《診所在別處: 成癮人類學(xué)和藥物依賴下的青少年》，[美]托德·邁耶斯著，姚雨萌譯，華東師范大學(xué)出版社·薄荷實(shí)驗(yàn)2024年5月版，248頁，55.00元
自上世紀(jì)末以來，一個(gè)“幽靈”，阿片類藥物濫用的“幽靈”，始終在美國(guó)的土地上徘徊。這場(chǎng)由阿片類藥物濫用所引起的危機(jī)被冠以了“阿片類藥物危機(jī)”（opioid crisis）的名字，在過去二十年里，已累計(jì)造成超過65萬美國(guó)人死亡，僅2020年就給美國(guó)帶來了1.5萬億美元的經(jīng)濟(jì)損失。2017年，美國(guó)政府正式將這場(chǎng)阿片類藥物危機(jī)宣布為“全國(guó)性的公共衛(wèi)生緊急事件”，并持續(xù)至今。這個(gè)阿片類藥物濫用的“幽靈”究竟何時(shí)才會(huì)從美國(guó)的土地上消失，仍充滿未知。
在新近由華東師范大學(xué)出版社·薄荷實(shí)驗(yàn)引入的《診所在別處：成癮人類學(xué)和藥物依賴下的青少年》（The clinic and elsewhere: addiction, adolescents, and the afterlife of therapy，直譯為《診所與別處：成癮、青少年與治療的后世》）一書里，人類學(xué)家托德·邁耶斯就跟蹤了十二名在美國(guó)巴爾的摩某診所接受阿片類藥物成癮治療的青少年的生活。但是，正如作者所言，這本書不是有關(guān)阿片類藥物成癮青少年親身經(jīng)歷的疾痛敘事，而是一本“治療人類學(xué)”（anthropology of therapy）的民族志。在這本書里，所謂的治療指的是過去二十年里成為阿片類藥物成癮治療明星的丁丙諾啡。
邁耶斯跟蹤的這十二名青少年都在診所里接受了丁丙諾啡的治療，參與了相關(guān)的臨床試驗(yàn)，可是他們?cè)陔x開診所后的結(jié)局卻有很大不同。這些青少年在離開診所之后究竟發(fā)生了什么？一種在臨床試驗(yàn)中被證明有效的治療方式，為什么回到真實(shí)世界里，療效差異卻如此懸殊？我們又該如何定義某種治療方式是否成功？對(duì)于這些問題的回答，我們必須離開診所，去到那些青少年在診所外的地方，由此才能看到——用邁耶斯的話說——所謂的“治療的后世”（afterlife of therapy）。但是，在探訪治療后世之前，我們需要回溯美國(guó)社會(huì)對(duì)阿片類藥物成癮的主流觀點(diǎn)在過去二十多年的深刻轉(zhuǎn)變，以理解治療和丁丙諾啡在阿片類藥物成癮治療中的特殊意義。需要知道的是，丁丙諾啡本身也是一種受嚴(yán)格管制的阿片類藥物，歷史上并非所有人都認(rèn)同阿片類藥物成癮可以且應(yīng)當(dāng)治療，更不是所有人都認(rèn)同可以用一種阿片類藥物來治療另一種的成癮問題，可如今這種治療方式在美國(guó)卻已成為對(duì)抗阿片類藥物成癮越來越主流的方法。
美國(guó)的阿片類藥物危機(jī)
阿片類藥物是作用于人體內(nèi)的阿片受體并產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一大類藥物，包括從罌粟中直接提取出來的天然化合物（如嗎啡、可待因）、半合成化合物（如海洛因、右美沙芬、羥考酮、丁丙諾啡）以及完全在實(shí)驗(yàn)室中合成的化合物（如美沙酮、哌替啶、芬太尼）。它們?cè)卺t(yī)療上用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉等目的，但因能產(chǎn)生欣快感、具有高成癮風(fēng)險(xiǎn)而在不同國(guó)家都受到嚴(yán)格管制。
過去二十年里，美國(guó)的阿片類藥物濫用問題不斷惡化。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD 2021）的最新數(shù)據(jù)，2021年美國(guó)阿片類藥物使用障礙的患病人數(shù)已超660萬，相當(dāng)于美國(guó)人口的近五十分之一，比1990年上升近7倍。阿片類藥物由于會(huì)影響大腦的呼吸中樞，服用過量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死與其有關(guān)。2021年以后，美國(guó)每年因阿片類藥物過量死亡人數(shù)超過8萬（相當(dāng)于每天200多人），是2000年的近10倍。這一死亡率幾乎抵消了美國(guó)提高人群健康水平的所有努力，使美國(guó)人均預(yù)期壽命在新冠疫情前停滯在78.5至78.8歲之間，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距被越拉越大，并在2020年后顯著下降至77.4歲，而同期中國(guó)人均預(yù)期壽命則已上升至78.5歲。
