疾病是人類生命中無(wú)法避免的問(wèn)題，也是醫(yī)學(xué)之所以存在的理由。疾病觀是人類關(guān)于疾病的認(rèn)識(shí)，歷史書寫不免要經(jīng)常涉及疾病觀問(wèn)題。近年來(lái)，文化史、社會(huì)史、生命史、身體史、性別史等“新史學(xué)”研究就相當(dāng)關(guān)注歷史中的疾病問(wèn)題，而且成果累累。不過(guò)亦不難發(fā)現(xiàn)，來(lái)自人文歷史角度的研究與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)史研究時(shí)或結(jié)論不一。這反映出人文思維與醫(yī)學(xué)思維下的“疾病觀”有所不同。書寫“疾病的歷史”，有必要綜合醫(yī)學(xué)和人文等不同視野，其中還應(yīng)注意的是，醫(yī)學(xué)視野尚有中醫(yī)與西醫(yī)之分。在注重學(xué)科交叉互鑒的當(dāng)下，對(duì)如何整合不同疾病觀應(yīng)有所思考。
疾病史研究回顧
中國(guó)古代雖有“醫(yī)史”之名，但如宋代周守忠《歷代名醫(yī)蒙求》、明代李濂《醫(yī)史》和清代王宏翰《古今醫(yī)史》等“醫(yī)史”著作，內(nèi)容基本只有人物史，按現(xiàn)代醫(yī)史學(xué)科締造者陳邦賢先生的說(shuō)法：“都是傳記的體裁，不能紀(jì)述歷朝醫(yī)事的沿革及其進(jìn)化的理由?！币虼?，他在1919年著《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》一書時(shí)提出：“醫(yī)學(xué)史是一種專門史，研究的須分三類：第一類關(guān)于醫(yī)家地位的歷史，第二類關(guān)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的歷史；第三類關(guān)于疾病的歷史?！痹摃卣沽酸t(yī)學(xué)史研究的領(lǐng)域，而且首次專辟“疾病史”章節(jié)。
要研究“關(guān)于疾病的歷史”，無(wú)疑要先討論什么是“疾病”。這就涉及中西醫(yī)的不同觀點(diǎn)問(wèn)題。陳邦賢的時(shí)代西醫(yī)盛行，他在《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》中也開(kāi)宗明義地說(shuō)明要建立“科學(xué)”的醫(yī)學(xué)史，于是在處理“疾病史”時(shí)提出兩種方式：一種是在每個(gè)時(shí)代后列一節(jié)病名，指出這一時(shí)期提到什么病名，依據(jù)古書論述，或稍引古書說(shuō)明，然后用現(xiàn)代疾病的分類系統(tǒng)，將古代病名歸入呼吸、循環(huán)或傳染病等類別中；第二種方式是在最后的“疾病史”部分，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名為綱，梳理被認(rèn)為屬于這種病的古代醫(yī)學(xué)史料。由此可見(jiàn)，陳邦賢的“疾病史”是以西醫(yī)病名為基礎(chǔ)的。
當(dāng)時(shí)西醫(yī)正在努力中國(guó)化，催生出了回溯歷史文獻(xiàn)的“疾病史熱”。不少西醫(yī)學(xué)科專家都曾從事這方面的工作，其中伍連德、王吉民和余云岫等富有成果。他們致力于將中國(guó)古代的記載作為史料，與西醫(yī)的疾病知識(shí)相對(duì)應(yīng)，從而建立疾病在中國(guó)的變遷史。余云岫認(rèn)為這是研究疾病史的唯一路徑，他說(shuō)：“我國(guó)舊醫(yī)藥書所載者，多病之證候……如欲知古時(shí)疾病之情偽，則醫(yī)藥書中所載之證候，不可不詳為甄別……蓋疾病之歷史不明，則醫(yī)學(xué)史之主體已失，幾乎不能編纂矣。”余氏之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)樗怀姓J(rèn)中醫(yī)的傳統(tǒng)“疾病”知識(shí)。中醫(yī)有自己的病名命名原則和知識(shí)系統(tǒng)，試舉一段晚清醫(yī)家周學(xué)海關(guān)于“中風(fēng)”的論述為例：
中風(fēng)者，人間第一大病也，而《金匱》論之甚簡(jiǎn)重講陰虛之治。
