赫和勒夫勒（Friedrich Loeffler）表述的法則總結(jié)起來有三個(gè)步驟：一、分離出一種疾病每次病發(fā)時(shí)出現(xiàn)的病原體；二、這種病原體不出現(xiàn)在其他疾病中；三、從軀體分離出來后，通過純培養(yǎng)法再次制造這種疾病。如果這些步驟成功了，那么這種病原體一定就是病因。通過這種方法上的突破，人們幾乎找到了所有已知傳染病的病原體，并通過這些認(rèn)識(shí)得出了相應(yīng)的措施：在公共領(lǐng)域，要針對(duì)特定的病原體、可能的中間宿主和傳播情況采取特定的措施；在治療方面，則需要進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)免疫，或靶向治療。
德國著名的細(xì)菌學(xué)家勒夫勒（左）和德國醫(yī)生、病理學(xué)家和解剖學(xué)家亨勒（右），他們都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的重要人物
佩滕科弗與科赫
如果把19世紀(jì)公共衛(wèi)生措施的兩種科學(xué)理論——環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與細(xì)菌學(xué)進(jìn)行比較，則可以想象，佩滕科弗與科赫是天生的對(duì)手。這并不僅僅是由于年齡、性格或出身（巴伐利亞人和普魯士人）的差異，但這些差異也絕不應(yīng)該被低估。
決定性的因素是視角。佩滕科弗總是以整個(gè)疫情為出發(fā)點(diǎn)。他對(duì)病情及由此產(chǎn)生的公共領(lǐng)域的干預(yù)措施有著廣闊的視野。從今天的角度，我們可以說，佩滕科弗把疫情理解為一個(gè)綜合的過程，通過對(duì)整個(gè)領(lǐng)域的凈化，對(duì)疫情進(jìn)行橫向干預(yù)；他把具體的病原體看作必要的，但不是唯一的原因。
科赫則總是從病菌的特異性，從實(shí)驗(yàn)室、試管和顯微鏡出發(fā)。他在臨床領(lǐng)域的層面看待疾??；在針對(duì)流行病的公共干預(yù)措施的層面上，他僅僅從細(xì)菌病原體的隔離和破壞，或阻斷傳染鏈這一角度看待它。今天我們會(huì)說，科赫總是對(duì)疫情進(jìn)行垂直干預(yù)，他并不關(guān)注環(huán)境條件。
這種爭(zhēng)論引發(fā)了著名的醫(yī)學(xué)史逸事。在1892年臭名昭著的漢堡霍亂流行期間，科赫宣稱霍亂弧菌及其通過飲用水的傳播是唯一原因。隨后發(fā)生了一再被提及的著名的佩滕科弗及其學(xué)生艾默瑞奇（Rudolf Emmerich）的自我實(shí)驗(yàn)。1892年10月，兩人先后吞服了科赫實(shí)驗(yàn)室送來的霍亂弧菌溶液。如果是細(xì)菌引起的霍亂，他們就會(huì)生?。蝗绻瞧渌闆r，則不會(huì)生病。佩滕科弗病癥很輕，艾默瑞奇則差點(diǎn)就死了。佩滕科弗發(fā)表了一份詳細(xì)的自我實(shí)驗(yàn)報(bào)告，他在其中得出的結(jié)論是，僅僅攝入霍亂病原體本身并不會(huì)使人生病，關(guān)鍵取決于環(huán)境條件。因此，防御措施便值得商榷。在佩滕科弗看來，防御措施不僅在于供水的安全，還要改變當(dāng)?shù)貤l件，讓流行病根本無法產(chǎn)生。佩滕科弗挖苦地總結(jié)道：“我也想做個(gè)傳染病理論的支持者，這種觀點(diǎn)太簡(jiǎn)單了，省去了一切進(jìn)一步的思考?！?/p>
霍亂與國際衛(wèi)生事業(yè)