自上世紀(jì)末以來，美國(guó)的阿片類藥物危機(jī)經(jīng)過了三個(gè)主要階段。第一階段始于上世紀(jì)90年代，由奧施康定等處方阿片類止痛藥的濫用引發(fā)，源于藥廠的過度營(yíng)銷和聲勢(shì)浩大的疼痛管理倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)。第二階段則始于2010年左右，以海洛因?yàn)E用增加為特征，當(dāng)時(shí)美國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)處方阿片類止痛藥的監(jiān)管，同時(shí)海洛因價(jià)格下降，大量已對(duì)處方藥上癮的人開始轉(zhuǎn)向吸食海洛因。第三階段的危機(jī)則始于2013年，由芬太尼等強(qiáng)效合成阿片類藥物的濫用主導(dǎo)，超過了處方藥和海洛因。最近，還有學(xué)者提出，隨著越來越多濫用者開始混合使用芬太尼與可卡因、冰毒等興奮劑，美國(guó)的阿片類藥物危機(jī)已經(jīng)進(jìn)入了第四階段。
處理藥物成癮的道德模式
在藥物成癮的處理上，有兩種傳統(tǒng)的模式。第一種是道德模式，這種模式認(rèn)為藥物成癮是個(gè)人的道德問題和個(gè)人選擇的結(jié)果，不值得同情。成癮者應(yīng)自行承擔(dān)成癮的后果，因而需要接受矯正和懲戒，使其遵守社會(huì)普遍認(rèn)可的道德。第二種是疾病模式，認(rèn)為藥物成癮歸根結(jié)底是一種大腦疾病，與成癮者的遺傳基因、環(huán)境因素及大腦結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此，成癮者需要的是醫(yī)學(xué)上的治療，而非針對(duì)個(gè)人的矯正和懲戒。
美國(guó)歷史上，道德模式長(zhǎng)期占據(jù)了主導(dǎo)地位，傾向于道德譴責(zé)和采用強(qiáng)硬的司法手段進(jìn)行矯正和懲戒。這一傳統(tǒng)可追溯至19世紀(jì)的禁酒運(yùn)動(dòng)。當(dāng)時(shí)美國(guó)酗酒問題非常嚴(yán)重，導(dǎo)致家庭暴力增加。禁酒運(yùn)動(dòng)最初主要由神職人員領(lǐng)導(dǎo)，通過道德勸誡減少過量飲酒及公共場(chǎng)合醉酒的問題，禁酒運(yùn)動(dòng)的支持者會(huì)在自己的簽名邊上標(biāo)一個(gè)大寫的“T”字，表示自己滴酒不沾（teetotaler），對(duì)飲酒零容忍。盡管禁酒運(yùn)動(dòng)減少了美國(guó)人的飲酒量，但到了19世紀(jì)中葉，皮下注射器的發(fā)明卻讓嗎啡在美國(guó)得到大量使用。除了止痛之外，嗎啡還被醫(yī)生視作“萬靈藥”，用于各種不同的健康問題。另外，在美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間，嗎啡也被廣泛用于治療受傷的士兵。這就導(dǎo)致嗎啡成癮者明顯增多。
因此，在隨后的幾十年里，美國(guó)政府相繼出臺(tái)了一系列越發(fā)嚴(yán)格的針對(duì)阿片類藥物進(jìn)行管制的法案。1906年的《純凈食品和藥品法案》（Pure Food and Drug Act）要求所有專利藥品生產(chǎn)商必須在藥品標(biāo)簽上標(biāo)注具有成癮性的成分（主要是指阿片、嗎啡、可卡因、咖啡因和大麻）。1909年，《吸食阿片禁止法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成為美國(guó)歷史上第一部明令禁止將阿片用于非醫(yī)療目的的聯(lián)邦法案。1914年，《哈里森麻醉藥品稅法》（Harrison Narcotics Tax Act）開始對(duì)醫(yī)生向成癮者提供阿片類藥物進(jìn)行管制。1919年，在韋伯訴美國(guó)案（Webb v. United States）中，美國(guó)最高法院進(jìn)一步做出裁決，認(rèn)為藥物成癮不是一種疾病，醫(yī)生不可以將阿片類藥物用于成癮者的治療。這一裁決相當(dāng)于在法律意義上反對(duì)了有關(guān)藥物成癮的疾病模式，并成為了美國(guó)日后一系列毒品政策的重要基礎(chǔ)。
