你希望醫(yī)生帶著個人情感為你診療嗎？
也許有些人的第一反應(yīng)是：醫(yī)生應(yīng)該冷靜、客觀、理性，診療過程不應(yīng)該摻雜個人情感。但我們不妨設(shè)想一下：如果醫(yī)生對你的痛苦無動于衷，只是“客觀理性”地檢查、開藥，你會不會覺得他/她過于冷漠？一個邊做手術(shù)邊和護士輕松交談的醫(yī)生和一個滿臉嚴肅甚至讓病人也跟著緊張起來的醫(yī)生，你更愿意相信哪個？對于這些問題，每個人都有自己的答案。
醫(yī)學生在醫(yī)學院接受的教育，要求“醫(yī)務(wù)人員對患者只能同情而不能動情，應(yīng)當將自己的感情與患者的感情分開，在情感上保持中立。”（王明旭、趙明杰，2018）但顯然，我們每個人都很難做到真正的“客觀”“中立”，因為感情本身就意味著“主觀”和“非理性”。所以，與其玩“同情”或“動情”的文字游戲，不如首先承認這樣一個事實：醫(yī)生只是一群掌握了醫(yī)學知識和技術(shù)的普通人，也有自己的喜怒哀樂。
醫(yī)生要面對自己的情緒。比如：如何處理自己的厭惡、恐慌、焦慮，讓它們不會影響對患者的診療？如何對待自己犯的小到微不足道，大到導致患者受到傷害的錯誤？如何面對患者的質(zhì)疑甚至起訴？如何不讓行政事務(wù)磨滅心中的醫(yī)學理想？……
紐約大學醫(yī)學院臨床學教授丹尼爾·奧弗里（Danielle Ofri）在《醫(yī)生的愧與怕：情感如何影響醫(yī)療》（What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine）中描述了醫(yī)生常常要面對的七種情緒狀態(tài)。奧弗里曾在美國最早的公立醫(yī)院——貝爾維尤醫(yī)院——擔任內(nèi)科醫(yī)生近30年。在經(jīng)歷了從醫(yī)學生到住院醫(yī)生再到主治醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變之后，她把自己的親身體會和日常觀察加以總結(jié)梳理，讓我們看到了“白衣天使”們作為普通人的一面，也提供了一些解讀情感的新思路。
一、嫌棄：愿我在患者身上只看到痛苦，別無其它
奧弗里在第一章就毫不避諱地記錄了自己從嫌棄、厭惡到坦然面對臟兮兮的病人和他們身上感染化膿的傷口的過程，真實反映出自己從醫(yī)學生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。其實，類似的情節(jié)常常出現(xiàn)在電視劇里：第一次上解剖課的醫(yī)學生，第一次看到命案現(xiàn)場的年輕警員，或者第一次面對災(zāi)后慘狀的志愿者……巨大的視聽觸嗅覺沖擊讓人眩暈、嘔吐甚至昏厥。但最終，他們成長為合格的從業(yè)人員。這并非因為他們得到了什么法寶，只是因為工作職責使然。
除此之外，當接診一些成癮或肥胖的患者時，盡管醫(yī)生明白先天因素在其中所起的作用，但許仍不免將這些疾病的成因歸咎于患者本身的懶惰、放縱、貪婪和消極。比如癮君子，也許這樣的人在其所生活的社區(qū)只是個不招人喜歡的鄰居，但對于將勤奮、自律作為基本品質(zhì)的醫(yī)學生來說，這樣的病人實在很難被同情：首先，他一手造成了自己當下的痛苦；其次，他占用了醫(yī)療資源；最后，是病人放棄了自己，又怎能強求醫(yī)生尊重和理解他以及他所遭受的痛苦呢？
當卡雷洛第57次被送進醫(yī)院的時候，所有接診醫(yī)生都顯得麻木，甚至跟診的學生們每日查房到此都感到不耐煩。因為患者是一個“放縱”的癮君子。但奧弗里決定挑戰(zhàn)一下自己。于是她別出心裁地問了這樣一個問題：卡雷洛先生，你能否告訴我們，具體在什么時間知道自己上癮了？
