序 言

一

“民惟邦本，本固邦寧?！边@是中國幾千年歷史所證實的政治定律。1912年1月1日，孫中山先生在中華民國臨時大總統(tǒng)的誓詞中提出了“圖謀民生幸福”的目標，但囿于當時的歷史條件，這一目標成為他未競的心愿。

時隔100周年，2012年11月15日，中國共產(chǎn)黨第十八屆一中全會選舉產(chǎn)生了新的中央領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，新當選的中共中央總書記習近平同志代表新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)成員明確表示，中國共產(chǎn)黨為人民服務(wù)的宗旨不會動搖，新一輪的發(fā)展將更側(cè)重為民謀福祉。

他指出：“我們的人民熱愛生活，期盼有更好的教育、更穩(wěn)定的工作、更滿意的收入、更可靠的社會保障、更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、更舒適的居住條件、更優(yōu)美的環(huán)境，期盼著孩子們能成長得更好、工作得更好、生活得更好。人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標?！?/p>

“改革貴在行動，喊破嗓子不如甩開膀子。”國務(wù)院總理李克強的一言一行，體現(xiàn)出中國未來幾年改革的脈絡(luò)和走向。中國，已站在新的歷史節(jié)點上，向著再改革的方向，開始了新的出發(fā)。

把人民的向往作為工作的目標，把人民的期待作為工作的動力，表明新一屆領(lǐng)導(dǎo)核心繼承中國共產(chǎn)黨的一貫政策，有決心、有信心，也有能力帶領(lǐng)全國人民一起繼續(xù)創(chuàng)造我們幸福美好的生活。

國家《十二五規(guī)劃綱要》將改善民生與建立健全基本公共服務(wù)體系放到一起，專列一篇（第八篇），明確“十二五”時期民生和基本公共服務(wù)的重點是公共教育、就業(yè)服務(wù)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、人口計生等方面，提出要加大民生投入，推進基本公共服務(wù)均等化，努力使發(fā)展成果惠及全體人民。這是科學發(fā)展觀的應(yīng)有之義，也是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式的題中應(yīng)有之義，對我國經(jīng)濟與社會的協(xié)調(diào)發(fā)展有重大的現(xiàn)實意義。

十八屆三中全會通過的《決定》指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。其中，特別指出要改革醫(yī)保的支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

事實上，從2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對外公布算起，新醫(yī)改大幕的正式開啟到今年已逾4年多。4年多來，全國各省市似乎仍然未能探索出一條明確路徑，來解這道世界性的難題。

醫(yī)改涉及到政府部門，涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者、社保機構(gòu)、藥品生產(chǎn)和流通的各個方面，必然會引起一個制度體系、組織行為和各個不同主體利益格局發(fā)生一系列深刻的調(diào)整和變革。

2011年，湖南省永州市藍山縣的醫(yī)療改革“石破天驚”。藍山通過縣級醫(yī)院支付方式的一系列改革，讓廣大參合群眾享受到了新農(nóng)合政策的最大實惠，引起了社會的廣泛關(guān)注，得到了國家、省、市的充分肯定。

二

5元錢能干什么？10元錢能干什么？100元錢能干什么？在普通人眼里，5元錢只能買個牙刷，10元錢只能吃一碗面，100元錢也就夠買一兩包好煙。但是，在藍山，老百姓花5元錢就可以到村衛(wèi)生室看一次病，10元錢就可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看一次門診，100元錢就可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住一次院。這就是被眾多媒體所關(guān)注的藍山“醫(yī)改神話”，這個“醫(yī)改神話”實現(xiàn)了普通老百姓的“就醫(yī)夢”。

近年來，藍山縣按照國家醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的基本要求，在全省乃至全國率先實施“三步走”醫(yī)改戰(zhàn)略，切實對“醫(yī)改”這個世界性難題進行了積極探索。

第一步：從2011年起，就在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了“5＋10＋100”新農(nóng)合付費模式（農(nóng)民自付5元就能在村衛(wèi)生室看病，自付10元就能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診、自付100元就能住院治療，其余由新農(nóng)合資金全額補償報銷），從根本上解決了農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)“看病貴”的問題，促進了國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)的全面落實。

第二步：2012年，藍山縣又在縣級醫(yī)院實行“50＋600”、“20＋300”新農(nóng)合付費改革（老百姓自付50元就能在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院看門診、自付600元就能住院治療、自付20元就能在縣婦幼保健院看門診、自付300元就能住院治療，其余費用由新農(nóng)合資金全額補償報銷），基本建立起覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合自付線外全報銷支付模式，解決了農(nóng)民在縣內(nèi)“看病難、看病貴、報賬難”的難題，并有效促進了公立醫(yī)院改革發(fā)展。

第三步：從2013年3月1日開始，藍山縣打破城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割的局面，實行“三保一金”（三保：新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；一金：城鄉(xiāng)大病救助資金）有機整合，完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的并軌，實現(xiàn)了醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)標準統(tǒng)一，建立了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。