文中的“中風(fēng)”屬于中醫(yī)病名，這一段話可以說(shuō)是簡(jiǎn)要的“中風(fēng)”病史，通過(guò)各家觀點(diǎn)說(shuō)明了歷代對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)的演進(jìn)。但在西醫(yī)觀點(diǎn)看來(lái)，科學(xué)的疾病命名須以病因、病理清晰和診斷明確為前提，上述中醫(yī)說(shuō)法中的風(fēng)、火、氣、濕等是他們不認(rèn)可的。如余云岫所說(shuō)，中醫(yī)“其所謂原因者，五行六氣之勝?gòu)?fù)生克于十二經(jīng)脈五臟六腑而已”，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)根本不具備病因、病理意義，進(jìn)而他認(rèn)為中醫(yī)的治療只有改善癥狀的作用，“皆是對(duì)證療法，無(wú)所謂原因療法也”。
也就是說(shuō)，到了近現(xiàn)代，“什么是疾病”已經(jīng)成為問(wèn)題，而且還是影響社會(huì)公眾的切身問(wèn)題。因?yàn)樵诿駠?guó)時(shí)期，政府先后出臺(tái)傳染病法規(guī)，建立衛(wèi)生行政系統(tǒng)，開(kāi)展疾病統(tǒng)計(jì)等，這些都是涉及民眾生活的重要政策，而又無(wú)不以西醫(yī)病名為基礎(chǔ)。即使不少民眾仍然信仰和應(yīng)用中醫(yī)，但在這類事務(wù)中也必須遵守規(guī)定。余云岫提出“廢止舊醫(yī)”時(shí)，就將此作為理由之一，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)對(duì)“調(diào)查死因，勘定病類”不能勝任，“完全不能為行政上之利用”。余氏之舉掀起極大的波瀾 ,在其影響下，中醫(yī)界內(nèi)部也發(fā)生了應(yīng)否采用西醫(yī)病名的爭(zhēng)論。
中西病名的差異如果僅是語(yǔ)言的不同，本不須爭(zhēng)論紛紛，最多名詞后面加個(gè)括注即可。然如前述，中西醫(yī)的疾病觀對(duì)“什么是疾病”看法有異，很多中醫(yī)病名難以與西醫(yī)直接對(duì)應(yīng)，或即使病名所指相近，而機(jī)制說(shuō)法仍差異巨大。如上面所說(shuō)的“中風(fēng)”，從臨床表現(xiàn)來(lái)看大致可等同于腦血管意外，算是中西病名中含義比較接近的了，甚至后來(lái)有些西醫(yī)著作也沿用了這一病名，但中西醫(yī)的病理解釋是截然不同的。民國(guó)中醫(yī)張山雷就指出：“觀其（注：指西醫(yī)）命名之義，固是離乎中醫(yī)舊說(shuō)，別有發(fā)明……顧血行于絡(luò)脈之中，何故而上沖傷腦，竟致血管破裂？則治彼之學(xué)者，亦未能明言其原理。”他認(rèn)為仍需按中醫(yī)“肝火處旺，化風(fēng)煽動(dòng)”的學(xué)說(shuō)來(lái)論治，也就是要從中醫(yī)的“中風(fēng)”疾病源流中尋求機(jī)理解釋和治療法則。當(dāng)時(shí)這種觀點(diǎn)在中醫(yī)界成為主流。因此，20世紀(jì)30年代中央國(guó)醫(yī)館出臺(tái)《中央國(guó)醫(yī)館整理國(guó)醫(yī)藥學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)大綱》，試圖要求中醫(yī)界統(tǒng)一采用西醫(yī)病名時(shí)，就引來(lái)猛烈批評(píng)。中醫(yī)界紛紛指出，病名并不僅僅是一個(gè)普通名詞，背后是不同醫(yī)學(xué)體系的疾病觀，涉及到對(duì)病因病理的解釋、診治原則的確定以及療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)等，如果采用西醫(yī)病名，無(wú)形中會(huì)使中醫(yī)理論淡化甚至消亡。最終該方案胎死腹中，中醫(yī)界繼續(xù)沿用其自有的病名系統(tǒng)。
醫(yī)學(xué)知識(shí)有其社會(huì)性，與公共話語(yǔ)密切相關(guān)。雖然中醫(yī)界有其堅(jiān)持，但是在西方科學(xué)知識(shí)日漸普及、國(guó)家學(xué)制完全以西方學(xué)科為基礎(chǔ)的環(huán)境下，中醫(yī)疾病觀其實(shí)正逐漸退出公共話語(yǔ)領(lǐng)域。這在知識(shí)界相當(dāng)明顯，無(wú)論自然科學(xué)還是社會(huì)科學(xué)，現(xiàn)代學(xué)者大都接納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)觀。相關(guān)歷史研究也大多如此，涉及疾病問(wèn)題時(shí)，均力圖通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)解釋。
