從19世紀(jì)第一個(gè)十年以來(lái)，霍亂曾七次蔓延到世界大部分地區(qū)，在 其彌漫奔襲中被稱為大流行病。在當(dāng)前第七次大流行期間，世界上蔓延 的霍亂有兩個(gè)主要類型，“經(jīng)典生物型”和“El Tor生物型”，其毒性各有不同（即接觸后感染的概率）。1991年1月，霍亂以El Tor生物型重新殺回拉丁美洲，上次南美大陸霍亂大流行發(fā)生在1895年。到1995年 底，即秘魯爆發(fā)流行瘟疫5年后，拉丁美洲報(bào)告的病例超過(guò)130萬(wàn)，死亡 11,000人（Ackers等,1998）。霍亂成為該地區(qū)主要公共衛(wèi)生威脅，被當(dāng) 地視為瘟疫，也就是自成體系的流行病。由于致死迅速并極易傳播，霍 亂所引發(fā)的恐懼是可以理解的，不僅是平民百姓，連國(guó)家政府和國(guó)際衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)也聞之駭然?；魜y意味著死亡和社會(huì)混亂、潛在的出口衰落、萎 縮的旅行和旅游業(yè)以及稀有衛(wèi)生資源的轉(zhuǎn)移。

自1817年印度首次將霍亂確認(rèn)為流行病以來(lái)，霍亂導(dǎo)致并象征著社 會(huì)動(dòng)蕩。疾病既代表著危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也意味著希望和生理故障?；魜y 也不例外?；魜y早在19世紀(jì)就威脅到大英帝國(guó)，因?yàn)樵撐烈呖邕^(guò)了當(dāng)時(shí) 所有重要的殖民地邊界，令它們岌岌可危（Bewell,1999）?；魜y展示了熱 帶的種種危險(xiǎn)以及貧困和神秘?；魜y甚至暴露了帝國(guó)的弱點(diǎn)，因?yàn)橛?guó)的 商務(wù)活動(dòng)和部隊(duì)換防也在傳播疾病。另一方面，霍亂也提供了唾手可得的 理論依據(jù)，讓健康的殖民歐洲政權(quán)疏遠(yuǎn)“另類骯臟”的印度 （Prashad, 1994）。地方官員試圖將“健康的”外國(guó)（殖民地） 居民區(qū)和“污穢骯臟的”“本土人”隔離開(kāi)來(lái)，而不是積極改善基礎(chǔ)設(shè)施以減少印度地方人口 中的霍亂和其他疾病的流行（Ibid）。

霍亂這種疾病意義非凡，充滿了意味深長(zhǎng)的隱喻，為人類學(xué)提供了豐 富的分析數(shù)據(jù)（參見(jiàn)Joralemon,1998;Briggs和Mantini-Briggs，2003）。 霍亂可以解釋為“適應(yīng)性很強(qiáng)的細(xì)菌、社會(huì)崩潰的癥狀，或針對(duì)窮人的陰 謀”（Goralemon,1998∶33）。把霍亂解讀為隱喻和傳染病突出了疾病所 表現(xiàn)的社會(huì)角色。如下面章節(jié)所示，霍亂可以被用來(lái)責(zé)備受害者、提供社       

                   

圖5.2 霍亂威脅紐約市，《生活》（Life）雜志，1883。       

疾病的社會(huì)文化史     

接觸傳染源          流行病爆發(fā)          確認(rèn)危機(jī)             干預(yù)     

生態(tài)脆弱性 個(gè)體和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療救助 康復(fù)或反復(fù)  

      

圖5.3 疾病的社會(huì)文化史。     

      

會(huì)批評(píng)、重新確定身份或改變環(huán)境。

霍亂爆發(fā)也為我們提供機(jī)會(huì)來(lái)審視社會(huì)資源的開(kāi)發(fā)和利用。當(dāng)上一個(gè) 世紀(jì)的霍亂再度造訪拉丁美洲時(shí)，它迅速地在都市貧窮社區(qū)和那些打上貧 窮烙印的人口中傳播?；魜y冷酷地提示并反映了總體上資源分配的不均以 及現(xiàn)代社會(huì)的種種局限。19世紀(jì)霍亂流行時(shí)的情形也大體相當(dāng)，如圖5.2 所示。這幅1883年《生活》雜志的插圖描繪了霍亂正在咄咄逼人地威脅著 紐約。代表衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的百人隊(duì)長(zhǎng)在船塢上酣睡，昏昏然地面對(duì)從倫敦 跨洋而來(lái)并隱約浮現(xiàn)的幽靈。

我們可以認(rèn)為，霍亂隨著時(shí)間的推移通過(guò)群體而傳播，而不是通過(guò)個(gè) 體。圖5.3所顯示的疾病社會(huì)文化史模型適用于整個(gè)社會(huì)。該圖中的水平 時(shí)間線上的標(biāo)志指的是人群中疾病進(jìn)展的關(guān)鍵事件，而時(shí)間線下的隔斷是 不同人群中疾病的不同階段。我們可以將疾病的社會(huì)文化史模型應(yīng)用于霍 亂病例。

該人口模型說(shuō)明，我們應(yīng)該考慮到不同環(huán)境如何影響疾病的感染性。 如果環(huán)境涉及的是消毒良好的供水系統(tǒng)和封閉運(yùn)行的供水和下水管道，霍 亂介質(zhì)會(huì)遭遇敵對(duì)條件，不可能傳播。而另外的環(huán)境可能涉及老化的供水 系統(tǒng)，供水跑冒滴漏并且和下水道產(chǎn)生交叉污染，霍亂就可能迅速繁衍。 19世紀(jì)中葉霍亂之所以在美國(guó)南部頻繁發(fā)生，就是因?yàn)殚_(kāi)放式下水道在 街道上橫流，而掩埋在地下的供水管則有大量裂縫。

接觸病原體人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分布也呈非均衡狀態(tài):如果人們生活在清 潔環(huán)境里，即便個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良的人也未必能罹患霍亂這種疾病 ;而擁有健康生活習(xí)慣的人在遭到污染的環(huán)境里依然會(huì)得病。筆者把該疾病的社 會(huì)文化史階段稱之為個(gè)體和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)涉及個(gè)人，因?yàn)樽嘈У氖欠N種  

      