1930年，美國(guó)成立了聯(lián)邦麻醉藥品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）擔(dān)任局長(zhǎng)。在他長(zhǎng)達(dá)32年的任期里，安斯林格推行了極其嚴(yán)格的禁毒措施。他是疾病模式的堅(jiān)決反對(duì)者，對(duì)于藥物濫用者的態(tài)度也非常明確，就是“把他們給抓起來，然后把鑰匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）則在聯(lián)邦層面對(duì)毒品犯罪設(shè)置了強(qiáng)制性的最低刑罰。到了尼克松時(shí)代，“毒品戰(zhàn)爭(zhēng)”也正式打響。1973年，尼克松在藥物濫用執(zhí)法辦公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基礎(chǔ)上成立了美國(guó)緝毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），負(fù)責(zé)打擊國(guó)內(nèi)外毒品犯罪。
盡管尼克松之后的政府對(duì)毒品政策有所調(diào)整，但總體上延續(xù)了道德模式的強(qiáng)硬路線，嚴(yán)打毒品犯罪。然而，隨著阿片類藥物危機(jī)的出現(xiàn)，美國(guó)有關(guān)藥物成癮的主流觀點(diǎn)卻開始發(fā)生潛移默化的改變。
減害措施在美國(guó)的興起
2021年11月，紐約市政府支持和資助在曼哈頓開辦了兩家受監(jiān)督注射點(diǎn)（supervised injection site，SIS），允許吸毒人員在機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督下使用毒品。據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道，首日就有70多人前來使用毒品。這種做法背后的想法是，與其讓吸毒人員在街上胡亂吸毒，導(dǎo)致藥物過量進(jìn)而死亡，不如讓他們?cè)诮邮苓^專業(yè)培訓(xùn)的工作人員監(jiān)督下使用毒品，萬一發(fā)生意外，還能及時(shí)搶救，避免死亡。這種機(jī)構(gòu)在我國(guó)幾乎是不可想象的，許多人會(huì)問：這不就在縱容吸毒犯罪嗎？可是，這種做法所代表的減害（harm reduction）理念在過去二十年里卻愈發(fā)成為了美國(guó)社會(huì)的主流。
減害，顧名思義，就是要減少藥物成癮給成癮者帶來的傷害。減害理念首先承認(rèn)藥物成癮是一種疾病，它認(rèn)為道德模式是在污名化藥物成癮者，藥物成癮者需要的是基于人道主義的幫助和治療，而非矯正和懲戒。但另一方面，減害理念又反對(duì)傳統(tǒng)的疾病模式對(duì)于戒斷（abstinence）的執(zhí)著追求，認(rèn)為藥物成癮是一種慢性疾病，就像是糖尿病和高血壓，它是無法根治的，也未必需要完全戒斷。因此，對(duì)于藥物成癮的治療來說，與其執(zhí)著于戒斷的幻想，不如把更多精力放在思考如何減少藥物成癮的傷害上。這些傷害就包括過量服藥死亡、因共用針管而導(dǎo)致的傳染病傳播和非法毒品交易。
基于這樣的邏輯，就出現(xiàn)了一系列針對(duì)藥物成癮的減害措施，包括前面提到的受監(jiān)督注射點(diǎn)、針具交換項(xiàng)目、納洛酮發(fā)放項(xiàng)目（納洛酮是阿片類藥物過量的急救藥，納洛酮發(fā)放項(xiàng)目會(huì)給成癮者及他們的家人、朋友、警察等與他們有密切聯(lián)系的人發(fā)放納洛酮，這樣如果成癮者使用阿片類藥物過量，其他人就可以立即實(shí)施搶救，從而避免死亡）、芬太尼檢測(cè)試紙（芬太尼藥效強(qiáng)、價(jià)格低，很多毒販會(huì)把它摻雜在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很強(qiáng)，芬太尼檢測(cè)試紙的目的就是幫助吸毒者檢測(cè)毒品里是不是含有芬太尼，從而避免吸食摻雜了太多芬太尼的毒品）以及《診所在別處》這本書所講述的以丁丙諾啡為代表的阿片類藥物替代治療（opioid substitution therapy [OST]，為阿片類藥物成癮者開具某些特定品種的阿片類藥物，最主要的是美沙酮和丁丙諾啡這兩種藥物，但在有些國(guó)家甚至還會(huì)開具海洛因，從而減少成癮者對(duì)于從非法渠道所獲得的阿片類藥物的依賴）。
