《美國醫(yī)療的社會變遷》，[美]保羅·斯塔爾著，史文軒、許朗寧、閔云佩譯，上海文藝出版社｜藝文志eons，2023年8月出版，672頁，128.00元
《美國醫(yī)療的社會變遷》的作者、普林斯頓大學(xué)社會學(xué)與公共事務(wù)教授保羅·斯塔爾憑借豐富的二手史料，扎實(shí)地論證了美國醫(yī)療的興衰。該書在美國一經(jīng)出版，不僅將普利策獎收入囊中，更迎來了學(xué)界的強(qiáng)勁反響，分別獲得美國歷史學(xué)界的班克羅夫特獎、社會學(xué)界的賴特·米爾斯獎、美國醫(yī)院管理者協(xié)會頒發(fā)的詹姆斯·漢密爾頓獎。此外，該書還得到醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈共鳴。根據(jù)調(diào)查，該書是醫(yī)生書架上最常見的歷史（或社會學(xué)）類書籍（Joel D. Howell, What the Doctors Read, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2004, 29[4]: 781-797）。在該書出版二十周年之際，《衛(wèi)生行政、政策和法律雜志》甚至專門組織一期特刊，邀請各個學(xué)界學(xué)者來重新評估該書的價值。
二十世紀(jì)下半葉，圍繞醫(yī)療職業(yè)的社會學(xué)研究已經(jīng)十分豐富，為什么《美國醫(yī)療的社會變遷》能在諸多著作中脫穎而出？我想答案在于這本書高度具體化的提問方式。有別于之前的兩種研究取向，即定義職業(yè)和尋找職業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)路徑，斯塔爾將美國醫(yī)療職業(yè)地位的歷史變動視作核心問題，在挖掘了不同時期醫(yī)療職業(yè)特征的同時，闡明這一特征的生成過程。在此框架下，作者不再堅持單一線性敘事過程和將醫(yī)療職業(yè)假定為穩(wěn)定且邊界清晰的社會實(shí)體，而是呈現(xiàn)出歷史特定時刻不同社會實(shí)體與醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部群體的互動過程，并且將其互動結(jié)果的產(chǎn)生作為每章回答的研究問題。在下文中，我將首先闡述英美醫(yī)療職業(yè)研究的學(xué)術(shù)脈絡(luò)及其存在的缺陷，再以經(jīng)驗分析的前三章為例，呈現(xiàn)斯塔爾的提問方式如何做到將因果性聚集于歷史敘事當(dāng)中，進(jìn)而彌補(bǔ)過去研究的不足。
在英美專業(yè)社會學(xué)領(lǐng)域，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)注由來已久。較早開始關(guān)注醫(yī)學(xué)專業(yè)的是芝加哥學(xué)派代表學(xué)者埃弗里特·休斯（Everett Hughes），他認(rèn)為醫(yī)療專業(yè)有著區(qū)別于官僚組織的獨(dú)特性，即專業(yè)人員“為整個階級或群體或為廣大公眾提供深奧的服務(wù)”。盡管這種服務(wù)由建議與行動組成，但其實(shí)質(zhì)在于實(shí)踐和理論知識的混合（E. C. Hughes, Professions, Daedalus, 1963, 92[4]: 655-668）。由此，深奧知識（esoteric knowledge）成為界定專業(yè)的核心標(biāo)準(zhǔn)，而使其與行業(yè)產(chǎn)生區(qū)分。然而，此時學(xué)界討論的主題更多是專業(yè)如何界定，而非專業(yè)在經(jīng)驗世界的具體表現(xiàn)。真正開始對醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行經(jīng)驗分析的學(xué)者是休斯的學(xué)生、美國醫(yī)學(xué)社會學(xué)家艾略特·弗雷德森（Eliot Freidson）。他在1970年的專著《醫(yī)學(xué)職業(yè)》（Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge）系統(tǒng)分析了醫(yī)學(xué)專業(yè)在當(dāng)時的基本特征，并且縱向?qū)Ρ攘嗣绹?、英國和蘇聯(lián)醫(yī)療體制和人員的專業(yè)實(shí)踐。在二十世紀(jì)六七十年代，同時興起的研究還有專業(yè)化（professionalization），大量學(xué)者圍繞這一進(jìn)程展開討論，提出了專業(yè)化的一些基本屬性，例如專業(yè)知識、技術(shù)自主性、為他人服務(wù)的規(guī)范導(dǎo)向、高社會經(jīng)濟(jì)地位等（Norman K. Denzin, Curtis J. Mettlin, Incomplete Professionalization: The Case of Pharmacy, Social Forces, 1968, 46[3]: 375-381）。