個(gè)人動(dòng)機(jī)。雖然人們受制于歷史和環(huán)境，但有些人采取措施，通過(guò)氯化自 來(lái)水來(lái)減少患病風(fēng)險(xiǎn)，而有的人則不然。染病的人有的求醫(yī)問(wèn)藥，有的諱 疾忌醫(yī)，還有的無(wú)力為之聽(tīng)天由命。但風(fēng)險(xiǎn)也具有社會(huì)性，因?yàn)橛行┤后w 遭到邊緣化，置身于不衛(wèi)生的環(huán)境，整體上他們傳染霍亂的概率更大，而 且他們獲得充分醫(yī)療保健的能力整體上更低。

疾病一旦超過(guò)已知和公認(rèn)的發(fā)生率，該疾病即刻被冠之以流行病標(biāo) 記。除非事態(tài)發(fā)展演變?yōu)槲C(jī)，各級(jí)政府通常不動(dòng)用稀缺資源來(lái)應(yīng)對(duì)流行 病，而且并非所有流行病都得到危機(jī)這個(gè)標(biāo)簽。有些群體對(duì)社會(huì)舉足輕 重，他們中間若爆發(fā)疫情就會(huì)得到及時(shí)關(guān)注和處理，例如，美國(guó)30年代 和40年代（20世紀(jì)）學(xué)齡兒童中出現(xiàn)了流行性小兒麻痹癥。2001年美國(guó) 出現(xiàn)炭疽病襲擊事件，在第一時(shí)間，收到污染信件的國(guó)會(huì)議員在處理信件 的郵政工作人員之前就得到相應(yīng)的預(yù)防治療并消除了污染。而對(duì)于忽略、 遺忘乃至邊緣化的群體，疾病也許可以集聚經(jīng)年累月才會(huì)被標(biāo)定為危機(jī)。 這種事例發(fā)生在舊金山同性戀艾滋病患者之中，而且許多發(fā)展中國(guó)家貧困 人口中的結(jié)核病也面臨同樣情形（Farmer,1999）。我們?cè)诒菊碌暮笠徊?分將會(huì)討論，究竟誰(shuí)該得到關(guān)注，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題對(duì)那些貧困并且面臨霍亂 感染的拉丁美洲人而言，的確是息息相關(guān)的問(wèn)題。

人類最終要對(duì)危機(jī)做出有組織的反應(yīng)，采取實(shí)際干預(yù)措施以減少或消 滅危機(jī)起因。這些舉措通常包括教育、治療以及出臺(tái)相關(guān)配套政策，比如， 拉丁美洲霍亂爆發(fā)后，干預(yù)措施涉及一系列教育活動(dòng)，如氯化飲水、晾曬 洗滌物、以新的立法來(lái)控制攤販?zhǔn)澄镏谱鞴に嚵鞒?、維修污水和飲用水管 線等，旨在降低霍亂傳播概率。

干預(yù)措施實(shí)施后，人們或因蒙受重大損失，一致譴責(zé)政府無(wú)能或責(zé)怪 老天無(wú)眼，或振作精神慶賀勝利。秘魯?shù)幕魜y為衛(wèi)生部長(zhǎng)創(chuàng)造了一扇迅速 運(yùn)轉(zhuǎn)的旋轉(zhuǎn)門，因?yàn)槟抢?991年爆發(fā)的瘟疫兇猛異常，人們一致譴責(zé)無(wú) 能的政府造成了生命的損失。在疫情溫和的墨西哥，衛(wèi)生部長(zhǎng)將控制霍亂 作為長(zhǎng)期管理的重點(diǎn)，這里的人口健康沒(méi)有蒙難，所以部長(zhǎng)得以在任期內(nèi) 全身而退。

有的作者居然把瘟疫描繪成具有連續(xù)四幕的情節(jié):第一幕是對(duì)疾病的

      

持續(xù)性揭示，第二幕是對(duì)解釋性框架達(dá)成協(xié)議，第三幕是對(duì)危機(jī)的預(yù)感引 發(fā)了行動(dòng)，第四幕是滑向尾聲（Lindenbaum,2001∶367,援引自 Rosenberg,1992）。這是對(duì)一種新疾病做出反應(yīng)時(shí)發(fā)生在上流社會(huì)的另一 種預(yù)想的方式。

在本章的剩余部分，筆者將通過(guò)三個(gè)問(wèn)題來(lái)繼續(xù)拉丁美洲霍亂爆發(fā)的 人類學(xué)調(diào)查: 首先，為什么拉丁美洲成為蒙受霍亂卷土重來(lái)的適宜環(huán)境？ 其次，在追尋霍亂的起因過(guò)程中采用了那些類型的解釋，而這些解釋導(dǎo)致 了什么樣的干預(yù)舉措和政府的何種反應(yīng)？最后，在何種意義上說(shuō)這次瘟疫 是一種社會(huì)表達(dá)？

（1）生態(tài)感受性階段：霍亂為什么卷土重來(lái)？

有人認(rèn)為，導(dǎo)致拉丁美洲霍亂爆發(fā)的瘟疫來(lái)自一艘貨輪的艙底或壓載 水柜，該船去過(guò)孟加拉國(guó)或中國(guó)的疫情城市。這一猜測(cè)有幾分可能性，但 是把這種疾病標(biāo)上來(lái)自東方的外國(guó)入侵者，顯然是在借用經(jīng)典腳本。不管 起源于何地，霍亂弧菌玷污了秘魯海岸附近的浮游生物?；【谳^溫暖的 水域生長(zhǎng)迅猛，而水溫的升高大概歸咎于全球性變暖或厄爾尼諾大洋暖流 （Epstein,1992）。此后，這種有機(jī)體傳染了魚、軟體動(dòng)物和甲殼類動(dòng)物等 載體，由漁夫帶回秘魯和厄瓜多爾港口都市。與美國(guó)的情形有所不同，那 里的霍亂在過(guò)去幾十年里周期性地侵襲墨西哥灣石油平臺(tái)上的工人，但從 未染指大陸（至少在20世紀(jì)），但霍亂在拉丁美洲所遇到的日益惡化的公 共基礎(chǔ)設(shè)施則有助于弧菌的生長(zhǎng)?；魜y蔓延的這個(gè)階段可以稱為“生態(tài)感 受性”階段。