第一次霍亂大流行（1817-1824）通過陸路到達(dá)歐洲——霍亂在今天的印度仍然是地方性疾病，但它并沒有跨越大西洋。第二次霍亂大流行（1826-1841）成功地克服了這一障礙，傳到了北美洲。第三次霍亂大流行（1852-1860），由于克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)的影響，盡管先在歐洲肆虐，但再次傳到了北美洲和南美洲，其原因在于國際航運(yùn)。在工業(yè)化和早期帝國主義進(jìn)程中，國際航運(yùn)的數(shù)量大大增加。第四次霍亂大流行（1863-1876）經(jīng)歐洲傳到北美洲和南美洲。第五次霍亂大流行（1883-1896）造成了漢堡的霍亂疫情，這是德國最后一次霍亂流行，造成8600人喪生。可能有已感染的移民乘坐兩艘船從漢堡出發(fā)——盡管當(dāng)時(shí)的港口醫(yī)生已經(jīng)有充分的理由產(chǎn)生懷疑，但這兩艘被感染的船都抵達(dá)了紐約。疫情可能從那里進(jìn)一步蔓延。為了切斷這種傳染途徑，1892年在埃利斯島設(shè)立了檢疫中轉(zhuǎn)站，該站今天仍向公眾開放參觀。它也表明，為了保護(hù)當(dāng)?shù)厝?，抵達(dá)者當(dāng)時(shí)蒙受了何等損失。病人被遣回，孩子與父母分離。在民間說法中，該島很快就被稱為“眼淚之島”。抵達(dá)的旅客下船后，只能通過一個(gè)樓梯進(jìn)行登記。官員們?cè)谂_(tái)階上檢查他們的身體姿態(tài)，之后是其他健康情況。嫌疑人的背上被用粉筆畫上記號(hào)，必須在島上進(jìn)行較長時(shí)間的觀察和隔離。在美國，和這些衛(wèi)生政策措施混合在一起的是根本性的擔(dān)憂，即移民不僅會(huì)帶來疾病，還會(huì)帶來犯罪、惡習(xí)、不穩(wěn)定和貧困。因此，傳染病和道德觀點(diǎn)在公共輿論中被緊密聯(lián)系起來。
由于流行病定期反復(fù)出現(xiàn)，所以很早就召開了區(qū)域性的，之后是國際性的衛(wèi)生會(huì)議，例如：
·1839年君士坦丁堡高級(jí)衛(wèi)生會(huì)議（奧斯曼帝國和西歐國家參與）
·1843年埃及海洋公共衛(wèi)生與檢疫會(huì)議
·1851年巴黎第一次國際衛(wèi)生會(huì)議（12個(gè)歐洲國家參與；針對(duì)霍亂、鼠疫、黃熱?。浑S后于1866、1874、1881、1885、1892、1893、1894、1897、1897、1903年在不同地方舉行了國際會(huì)議
·1903年制定第一版《國際衛(wèi)生公約》
·1908年國際公共衛(wèi)生局（OIHP）成立，負(fù)責(zé)檢疫和國際流行病監(jiān)測(cè)（針對(duì)霍亂、鼠疫、黃熱病、天花、斑疹傷寒等）
·1912年制定新的《國際衛(wèi)生公約》（取代1903年公約）
1920年，國際聯(lián)盟成立了不定期的流行病委員會(huì)，1923年設(shè)立了衛(wèi)生科和咨詢團(tuán)隊(duì)。到了1926年，1912年的《國際衛(wèi)生公約》被取代。1948年，世界衛(wèi)生組織終于成立。
鑒于國際海上交通的關(guān)鍵地位，為此設(shè)立了相應(yīng)的辦事處，以監(jiān)測(cè)疫情，并在必要時(shí)傳遞相關(guān)信息，尤其是執(zhí)行可能需要的隔離措施?；魜y最初是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，但在19世紀(jì)末、20世紀(jì)初的瘟疫大流行暴發(fā)后，鼠疫也隨之出現(xiàn)，然后是黃熱病。后者曾數(shù)次使19世紀(jì)末的巴拿馬運(yùn)河建設(shè)陷入停頓。
霍亂的跨洲傳播（順便說一句，估算大流行的方式并不相同）明顯與交通的增多有關(guān)，在大陸上主要是部隊(duì)的調(diào)動(dòng)，跨大陸情況則與航運(yùn)有關(guān)。貨物、軍隊(duì)、移民和朝圣者的國際流動(dòng)已具有了新的規(guī)模。顯然，隨著公路、鐵路，特別是航運(yùn)等國際運(yùn)輸形式的不斷發(fā)展，需要一種國際層面的衛(wèi)生保障。如今，空中交通是“新發(fā)疾病”能夠快速傳播的主要原因。
關(guān)注飲用水質(zhì)量
科赫學(xué)派和佩滕科弗學(xué)派之間的最后一次全德國范圍內(nèi)的重大爭(zhēng)論發(fā)生在1901年蓋爾森基興的傷寒流行之后。這次流行病造成約3300人染病，約500人死亡。由于夏季天氣干燥，用水量大，特別是工業(yè)用水量大，當(dāng)?shù)厮畯S負(fù)責(zé)人干脆在魯爾河鋪設(shè)了一條支線，將未經(jīng)凈化的水送入管道系統(tǒng)。科赫作為專家應(yīng)召而來。他很快就注意到了這一點(diǎn)，相關(guān)責(zé)任人也對(duì)此進(jìn)行了說明。所以很快就查出了病因，并停止了上述做法。