除此之外，減害理念還特別強(qiáng)調(diào)尊重藥物成癮者的自主性，它不要求成癮者必須完全戒斷，而是“在其所處的位置、就其所處的階段，為成癮者提供幫助”（helping people where they are）。減害理念認(rèn)為，除了戒斷之外，成癮者實(shí)際上還面臨著其他許多需求，比如住房、更加安全的吸毒用具以及用于治療吸毒過量的藥物，這些需求都應(yīng)該被看到，而且被滿足。
雖然美國(guó)社會(huì)有關(guān)減害措施的爭(zhēng)論從未停止，但總體而言美國(guó)社會(huì)對(duì)減害措施的接納度越來越高。有關(guān)藥物成癮的道德模式構(gòu)成了20世紀(jì)美國(guó)毒品政策的重要基礎(chǔ)，美國(guó)聯(lián)邦政府在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里都是減害措施的極大反對(duì)者，并明令禁止將聯(lián)邦經(jīng)費(fèi)用于任何形式的減害措施?？山陙?，美國(guó)聯(lián)邦政府（特別是民主黨政府）卻開始放開對(duì)于減害措施的支持。2021年10月，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）發(fā)布了有關(guān)美國(guó)阿片類藥物危機(jī)應(yīng)對(duì)的新戰(zhàn)略，首次將減害作為優(yōu)先戰(zhàn)略之一。2021年12月，作為《美國(guó)救助計(jì)劃法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，美國(guó)聯(lián)邦政府進(jìn)一步撥款3000萬美元，用于資助社區(qū)層面的減害措施，這也是美國(guó)聯(lián)邦政府首次通過有關(guān)減害措施的經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目。至少就目前而言，針具交換項(xiàng)目、納洛酮發(fā)放項(xiàng)目、芬太尼檢測(cè)試紙以及美沙酮和丁丙諾啡替代治療已在美國(guó)聯(lián)邦政府層面得到支持，受監(jiān)督注射點(diǎn)還在評(píng)估階段，但很有可能會(huì)在不遠(yuǎn)的將來也在聯(lián)邦層面得到批準(zhǔn)。
乍一看，美國(guó)在藥物成癮問題上的這種態(tài)度的轉(zhuǎn)變，著實(shí)叫人吃驚。紐約州立大學(xué)水牛城分校的毒品政策歷史學(xué)家戴維·赫茨伯格（David Herzberg）就表示，這種轉(zhuǎn)變是“對(duì)美國(guó)已經(jīng)持續(xù)了一個(gè)多世紀(jì)的警察文化（policing culture）所做出的深刻且根本的改變……作為一名歷史學(xué)家，你幾乎從來不會(huì)看到什么全新的事情，可（這種態(tài)度的轉(zhuǎn)變）就是新的事情。”但是，這種轉(zhuǎn)變究竟是怎么發(fā)生的？這是值得深思的問題，對(duì)于其他國(guó)家也有警示作用，但它的答案顯然不會(huì)那么簡(jiǎn)單，許多復(fù)雜的社會(huì)、政治及歷史因素參與了這種轉(zhuǎn)變的發(fā)生。
首先，過去半個(gè)多世紀(jì)里，美國(guó)政府在“毒品戰(zhàn)爭(zhēng)”中投入大量資源，但未能獲勝，反而見證了過去二十年里愈演愈烈的阿片類藥物危機(jī)，藥物成癮人數(shù)急劇上升。其次，長(zhǎng)期以來的大規(guī)模監(jiān)禁導(dǎo)致美國(guó)的監(jiān)禁率飆升，到2008年最高峰的時(shí)候，美國(guó)監(jiān)獄里關(guān)押了230萬囚犯，相當(dāng)于全世界四分之一的囚犯都關(guān)押在美國(guó)的監(jiān)獄里，其中高達(dá)85%是涉及藥物使用障礙或是涉毒犯罪。據(jù)美國(guó)司法統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，美國(guó)每年在大規(guī)模監(jiān)禁上要花費(fèi)810億美元，但財(cái)政預(yù)算卻在縮水，迫使政府調(diào)整監(jiān)禁政策。此外，大規(guī)模監(jiān)禁也遭到了民權(quán)運(yùn)動(dòng)的反對(duì)。一方面，人們質(zhì)疑，美國(guó)的大規(guī)模監(jiān)禁只是偽裝良好的種族隔離手段。盡管研究顯示，不同種族的美國(guó)人吸毒比例相似，但在某些州，黑人因吸毒入獄的比例是白人的20到50倍。