人類群體所創(chuàng)造的環(huán)境或妨礙或有助于各種腹瀉疾病和有機(jī)體的蔓 延。以迅速都市化為特征的環(huán)境，擁擠不堪、供水惡劣、衛(wèi)生惡化，均有 可能導(dǎo)致大面積糞便污染，導(dǎo)致腹瀉的細(xì)菌就會(huì)乘機(jī)蔓延，結(jié)果是病毒叢 生，原生動(dòng)物病原體大量孳生（Levine和Levine,1994）。住房改善、擁 擠緩解、供水質(zhì)量提高且衛(wèi)生條件優(yōu)化等，一般都是商業(yè)化食品生產(chǎn)和快 速運(yùn)輸系統(tǒng)發(fā)達(dá)的地區(qū)。在這些環(huán)境里，有可能發(fā)生與食品標(biāo)準(zhǔn)化和食品 集散相關(guān)的大規(guī)模腹瀉流行病。萊文氏（levine和Levine,1994）把兩者  

      

描繪為發(fā)展中國(guó)家生態(tài)和工業(yè)化世界生態(tài)。他們二位指出，雖然這些生態(tài) 環(huán)境有時(shí)可視同于國(guó)界，但在國(guó)家境內(nèi)和國(guó)家之間均存在變數(shù)。發(fā)展中國(guó) 家所擁有的都市區(qū)域可以看到工業(yè)化世界的生態(tài)，而工業(yè)化國(guó)家內(nèi)有些局 部環(huán)境具有發(fā)展中國(guó)家生態(tài)的特征。

在霍亂流行之初，大多數(shù)拉丁美洲國(guó)家所擁有的環(huán)境均屬于高負(fù)載病 原體區(qū)域。90年代初期的秘魯和厄瓜多爾的情況尤其危險(xiǎn)，例如，美國(guó) 耗資550萬(wàn)的供水發(fā)展項(xiàng)目計(jì)劃在秘魯安裝420個(gè)供水系統(tǒng)，到1985年 前只完成了10個(gè)，1983年以前開(kāi)工了20個(gè)（USGAO,1983）。秘魯公民 卷入了政府軍和“光輝道路”游擊隊(duì)之間的惡戰(zhàn)。有位分析員評(píng)論說(shuō)，“導(dǎo) 致1991年初秘魯霍亂流行的進(jìn)程與削弱了社會(huì)生活保障系統(tǒng)的數(shù)十年通 貨膨脹密切相關(guān)（Gall,1993∶11）。國(guó)家所遭受的惡性通貨膨脹有一年曾 高達(dá)7650%，伴隨其左右的是國(guó)民生產(chǎn)總值的持續(xù)跌落、國(guó)民平均收入的 減少、公共衛(wèi)生開(kāi)支減半、清潔飲用水量的下降以及城市邊緣貧民窟社區(qū) 人口的增長(zhǎng)（Gotuzzo等,1994）。

此前不久，秘魯?shù)谋编彾蚬隙酄栍捎谑褪杖胂陆?，正按照?guó)際貨幣 基金組織強(qiáng)加推行的經(jīng)濟(jì)體制開(kāi)始一系列結(jié)構(gòu)調(diào)整。新的服務(wù)體系或者根 本不存在或者過(guò)于零星分散，現(xiàn)有的服務(wù)體系則腐朽衰落。由于缺乏拓展 或維護(hù)資金，許多拉丁美洲的城市下水管和輸水管道設(shè)施破敗不堪。該地 區(qū)的公共衛(wèi)生監(jiān)視和控制體系、區(qū)域醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)設(shè)施和系統(tǒng)不是 瀕臨過(guò)載，就是運(yùn)轉(zhuǎn)失常。

（2）個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)階段 ① 風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量

雖然秘魯首都利馬（Lima）的人們生活在易受霍亂傳染的環(huán)境里，一 旦居民接觸病菌，城市生活的諸多方面既可能促進(jìn)也可能阻礙霍亂的傳 播。利馬市中心是富裕區(qū)域，但迅速的都市化帶來(lái)了大面積的所謂“新興 城鎮(zhèn)”的都市貧民窟，其出現(xiàn)常常是數(shù)百個(gè)家庭協(xié)作侵占土地的結(jié)果。巖 石和沙地區(qū)域到處都是用紙板和廢棄木頭搭建的陋室小棚，沙漠里迅速出 現(xiàn)了許多小社區(qū)。這些定居點(diǎn)最初沒(méi)有管道輸水，沒(méi)有下水道系統(tǒng)，也沒(méi)  

      

有電力輸送。用電是從附近的輸電線路竊取的，水是從油罐卡車那里購(gòu)買 的。如果罐車帶來(lái)的是污水，居民們也別無(wú)選擇。

這些社區(qū)鄰里對(duì)霍亂的抵御取決于制度和個(gè)體的能力：一方面，大量 貧困居民只能使用污染水源;另一方面，其中有些貧困居民將水煮沸或加 氯凈化飲用水以減少傳染風(fēng)險(xiǎn)，但流行病學(xué)家傾向于把“傳輸路徑”的界 定限制于個(gè)體疾病“自然史”模型所提到的諸多因素。這些因素主要涉及 個(gè)體和行為因素，而非社會(huì)或政治因素。本書前面各章節(jié)所描述的更大范 疇的社會(huì)和政治致因就霍亂傳播鏈而言，一般不被視為相關(guān)成分，表5.1 對(duì)此有歸納總結(jié)。

該表格呈現(xiàn)的是美國(guó)疾病控制預(yù)防中心的研究人員所描繪的霍亂傳播 機(jī)制，該研究項(xiàng)目是在拉丁美洲瘟疫流行的最初幾年進(jìn)行的。這些傳播機(jī) 制相當(dāng)具體，而且通常都能受到干預(yù)措施的影響，這些衛(wèi)生措施強(qiáng)調(diào)的是 行為健康。有個(gè)可能的例外，即飲用市政系統(tǒng)未經(jīng)處理的水，說(shuō)明所有機(jī) 制本質(zhì)上是個(gè)體的，至少在理論上受制于個(gè)體控制。