歷史疾病的回溯“診斷”困境
古代疾病史料都是用傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)記載的，如何對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名呢？醫(yī)史學(xué)者的做法，主要是將史書中記載的病情與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中的疾病名稱對(duì)應(yīng)，實(shí)際是回溯“診斷”。這在有些情況下的確能為歷史書寫帶來(lái)新觀點(diǎn)。例如著名的三國(guó)時(shí)代赤壁之戰(zhàn)，兵力占據(jù)優(yōu)勢(shì)的曹操因何失?。俊度龂?guó)志》曾提到當(dāng)時(shí)“大疫”，曹軍“吏士多死者”，現(xiàn)代學(xué)者紛紛嘗試從疾病史角度解讀，如有人認(rèn)為是斑疹傷寒，有人認(rèn)為是流感，有人認(rèn)為是血吸蟲(chóng)病等。這類研究有其積極意義，因?yàn)榧偃缒芘袛喑霎?dāng)時(shí)的瘟疫性質(zhì)，就可以對(duì)其危害程度做出較為清晰的評(píng)估，那么對(duì)歷史形勢(shì)的判斷也就不同了，可能會(huì)帶來(lái)對(duì)歷史的新認(rèn)識(shí)。因此，面向歷史的“疾病史”研究一直是個(gè)吸引人的話題。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床診斷越來(lái)越依賴于檢測(cè)設(shè)備，隨著疾病考古學(xué)的興起，學(xué)界已將檢測(cè)手段引入歷史研究中，這更成為歷史研究的新熱點(diǎn)。不過(guò)迄今為止，大多數(shù)歷史人物尚不可能做到科技檢測(cè)，常見(jiàn)的做法依然是根據(jù)文獻(xiàn)來(lái)“回溯診斷”。一般情況下，學(xué)者結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)文獻(xiàn)中描述的發(fā)病條件、流行狀況、癥狀特征和預(yù)后發(fā)展等資料進(jìn)行考察，有時(shí)還可以結(jié)合治療結(jié)果來(lái)反證，以嘗試得出可能性的結(jié)論。以往這樣的工作主要由有醫(yī)學(xué)背景的學(xué)者來(lái)完成，其他歷史人文學(xué)者則應(yīng)用有關(guān)結(jié)論來(lái)展開(kāi)進(jìn)一步研究。但是，不同學(xué)科背景的學(xué)者分析歷史文獻(xiàn)的著重點(diǎn)與方法是不同的。下面舉例進(jìn)行討論。
（一）客觀事實(shí)還是文化心理？——瘴氣研究中的迷思
研究同一種歷史疾病，由于角度不同而結(jié)論不同的情況并不鮮見(jiàn)。例如“瘴氣”研究，存在種種爭(zhēng)議?！罢螝狻笔菤v史上有長(zhǎng)期記載的疾病現(xiàn)象，相關(guān)研究呈現(xiàn)如下進(jìn)路：科學(xué)認(rèn)定—回溯困境—文化解讀。
第一階段起自民國(guó)時(shí)期。重點(diǎn)是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析“瘴氣”實(shí)質(zhì)。這一時(shí)期對(duì)“瘴氣”文獻(xiàn)有過(guò)一些討論，但最大的進(jìn)展源于“田野”調(diào)查與科學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)合。20世紀(jì)30年代，流行病專家姚永政等帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)，到“瘴區(qū)”云南等地收集“瘴病”病人的血液進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)大部分都患有瘧疾。后晉修、吳文華等人的研究也證實(shí)這一結(jié)論。由此，瘴病等于瘧疾成為共識(shí)，被寫入醫(yī)學(xué)教材。新中國(guó)早期的有關(guān)抗瘧、滅瘧運(yùn)動(dòng)的書籍，曾直接命名為《驅(qū)瘴記》。