在場的醫(yī)學生們本以為這個臟兮兮又壞脾氣的癮君子會拒絕回答，或者根本記不得這種問題的答案。出乎所有人的意料，卡雷洛清楚描述出自己當時的狀態(tài)、心情、正在做的事以及突如其來的毒癮讓他的人生從此轉(zhuǎn)向了一條不歸路。這讓在場的每個醫(yī)護人員都不禁將自己代入到那種束手無策的狀態(tài)里。這次的談話讓大家對這個已經(jīng)入院近60次的患者終于有了一點點了解，而這也成了共情的起點。之后大家不再嫌棄他，還頻繁找他聊天?！斑@些必定無法在一夜之間根除他多年的毒癮，但如果沒有共情，他的病情想要好轉(zhuǎn)基本無望。”奧弗里寫道。
二、共情：了解得病的病人，比了解病人的病更重要
奧弗里發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里會發(fā)展出一套“醫(yī)學語言”。它不是醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，而更像是某種私下里的“黑話”。比如給病人起外號，或者調(diào)侃某個人的病情。有些笑話開得不合時宜，如果被公之于眾，無疑會成為醫(yī)患沖突的導火索。然而讓人想不到的是，這其實是醫(yī)生們緩解壓力并讓自己共情的能力不被日?，嵤孪サ舻囊环N方式。
醫(yī)學生在入學宣誓的那一刻起，就應(yīng)當樹立救死扶傷的遠大理想，然而隨著進入臨床實習階段，實際參與治療、終于可以做醫(yī)生做的事之后，共情的能力卻可能非但沒有被激發(fā)，反而受到了嚴峻挑戰(zhàn)：越堅持自己的醫(yī)學理想、完美主義和職業(yè)責任感，就越要面臨理想與現(xiàn)實之間的妥協(xié)。因為高壓的工作環(huán)境難免讓醫(yī)生“把每一個新入院的病人當額外的負擔，把每一個病人的需求當作完成工作的又一個阻礙，把每一次與病人的閑聊當作睡眠時間的減少。所以在臨床醫(yī)學的世界里，共情會被擊倒”。 （奧弗里，2024）
這讓我想到自己有個剛剛輪轉(zhuǎn)到兒科實習的同學，抱怨說自己經(jīng)常剛把書放在桌上，低頭系鞋帶的工夫，書簽就被不知道哪家小寶貝給順走了。不到一周的時間里她已經(jīng)丟了3、4個書簽。這讓她非常不理解：小朋友不懂事，難道家長也不管嗎？
但醫(yī)生們?nèi)匀灰睬?，因為這對患者來說非常重要。奧弗里引用了一項面向242個醫(yī)生和20000多名糖尿病患者的調(diào)查，其結(jié)果顯示：共情能力高的醫(yī)生，其病人罹患嚴重糖尿病并發(fā)癥的概率比共情能力低的醫(yī)生低40%，幾乎可以媲美高強度糖尿病藥物治療所達到的效果。她還引用了著名的加拿大病理學家威廉·奧斯勒爵士的話：了解得病的是怎樣病人比了解病人得了什么樣的病重要得多。
三、恐慌：是壓力也是動力
每個人都會面對恐慌，恐慌的內(nèi)容可能是投資失敗、計劃流產(chǎn)、失戀或其他對將生活產(chǎn)生重大影響的事情。這就是生活中的悖論，正如在《拒斥死亡》這部經(jīng)典存在主義著作中，貝克爾所說的那樣：“人之處境的諷刺在于：最深刻的需要是要擺脫死亡和毀滅的焦慮；但是，是生活自己喚醒了這種需要，因而我們必須從充分的生的狀態(tài)退縮回來?！保ǘ魉固亍へ惪藸?，2001）