但是，就在美國(guó)疾病控制預(yù)防中心研究人員出版該組比較數(shù)據(jù)前后， 一組拉丁美洲研究人員（Gotuzzo等,1994∶185）寫道，“損壞嚴(yán)重的社 會(huì)經(jīng)濟(jì)體系導(dǎo)致了極端貧窮”，這是秘魯霍亂爆發(fā)的三大致因之首（他們 提到的另外兩個(gè)致因是秘魯人O型血群體的比例以及諸如厄爾尼諾導(dǎo)致的 水溫升高等環(huán)境因素）?；魜y的最大受害者是窮人，因?yàn)樗麄儫o(wú)法享受到 安全飲用水。雖然這一事實(shí)眾所周知，可是美國(guó)研究人員對(duì)拉丁美洲的流 行霍亂調(diào)查，并沒(méi)有將貧窮作為霍亂風(fēng)險(xiǎn)因素。拉丁美洲瘟疫爆發(fā)十年 后，一份美國(guó)疾病控制預(yù)防中心的霍亂情況通報(bào)說(shuō)，霍亂危險(xiǎn)群體包括發(fā) 展中國(guó)家的貧困人口，“霍亂疫情就是貧窮和缺乏基本衛(wèi)生條件的標(biāo)志” （美國(guó)疾病控制預(yù)防中心,2003），但是這種說(shuō)法把貧困視為天經(jīng)地義。貧 窮可以理所當(dāng)然地作為標(biāo)志，假定為不可改變的要素，但仍然作為措辭來(lái) 維護(hù)快捷短期的解決方案。把霍亂稱之為貧窮的標(biāo)志并不等同于把貧窮稱 之為霍亂干預(yù)舉措的一個(gè)目標(biāo)。

疾病致因的假定總是聚集并限定了公眾視野。就這一事例而言，把霍 亂致因看做一系列具體的個(gè)人行為將人們的關(guān)注點(diǎn)集中于對(duì)個(gè)體行為的干  

水介質(zhì)    城市水源       +     +     +     地表水    +     +     +     +     手接觸容器的水 + +    食品介質(zhì)       街頭小販?zhǔn)称?nbsp;      +     + 街頭小販飲料   +     + 街頭小販冰塊   +     + 剩米飯       +     +     + 水果/蔬菜  +     海鮮       烹飪       +     未烹飪       +     +           

傳播機(jī)制 秘魯 秘魯 秘魯 厄瓜多爾 薩爾瓦多 玻利維亞 巴西 危地馬拉 （特魯希略） （皮烏拉） （伊基托斯） （瓜亞基爾） （農(nóng)村） （農(nóng)村） （農(nóng)村） （危地馬拉城）  

資料來(lái)源：湯克斯（Tauxe）等，1995∶143。      

      

表5.1 1991年到1993年八次疫情調(diào)查所確定的拉丁美洲流行性霍亂傳播機(jī)制       

預(yù)上，而不是人口群體層面。拉丁美洲在瘟疫高峰期前后所采取的公共衛(wèi) 生干預(yù)措施針對(duì)的是美國(guó)疾病控制預(yù)防中心表5.1所列舉的傳輸機(jī)制：這 些措施無(wú)一例外都具有教育宣傳和個(gè)人屬性，強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人行為習(xí)慣的改 變，而不是社會(huì)層面的環(huán)境或經(jīng)濟(jì)變革。衛(wèi)生部耗費(fèi)其資源訓(xùn)練醫(yī)生治療 霍亂患者，而外國(guó)政府為訓(xùn)練和教育項(xiàng)目捐贈(zèng)了物資（抗生素、靜脈點(diǎn)滴 溶液和實(shí)驗(yàn)室用品）并提供技術(shù)協(xié)助。

筆者分別在1991年、1992年、1993年和1995年訪問(wèn)秘魯，1992年 在厄瓜多爾居住六個(gè)月，協(xié)助當(dāng)?shù)乜蒲泄ぷ髡唛_(kāi)發(fā)應(yīng)用研究項(xiàng)目來(lái)探索霍 亂與腹瀉疾病。霍亂流行期間我在基多（Quito）看到該市到處都有一幅 廣告，說(shuō)“霍亂時(shí)期洗手就是愛(ài)”，巧妙地借用了當(dāng)時(shí)一部暢銷小說(shuō)的標(biāo) 題。《霍亂時(shí)期的愛(ài)情》（lavar las manos es amor en los tiempos del c條era）這部小說(shuō)是馬爾克斯（Gabriel Garcia Marquez）于1985年發(fā)表的，正趕在瘟疫爆發(fā)前不久。政府選擇這個(gè)宣傳口號(hào)旨在強(qiáng)調(diào)，不僅社 會(huì)風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)提供清潔供水和下水道維護(hù)予以降低，而且個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)也能 通過(guò)洗手加以降低。不言而喻，政府資助的霍亂干預(yù)措施的目標(biāo)是減少恐 懼、降低病例死亡率并化解政治風(fēng)險(xiǎn)。

什么樣的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果才可以將公眾的關(guān)注從個(gè)人行為轉(zhuǎn)到體制弊 端上來(lái)呢？厄瓜多爾流行病學(xué)專家組（如Breilh,1994）認(rèn)為，霍亂顯然 是貧困的結(jié)果，絕非個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)行為招致的結(jié)果。他們利用在厄瓜多爾各個(gè) 城市收集的數(shù)據(jù)，創(chuàng)立了一組“退化索引”，發(fā)現(xiàn)該索引與城市層面的霍 亂發(fā)生率有正向關(guān)聯(lián)。諸如此類的分析報(bào)告均把霍亂看做一系列社會(huì)文化 進(jìn)程的結(jié)果，學(xué)者們除了研究這些進(jìn)程本身以外，還研究導(dǎo)致人們接觸傳 染體的個(gè)人行為。他們因而把經(jīng)濟(jì)和政治視為流行病學(xué)的有機(jī)成分。這種 方法在美國(guó)分別被冠之以“衛(wèi)生政治經(jīng)濟(jì)學(xué)”或“臨界醫(yī)學(xué)人類學(xué)”等標(biāo) 簽 （Baer等,1997;Farmer,1993），但在拉丁美洲則是社會(huì)醫(yī)學(xué)強(qiáng)勢(shì)學(xué) 派的一部分（Morgan,1998）。

檢查人口群體層面疾病的社會(huì)文化起因是衛(wèi)生政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的組成部 分。社會(huì)學(xué)家和政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家約翰·麥克金萊（John McKinlay）曾使用一個(gè)廣為人知的隱喻來(lái)比喻疾病的臨床方法和人口方法之間的區(qū)別  