第二階段主要在20世紀(jì)后期至21世紀(jì)初。這時(shí)期不少文化史和科技史學(xué)者提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為古代文獻(xiàn)中有關(guān)“瘴”的記載并非都符合瘧疾的特點(diǎn)。20世紀(jì)80年代，馮漢鏞提出瘴氣致病包括10類，分別是瘧疾、痢疾、溫病、腳氣、沙虱熱、大氣污染、喉科病、癰疽、指頭感染、脫發(fā)，后來(lái)又?jǐn)U展到黃疸、消渴、克汀病、青腿牙疳、高山病、硒中毒、癌腫、梅毒等；此后，牟重行等認(rèn)為“瘴氣”包括感冒和流行性感冒、瘧疾、中暑和恙蟲(chóng)病、消化不良和腸道傳染病、水土不服、鸚鵡熱、中毒等多種疾病，指出瘴氣是“南方一切疾病的統(tǒng)稱”。還有一些非生物性病因疾病，如左鵬指出“青海迤西的瘴氣可確指為高山反應(yīng)”，于賡哲持相同看法。
由于意見(jiàn)紛歧，以致動(dòng)搖了“瘴氣”作為疾病史主題的意義。有學(xué)者認(rèn)為：“所謂的瘴氣與瘴病并非一種疾病，那么在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)與分析就失去了可靠依據(jù)。據(jù)此，從疾病學(xué)角度對(duì)瘴氣與瘴病進(jìn)行整體研究是缺乏依據(jù)的，至多可以作為個(gè)案研究。”正是在這樣的困惑中，研究轉(zhuǎn)向到第三個(gè)階段，即“瘴氣”文化論。有學(xué)者認(rèn)為：“從心理學(xué)角度看，瘴氣與瘴病是中原漢文化對(duì)異域與異族進(jìn)行心理貶低的集體無(wú)意識(shí)行為?！^的瘴氣與瘴病更多的是一種文化概念，而非一種疾病概念?！币恍┑貐^(qū)的瘴氣記載隨時(shí)間而減少，也有學(xué)者歸因于“景觀馴化”，認(rèn)為“在華夏（漢）文化占主導(dǎo)地位以前，瘴情在南方各地的輕重差異，在一定程度上反映了此地為華夏（漢）文化所涵化的深淺”。有學(xué)者綜合認(rèn)為，西南地區(qū)經(jīng)由改土歸流而出現(xiàn)的人進(jìn)瘴退，不僅是自然環(huán)境變遷史，還是中央王朝統(tǒng)治者對(duì)西南少數(shù)民族的歧視與偏見(jiàn)逐步消除的社會(huì)環(huán)境變遷史。
上述研究歷程反映出不同學(xué)科的不同思維。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為“瘴氣”是一個(gè)疾病問(wèn)題，需要“診斷”出現(xiàn)代對(duì)應(yīng)病名。在醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中，要求醫(yī)生善于從復(fù)雜的患者主訴中抓住主要問(wèn)題，或盡可能借助客觀的物理、化學(xué)證據(jù)來(lái)作出“診斷”，一旦診斷成立，其他的枝節(jié)問(wèn)題就不重要了，這種思維也體現(xiàn)在疾病史中。而歷史人文學(xué)者的角度不同，他們關(guān)注能否“回到”歷史現(xiàn)場(chǎng)，即注重對(duì)文獻(xiàn)的解讀是否符合當(dāng)時(shí)的歷史情況，解讀史料不會(huì)自動(dòng)標(biāo)簽?zāi)男爸饕薄按我保谄溲壑小罢螝狻蔽墨I(xiàn)包含多個(gè)病種，只有在文化史視野下才能對(duì)“瘴氣”現(xiàn)象進(jìn)行總體研究。這種觀念也有其合理性，在其影響下，近年有關(guān)“瘴氣”的環(huán)境史、生態(tài)史、政治史等研究均有頗多進(jìn)展。
（二）“腳氣”是什么：基于治療的反向判斷
另一類問(wèn)題可用“腳氣”研究為例?！澳_氣”原本也是醫(yī)學(xué)界已有結(jié)論的古代疾病。自20世紀(jì)初維生素B1被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，疾病史學(xué)者根據(jù)癥狀、環(huán)境等要素，判斷古代的“腳氣”病即維生素B1缺乏癥，這也寫進(jìn)了醫(yī)學(xué)教科書中。