值得注意的是1904年的法庭審判，科赫以及佩滕科弗的學(xué)生和傳人艾默瑞奇擔(dān)任鑒定專家。按照細(xì)菌學(xué)家的觀點(diǎn)，被傷寒菌（在實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過多次實(shí)驗(yàn)后首次得到證明）污染的飲用水是病因。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)家則認(rèn)為，完全被污染、被忽視區(qū)域的衛(wèi)生因素才是原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)支線已經(jīng)持續(xù)連接了一年以上，因此送入的1/3以上的飲用水沒有經(jīng)過預(yù)處理，且沒有造成任何流行病時(shí)，這場(chǎng)審判具有了特別的趣味。法官們發(fā)現(xiàn)自己在兩種相互矛盾的理論之間無法做出判決，這真是所羅門王式的觀望。
然而，此案的后續(xù)結(jié)果是，自來水被提升到了食品的地位，從而受到了最嚴(yán)格的監(jiān)督。所以，德國的飲用水至今仍當(dāng)作食品處理，受到嚴(yán)格監(jiān)控。
“傷寒瑪麗”
更值得關(guān)注的是這種傷寒傳染病的流行病衛(wèi)生后果。在疫情發(fā)生后，科赫成功地引起了人們對(duì)戰(zhàn)略問題的重視。它類似于德國軍隊(duì)與“宿敵”法國作戰(zhàn)時(shí)面對(duì)的基礎(chǔ)衛(wèi)生問題，只不過不再是1870—1871年的天花，而是傷寒。在1904—1905年的一次大規(guī)模的流行病衛(wèi)生實(shí)地行動(dòng)中，整個(gè)德國西南部地區(qū)的傷寒病患者都遭到搜查并得到了治療。其中一個(gè)重要的附帶結(jié)果表明，有一個(gè)主要傳染來源是那些表面上健康卻長期釋放傷寒病菌的人。這意味著科赫的方程“如果有X=病菌，那么總是有Z=特定的傳染病”在臨床上和流行病學(xué)上都是不夠的。因此，需要進(jìn)一步采取措施：對(duì)病菌攜帶者進(jìn)行持續(xù)的健康教育，并由新成立的醫(yī)學(xué)調(diào)查部門進(jìn)行長期監(jiān)督。
瑪麗·馬倫（Mary Mallon）的悲情故事提供了這樣一個(gè)例子。她是一個(gè)所謂的“健康的病菌攜帶者”“持續(xù)帶菌者”，或者用今天的話說是“隱形傳播者”“超級(jí)傳播者”。作為一名廚師和管家，瑪麗在1900—1907年感染了無數(shù)人，其中一些人因此去世。1907年，友好的瑪麗被認(rèn)定是傷寒病傳播者。她在醫(yī)院里被隔離了三年，出院后被下令不得再從事食品工作。然而，1915年她又回到相關(guān)的工作崗位，在醫(yī)院做廚師，感染了25人?，旣惐凰瓦M(jìn)了終身隔離病房，但后來被允許在一間實(shí)驗(yàn)室工作。她以“傷寒瑪麗”而聞名。至今，在涉及人的權(quán)利和公共衛(wèi)生保障的干預(yù)權(quán)力時(shí)，如何對(duì)待“傷寒瑪麗”這類人仍有分歧。
“傷寒瑪麗”當(dāng)時(shí)的海報(bào)
兒童死亡率與衛(wèi)生行為的改善
人們?cè)谡J(rèn)識(shí)到細(xì)菌之前，它們?cè)谀睦?？它們?dāng)時(shí)并不存在！對(duì)最小生命體的研究始于17世紀(jì)的胡克（Robert Hooke）和列文虎克（Antoni van Leeuwenhoek），基本方法是在19世紀(jì)才由巴斯德（Louis Pasteur）發(fā)展起來的。然而，細(xì)菌并沒有出現(xiàn)在人們當(dāng)時(shí)的日常生活中，它們?cè)谏钪胁]有真正的作用——也就是說，它們并不存在。人們要在幾十年后才會(huì)與這些新室友或者說客人相處。即使是許多醫(yī)生，最初也無法認(rèn)同，是微小的、看不見的生物引起了當(dāng)時(shí)那些致命的傳染病。