醫(yī)生當然也要面臨恐懼的情緒。但在醫(yī)生眼里，上述這些都不足以和生命相提并論。奧弗里認為，醫(yī)生對傷害病人的恐慌是一種“籠罩我們職業(yè)生涯各個階段的東西”。她第一次在臨床上獨立面對某個心搏驟停的患者時，整個人都被嚇呆了。住院醫(yī)師給她匯報了病人的病史和現(xiàn)狀，但她的大腦卻因為恐慌而成了一團漿糊。幸好另一位高級研究員出現(xiàn)在現(xiàn)場，才挽救了患者的生命。幾十年過去了，她仍然對當時自己的所作所為（或者說“不作為”）而感到羞愧。
醫(yī)生往往要面對垂危的病人，而對死亡的恐懼并不會因為身上的白大褂而煙消云散。有人或許會說，這是醫(yī)生必備的心理素質(zhì)，只有這樣才能讓醫(yī)生保持對生命的敬畏和謙卑。確實，恐懼和其他情緒一樣，沒有好壞之分。對于醫(yī)生來說，恐慌不僅包括在日常護理中對于是否有所遺漏的低級焦慮，也包括緊要關(guān)頭的高度緊張。適當?shù)目謶謱︶t(yī)生和患者都有益處，是患者在接受診療時候的某種生命保障。但如果醫(yī)生被恐懼擊垮，那么患者的生命安全同樣也將受到威脅。
醫(yī)生和患者都要意識到自己的恐懼，但醫(yī)生要主動面對它，解決它。這可能是醫(yī)生的一項重要技能，也是醫(yī)患關(guān)系中不可忽視的內(nèi)容。醫(yī)生只可以恐，不可以慌。
四、悲憫：悲傷和哀慟永遠不會離開醫(yī)療，也不應(yīng)該離開
如果說每個職業(yè)都避免不了受到某些傷害的話，那么對于醫(yī)生來說，“傷心”可能是不可避免的創(chuàng)傷。
奧弗里采訪了一個兒科的同事伊娃，記錄了她經(jīng)歷的很多悲痛時刻。比如，垂死的嬰兒，哀悼的父母，變成植物人的孩子……有一次，伊娃接手了一個剛出生不久就被診斷波特綜合征的新生兒。這對于新生兒來說幾乎是必死的惡性疾病，然而這次的新情況是：出于各種原因，父母并不想看到這個嬰兒。作為醫(yī)生，伊娃學習了大量搶救患者的知識和技術(shù)，也積累了很多經(jīng)驗，但這一次卻只能在儲物間看著這個剛剛降生就要離世的女嬰在自己手上慢慢停止呼吸，自己無能為力。
在高死亡率的科室中，這種情緒就更加明顯。比如奧弗里采訪了腫瘤科醫(yī)生，得到的答案是：悲傷無處不在。這種悲傷不僅來自病故的病人，還來自那些已經(jīng)確診并知道自己時日不多的病人。病痛折磨著患者，而悲傷折磨著醫(yī)生，這讓醫(yī)生不再與病人進行情感交流。而這樣一副冷冰冰的面孔可能也會讓病人更加難過，如此惡性循環(huán)。更麻煩的是悲傷帶來的過度醫(yī)療。一個“失敗”的死亡病例可能會影響醫(yī)生未來的治療思路，讓他們過度治療接下來的患者，或者為了避免患者遭受更多痛苦而采取更加保守的治療方案——無論是哪一種選擇，都是醫(yī)患雙方所不愿看到的。
哀慟貫穿在日常的醫(yī)療工作中，而這不是醫(yī)生可以憑借一己之力獨立承擔的感情負擔。奧弗里列舉了美國醫(yī)療界做出的嘗試：通過支持小組、會議和心理疏導等方式，醫(yī)生們向工作人員傾訴自己的情緒，大家一起為病人默哀。應(yīng)對悲傷沒有完美的公式，但悲傷引發(fā)的辛酸也許可以成為醫(yī)生治療下一個病人的動力。哀慟也為人們提供了不同的生命觀和健康觀，很多醫(yī)生在哀慟中找到力量、加倍投入醫(yī)療事業(yè)中。這需要醫(yī)生和周圍世界共同努力。
五、羞愧：反思錯誤，成為更謹慎、更優(yōu)秀的醫(yī)生
醫(yī)學生很容易產(chǎn)生羞愧感。比如周圍的人都在忙著搶救病人，而剛剛接觸臨床的你卻不知道能幫上什么忙，這就足夠讓一名醫(yī)學生感到沮喪。就更不要說因為自己的失誤而讓傷害了患者的身體、精神或哪怕僅僅是浪費了對方的時間。
