圖1-1也展示了我們前面的游行所涉及到的問題。收入和教育相關(guān)：高收入人群的教育水平比低收入人群高；收入對健康有影響，教育對健康也有影響；那么，收入和健康相關(guān)是因?yàn)楦呤杖肴巳河懈叩慕逃龁?？從圖1-1可以看到，其部分原因是，但不全是。對教育因素的_“調(diào)整”，檢測了在控制教育對死亡的影響后，收入和死亡的關(guān)系。當(dāng)教育因素的影響被控制以后，收入對死亡的影響顯著降低了。這意味著，本研究確認(rèn)了死亡的社會(huì)等級的存在，但是很難說這種等級與收入和教育之間的關(guān)系哪個(gè)更密切，甚或是其他的相關(guān)因素?！笆欠裼墒杖?、教育或其他因素所造成”的這個(gè)問題將是構(gòu)成本書的重點(diǎn)。

我和同事們一直在研究富裕國家的不同人群存在的健康等級：英國、美國、加拿大、芬蘭、日本、法國、瑞典、德國、意大利、比利時(shí)、澳大利亞和新西蘭。非常值得注意的是，不論在哪里，我們都能發(fā)現(xiàn)顯著的健康等級。每個(gè)國家都能繪出與圖1-1類似的圖。然而這么多年來，還沒有多少人對這個(gè)數(shù)據(jù)中顯而易見的現(xiàn)象給予過足夠的重視。也許是他們太關(guān)注絕對的物質(zhì)匱乏造成的缺乏清潔飲用水或缺乏充足的營養(yǎng)對健康的影響了。這種考慮可以理解，它把貧窮與富?？闯梢粋€(gè)譜的兩端，因此認(rèn)識不到健康是一個(gè)社會(huì)等級的現(xiàn)象。

等級現(xiàn)象確實(shí)是一個(gè)問題。我現(xiàn)在也不甚明了，為什么人們傾向于用二元的觀點(diǎn)看待這個(gè)世界：貧窮與非貧窮，剝奪與非剝奪。認(rèn)識到等級問題，無論從社會(huì)、科學(xué)還是政治的角度，都改變了人們對這個(gè)問題的理解。

·從社會(huì)的角度看，健康的不平等不只是限定在貧窮與非貧窮，而是影響到我們大家，無論是貧窮、富裕，還是介于其間。地位綜合癥說的是你我，既非富裕，也非貧窮；說的是我們?nèi)绾芜^生活，而這樣的生活又是如何影響到我們的健康和壽命的。

·從科學(xué)的角度看，假定是窮人健康狀況低下，而其他人都良好的話，那么我們的注意力將會(huì)集中到那些與貧困相關(guān)的，對健康有損的因素中去。絕對的貧困意味著水和衛(wèi)生的缺乏、居所擁擠、缺乏醫(yī)療服務(wù)和其他生活必需品。地位綜合癥描述的不是這種絕對貧困。它是關(guān)于不平等，而不僅僅是最底層和最高層的差別。

這一科學(xué)命題考察的是，為什么中間等級的人們的健康水平要比最高層的差，而底層的人們的健康水平又要比中間的人差。

從政治的角度看，它改變了問題陳述的方式。政治家們很容易計(jì)算兩極：你是圈內(nèi)還是圈外，是這一邊還是那一邊的。他們可以把貧窮理解成離散的狀態(tài)，但是沒有人會(huì)欣賞這種區(qū)分方式。因此，更多的政治家更欣賞“不平等”這一概念的價(jià)值（假定人們都可以自由地創(chuàng)造財(cái)富）。如果更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不平等，即是說更森嚴(yán)的社會(huì)等級和更大的健康差異性相關(guān)，這將使得政治家們停頓下來。一個(gè)政策的執(zhí)行，如經(jīng)濟(jì)政策，往往增加不平等，還可能會(huì)對健康產(chǎn)生不好的影響。健康等級觀念的植入，可以潛在地改變?nèi)藗儗ι鐣?huì)政策目標(biāo)的理解。

科學(xué)問題的提出和執(zhí)行，對政策問題的提出有著重要的意義。在我們考察科學(xué)證據(jù)的同時(shí)，政策含義會(huì)非常得明顯。然而在搞清楚科學(xué)問題之前，我們卻不應(yīng)該過早地把它政治化?？茖W(xué)只是一個(gè)起點(diǎn)而已。