表5.2 累計(jì)超過(guò)10,000例霍亂病例國(guó)家的累計(jì)病例死亡率（1991年1月1日至1995年7 月15日）

             

薩爾瓦多 0.45 秘魯 0.71 巴西 1.07 厄瓜多爾 1.14 哥倫比亞 1.38 危地馬拉 1.39 墨西哥 1.42 玻利維亞 1.98 尼加拉瓜 2.33    

      

資料來(lái)源：泛美衛(wèi)生組織。     

      

（McKinlay,1974）。有一組衛(wèi)生科學(xué)家站在河旁，這時(shí)河里開(kāi)始漂流下溺 水的人來(lái)。醫(yī)生們跳進(jìn)水里把他們一一救上來(lái)，而公共衛(wèi)生人員則起身跑 開(kāi)。“您怎么能拋棄這些人？”醫(yī)生大聲呼叫說(shuō)。公共衛(wèi)生人員高聲回答 說(shuō)：“我去上游看看是誰(shuí)把他們推進(jìn)河里的。”就這個(gè)事例而言，布雷爾 （Breilh）和許多其他拉丁美洲流行病學(xué)家正是在要求社會(huì)關(guān)注上游的霍 亂起因，而不是（或者另外再）把人一個(gè)個(gè)拉出水面。② 病例死亡率的描述和數(shù)據(jù)使用

流行病學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)本身提供了種種范例，涉及霍亂的體制性優(yōu)勢(shì)和弱 點(diǎn)。當(dāng)今時(shí)代，運(yùn)輸便捷快速，治療霍亂的抗生素和補(bǔ)液療法唾手可得， 如果病例死亡率（即CFR）高于1.0%的話，說(shuō)明衛(wèi)生醫(yī)療體系失職（1993 年全球霍亂控制特遣隊(duì)）。病例死亡率高于1%時(shí)，說(shuō)明人們?cè)谂R床階段抵 達(dá)診所太晚，或者說(shuō)明專業(yè)人員缺乏訓(xùn)練或處理霍亂的藥品物資匱乏。在 拉丁美洲總病例超過(guò)10,000例的國(guó)家中（表5.2），根據(jù)1995年報(bào)告的病 例，官方宣布的病例死亡率最低的是薩爾瓦多的0.45%，最高的是尼加拉 瓜的2.33%。這種死亡統(tǒng)計(jì)既是政治舉措，也是科學(xué)舉措，因?yàn)椴±劳?率高也許就意味著付出的政治代價(jià)付諸東流，因此，正如下文所述，政府     

      

具有低估病例的動(dòng)機(jī)。③委內(nèi)瑞拉霍亂死亡率統(tǒng)計(jì)

有文件證明，在霍亂流行期間，委內(nèi)瑞拉的霍亂死亡率統(tǒng)計(jì)備受政治 壓力。美國(guó)人類學(xué)家查爾斯·布里格斯（Charles Briggs）和委內(nèi)瑞拉醫(yī)生克拉拉·曼提尼-布里格斯（Clara Mantini-Briggs）從1994年到1995年在委內(nèi)瑞拉沿海地區(qū)調(diào)查霍亂達(dá)15個(gè)月之久。布里格斯在東委內(nèi)瑞拉 的奧里諾科河三角洲地區(qū)從事實(shí)地調(diào)研長(zhǎng)達(dá)近十年。1992年霍亂流行時(shí) 期，身為醫(yī)生的曼提尼-布里格斯受聘于政府，指導(dǎo)一個(gè)農(nóng)村本土衛(wèi)生健 康項(xiàng)目。

布里格斯和曼提尼-布里格斯游歷了整個(gè)三角洲地區(qū)，參觀許多小型 社區(qū)和所有主要居住中心。他們請(qǐng)求社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)提供1992年和1993年 之間具有霍亂癥狀的死亡病例?；谶@些采訪，在霍亂爆發(fā)期間，這個(gè)總 人口達(dá)40,000人的區(qū)域，估計(jì)大約死亡500人。多數(shù)受害者是政府所分 類的土著瓦勞人（Warao），但布里格斯指出，民族身份多有變化，遠(yuǎn)非 這個(gè)標(biāo)簽所能概括（Briggs和Mantini-Briggs,2003）。

霍亂襲擊奧里諾科河三角洲時(shí)，大概是借助于被傳染的軟體動(dòng)物，就 在這個(gè)政府長(zhǎng)期忽略的區(qū)域猖獗肆虐起來(lái)。當(dāng)?shù)厝艘呀?jīng)飽受營(yíng)養(yǎng)不良和高 嬰兒死亡率之痛，醫(yī)療服務(wù)捉襟見(jiàn)肘，運(yùn)輸體系不堪重負(fù)。雖然霍亂一年 前就在秘魯爆發(fā)了，但委內(nèi)瑞拉政府并沒(méi)有采取有效措施指導(dǎo)農(nóng)村居民防 范霍亂，而且政府既沒(méi)有分發(fā)藥品，也沒(méi)有安排疫情爆發(fā)后所需要的專業(yè) 人員（Briggs,1999）。

據(jù)布里格斯所言，一旦遭受流行瘟疫襲擊，政府便向受災(zāi)地區(qū)派送很 多物資，但官員們也“回避對(duì)政府機(jī)關(guān)的責(zé)備，轉(zhuǎn)而指責(zé)那些霍亂受害者” （1999∶6）。政府和大眾傳媒把霍亂描述為僅限于特定群體的本土種族問(wèn) 題，很少談?wù)撝髁魃鐣?huì)所發(fā)生的病例。諸如食物配制問(wèn)題和不良衛(wèi)生習(xí)慣 等個(gè)體行為，食品偏好和死亡宿命論等文化因素，均標(biāo)記為瘟疫的起因。 政府和媒體均忽略了全國(guó)體制性的對(duì)本土地區(qū)的輕視、經(jīng)濟(jì)危機(jī)和石油收 入銳減以及伴隨著結(jié)構(gòu)調(diào)整而來(lái)的貧困加劇。對(duì)政治威脅，政府采取短期 措施予以容忍，而不是在衛(wèi)生政策和基礎(chǔ)設(shè)施資源運(yùn)作上推行長(zhǎng)期 改革。     