每個人都會犯錯，醫(yī)生只是一群掌握了醫(yī)學知識的普通人，出錯不可避免。大眾卻往往對醫(yī)生更加苛刻，似乎醫(yī)生的錯誤很難被社會接受。對患者和家屬來說，錯了就是錯了；但對于醫(yī)生來說，為了避免同樣的錯誤再犯，就必須要勇敢面對自己犯下的錯誤。
奧弗里在她的另一本書《當醫(yī)療出錯時：一位醫(yī)生的痛與思》（When we do Harm: A Doctor Confronts Medical Error）里專門討論了“犯錯”的問題。為了避免犯錯，美國醫(yī)院曾借鑒航空領(lǐng)域的“錯誤表格”，在醫(yī)療操作過程中逐一勾選，以避免漏掉或重復操作某個關(guān)鍵步驟。但即便如此，錯誤仍然不可避免。錯誤來自于護士的意見未得到重視，或醫(yī)護人員溝通不當，甚至可能因為醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的操作系統(tǒng)不夠合理，或者其他任何看似不起眼卻最終導致嚴重后果的細節(jié)。所以，讓醫(yī)生自己身陷愧疚并獨立承擔錯誤的后果顯然是不公平的，而且這樣也不能避免錯誤的再次發(fā)生。
她引用了1999年美國醫(yī)學研究院發(fā)表的開創(chuàng)性報告《犯錯乃人之常情》。在這份被視作現(xiàn)代患者安全運動的創(chuàng)始文件里，強調(diào)了讓醫(yī)療系統(tǒng)變得更安全的方法在于加強系統(tǒng)性工作，而非僅僅在錯誤發(fā)生之后指責犯錯的醫(yī)生。同時，立法也顯得很重要。奧弗里認為，“盡管法律不能消除患者和家屬的情緒，但我們?nèi)匀粦?yīng)該用法律來保護那些承認錯誤并道歉的醫(yī)生，只有這樣才能讓更多醫(yī)生站出來承認他們的錯誤或險些造成的傷害。否則我們永遠不會知道問題出在哪里?！保▕W弗里，2023）
六、沉淪：當醫(yī)學理想幻滅之后，誰來救助醫(yī)生
病人不會只在醫(yī)生上班的時候才生病，這使得醫(yī)生這個職業(yè)在很多時候成了一份24小時全天候的工作。我們很難要求一位會計師或律師免費為客戶提供工作時間以外的服務(wù)，但醫(yī)生如果也這么“斤斤計較”，在工作時間以外“見死不救”，就難免被社會大眾指責為失職。所以，當電話響起的時候，即便你在睡覺，或等待接送子女上學，或自己身體不舒服，大多數(shù)醫(yī)生也會選擇面對召喚而非視而不見。
奧弗里在書中舉了瓊安醫(yī)生的例子來說明醫(yī)生在職業(yè)生涯里面對的困境。瓊安是一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生。為了工作，她成了單親媽媽，一邊疲于面對無休止的加班，一邊還要獨力照顧年幼的孩子。她嘗試過調(diào)換到一些不那么忙碌的科室，但醫(yī)學理想讓她最終回到了急診的崗位。不知道從什么時候開始，酒精成為她生活中唯一的慰藉。她開始依賴酒精，只有在酒后她才能享受到片刻的放松與愜意。終于有一天，她醉醺醺地出診，被領(lǐng)導及時叫停，并因此丟了工作。
醫(yī)學理想的幻滅是一個復雜的話題，丟掉工作可能是比較極端的一種。對于很多醫(yī)生來說，即便他們還沒沉淪于香煙、酒精或藥物帶來的虛幻享受中，卻也和曾在醫(yī)學院里不斷提升知識的那個自己相去甚遠。連續(xù)工作24小時甚至更久之后，誰還有心思去聽講座、了解醫(yī)學界最新動態(tài)呢？奧弗里發(fā)現(xiàn)，普通內(nèi)科醫(yī)生的離職率高于專科醫(yī)生，因為醫(yī)療行政體制對前者要求更多，而后者有權(quán)選擇自己的患者。即便沒有藥物濫用，壓力本身也會對醫(yī)生造成傷害，并使他們效率降低，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。