法國微生物學(xué)家、化學(xué)家，微生物學(xué)的奠基人之一的巴斯德
如今，隨著實(shí)驗(yàn)衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和相應(yīng)服務(wù)管理的進(jìn)步，公共衛(wèi)生危險(xiǎn)的景象似乎變得清晰起來。首先，流行性的急性傳染病至少在一定程度上可以通過橫向的、對(duì)各種危險(xiǎn)均有效的衛(wèi)生方式加以控制。隨后是地方性傳染病，主要是傷寒和腹瀉。地方性腹瀉病是19世紀(jì)到20世紀(jì)初嬰兒高死亡率的主要原因。流行病（Epidemie）與地方性疾?。‥ndemie）的區(qū)別在于，前者伴隨著新發(fā)病例的突然增加，而后者則伴隨著持續(xù)性的但并不過高的疾病水平。兩者都是局部性的，而大流行病的特點(diǎn)是在全球范圍內(nèi)發(fā)生。
以微生物學(xué)為關(guān)聯(lián)學(xué)科的新的細(xì)菌學(xué)，使人們能夠通過有針對(duì)性的、近乎外科手術(shù)式的縱向衛(wèi)生干預(yù)，對(duì)相應(yīng)的病原體或健康的病菌攜帶者進(jìn)行衛(wèi)生處理。然而在德國，契機(jī)絕不是嬰兒死亡率高或結(jié)核病——科赫已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致結(jié)核病的病原體，但還沒有制定出任何針對(duì)結(jié)核病的公共干預(yù)措施。細(xì)菌學(xué)的公共作用在于，幫助找到了許多可以具體地、縱向地進(jìn)行干預(yù)的措施。然而，治療成效仍需要等上數(shù)十年時(shí)間才能被證實(shí)。實(shí)用醫(yī)學(xué)在傳染病的下降中只起到了很小的作用。按照年齡、社會(huì)地位和性別等因素劃分出的特殊危險(xiǎn)群體在這兩個(gè)學(xué)科中只是次要的焦點(diǎn)。
當(dāng)嬰兒和兒童及其死亡率成為公共衛(wèi)生的焦點(diǎn)時(shí)，這種情況發(fā)生了變化，最終導(dǎo)致了一種新型的公共干預(yù)。1900年前后，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)家確信，19世紀(jì)最后幾十年以來，人口出生率一直在下降。在法國，很早就結(jié)合人口老齡化的警告信號(hào)開始討論提高出生率的必要性，而除此以外，嬰兒死亡率也引起了西方工業(yè)化國家的公眾關(guān)注。歸根結(jié)底，問題是：如何讓媽媽們將有關(guān)嬰兒護(hù)理和撫育孩子的新科學(xué)知識(shí)付諸應(yīng)用？人們很快發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)和牛奶供應(yīng)可能是確保兒童存活下來的關(guān)鍵。紐約的洛克菲勒研究所（Rockefeller Institute）等慈善機(jī)構(gòu)贊助了對(duì)牛乳消毒的研究，并在全球范圍內(nèi)開展了母乳喂養(yǎng)運(yùn)動(dòng)。此外，孩子們生活和上學(xué)的環(huán)境也需要改善。由此，食品和住房被確定為健康風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在要通過衛(wèi)生學(xué)加以改善。這樣，在19、20世紀(jì)之交，社會(huì)衛(wèi)生學(xué)發(fā)展起來。它把注意力集中在社會(huì)中某些群體的疾病及其特殊的、明顯致病的生活條件上。衛(wèi)生保健作為一種社會(huì)衛(wèi)生學(xué)的實(shí)踐，主要針對(duì)兩個(gè)不同的群體：一方面是由于年齡、社會(huì)地位或職業(yè)等而受到特定健康危害的人，特別是母親和孩子；另一方面是那些由于（常見）疾病而危及自己和同胞的人，如肺結(jié)核患者、性病患者、酗酒者、精神病患者等。因此，社會(huì)衛(wèi)生學(xué)的干預(yù)領(lǐng)域是將慢性-地方性傳染病作為準(zhǔn)消費(fèi)性健康風(fēng)險(xiǎn)，將孕期以及育兒的整個(gè)領(lǐng)域作為準(zhǔn)投資性健康風(fēng)險(xiǎn)。