但有學(xué)者在試圖回溯歷史中的“腳氣”時(shí)，認(rèn)為存在不少疑問(wèn)。廖育群認(rèn)為，不能有“腳氣”之名即認(rèn)為有“腳氣”之實(shí)，他指出“對(duì)于某些按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因分類來(lái)看，純屬風(fēng)馬牛不相及的疾病也被‘歷史性’地納入腳氣病范疇的可能性”，并“大膽”地推斷古代“腳氣”可能是因服食丹藥引起的鉛中毒，其中有“沖心”表現(xiàn)的可能是梅毒性心臟病與克山病等。此外，更強(qiáng)調(diào)不能因古代有成功治療腳氣的記載就推論古人已有正確的病因認(rèn)識(shí)和“科學(xué)”方法，他稱那是“科學(xué)史研究領(lǐng)域中‘成就派’的看家本領(lǐng)”。他還看到，文獻(xiàn)記載有的腳氣患者用維生素B1治療無(wú)效，卻用中醫(yī)八味丸治愈，更質(zhì)疑“是否還存在著對(duì)歷史上的腳氣記述與診斷，做出何真何假之判斷的可能”。李浩也有類似觀點(diǎn)，認(rèn)為古代醫(yī)書中記載治療腳氣有效的藥物，其所含的維生素B1含量根本不足以治療此病，況且古人還用針灸和導(dǎo)引治療有效，由此主張“大量的中古醫(yī)家臨床治療實(shí)踐表明：古典腳氣與維生素B1缺乏無(wú)關(guān)”。就是說(shuō)，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，如確是維生素B1缺乏的“腳氣”，中醫(yī)治療很難有效，如果有效，很有可能是其他疾病。
這種“反向判斷”思維反映了疾病史研究的另一難題。
（三）面向臨床：中醫(yī)傳承者的關(guān)注視角
如前所述，迄今中醫(yī)學(xué)術(shù)保持傳統(tǒng)話語(yǔ)。中醫(yī)角度的疾病史研究不存在轉(zhuǎn)換病名才能理解歷史文獻(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)于歷史中的疾病，中醫(yī)更關(guān)注的是其“知識(shí)史”，如不同時(shí)期的認(rèn)識(shí)和治療，以及舊知識(shí)在現(xiàn)代的價(jià)值。
例如關(guān)于腳氣，來(lái)自中醫(yī)角度的觀點(diǎn)認(rèn)為，僅僅將腳氣病視為西醫(yī)學(xué)中的維生素B1缺乏癥會(huì)使“大量歷代醫(yī)家關(guān)于腳氣病的經(jīng)驗(yàn)論治徒為擺設(shè)，無(wú)法為臨床廣泛應(yīng)用”，因此致力于分析傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腳氣病的病機(jī)認(rèn)識(shí)，提出傳統(tǒng)對(duì)腳氣病的論述可以與當(dāng)今臨床中的痛風(fēng)病、風(fēng)濕性心臟病、慢性心功能衰竭等銜接，認(rèn)為它們可以列入古代腳氣病中，或可應(yīng)用古代治療腳氣病的方法。這看似也承認(rèn)古代腳氣包括多種現(xiàn)代疾病，但其關(guān)注點(diǎn)并不在此。按照中醫(yī)“異病同治”的觀念，病名不同也可以用同樣的方法治療。中醫(yī)研究關(guān)注古代文獻(xiàn)記載的知識(shí)，致力于探尋古代醫(yī)者的治療思維，以求轉(zhuǎn)換應(yīng)用于當(dāng)代臨床中的類似證候。
在瘴氣研究中也存在這樣的中醫(yī)視角。因?yàn)樵诳汞懼委熤?，西醫(yī)抗瘧藥物具有明顯的優(yōu)勢(shì)，加上瘧疾的減少，中醫(yī)幾乎完全退出臨床治瘧領(lǐng)域。但是古代醫(yī)書中的“瘴病”方藥并非無(wú)用武之地，一方面，大量的方藥記載中可能包含著“科學(xué)”發(fā)現(xiàn)，青蒿素的發(fā)現(xiàn)即為例證；另一方面，對(duì)“瘴氣”的傳統(tǒng)理論闡釋盡管在病因?qū)W上未得到“正確”結(jié)論（如未能發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)致?。?，但其中包含的系統(tǒng)性思維有其價(jià)值，如筆者等基于“異病同治”理念和環(huán)境病理觀念，挖掘古代瘴病病機(jī)理論中的環(huán)境病理和體質(zhì)病理因素，使瘴病文獻(xiàn)在中醫(yī)地域醫(yī)學(xué)流派“嶺南醫(yī)學(xué)”的研究中呈現(xiàn)其新的價(jià)值。這也是一種傳承中創(chuàng)新的展延性研究。
整合不同研究視野的思考
同一個(gè)問(wèn)題在不同視角下有不同認(rèn)識(shí)，在不同圈子各說(shuō)各話，這是學(xué)術(shù)界的常見(jiàn)現(xiàn)象。但在學(xué)科交叉日益頻密、跨圈對(duì)話不斷發(fā)生的時(shí)代，或須考慮能否進(jìn)行跨學(xué)科的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）本是流行病學(xué)的概念，旨在針對(duì)同一臨床問(wèn)題，通過(guò)對(duì)多個(gè)有爭(zhēng)議或相互矛盾的小型臨床科研采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和合成，解決爭(zhēng)議或提出建議，為臨床實(shí)踐、醫(yī)療決策和今后的研究指導(dǎo)方向。本文嘗試將其理念借用于疾病史研究，探討不同學(xué)科的研究可否整合。