這同樣不是可以依靠個人力量解決的問題。奧弗里關(guān)注到佛羅里達醫(yī)院的健康計劃，即由心理學家介入，為醫(yī)生提供及時的咨詢服務(wù)，并在行政方面對醫(yī)生“網(wǎng)開一面”——其實僅僅是把例會的時間推遲十五分鐘，就可以讓很多醫(yī)生有時間吃上午飯。
七、失望：我救了他，卻得到了“差評”
在《醫(yī)生的愧與怕》的最后一章，奧弗里以一個家庭醫(yī)生的例子提出了一個看似與醫(yī)學無關(guān)，但卻與醫(yī)患關(guān)系息息相關(guān)的問題：信任。
這名家庭醫(yī)生曾接生了一個腦癱嬰兒，之后與這個家庭保持了長達20年的良好的醫(yī)患關(guān)系，沒想到在孩子即將21歲時候（也就是訴訟時效即將到期的時候）被這家人以醫(yī)療事故為由起訴，說由于她的不當操作導致孩子腦癱。醫(yī)生感到崩潰，不敢相信20年來的信任、理解和支持背后竟然是虛情假意。她猜測或許是出于經(jīng)濟原因，比如父母擔心自己去世后孩子沒有經(jīng)濟來源，才出此下策。但無論如何，這都讓醫(yī)生感到沮喪和難過。
醫(yī)療訴訟對醫(yī)患雙方都有傷害。對患者來說，訴訟即意味著患者預(yù)后不良；對醫(yī)生來說，訴訟帶來的情感傷害會導致醫(yī)生為保險起見而在之后的治療中采取更加保守的方式。與此類似的評判醫(yī)生的方式還有很多，除了醫(yī)院內(nèi)部的會議和質(zhì)量指標之外，隨著社交媒體的興起，給醫(yī)生打分也成了很多問診平臺的內(nèi)容。當然，這些可以在一定程度上監(jiān)督醫(yī)生，鞭策其提升業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量，但醫(yī)術(shù)難以被量化也是客觀存在的問題。如果一個醫(yī)生業(yè)務(wù)嫻熟但不善言辭，寧愿把精力放在治病而非解說病情上，那么盡管治好了病，卻難免得到患者的差評。這是讓人無奈的現(xiàn)狀，應(yīng)該如何解決，作者也沒有給出明確的答案。
本書的另一條主線是關(guān)于一位需要心臟移植的女性患者茱莉亞的故事。茱莉亞是非法移民，不能被列入到器官移植名單中。但奧弗里和同事們想盡一切辦法幫她爭取機會，并最終讓她成功接受了心臟移植手術(shù)。這個歷盡千辛萬苦救人性命的故事最終卻仍然以悲劇收場：盡管接受了心臟移植，但由于茱莉亞由于大腦和血管不能承受一顆健康的心臟所供應(yīng)的血流而在術(shù)后突發(fā)中風，最終離世。這個故事讓我們認清了這樣一個事實：如果醫(yī)患雙方不能共同努力，那么患者將命懸一線；但即便天時、地利、人和都已具備，死神也仍然會揮著它的鐮刀帶走脆弱的生命。所以，醫(yī)生的努力到底有意義嗎？
答案是肯定的?；蛟S，醫(yī)生的偉大之處也就在于此。
參考文獻：
1. [美] 恩斯特·貝克爾：《拒斥死亡》，林和生 譯，華夏出版社，2000年1月
2. 王明旭、趙明杰主編：《醫(yī)學倫理學》（第5版），人民衛(wèi)生出版社，2018年9月
3.[美]丹妮爾·奧弗里：《當醫(yī)療出錯時：一位醫(yī)生的痛與思》，俞敏 譯，譯林出版社，2023年3月
4.[美]丹妮爾·奧弗里：《醫(yī)生的愧與怕：情感如何影響醫(yī)療》，黃沛一 譯，譯林出版社，2024年5月
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