二十世紀(jì)七十年代，伴隨美國大型企業(yè)的崛起和醫(yī)療財政制度的改革，職業(yè)社會學(xué)研究開始反思職業(yè)化是否仍然存在于當(dāng)下，進(jìn)而提出與職業(yè)化相反的兩條研究取向。一條路徑關(guān)注去職業(yè)化過程（deprofessionalization），即學(xué)者認(rèn)為伴隨專業(yè)知識的理性化、標(biāo)準(zhǔn)化與官僚化，公眾對于職業(yè)人員的信任減少，職業(yè)權(quán)威進(jìn)而喪失（Marie R. Haug, Deprofessionalization: An Alternate Hypothesis for the Future, The Sociological Review, 1972[20]: 195-211; Nina Toren, Deprofessionalization and its Sources: A Preliminary Analysis, Sociology of Work and Occupations, 1975, 2[4]: 323-337; Marie R. Haug, The Deprofessionalization of Everyone?, Sociological Focus, 1975, 8[3]: 197-213）。另一條路徑則關(guān)注公司化帶來的醫(yī)療職業(yè)無產(chǎn)階級化（proletarianization）。例如，約翰·麥金利（John B. McKinlay）與合作者認(rèn)為，隨著資本主義市場邏輯的侵襲，醫(yī)療保健公司化正在顯著改變醫(yī)療工作場所并深刻改變醫(yī)生的日常工作，醫(yī)學(xué)界瀕臨“被剝奪了對有關(guān)其活動地點(diǎn)、內(nèi)容和本質(zhì)的某些特權(quán)的控制權(quán)，從而從屬于先進(jìn)資本主義下更廣泛的生產(chǎn)要求”（John B. McKinlay and Joan Arches, Towards the Proletarianization of Physicians, International Journal of Health Services, 1985, 15[2]: 161-195; John B. McKinlay and John D. Stoeckle, Corporatization and the Social Transformation of Doctoring, International Journal of Health Services, 1988, 18[2]: 191-205）。如果上面兩種研究取向是分別關(guān)注職業(yè)與社會、職業(yè)與市場的關(guān)系，那么唐納德·萊特（Donald Light）則是將重心放置在了職業(yè)與國家的關(guān)系。同時，他強(qiáng)烈反對這兩種取向的線性預(yù)設(shè)，而是提出抗衡力量（countervailing power）來描述職業(yè)與國家在不同階段權(quán)力的此消彼長（Donald W. Light, Health-Care Professions, Markets, and Countervailing Powers, Handbook of Medical Sociology, Vanderbilt University Press, 2010: 270-289）。
上面這兩種取向分別存在分析上的缺陷。首先，醫(yī)療職業(yè)的定義是學(xué)者在不同歷史時刻的概念分類游戲。例如，上文提到的醫(yī)療職業(yè)的四種特征并非在任何一個時間節(jié)點(diǎn)都?xì)w屬于職業(yè)這一范疇。如果不承認(rèn)這一點(diǎn)，那么學(xué)者難以分析現(xiàn)代早期的職業(yè)發(fā)展，因為他們大都不符合這些特征；如果承認(rèn)這一點(diǎn)，那么在分析過程中則存在著目的論的風(fēng)險，即將這些特征視作醫(yī)療職業(yè)的成熟形態(tài)或者“結(jié)果”（見安德魯·阿伯特[Andrew Abbott]《過程社會學(xué)》[Processual Sociology]第六章“結(jié)果的概念”），進(jìn)而尋找其發(fā)展過程中符合這些標(biāo)準(zhǔn)的歷史事件，同時忽視了異類。其次，職業(yè)化研究高度陷入線性敘事當(dāng)中，即特定實(shí)體A如何受到積極因素BCD的推動和消極因素EFG的阻礙。一方面，此類分析陷入了阿伯特所說的“一般線性實(shí)在”（General Linear Reality）當(dāng)中，即認(rèn)為作為社會實(shí)體的職業(yè)在歷史過程中是穩(wěn)定的，其邊界是清晰的，內(nèi)部高度同質(zhì)性并且外部因素將會影響到整個職業(yè)的發(fā)展（Andrew Abbott, Transcending General Linear Reality, Sociological Theory, 1988, 6[2]: 169-186）。另一方面，之前的研究高度聚焦于“醫(yī)療職業(yè)如何擁有權(quán)力”和“醫(yī)療職業(yè)如何喪失權(quán)力”，研究者對于經(jīng)驗材料進(jìn)行挑選，以滿足論證的需要。這使得在論證“掌握權(quán)力”時，忽視了那些負(fù)面因素，反之亦然。