盡管歷史研究類型的文獻(xiàn)無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的meta分析，但可以參照異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test）的模式，區(qū)分不同的研究類型并作評(píng)價(jià)。筆者將前述疾病史的不同研究視角進(jìn)行分類，將以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名對(duì)應(yīng)古代疾病為目標(biāo)的研究稱為“診斷”視角，將歷史文化心理角度的研究稱為“文化”視角，將中醫(yī)傳承角度的研究稱為“傳承”視角。筆者認(rèn)為，對(duì)每種視角均應(yīng)分析其基礎(chǔ)與路徑。
（一）“診斷”視角下的疾病史研究具有元基礎(chǔ)意義
“診斷”視角首先用來(lái)判斷問(wèn)題是否屬于同一疾病史范疇，以及能否對(duì)應(yīng)于某種現(xiàn)代病名。這一方面要看研究文獻(xiàn)來(lái)源，另一方面仍應(yīng)首先嘗試運(yùn)用抓主要特征的疾病診斷思維。以瘴氣為例，古代多數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在癥狀、危害等方面的描述總體上具有一致性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于瘴氣即瘧疾（有時(shí)專指惡性瘧）的定論，符合南方地區(qū)流行病學(xué)的實(shí)際。歷史人文學(xué)者研究“瘴氣”更重視史志和筆記等非醫(yī)資料，但這些出自文人的文獻(xiàn)缺乏專業(yè)性，就像一個(gè)患者的主訴一樣沒(méi)有重點(diǎn)，把每個(gè)癥狀都當(dāng)作一種疾病的話就支離破碎了。當(dāng)然，可以認(rèn)為有些非醫(yī)文獻(xiàn)的夸大記載的確是社會(huì)文化心理的反映，但其實(shí)質(zhì)基礎(chǔ)仍是疾病之害。就“瘴氣”而言，且不說(shuō)詩(shī)文中體現(xiàn)的個(gè)體恐懼，單就“瘴氣”對(duì)軍事的影響而言，也是不能只用文化概念來(lái)解釋的。例如北宋神宗時(shí)期，幾經(jīng)艱苦從交趾手中奪回廣源州，改名順州并派軍隊(duì)駐守，卻因守兵“歲戍以三千人，十損五六”，無(wú)奈宣布：“今順州荒遠(yuǎn)瘴癘之地，朝廷得之未為利，豈可自驅(qū)戍兵投之瘴土？一夫不獲，朕尚憫之，況使十損五六耶?”最終決定將其歸還交趾。明成祖時(shí)交趾布政司苦苦申奏“坡壘、丘溫、隘留三處，乃交趾咽喉，其地有瘴，官軍難于服習(xí)”，終致明軍無(wú)法駐守交趾，該地區(qū)完全脫離中國(guó)。軍國(guó)大事絕非兒戲，其中的疾病之害非常明確，從惡性瘧角度解釋最為合理。
在解釋“瘴區(qū)”的邊疆線推移問(wèn)題上，“景觀馴化”“邊疆視野”等論有其價(jià)值，但不能脫離疾病史元基礎(chǔ)。以廣東為例，有學(xué)者認(rèn)為該地區(qū)的瘴氣記載在宋元最多，明清時(shí)期記載大為減少，原因是廣東的經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展，內(nèi)地了解增多，減少了臆想與傳聞。這種分析有其意義，但不見(jiàn)得是主要原因。筆者認(rèn)為疾病特性、疾病地理和醫(yī)學(xué)水平發(fā)展等因素更為關(guān)鍵。因?yàn)榀懠泊嬖谕鈦?lái)人群易患性，宋元時(shí)代中原人口大量進(jìn)入廣東，相關(guān)記載自然特別多。明清之后，瘧疾并非消失了，而是危害性不如宋元明顯。這一是因?yàn)槿巳哼m應(yīng)性增強(qiáng)，如中華人民共和國(guó)成立初期的調(diào)查證實(shí)，廣東仍是高瘧區(qū)，民眾身體上帶有瘧原蟲(chóng)或患有慢性瘧疾的很多，只是已經(jīng)適應(yīng)甚至完全沒(méi)有感覺(jué)；二來(lái)居住環(huán)境發(fā)生了重大變化，明清時(shí)期珠江三角洲大幅擴(kuò)展，廣東人口重心逐漸轉(zhuǎn)移到三角洲平原地區(qū)，相比此前客籍人口集中居住的粵北山區(qū)，瘧疾患者較少。