瘟疫流行帶來(lái)的沖擊無(wú)所不在、曠日持久。最顯而易見(jiàn)的是大量三角 洲移民遷居到附近區(qū)域，對(duì)瘟疫無(wú)能為力的傳統(tǒng)土醫(yī)勢(shì)力大減，使用處方 藥自己治療的情況大為增加，瓦勞部落成員成為恥辱的標(biāo)志。布里格斯的 這一發(fā)現(xiàn)，不僅基于對(duì)易染霍亂的“風(fēng)險(xiǎn)”人口的調(diào)查，也基于對(duì)抗擊瘟 疫救死扶傷的公共衛(wèi)生專業(yè)人員的了解。

在委內(nèi)瑞拉，霍亂死亡病例統(tǒng)計(jì)具有鮮明的政治性，因?yàn)檎O(shè)法避 免遭到抨擊和影響自身聲譽(yù)，擔(dān)心病例死亡率如果大大高于1.0%，就表 明醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題。1992年，委內(nèi)瑞拉向泛美衛(wèi)生組織報(bào)告 的官方霍亂病例總數(shù)為2842人，死亡68人（病例死亡率2.4%）。但布里 格斯報(bào)告說(shuō)，1993年1月該地區(qū)流行病學(xué)家和地區(qū)衛(wèi)生辦公室統(tǒng)計(jì)的三角 洲病例為1701，死亡49（病例死亡率2.8%），然后又將1992年到1993年 的統(tǒng)計(jì)數(shù)削減為823例和12人死亡（病例死亡率1.5%）。面對(duì)來(lái)自全國(guó) 的壓力，當(dāng)?shù)啬俏涣餍胁W(xué)家只統(tǒng)計(jì)部分病例以減少總量，“他被告知僅 統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)所確認(rèn)的病例——盡管在瘟疫流行之初根本沒(méi)有什么實(shí)驗(yàn) 室（具有處理霍亂采樣的裝備），而且為患者提供救助的農(nóng)村診所大多缺 乏采樣玻璃試管”（Briggs,1999∶20）。這一決定顯然違反了國(guó)際指導(dǎo)準(zhǔn) 則，因?yàn)樵摐?zhǔn)則明確表述“一旦證實(shí)霍亂爆發(fā)（通過(guò)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)），無(wú)須 檢驗(yàn)所有病例或接觸者的樣本”（世界霍亂控制組織〔Global Task Force on Cholera Control,1993∶37〕）。④ 霍亂死亡率的含義

國(guó)家和地方政府霍亂病例死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之間的差異恰好印證了墨西 哥胡里奧·弗倫克（Julio Frenk）和其同事所說(shuō)的“流行病學(xué)兩極化”（Frenk等,1991）。世界大多數(shù)國(guó)家富裕和貧困公民之間的差距在加大， 窮國(guó)的富人區(qū)所具有的衛(wèi)生健康狀況類似于工業(yè)化國(guó)家，例如癌癥和心血 管疾病的高發(fā)率，而窮人所罹患的寄生蟲疾病和傳染病則典型地類似于發(fā) 展中國(guó)家。

由于富裕和貧困地區(qū)之間的差距過(guò)于凸顯，而且國(guó)家隱瞞地區(qū)統(tǒng)計(jì)的 重大差異，所以死亡率統(tǒng)計(jì)對(duì)國(guó)家政府而言尤其具有政治敏感性。委內(nèi)瑞 拉出現(xiàn)的地方差異也見(jiàn)之于其他許多拉丁美洲國(guó)家。在厄瓜多爾和秘魯，       

      

某些較為貧困省份的病例死亡率居然兩倍于全國(guó)平均數(shù)。厄瓜多爾的欽博 臘索（Chimborazo）是個(gè)貧困高原省份，凱楚阿語(yǔ)使用者在當(dāng)?shù)赝林?中占有很高比例，還有該國(guó)南部貧困省份洛哈（Loja），這兩個(gè)省份的病 例死亡率常常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，在某些瘟疫爆發(fā)期間高達(dá)8%。持 續(xù)性高病例死亡率也出現(xiàn)在秘魯，比如南部貧窮土著地區(qū)馬里亞特吉 （Mari噒eghi），亞馬孫地區(qū)貧窮的馬拉尼翁（Mara杘n）省。高于全國(guó)平 均數(shù)的病例死亡率似乎曠日持久，即使全國(guó)平均病例死亡率相當(dāng)?shù)偷臅r(shí)段 也如此,例如，1991年秘魯衛(wèi)生部流行病學(xué)監(jiān)測(cè)辦公室對(duì)不同地區(qū)病例死 亡做了比較研究。利馬市病例死亡率是0.25%，沿海其他地區(qū) 0.65%，亞馬孫盆地達(dá)3.72%，而安地斯居然為4.07%。三分之二的病例出現(xiàn)在市 區(qū)，但鄉(xiāng)村的病例死亡率卻大大高于市區(qū)（Gotuzzo等,1994∶188）。由 此可以論證，政府對(duì)城市以外地區(qū)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量很差，尤其是 安地斯和亞馬孫等貧困土著居民區(qū)域。全國(guó)平均死亡率測(cè)量數(shù)據(jù)與其說(shuō)凸 顯了地方差異，毋寧說(shuō)掩蓋了個(gè)中差異。