就歷史事實(shí)而言，醫(yī)療領(lǐng)域的內(nèi)與外都具有高度異質(zhì)性。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部，知識派別（順勢療法與對抗療法）、治療地點(diǎn)（家庭、醫(yī)院與實(shí)驗室）和醫(yī)學(xué)教育（?？婆c全科）紛爭不斷，每一方面都圍繞著大量利益群體，這些群體間的互動過程復(fù)雜且多樣。在其外部，國家與市場對于執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療保險、經(jīng)營方式等方面的控制和撤退則同樣變動不止。在這一視閾下，醫(yī)療與其說是高度標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一化的社會實(shí)體，不如說是一個半開放式的領(lǐng)域。其內(nèi)部有著圍繞標(biāo)準(zhǔn)化與多樣化的一系列斗爭。這些斗爭的細(xì)節(jié)則是《美國醫(yī)療的社會變遷》一書關(guān)注的核心，即不同力量如何為醫(yī)療職業(yè)人員創(chuàng)造和解決了新的問題，后者又是以什么樣的方式回應(yīng)這些問題和解決措施。
本書實(shí)用主義式的提問有效解決了上面兩種研究取向的困難之處。第一，斯塔爾沒有尋求醫(yī)療職業(yè)的特征及其形成過程，而是具體到每個歷史階段中，描述這一階段下的職業(yè)特征，以及形成屬于這一時期的獨(dú)特問題。第二，雖然本文在開頭就將權(quán)力斗爭視作解釋醫(yī)療職業(yè)興衰的關(guān)鍵，但是對于“如何獲取權(quán)力”和“如何喪失權(quán)力”的回答卻具體到了特定時間和領(lǐng)域。例如，“醫(yī)學(xué)院門檻如何變得如此之高”被轉(zhuǎn)化為“在二十一世紀(jì)初哪些因素推動醫(yī)學(xué)院的錄取名額減少”。與此同時，作者對于醫(yī)療職業(yè)的整體描述并沒有被割裂為一個個獨(dú)立且彼此沒有聯(lián)系的時間段。本書處理階段間的變遷方式同樣是將不同主體放置在分析的核心，即任何變遷的形成都是因為之前的主體在未來不再出現(xiàn)，新的主體推動接下來的變革。
我將以第一部分的前三章為例呈現(xiàn)斯塔爾的發(fā)問方式。第一章“民主文化中的醫(yī)學(xué)”將時間限定于十九世紀(jì)三十年代和四十年代的杰克遜時代，其問題是為什么這一時期專業(yè)醫(yī)學(xué)（professional medicine）在大眾醫(yī)學(xué)（popular medicine）面前相形見絀？或者說為什么專業(yè)醫(yī)學(xué)喪失了自身的權(quán)力？這一問題進(jìn)一步被斯塔爾具體化為更多具體且細(xì)致的問題，即家庭醫(yī)學(xué)為什么流行？醫(yī)療執(zhí)照為什么沒有強(qiáng)制力，反而江湖醫(yī)學(xué)或者湯姆遜的草藥醫(yī)學(xué)能夠興起？這些問題置身于獨(dú)特的歷史情境，既無法被轉(zhuǎn)移到三十年代之前，因為在此之前并沒有太多醫(yī)學(xué)生前往歐洲學(xué)醫(yī)并且將專業(yè)醫(yī)學(xué)帶回美國，也沒有出現(xiàn)在四十年代之后。第二章“市場的擴(kuò)張”提出的問題是醫(yī)療市場經(jīng)濟(jì)的擴(kuò)張對于美國醫(yī)療職業(yè)產(chǎn)生了何種影響？這一問題同樣被分為一系列具體的小問題，專業(yè)醫(yī)療的商業(yè)性為何會被美國政府所承認(rèn)？政府的較少參與醫(yī)療事業(yè)如何推動市場興起？國家基礎(chǔ)設(shè)施（交通）的修建如何擴(kuò)大了醫(yī)療市場，進(jìn)而改變了醫(yī)療實(shí)踐方式和醫(yī)患關(guān)系。這一章將國家、市場與醫(yī)療之間的關(guān)系具體化為特定時段內(nèi)不同主體對于某一歷史事件的行動，從而建立起微觀實(shí)踐和宏觀社會變遷之間的聯(lián)系。第三章“專業(yè)權(quán)威的鞏固”聚焦于十九世紀(jì)五十年代到二十世紀(jì)三十年代之間美國醫(yī)學(xué)會（AMA）的興起，其問題是為什么“醫(yī)生和病人之間的社會距離增加了，而同行之間的距離隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)更加緊密團(tuán)結(jié)而縮小了”，這一問題也在論述過程中被轉(zhuǎn)化為一系列更加細(xì)致的小問題。