除此之外，還出現(xiàn)了相關(guān)的體質(zhì)衛(wèi)生學(xué)。其假設(shè)是，運(yùn)動(dòng)和呼吸新鮮空氣能改善兒童、青少年和成年人的健康。德國足球協(xié)會(huì)的第一任主席、頗有爭(zhēng)議的醫(yī)生胡普（Ferdinand Hueppe）將鍛煉身體作為一種強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病的方式進(jìn)行宣傳。同時(shí)，他也是種族衛(wèi)生學(xué)的代表人物之一。種族衛(wèi)生學(xué)主張，疾病的發(fā)生有遺傳方面的素質(zhì)敏感性。根據(jù)遺傳性邏輯，種族衛(wèi)生學(xué)家希望鼓勵(lì)具有所謂有利基因的人生育，將具有所謂不利基因的人排除在生育之外——通過教育，呼吁他們對(duì)后代負(fù)責(zé)，必要時(shí)還可以通過強(qiáng)制和絕育的方式。在德國，這種思想隨著1933年國家社會(huì)主義的《預(yù)防遺傳病法》成為現(xiàn)實(shí)，在“二戰(zhàn)”之后以所謂改良優(yōu)生學(xué)的變化形式繼續(xù)存在。按照這種理論，只有健康的父母才能生育。在種族衛(wèi)生學(xué)中，健康的定義變得非常寬泛，并且也包含了社會(huì)差異或其概念來源的幾種形式。
但是，在20世紀(jì)的前三分之一這段時(shí)間里，在這些重疊的衛(wèi)生觀念中，細(xì)菌處于怎樣的位置？正是對(duì)牛奶和育嬰母親的關(guān)注，使得細(xì)菌再次成了焦點(diǎn)。眾多的衛(wèi)生教育活動(dòng)和展覽，旨在教育人們?cè)趯?shí)際生活中如何控制病原體。這里可以提及兩個(gè)例子：媽媽們要學(xué)會(huì)不用布袋裝面糊，而是盡可能用無菌的方式來準(zhǔn)備嬰兒食品。即使是在夏天也要將食物煮熟，但不要用電暖瓶器，而是用烤箱！更好的方式是：母親應(yīng)該自己喂奶——母乳喂養(yǎng)的宣傳是選舉的一種手段。在先進(jìn)城市，社區(qū)護(hù)士會(huì)探望貧困社區(qū)的新生兒母親，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。只有在孩子被母乳喂養(yǎng)的情況下，才有可能獲得食品補(bǔ)充和其他輔助用品——弗雷特（Ute Frevert）將這種策略稱為“關(guān)愛的圍城”。然而，這種策略并不僅僅止于牛奶和母親。例如，肺結(jié)核病患者會(huì)被告知，其唾液中含有細(xì)菌，即一種會(huì)造成結(jié)核病的無形的小生物，所以不要再吐痰。這就是反吐痰宣傳！當(dāng)時(shí)的西部電影中仍可看到角色向痰盂里吐痰。這種行為會(huì)被人厭惡。向藍(lán)瓶里吐痰先是被廣為宣揚(yáng)，但接著又成了一種標(biāo)志：這樣吐痰的人是肺結(jié)核患者。所以，人們不再吐痰了，最多也就吐到手帕里。
早期關(guān)于梅毒的教育片直白地呈現(xiàn)了感染的后果，描述的大多是痛苦的檢查方法。這些教育片或是解釋了瓦瑟曼（August Wassermann）在1906年公布的血清學(xué)檢測(cè)方法，或是提到了灑爾佛散的作用。健康的生活方式被等同于幸福和富足，不健康的生活方式被等同于痛苦、孤獨(dú)和死亡。其目的是一方面通過威懾手段宣傳節(jié)欲，另一方面鼓勵(lì)盡早就診和治療。
這些例子應(yīng)該能說明一件事?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上健康的行為方式的流行以及最終被接受，是一個(gè)可以延續(xù)幾代人的文化問題。就“新發(fā)疾病”而言，尤其是在出現(xiàn)新病原體的地方，采取新行為很重要。
（本文摘自海納·房格勞、阿馮斯·臘碧士著《歷史、當(dāng)下及未來的大流行病》，李雪濤等譯，東方出版社，2022年6月）
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