美國(guó)民權(quán)律師及法學(xué)研究者米歇爾·亞歷山大（Michelle Alexander）甚至將美國(guó)的禁毒政策比作是“新的吉姆·克勞法”。另一方面，就像美國(guó)最大的減害倡導(dǎo)組織全國(guó)減害聯(lián)盟（National Harm Reduction Coalition）所言，減害實(shí)質(zhì)上“是一場(chǎng)社會(huì)正義運(yùn)動(dòng)，植根于要求平等和正義的行動(dòng)主義。”人們認(rèn)為，美國(guó)的零容忍禁毒政策導(dǎo)致對(duì)藥物成癮者的污名化和權(quán)利剝奪。特別要提出的是，上世紀(jì)八九十年代的艾滋病疫情是美國(guó)減害措施的重要推動(dòng)力。當(dāng)時(shí)，許多靜脈吸毒者因?yàn)楣灿冕樉叨腥旧狭税滩?，靜脈吸毒人群的艾滋病防治問題成了當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)療從業(yè)者認(rèn)為，相比于戒毒，通過提供干凈針具的方式來切斷艾滋病在靜脈吸毒人群中的傳播途徑可能更加可行、有效。吸毒者也認(rèn)為，他們理應(yīng)享有艾滋病防治的權(quán)利，而不是被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄。因此，許多民間人士及團(tuán)體都開始倡導(dǎo)減害措施。
當(dāng)然，最終將減害措施推到舞臺(tái)中央的還是美國(guó)在過去二十年中遭遇的這場(chǎng)阿片類物質(zhì)危機(jī)。首先，藥物成癮者已實(shí)在太多，懲戒無濟(jì)于事。其次，由于阿片類藥物的特性，因服藥過量致死的人數(shù)特別多，降低死亡率故而成了更高的優(yōu)先級(jí)。第三，阿片類藥物成癮的復(fù)發(fā)率在美國(guó)高達(dá)40-60%，許多醫(yī)療從業(yè)者開始對(duì)阿片類藥物成癮究竟能否完全治愈這個(gè)問題不抱太大希望，而是更加傾向于認(rèn)為這是一種慢性疾病，只能緩解卻無法根治。第四，藥物成癮者的形象在這場(chǎng)危機(jī)中發(fā)生了根本性的改變，有關(guān)這場(chǎng)危機(jī)的原因通常被說成是藥廠的貪婪、醫(yī)生的盲目、美國(guó)經(jīng)濟(jì)的下滑以及彌漫在美國(guó)社會(huì)中的不平等，成癮者不再成為指責(zé)的對(duì)象，而是無辜的受難者，這個(gè)人可能就是你的家人、你的朋友，甚至你自己，因此公眾對(duì)于成癮者的態(tài)度也開始發(fā)生改變，反感少了，同情多了，鄙視少了，尊重多了。最后，醫(yī)療領(lǐng)域圍繞減害措施的有效性及成本有效性也開展了大量實(shí)證研究，隨著這方面的證據(jù)變得越來越多，使用減害措施的說服力也就變得越來越強(qiáng)。所有這些因素都讓減害措施似乎成了美國(guó)當(dāng)下在應(yīng)對(duì)阿片類藥物危機(jī)方面最經(jīng)濟(jì)、有效且可行的辦法，先避免死亡，然后再談怎么戒癮，就像愛因斯坦醫(yī)學(xué)院蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心（Montefiore Medical Center）的傳染科醫(yī)生布賴安娜·諾頓（Brianna Norton）所說：“如果他們都死了，那我們就不可能治療他們的阿片類藥物成癮了?！彼哪昵?，諾頓醫(yī)生在紐約減害教育者組織（New York Harm Reduction Educators）下開辦了一家診所，專門為吸毒人員治療他們的傳染性疾病，而紐約減害教育者組織也就是后來紐約所成立的兩個(gè)受監(jiān)督注射點(diǎn)之一。由此看來，減害措施在美國(guó)的興起大概也可以作為美國(guó)實(shí)用主義的一個(gè)絕佳的例子。
丁丙諾啡的前世今生
正是由于減害措施的興起，“治療”（treatment）一詞在美國(guó)逐步替代了“禁”（prohibition）和“戒”（abstinence），開始成為應(yīng)對(duì)阿片類藥物成癮的主要策略。在此背景下，丁丙諾啡作為治療藥物閃亮登場(chǎng)，但就像邁耶斯在《診所在別處》里所寫到的，丁丙諾啡其實(shí)算是“舊物新用”。目前，美國(guó)阿片類藥物成癮的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物主要是丁丙諾啡、美沙酮和納曲酮，其中證據(jù)更強(qiáng)的則是丁丙諾啡和美沙酮。丁丙諾啡和美沙酮都是長(zhǎng)效阿片受體激動(dòng)劑，被用于阿片類藥物成癮的替代治療。