在上面所列的三章中，每一章所要回答的主要問題都是斯塔爾依據(jù)歷史事實(shí)對于美國醫(yī)療職業(yè)在特定歷史時期的樣態(tài)而做出的判斷。這些判斷并非本書分析的終點(diǎn)，即在提出判斷后，作者尋找證據(jù)加以論證。例如，作者可以在提出“專業(yè)醫(yī)學(xué)在大眾醫(yī)學(xué)面前相形見絀”之后，尋找證據(jù)證明自身判斷的合理性。然而，斯塔爾將這一論點(diǎn)視作起點(diǎn)，進(jìn)而追溯這一結(jié)果得以產(chǎn)生的歷史過程，即伴隨著醫(yī)學(xué)留學(xué)生留歐回國，帶回與大眾醫(yī)學(xué)不兼容的專業(yè)醫(yī)學(xué)，在民主文化仍然暢行的時代，專業(yè)醫(yī)學(xué)的權(quán)力受到高度限制。在此論述中，作者的提問并非是尋求單一變量對結(jié)果進(jìn)行解釋，而是追溯結(jié)果生成的過程，將因果性蘊(yùn)于歷史敘事之中（見安德魯·阿伯特《社會科學(xué)的未來》中“過程社會學(xué)理論”一章與D. Hirschman and I. A. Reed, Formation Stories and Causality in Sociology, Sociological Theory, 2014, 32[4], 259-282）。
因此，區(qū)別于試圖對整體結(jié)果進(jìn)行單一理論解釋的提問方式，《美國醫(yī)療的社會變遷》沒有將歷史細(xì)節(jié)單純視作輔助于論點(diǎn)的證據(jù)，而是將其視作構(gòu)成過程的一個個情節(jié)片段。對于這些細(xì)節(jié)的描述不僅豐富了讀者對于特定時段美國醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r的了解，而且讓每一章所呈現(xiàn)的論點(diǎn)具有極強(qiáng)的說服力。在第六章結(jié)尾，斯塔爾將其提問方式與肯尼斯·阿羅（Kenneth J. Arrow）的經(jīng)典名篇《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》進(jìn)行了對比。雖然兩人回答的問題都是美國醫(yī)療領(lǐng)域獨(dú)特結(jié)構(gòu)如何產(chǎn)生，但是阿羅試圖從市場適應(yīng)的角度對其進(jìn)行解釋，即將其與“理想”的、競爭性模型下的醫(yī)療結(jié)構(gòu)相對比，進(jìn)而探究造成現(xiàn)實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離的原因。對于本書來說，這種提問方式未能關(guān)注到研究者所建構(gòu)出的社會事實(shí)背后的歷史性，即“他試圖用醫(yī)學(xué)的普遍特征來解釋歷史上某個特定時刻的具體狀況”（243頁）。
最后，本文的解讀似乎與斯塔爾在引言中所提出的分析視角并不相符。在序言中，他指出所有章節(jié)都提到了知識和權(quán)力的關(guān)系、圍繞權(quán)威的性質(zhì)和使用所產(chǎn)生的論點(diǎn)。然而，作者在具體章節(jié)中并沒有將其理論思辨視作核心，而更多是對于歷史現(xiàn)象的溯源探究。這與當(dāng)前的社會學(xué)文獻(xiàn)的論述有較大差異，后者主要圍繞“論點(diǎn)-證據(jù)”模式進(jìn)行書寫，進(jìn)而使很多讀者在閱讀完本書經(jīng)驗分析后，發(fā)現(xiàn)所討論的內(nèi)容與開頭的理論闡釋有所不同。理解這一差距的關(guān)鍵是斯塔爾如何看待理論與經(jīng)驗之間的關(guān)系。他在2019年出版的《固守》（Entrenchment: Wealth, Power, and the Constitution of Democratic Societies）將其探究的理論視作歷史過程的獨(dú)特敘事方式，即認(rèn)為在彼此差異較大的個案中存在著相似的敘事情節(jié)，即行動者加強(qiáng)和摧毀過去形成的模式。這一點(diǎn)無論是《美國醫(yī)療的社會變遷》中敘說的醫(yī)療改革，還是《固守》中涉及的北美奴隸制的興衰都有所體現(xiàn)。在這一思路下，理論不再停留于針對醫(yī)學(xué)和職業(yè)社會學(xué)理論內(nèi)部，而是坐落于歷史敘事的生成過程中（關(guān)于“固守”在醫(yī)療領(lǐng)域的運(yùn)用，參見P. Starr [2023], Escaping Policy Traps: Strategic Options for Overcoming Entrenchment, Journal of Health Politics, Policy and Law, 48[2], 135-156）。換言之，知識-權(quán)力和醫(yī)療權(quán)威的討論并非旨在提供美國結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的普遍性解釋，而是幫助作者形成針對每一階段結(jié)構(gòu)特征的具體研究問題。
總的來說，《美國醫(yī)療的社會變遷》不僅提供了醫(yī)療領(lǐng)域極為詳細(xì)的介紹，對其興衰做出了充分的解釋，更重要的是他成功地解決了歷史社會學(xué)中理論普遍性與歷史特殊性之間的矛盾，為之后的研究提供了強(qiáng)有力的方法論指導(dǎo)。
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