前面提到了，健康等級問題隨處可見。當(dāng)環(huán)境艱難，并威脅生命時(shí)，社會(huì)占優(yōu)群體能更加容易適應(yīng)；即便是生存環(huán)境滿足了富足和權(quán)利時(shí)，健康等級依然存在。我將在這里展示兩個(gè)極端對比的情形：南極作為艱苦的極端，而好萊塢作為富足的極端。

當(dāng)我還在上學(xué)時(shí)，就被斯科特上校和他的南極探險(xiǎn)經(jīng)歷深深吸引：

這是一個(gè)英雄的英國紳士未能完成南極探險(xiǎn)的悲劇故事，他們在1911年被大風(fēng)雪所困擾，躺在帳篷中，食物耗盡，沒有希望，沒有運(yùn)氣，離他們的食物補(bǔ)給地僅有17.7公里。其中最弱的奧茨上校，蹣跚著走出了帳篷，走入風(fēng)雪中，留下一句意味深長的話：“我出去一下，就一小《會(huì)兒?！彼淖晕覡奚菫榱私o其他人留下食物。斯科特在他的日記中記載到：“我們都知道可憐的奧茨正在走向死亡，盡管我們都企圖勸他留下，然而我們都知道這是一個(gè)勇敢的英國紳士的行為。”斯科特還寫道，帳篷里所有的四個(gè)人都注定將會(huì)像一個(gè)英國紳士一樣死去這段故事是怎么來描述地位綜合癥的呢？它清晰地描述了如果條件足夠惡劣，每個(gè)人都會(huì)死去，而不論他屬于社會(huì)的哪個(gè)階層——即使邃《個(gè)人是愛德華七世時(shí)代的英國紳士。這里有一個(gè)特例。在斯科特和他隊(duì)友的最后掙扎中，有第五個(gè)人，希曼·伊凡斯。他處在比“紳士”低的階層，一個(gè)可憐的皇家海軍的文官。他在帳篷里的這出戲中沒有堅(jiān)持《到最終一幕，因?yàn)樗芸炀途袷СＡ?。為什么這五個(gè)人中最強(qiáng)壯的個(gè)卻最先屈服了呢？正如斯科特日記中記載的那樣：“我們都認(rèn)為伊斯快要精神失常了?！彼幕锇榘l(fā)現(xiàn)他在雪中，眼露兇光。這些“士”做了所有他們能做的。他們把他拽到另外一個(gè)帳篷中，他最終死

了這里。斯科特和他剩下的三個(gè)伙伴繼續(xù)斗爭下去。

斯科特和他隊(duì)友的故事展示了三個(gè)我將要在這里陳述的話題。第一，不論是在南極掙扎，在巴黎的波西米亞頂樓生活，還是應(yīng)付曼哈頓擁擠的人群，在社會(huì)等級中的位置對生或死都尤為重要。像伊凡斯這樣的低等級的人先死，絕非偶然，就正如在普契尼的歌劇中咪咪先死一樣。這與其他數(shù)據(jù)引導(dǎo)我們預(yù)測的結(jié)果是一樣的。

第二，斯科特的診斷是正確的——他說伊凡斯是從腦部開始崩潰的。我將在后文中論述，大腦是產(chǎn)生健康社會(huì)等級的重要器官。斯科特本應(yīng)是第一個(gè)到達(dá)南極的，然而他卻成了第二個(gè)——被一個(gè)挪威人羅爾德·亞孟森搶先了。伴著痛苦的失落，斯科特和他的同伴向回步行了1 287公里，用這種方法摧殘了身體，也摧殘了精神。這些探險(xiǎn)家們付出了巨大的努力，卻沒有得到合適的回報(bào)。付出和回報(bào)的不平衡造成心理上的巨大打擊，也因此嚴(yán)重危害身體健康。作為勝利者，他們也許會(huì)有更多的機(jī)會(huì)生還。我的解釋是，伊凡斯對他自己的命運(yùn)缺乏掌控。正是這種缺乏控制，使得他在嚴(yán)酷的環(huán)境中顯得更加脆弱。這次遠(yuǎn)征是斯科特的，而不是伊凡斯的，從這種意義上講，斯科特是能決定誰在什么時(shí)候做什么的人——當(dāng)然是在環(huán)境允許的情況下。我不敢說在伊凡斯的案例中是他的自我控制低，而不是那些諸如丟失手套這樣的瑣事致使他喪命的，但是我將會(huì)向你展示一些證據(jù)，即社會(huì)地位低的人對他們的生活控制能力弱，因此更容易被社會(huì)排斥。而這兩個(gè)因素是地位綜合癥的重要方面，對他們的不健康起到了重要的作用。