美沙酮是第一種獲批用于阿片類藥物成癮治療的藥物，但它與丁丙諾啡的命運(yùn)卻完全不同。1947年，美沙酮被美國(guó)批準(zhǔn)用于止痛和鎮(zhèn)咳。到了60年代，文森特·多爾（Vincent Dole）和瑪麗·尼斯旺德（Marie Nyswander）的研究發(fā)現(xiàn)：美沙酮所具有的長(zhǎng)效嗎啡樣作用可以減輕阿片類藥物成癮者對(duì)于藥物的渴求。經(jīng)過近十年的研究，1972年，美國(guó)藥監(jiān)局終于批準(zhǔn)將美沙酮用于阿片類藥物成癮的長(zhǎng)期治療方式。但當(dāng)時(shí)的美國(guó)政府在禁毒問題上態(tài)度強(qiáng)硬，對(duì)于減害措施的接納度很低。當(dāng)時(shí)新成立的美國(guó)緝毒局將美沙酮列為二級(jí)管制藥品，與嗎啡和可卡因?qū)儆谕患?jí)，監(jiān)管非常嚴(yán)格，只允許美沙酮診所等經(jīng)過聯(lián)邦政府認(rèn)證的阿片類藥物治療項(xiàng)目（opioid treatment programs，OTP）可以開具美沙酮，而其他醫(yī)療場(chǎng)所則無法開具。然而，全美只有大約1500家美沙酮診所，候診時(shí)間也很長(zhǎng)，完全無法滿足阿片類藥物成癮者的治療需要。而且由于當(dāng)時(shí)美國(guó)社會(huì)普遍不接受減害措施，人們會(huì)認(rèn)為用美沙酮來治療阿片類藥物成癮只是用一種癮替換掉了用一種癮，那些在美沙酮診所接受治療的人根本就是缺乏戒癮的決心。這種態(tài)度存續(xù)至今，導(dǎo)致許多成癮者不愿意走進(jìn)美沙酮診所。
因此，丁丙諾啡也就作為美沙酮的潛在替代品登上了歷史的舞臺(tái)。1966年，利潔時(shí)公司（Reckitt，國(guó)際著名的清潔及衛(wèi)生用品生產(chǎn)商，旗下品牌包括杜蕾斯、滴露、巧手等）的化學(xué)家約翰·路易斯（John Lewis）在研發(fā)止痛藥的過程中發(fā)現(xiàn)了丁丙諾啡。1978年，唐納德·賈辛斯基（Donald Jasinski）等人發(fā)表了一項(xiàng)具有里程碑意義的研究，證明丁丙諾啡在治療阿片類藥物成癮方面有著與美沙酮相當(dāng)?shù)男Ч６?，由于丁丙諾啡只是阿片受體的部分激動(dòng)劑，對(duì)于阿片受體的作用存在天花板效應(yīng)，所以據(jù)說濫用的可能性要比美沙酮更低，使用起來更加安全。但在隨后的十多年時(shí)間里，美國(guó)政府在毒品問題上的工作重心仍是在禁毒而非減害，所以并沒有表現(xiàn)出對(duì)于丁丙諾啡太大的興趣。直到九十年代后期，阿片類藥物危機(jī)悄然而至，并推動(dòng)美國(guó)毒品政策的天平朝著減害這一端傾斜的時(shí)候，美國(guó)政府才開始想要尋找比美沙酮更好的治療方式，并最終將視線投向了利潔時(shí)公司的丁丙諾啡。
后來，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)立藥物濫用研究所（National Institute of Drug Abuse，NIDA）直接資助利潔時(shí)公司進(jìn)行藥物研發(fā)，也就有了后來的速百騰（Subutex）和舒倍生（Suboxone）這兩種專門用于阿片類藥物成癮治療的丁丙諾啡劑型。當(dāng)時(shí)，美國(guó)政府可能還沒有想到阿片類藥物危機(jī)后來會(huì)發(fā)展到這樣嚴(yán)重的程度，覺得利潔時(shí)公司在這兩種藥物的研發(fā)上可能沒法收回成本，所以還特別將利潔時(shí)公司的這兩種藥物納入了“孤兒藥”清單，給予其稅收優(yōu)惠和獨(dú)家開發(fā)專利。2000年，美國(guó)聯(lián)邦政府通過了《藥物成癮治療法案》（Drug Addiction Treatment Act），這就使得丁丙諾啡擁有了與美沙酮完全不同的待遇，因?yàn)樵摲ò冈试S醫(yī)生只需要接受八小時(shí)的培訓(xùn)就可以在自己的門診辦公室里開具丁丙諾啡，可及性明顯提高，而不是像美沙酮那樣必須得在美沙酮診所里才能開具。2002年，美國(guó)藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)了速百騰和舒倍生。隨后，這兩種藥物就作為阿片類藥物成癮的標(biāo)準(zhǔn)治療在美國(guó)得到了大規(guī)模的推廣。從2004年到2011年，丁丙諾啡在美國(guó)的使用量增加了2318%，而美沙酮的使用量則只增加了37%。如今，丁丙諾啡——主要就是利潔時(shí)公司的速百騰和舒倍生——已經(jīng)成為美國(guó)阿片類藥物成癮治療市場(chǎng)上最主要的藥物，對(duì)于利潔時(shí)公司來說，收回成本完全不再是什么特別的問題。