城市或省份層面的霍亂發(fā)生率具有持久變異性，要進(jìn)行完整分析，需 要隨著時(shí)間推移采集許多數(shù)據(jù)點(diǎn)，補(bǔ)充數(shù)量少的地區(qū)并確定高位病例死亡 率在什么時(shí)候才意味著疾病進(jìn)入了新的低免疫區(qū)域。如果不以單純平均病 例死亡率來(lái)評(píng)價(jià)全國(guó)狀況，而是以表現(xiàn)地方差異數(shù)據(jù)取而代之，那么將出 現(xiàn)什么情況呢？病例死亡率區(qū)間也許就是這樣一種測(cè)量方法，涵蓋了每年 各州或各省從高到低的病例死亡率差異。省份病例死亡率差異參數(shù)大概更 有用，因?yàn)檫@樣可以概述個(gè)別省份數(shù)值和平均值之間數(shù)據(jù)差量大小。也可 以比較各省份特定時(shí)段的表現(xiàn)情況，確認(rèn)有多少省份病例死亡率一直高于 全國(guó)平均值，由此檢驗(yàn)地方醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處理瘟疫的進(jìn)展情況。研究人員 有可能更多地關(guān)注國(guó)內(nèi)流行病兩極化程度，以及這種兩極化是否隨著國(guó)家 應(yīng)對(duì)瘟疫水平的提高而越來(lái)越小，某些地區(qū)是否依然長(zhǎng)期得不到足夠重 視。有趣的是，如果詳細(xì)了解戈圖索（Gotuzzo）等人（1994）的成果以 及其他研究人員對(duì)墨西哥32個(gè)州霍亂分布情況的調(diào)研結(jié)果（Barroto和 Martinez Piedra,2000），就可以把所有拉丁美洲國(guó)家劃分成獨(dú)特的生態(tài) 或資源區(qū)域，而不是政治區(qū)域，然后集成各國(guó)病例死亡率數(shù)據(jù)，不是根據(jù)    

國(guó)界羅列各地區(qū)，而是根據(jù)生態(tài)、海拔高度、資源、識(shí)字率或其他特點(diǎn)。 這樣就更可能細(xì)致入微地展現(xiàn)霍亂的分布情況和應(yīng)對(duì)程度。由于數(shù)據(jù)集成 度足夠小，甚至可以觀察地區(qū)范圍內(nèi)部的差異性（參見(jiàn)Oths,1998）。

（3）求醫(yī)問(wèn)藥：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和平民百姓如何應(yīng)對(duì)霍亂瘟疫

霍亂使拉丁美洲人人自危，到處籠罩著恐懼氣氛。除了觸目驚心的死 亡率警報(bào)外，各國(guó)自然十分擔(dān)心萎縮的旅游業(yè)和農(nóng)產(chǎn)品出口的重大損失。 1993年的經(jīng)濟(jì)研究估計(jì)，霍亂給秘魯造成的損失高達(dá)5億美元。該估計(jì)數(shù) 的近一半（2.33億美元）涉及那些死亡人口的未來(lái)收入，但是1991年僅 旅游業(yè)一項(xiàng)就估計(jì)損失了1.47億美元，當(dāng)年出口損失0.23億美元，而衛(wèi) 生醫(yī)療耗費(fèi)了另外0.29億美元用于治療霍亂病例。據(jù)測(cè)算，1991年來(lái)自 外國(guó)對(duì)霍亂瘟疫的資助為0.11億美元 （Petrera和Montoya,1993）。

盡管醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施面臨巨大挑戰(zhàn)，該研究估計(jì)秘魯1991年城市衛(wèi)生 開(kāi)支只增加了768,000美元。這時(shí)正值泛美衛(wèi)生組織做出估計(jì)，拉丁美洲 每年花費(fèi)40億美元以上才能使飲用水和衛(wèi)生設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到可接受水平。 雖然有人認(rèn)為這一估計(jì)高得離譜，但應(yīng)該指出的是，1992年拉丁美洲各 國(guó)的軍事開(kāi)支為193億美元，1993年高達(dá)219億美元（SIPRI,2002）。1995 年僅厄瓜多爾和秘魯就窮盡資源，各自耗費(fèi)成千上萬(wàn)美元進(jìn)行了一場(chǎng)邊界 戰(zhàn)爭(zhēng)，雖然兩家政府最終并沒(méi)有發(fā)布總花費(fèi)數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員如何應(yīng)對(duì)流行瘟疫呢？霍亂在拉丁美洲屬于 舊病復(fù)發(fā)，那些從未見(jiàn)到過(guò)病例而且未曾想象與之交手的公共衛(wèi)生專業(yè)人 員聞之色變。當(dāng)瘟疫爆發(fā)之始，醫(yī)生們害怕傳染，治療霍亂患者時(shí)防范過(guò) 度，比如戴手套、口罩和穿隔離衣。瘟疫爆發(fā)初期，筆者有機(jī)會(huì)為厄瓜多 爾和秘魯政府提供技術(shù)協(xié)助，由我協(xié)調(diào)從孟加拉國(guó)帶來(lái)一個(gè)霍亂專家小 組，因?yàn)槊霞永笮蛧?guó)際醫(yī)院，即腹瀉疾病研究國(guó)際中心，每天接診的霍 亂患者多達(dá)一千人以上。孟加拉國(guó)專家報(bào)告說(shuō)，厄瓜多爾和秘魯?shù)呐R床醫(yī) 務(wù)人員面對(duì)霍亂憂慮重重，所以他們舉辦了許多研討會(huì)設(shè)法教育醫(yī)務(wù)人員 并幫助他們樹(shù)立信心。他們剛抵達(dá)時(shí)，由于不帶口罩不穿隔離衣就治療霍 亂患者，引起了不小的騷動(dòng)。    

      

拯救生命是政府優(yōu)先考慮的事，而治療費(fèi)用和質(zhì)量則是次要的。上文 所提到的病例死亡率，或者說(shuō)至少其國(guó)家層面的合計(jì)數(shù)表明，治療得當(dāng)是 能挽救生命的。然而多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的霍亂病例管理則太差強(qiáng)人意：霍亂專 家眾口一詞，認(rèn)為醫(yī)院里成功救治的許多霍亂患者壓根就不該入院治療， 如本章開(kāi)篇所說(shuō)，霍亂患者中僅有大約10%的病情嚴(yán)重，需要靜脈注射 液，而其他患者得到治療后幾小時(shí)后就可以出院，或者只需要口服補(bǔ)充體 液。厄瓜多爾的一項(xiàng)研究（Hermida等,1994）顯示，接近一半住院治療 的霍亂患者完全可以由流動(dòng)醫(yī)療中心處理。超過(guò)三分之一的患者僅靠靜脈 注射液予以補(bǔ)水，而其中真正需要此療法的不到10%。厄瓜多爾的另一項(xiàng) 研究估計(jì)，醫(yī)院樣本中霍亂治療費(fèi)用大約超出了世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)45%， 而超出的原因大多是由于滯留醫(yī)院過(guò)久、過(guò)度使用靜脈溶液和抗生素以及 多余的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和體檢（Creamer等,1999）。在厄瓜多爾和其他國(guó)家， 出院回家的患者帶著口服補(bǔ)液鹽，卻認(rèn)為自己接受了不當(dāng)治療。他們把口 服補(bǔ)液鹽說(shuō)成“不過(guò)是一包粉末來(lái)沖服罷了”。他們要求使用別人所得到 的更加名貴有效（即昂貴費(fèi)時(shí)）的靜脈注射溶液。