所以，明清以后嶺南“瘴病”記載大為減少，首要原因在于實(shí)際危害減輕，并不是因?yàn)檫吔靶睦砥缫暋钡南Ａ硪辉蚴钱?dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)水平提高，廣泛應(yīng)用中醫(yī)理論治病，不再停留在“凡病皆謂之瘴”的階段。而在同一時(shí)期，云南、貴州等地人口增多，又缺乏理論化的醫(yī)藥知識(shí)，反映出來(lái)的現(xiàn)象就是“瘴氣”“轉(zhuǎn)移”到了西南?？傮w上筆者認(rèn)為，文化心理和“邊疆”觀念在瘴氣觀念史上有一定價(jià)值，但并不能解釋整個(gè)歷史時(shí)段和各個(gè)區(qū)域的瘴氣危害性和社會(huì)影響。
（二）“診斷”視角與“傳承”視角需要互參
早期疾病史研究以“科學(xué)”為宗旨，是排斥中醫(yī)理論的。其實(shí)“診斷”歷史上的疾病，和臨床中診斷患者一樣，可以中西觀念并用。歷史疾病的現(xiàn)代“診斷”與中醫(yī)治療方藥，并非只有證實(shí)和證偽的正反關(guān)系。
以腳氣治療為例，唐代孫思邈說(shuō)，當(dāng)時(shí)有醫(yī)者治療“多獲全濟(jì)”，同時(shí)舉出了不少有效方。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)有兩種推論：其一，記載可靠，疾病痊愈，說(shuō)明維生素B1得到了充分補(bǔ)充，這是古代“偉大發(fā)明”，應(yīng)當(dāng)分析處方中哪些藥物含有足量維生素B1；其二，認(rèn)為古代根本沒(méi)有相關(guān)知識(shí)，且近代以前腳氣病從未得到有效治療，故書中“全濟(jì)”是夸大其辭。但是“回到”歷史現(xiàn)場(chǎng)的話，為什么孫思邈要虛假描述，還認(rèn)真記錄？為什么一代代中醫(yī)仍在傳習(xí)這些方藥知識(shí)，并不斷記載其效驗(yàn)？
筆者認(rèn)為，理解古代文獻(xiàn)描述需要基于當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。以唐代柳宗元為例，根據(jù)記載他長(zhǎng)期患有腳氣病，在被貶于嶺南柳州期間發(fā)展為重癥，“元和十二年（817）二月得腳氣，夜半痞絕，脅有塊，大如石，且死，因大寒不知人三日，家人號(hào)哭”，后來(lái)用中醫(yī)瀉水的方法挽救生命。這個(gè)例子中，可以判斷柳宗元可能長(zhǎng)期患有維生素B1缺乏癥的“腳氣”，后來(lái)還發(fā)展為“腳氣沖心”重癥，中醫(yī)的治療也確實(shí)起死回生。這個(gè)案例確實(shí)稱得上“全濟(jì)”，但未見(jiàn)得其維生素B1已達(dá)正常水平。古代根本也不存在這種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，理解古代所說(shuō)的“痊愈”“全濟(jì)”等術(shù)語(yǔ)，不能想當(dāng)然地認(rèn)為合乎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)可能只是指救急或改善重癥。如果斤斤于尋找處方中哪味藥含有藥理作用，未必有結(jié)果。類似的情況也見(jiàn)于古代治瘴，如《嶺南衛(wèi)生方》中記載了不少成功治療瘴瘧的案例，具體分析之下也多是指救治急癥危癥，該書雖然也使用青蒿治療，但參考現(xiàn)代研究，可以判斷主要是在退熱等方面發(fā)揮作用，難以達(dá)到青蒿素徹底消滅瘧原蟲(chóng)的效果。不過(guò)對(duì)患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)時(shí)的治療已極為成功，其方法是值得中醫(yī)繼承和運(yùn)用的。但反過(guò)來(lái)，中醫(yī)在傳承中也不能忽視疾病史診斷的元基礎(chǔ)，需要客觀地認(rèn)識(shí)到古代治療方藥可能未達(dá)今日之痊愈標(biāo)準(zhǔn)，借鑒應(yīng)用時(shí)需有分寸。
（三）“文化”視角更需要結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)理