治療的后世
過去二十多年里，有關(guān)丁丙諾啡療效的研究已經(jīng)卷帙浩繁。檢索Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，可以發(fā)現(xiàn)有39篇系統(tǒng)綜述與丁丙諾啡有關(guān)，而在紐約大學(xué)的阿片類藥物使用障礙證據(jù)地圖（OUD Evidence Map）上，則可以找到500篇有關(guān)丁丙諾啡的臨床試驗(yàn)。從減害的角度來說，雖然成癮者好像只是換了種正在使用的阿片類藥物，但研究顯示，相比安慰劑，丁丙諾啡確實(shí)可以減少成癮者的非法藥物使用，降低藥物過量死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)，降低犯罪率，提高生活質(zhì)量，改善家庭關(guān)系，并幫助成癮者重新走上生活的“正軌”。
但是，在有關(guān)丁丙諾啡的臨床試驗(yàn)中，還有個(gè)值得注意的現(xiàn)象就是，相當(dāng)大部分的臨床試驗(yàn)都以治療保持率（treatment retention，通常是計(jì)算成癮者在開始治療后的180天內(nèi)堅(jiān)持規(guī)范治療的比例）為重要的結(jié)局指標(biāo)，而這個(gè)比例對(duì)于丁丙諾啡來說并不算特別高。根據(jù)Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的一篇綜述，在臨床試驗(yàn)中，低劑量丁丙諾啡的治療保持率為60.3%，中劑量為65.3%，高劑量為65.5%。也就是說，在臨床試驗(yàn)中有超過三分之一的接受丁丙諾啡治療的患者會(huì)在180天內(nèi)放棄治療。要知道，臨床試驗(yàn)的設(shè)置往往非常嚴(yán)格，因此如果在臨床試驗(yàn)中都只有不超過三分之二的治療保持率，那么回到真實(shí)世界，這個(gè)比例可能只會(huì)更低。實(shí)際上，根據(jù)去年發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）的一篇通訊，在2016-2022年之間，美國(guó)現(xiàn)實(shí)中的丁丙諾啡治療保持率只有22%，而且這個(gè)比例在2016-2022年之間基本沒什么變化。目前在美國(guó)，對(duì)于阿片類藥物成癮治療來說，醫(yī)生往往會(huì)建議成癮者長(zhǎng)期服用丁丙諾啡，否則復(fù)吸率很高，而且一旦復(fù)吸，由藥物過量所導(dǎo)致的意外死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)變得更高。
可是，放棄治療究竟是出于什么原因呢？在患者離開診所之后的“后世”里究竟發(fā)生了什么呢？對(duì)我來說，邁耶斯的《診所在別處》這本民族志的主要意義可能恰恰就在這里。我是一名醫(yī)生，當(dāng)我們的患者在醫(yī)院里住院的時(shí)候，我們可以“盯”著患者接受治療，可是一旦患者出院離開我們的視線，他們是不是還愿意繼續(xù)接受治療，就不再是我們說了算。同樣在臨床試驗(yàn)中，研究者會(huì)嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件，保證治療依從性，可是在真實(shí)世界里有太多混雜因素會(huì)影響到治療方式的效果。關(guān)于治療效果，我們會(huì)區(qū)分兩個(gè)概念，一個(gè)是療效（efficacy），一個(gè)是有效性（effectiveness），前者是在理想情況下通過嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件所得到的治療效果，后者則是在真實(shí)世界中所得到的治療效果。然而，在療效與有效性之間卻往往會(huì)存在很大的鴻溝。某種治療方式也許在理想情況下可以給患者帶來很大的獲益，可是在真實(shí)世界中就未必能帶來同樣的獲益。道理很簡(jiǎn)單，在理想情況下你可以“盯”著患者接受治療，可是在真實(shí)世界中你卻做不到。當(dāng)然，我們無意指責(zé)患者，但實(shí)際上，治療依從性這個(gè)概念往往會(huì)成為指責(zé)患者的工具：“你不配合治療，還想不想把這個(gè)病給看好？”