霍亂也創(chuàng)造出不合情理的利益，例如，某拉丁美洲國(guó)家的全國(guó)腹瀉 疾病控制項(xiàng)目主任不無(wú)譏諷地對(duì)筆者談到了“霍亂爆發(fā)福祉”?；魜y肆虐 高峰年代，他的項(xiàng)目以及衛(wèi)生部其他相關(guān)活動(dòng)得到了更多政治上的關(guān)注， 名聲大振，撥款滾滾。治療霍亂使床位爆滿，啟用了本來(lái)使用效率低下 的實(shí)驗(yàn)室，而這時(shí)恰好是因床位利用率不高而難以為預(yù)算自圓其說(shuō)的時(shí) 機(jī)。有位秘魯史學(xué)家報(bào)告說(shuō)“瘟疫重新確立醫(yī)院是醫(yī)療保健資源” （Cueto,1997∶198）。醫(yī)院管理人員發(fā)現(xiàn)，雖然瘟疫帶來(lái)了危險(xiǎn)和死亡， 但也提供了機(jī)會(huì)。有位醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)筆者說(shuō)，霍亂患者住院治療得到了保 障，因?yàn)獒t(yī)院是安全福地。他說(shuō)他愿意留下輸液的患者過(guò)夜治療，而不是 將他們打發(fā)到空蕩黑暗危險(xiǎn)的夜晚街道上?；颊咧詫で笞≡褐委熓且?為有醫(yī)院出院證明或類似的重癥證明，缺勤才名正言順。庫(kù)托（Cueto） 指出，對(duì)秘魯來(lái)說(shuō)，“瘟疫有助于人們修正對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期望值。多 年來(lái)免費(fèi)服務(wù)在大多數(shù)醫(yī)院不復(fù)存在，但是這項(xiàng)權(quán)利隨著霍亂重返現(xiàn)實(shí)， 于是人們要求這些醫(yī)院提供無(wú)償醫(yī)療服務(wù)”（Cueto,1997∶201）。由此以

來(lái)，預(yù)算程序、缺勤規(guī)定以及對(duì)療效的迷信等一并構(gòu)成了昂貴的住院治療 和靜脈輸液治療方法的激勵(lì)機(jī)制，舍棄了廉價(jià)的門診療法和口服補(bǔ)液的治 療方法。

（4）防御還是反責(zé)

在馬爾克斯小說(shuō)《霍亂時(shí)期的愛(ài)情》的結(jié)尾，費(fèi)爾米納·達(dá)薩 （Fermina Daza）和費(fèi)洛倫蒂納·阿里薩（Florentino Ariza）這對(duì)年長(zhǎng)戀人，詢問(wèn)船長(zhǎng)怎么才能繼續(xù)他們浪漫的船上旅行，既沒(méi)有貨物，也沒(méi)有 乘客，無(wú)須在任何口岸停泊。船長(zhǎng)回答說(shuō)：

他們要躲開(kāi)這一切，惟一的辦法就是船上出現(xiàn)霍亂病例。船就會(huì) 被隔離檢疫，就會(huì)升起黃色旗幟，就會(huì)按緊急狀態(tài)航行。船長(zhǎng)撒馬利亞 諾有好幾次就是這樣干的。此外，在航行歷史上有許多次升起黃色瘟疫 旗子，或?yàn)榱颂颖苷鞫悾虮苊獠皇軞g迎的乘客上船，或逃避不合時(shí)宜 的檢查。畢竟大家都知道霍亂時(shí)期尚未結(jié)束，盡管衛(wèi)生部官員發(fā)布了一 些樂(lè)觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（1988∶342-343）。

馬爾克斯捕捉到疾病的隱喻力量，這一現(xiàn)象蘇珊·桑塔格（Susan Sontag）在關(guān)于癌癥（1978）和艾滋?。?988）專著中有精彩描述。人類 學(xué)家對(duì)政府和個(gè)人所玩弄的疾病隱喻頗感興趣。筆者描述了委內(nèi)瑞拉政府 對(duì)霍亂的反應(yīng)是將平民劃分為貧困病人和富有健康的公民。這類分析的另 一個(gè)范例探索了巴西政府的預(yù)防信息是如何把國(guó)家隱喻性地劃分為霍亂侵 擾地區(qū)和非霍亂地區(qū)的，而且恰好對(duì)應(yīng)了現(xiàn)有的貧窮和富裕地區(qū)（Nations 和Monte,1996）。貧民區(qū)居民抵抗政府霍亂控制運(yùn)動(dòng)，把這看做一種隱蔽 企圖，旨在“把霍亂控制在貧民窟里，防止疾病傳播到富裕社區(qū)”（同前∶ 1010）。納什斯和蒙特（Nations and Monte）描述了這樣一個(gè)場(chǎng)景：化驗(yàn)確認(rèn)感染霍亂的一位母親對(duì)這一結(jié)果做出的似乎并不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，“我 們這里沒(méi)有霍亂，沒(méi)有！……這是有人杜撰！他們發(fā)明了霍亂!而且他們 發(fā)明的東西還會(huì)有很多! ……你說(shuō)我是干什么的，卑微低賤流離失所的     

雜種狗嗎？”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門發(fā)起了預(yù)防活動(dòng)，說(shuō)是“抗擊霍亂的戰(zhàn)爭(zhēng)”，而 居民對(duì)此的反應(yīng)卻是否認(rèn)、憤怒、幽默和對(duì)疾病的嘲笑挖苦（同前∶1015）。 他們把政府抗擊疾病的戰(zhàn)爭(zhēng)理解為針對(duì)他們的戰(zhàn)爭(zhēng)。疾病給他們打上了烙 印，不單是感染源，還是道德污染源。恰恰出于這些原因，他們仇視政府 并拒絕參與預(yù)防活動(dòng)。這個(gè)事例顯然類似于邊緣城鎮(zhèn)人口對(duì)艾滋病或抗藥 性流行結(jié)核病的反應(yīng)。