“文化”視角傾向于情境化地看問(wèn)題，更關(guān)注歷史細(xì)節(jié)。但基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“診斷”的疾病史研究，并不總能為歷史文化研究提供幫助。因?yàn)槠渥⒅刂饕卣?，不?huì)因?yàn)閭€(gè)別案例改變基本認(rèn)識(shí)。在這種情況下，歷史人文類研究其實(shí)更應(yīng)與中醫(yī)的知識(shí)觀相結(jié)合。
如“瘴氣”的文化影響，關(guān)于邊疆的“心理貶低”說(shuō)雖有其道理，但筆者覺(jué)得環(huán)境地理疾病觀帶來(lái)的恐懼更占主要因素。當(dāng)時(shí)的瘴氣觀念很少談及民族因素，更多是從地域環(huán)境來(lái)解釋病因。如認(rèn)為“瘴”源于“障”，即源于閉塞不暢的環(huán)境，由于山嵐阻隔導(dǎo)致氣機(jī)不通，濕重（部分地區(qū)是高寒）而成病。其思維著眼點(diǎn)是疾病與環(huán)境的關(guān)系。這可以解釋“瘴氣”對(duì)應(yīng)疾病的多樣性，因?yàn)榄h(huán)境因素包含了現(xiàn)代的多種環(huán)境性或生物性病因。同時(shí)也可以解釋為什么瘴病區(qū)域大多是南方邊疆地區(qū)，這是因?yàn)橹袊?guó)的文明從中原地區(qū)向南方擴(kuò)展，正好是從平原地帶向丘陵地帶擴(kuò)散。在這種環(huán)境病因觀中，該地區(qū)的環(huán)境無(wú)法改變，基于“氣”論的“瘴氣”又無(wú)處不在，自然就導(dǎo)致對(duì)疾病的恐懼泛化成對(duì)一個(gè)區(qū)域的恐懼?？梢?jiàn)，中醫(yī)的疾病觀與歷史現(xiàn)象更具一致性。從中醫(yī)環(huán)境病因觀來(lái)看問(wèn)題，更有助于整體討論“瘴氣”的社會(huì)影響及其非理性擴(kuò)散。
基于以上分析，筆者歸納與疾病史相關(guān)的研究路徑，可以按以下原則整合：醫(yī)理為本，人文擴(kuò)展；西說(shuō)為基，中說(shuō)溯源。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)在疾病史研究中，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的價(jià)值要高于非醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)角度的研究要作為前提。即使回溯“診斷”不能得出絕對(duì)的結(jié)論，但必要的推斷仍是重要參照。歷史研究可以在此背景下，再逐條分析文獻(xiàn)，討論個(gè)別文獻(xiàn)中可能包含的其他病種，或者討論其文化心理影響。過(guò)于脫離醫(yī)學(xué)原則的人文研究很難經(jīng)得起深入推敲。另一方面，僅作回溯診斷而不重視中醫(yī)疾病觀的話，則難以回到歷史“現(xiàn)場(chǎng)”，以致缺乏“了解之同情”，同時(shí)也可能遺漏仍有現(xiàn)實(shí)意義的知識(shí)，因此一個(gè)全面的研究必須同時(shí)觀照中醫(yī)學(xué)理。
醫(yī)學(xué)史是這樣一門獨(dú)特的學(xué)科——它既可能是為醫(yī)學(xué)服務(wù)的歷史，也可能是為歷史服務(wù)的醫(yī)學(xué)。學(xué)者們基于不同的角度會(huì)有不同的研究取向。對(duì)于古代病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如能提供對(duì)應(yīng)的定性認(rèn)識(shí)，當(dāng)然最為理想，但大多情況下無(wú)法做到，常常只能提出幾種可能性，這就導(dǎo)致對(duì)歷史現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的分裂。而要把握歷史現(xiàn)象的整體，離不開(kāi)傳統(tǒng)中醫(yī)疾病觀。
與疾病相關(guān)的歷史研究跨越醫(yī)學(xué)與歷史兩大學(xué)科，本來(lái)就很有難度，而要求研究者進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)的疾病觀，則難度進(jìn)一步加大。但這種困難如果能夠很好地克服，對(duì)歷史的詮釋就會(huì)更加立體。如果在多學(xué)科交叉背景下，多方面的視角能夠進(jìn)一步整合，我們對(duì)歷史中的生命和疾病現(xiàn)象，可望有更立體和全面的了解。
（本文首刊于《中醫(yī)藥文化》2024年第5期，原題為《疾病觀與歷史書寫芻議》。）
鄂公網(wǎng)安備 42010302001612號(hào) 