然而，患者回家以后為什么不配合治療，這個(gè)問題往往會(huì)牽扯到許多復(fù)雜的因素，包括患者怎么理解疾?。ā拔腋揪蜎]病，為什么要治療？”）、怎么理解治療（“是藥三分毒，能不吃就不吃。”）、怎么理解疾病與治療的關(guān)系（“我這個(gè)病不是這種辦法能治好的。”），包括患者的治療動(dòng)機(jī)（“我一定要把這個(gè)病給看好?！保ɑ颊哂袥]有能力堅(jiān)持這個(gè)治療（經(jīng)濟(jì)壓力、工作條件等結(jié)構(gòu)性因素都可能會(huì)影響到患者堅(jiān)持治療的可能性），還包括治療給患者的生活帶來了怎樣正性或負(fù)性的改變。
在《診所在別處》這本書里，邁耶斯講述了勞拉的故事，勞拉從14歲開始濫用阿片類藥物，后來被父母強(qiáng)制送進(jìn)治療中心，開始接受丁丙諾啡替代治療以及其他社會(huì)心理治療，剛進(jìn)去的時(shí)候勞拉很反感，可在住院住了一段時(shí)間之后，她卻愛上了這里，以至于出院的時(shí)候，她還有些戀戀不舍，“與工作人員以及很多玩得好的青少年一一擁抱告別”。但是，在出院以后，勞拉卻過得不順，她失去了治療中心里那種特有的“結(jié)構(gòu)”（structure），失去了她在那里所收獲的友誼還有“其他可以依賴的東西”。她的父母說是說管她不嚴(yán)，實(shí)則很“控制”，她的家庭對(duì)于她來說就是“愛的囚籠”，條條框框很多。所以，勞拉出院以后就特別想回到治療中心，于是她又開始濫用阿片類藥物，結(jié)果如其所愿，她又被送了進(jìn)來。再入院的時(shí)候，邁耶斯問她怎么又回來了，勞拉回答得很簡(jiǎn)單：“我想這兒了唄！”
還有塞德里克和梅根的故事。他們是一對(duì)情侶，都只有16歲，兩個(gè)人都在濫用阿片類藥物。他們住院住過好多次。他們雖然不信任醫(yī)生，而且也不喜歡在治療中心里像是“黑猩猩”那樣被“投喂藥物”，但還是很希望能夠治好自己的毒癮，他們憧憬著一個(gè)沒有毒癮的共同的美好的未來，所以他們?cè)谏钪袝?huì)“自我用藥”，也就是自己給自己加藥減藥。“吸一點(diǎn)海洛因，然后吃丁丙諾啡……有時(shí)候加一點(diǎn)奧施康定……就像在實(shí)驗(yàn)室里，這個(gè)加一點(diǎn)，那個(gè)減一點(diǎn)……總有一天，會(huì)痊愈的?！彼麄冇幸槐竟灿玫墓P記本，兩個(gè)人會(huì)在筆記本上記錄每天服用的各種藥物的劑量，從而互相監(jiān)督。對(duì)于醫(yī)生來說，這顯然是治療不依從的典型表現(xiàn)，根本就是瞎吃藥，可是對(duì)于塞德里克和梅根來說，他們兩個(gè)人在“自我用藥”方面的這種互動(dòng)的過程卻是他們親密性的某種表現(xiàn)。
醫(yī)生往往只會(huì)待在自己的“診所”里，他們看不到也不關(guān)心患者在離開他們“診所”以后的真實(shí)生活的樣貌?？墒?，恰恰要去到“診所”以外，也就是去到邁耶斯所說的“別處”，我們才能找到那些可能會(huì)影響到某種治療方式的效果的因素，這些因素甚至在更大程度上會(huì)決定這種治療方式的效果。以前，在人類學(xué)領(lǐng)域，有一種人類學(xué)家整天枯坐書齋空想，卻從來不去研究對(duì)象的真實(shí)生活中做田野調(diào)查，這種人類學(xué)家有個(gè)名字叫做“扶手椅人類學(xué)家”。同樣，那些從來只是待在自己的“診所”里憑空指責(zé)患者依從性不好、卻從來不去深入了解患者的真實(shí)生活究竟如何影響到他們的依從性的醫(yī)生，或許也可以被叫做“扶手椅醫(yī)生”。我們不應(yīng)該憑空指責(zé)患者依從性不好，而應(yīng)該嘗試著更多地去理解他們?yōu)槭裁磿?huì)做出這樣或那樣的選擇。這些選擇發(fā)生在“別處”，因此也只有去到“別處”，去到患者的生活世界，去到那些“由小巷與廣場(chǎng)組成的迷宮”，才能理解在患者的選擇背后究竟存在著怎樣的更深層的原因。同時(shí)，我們也只有在理解了這些選擇之后，才能更好地為患者提供他們所需要的治療與照護(hù)。所以，邁耶斯的這本書，雖然英文名是《診所與別處》，但中文名譯作《診所在別處》，也不失為一種巧思——因?yàn)椤霸\所”無法完全決定某種治療方式的效果，反倒是在“別處”可能潛藏著許多會(huì)影響到這種治療方式的效果的因素，于是乎，真正的“診所”可能恰恰就發(fā)生在“別處”。
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