自愿戒毒治療保證書

一、我自愿要求住院脫毒治療。

二、我保證執(zhí)行病區(qū)管理規(guī)定，不將毒麻藥品、安眠藥、BP機、手持電話、兇器等帶入病房。

三、我保證做到“五不”：不外出，不打電話，不入工作區(qū)，不來人探視，不串病房。

四、如自行外出，按自動出院處理。3天內(nèi)退回押金的40％，5天退回押金的20％，逾期不退。

五、如在住院期間偷吸毒品，一經(jīng)抓獲，即按自動出院處理，并罰款500元人民幣。如向他人提供毒品，則由醫(yī)院送往公安機構，酌情以販毒罪論處。

六、保證服從醫(yī)護、保安人員管理，愛護公物。損壞物品按原價賠償。故意損壞物品，按物品價格雙倍賠償。

七、保證服從病區(qū)作息制度，不高聲喧嘩，保持病區(qū)安靜。服從并配合各項檢查治療，口服藥品，保證當著護士的面服下。

……

戒毒人簽名 

家屬簽名 

年　月　日

大家都簽了名。