藍山醫(yī)改踐三年多來，在財政沒有多花一分錢的情況下，就把這個關(guān)系千家萬戶，惠及廣大群眾的重要改革走好了第一步，走穩(wěn)了第二步，邁出了第三步。

藍山的醫(yī)改取得了階段性成果，達到了四贏的效果。一是群眾得到了實惠。新醫(yī)改的實施，有效減輕了群眾就醫(yī)負擔。2012年，共為參合農(nóng)民減負9500萬元，全縣縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際補償率達到80％，高于全省實際補償率20個百分點。通過新農(nóng)合支付方式的改革，有效減輕了群眾醫(yī)藥費用負擔，病人原來被抑制的醫(yī)療需求得到一定程度的釋放，新農(nóng)合基金“確保小病能治不拖成大病、確保大病不因病致貧”的“兩個確?！惫δ艿玫接行Оl(fā)揮。

二是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了發(fā)展。通過三步醫(yī)改的實施，推動了分級診療格局的形成。方便了城鄉(xiāng)居民就近看病、看得起病、治得好病，發(fā)揮了縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動作用，真正做到“小病不出村、大病不出縣、常見病解決在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，達到了縣域內(nèi)就診率90％的目標。同時，新農(nóng)合支付方式改革也促進了醫(yī)院內(nèi)部改革，醫(yī)院內(nèi)部運行效率得到有效提高，管理制度進一步規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系更為和諧。

三是政府得到了民心。前兩步醫(yī)改實施以來，醫(yī)院醫(yī)患糾紛直接下降75％。由此帶來的老百姓對政府的信用度和滿意度不斷提升，藍山的社會治安綜合治理民調(diào)工作由2009年全省的倒數(shù)第1名上升到第28位，全縣上下積聚了正能量，干部群眾心齊氣順，發(fā)展活力迸發(fā)。

四是藍山得到了認可。三步醫(yī)改的實施得到各級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定、社會各界的廣泛認可和各級媒體的頻頻聚焦，藍山醫(yī)改限額付費模式被寫進《中國醫(yī)改三年紀實》，受到李克強總理的高度評價。新華社、人民日報、中央電視臺、中國新聞社、健康報、湖南日報、湖南電視臺等主流媒體多次報道。廣東、湖北、河南等4個省的300多個縣（市、區(qū)）先后到藍山學習考察。

三

當然，藍山的三步醫(yī)改的實施并非一帆風順，期間我們遇到了諸多的困難。

沒有現(xiàn)成的模式可以照搬——“摸著石頭過河”。為了推進第三步醫(yī)改，2012年10月中旬，藍山縣組建了學習考察組遠赴安徽合肥市肥東縣和長沙市長沙縣學習基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。肥東縣實行城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民基本醫(yī)療保險“兩保合一”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心負責，歸口縣衛(wèi)生部門管理；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由縣醫(yī)保中心負責，歸口縣人社部門管理。長沙縣是將新農(nóng)合整體并入縣醫(yī)保中心管理，縣醫(yī)保中心既管城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作，又管新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從醫(yī)療行政管理層面來說，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合行政管理的“三保合一”，從醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作而言，是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合“兩保合一”。要把外地的成功經(jīng)驗與藍山縣要實施的新農(nóng)合資金、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金、大病補助資金“三保一金”有機整合，有著很大的難度，更沒有現(xiàn)成的模式，改革的“最后一公里”必須“摸著石頭過河”，一步一步進行探索。

存在著資金的多頭管理難題——設(shè)立統(tǒng)一管理機構(gòu)。目前，大部分地方基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全覆蓋，但其城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”特征明顯，在運行過程中存在不少困難和問題。在醫(yī)保管理上，多頭管理、條塊分割的問題比較突出。城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險由勞動部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，大病醫(yī)療救助金由民政部門管理，都有各自的經(jīng)辦機構(gòu)、信息管理系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)，導(dǎo)致資源重復(fù)，業(yè)務(wù)交叉，各自為政，既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉(xiāng)人員合理流動以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。在參保標準上，參保、補貼的標準差距較大。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合籌資標準不同，特別是城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合個人繳費差異懸殊，個人繳費甚至相差幾倍，財政補貼標準不一致，容易造成城鄉(xiāng)居民相互攀比。在參保待遇上，結(jié)算比例、藥品目錄范圍等不一致，醫(yī)療保險的待遇水平差距較大。藍山縣積極爭取市委、市政府的積極支持，新設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心，分設(shè)農(nóng)合部、城職部、城居部和大病救助部，統(tǒng)籌管理“三保一金”資金的管理使用。

“革醫(yī)院的命”阻力較大——堅決推進。三步醫(yī)改，說白了，就是要革醫(yī)院的命，徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，消除醫(yī)院運行潛規(guī)則，杜絕醫(yī)生“灰色收入”，實現(xiàn)醫(yī)院管理規(guī)范化。以醫(yī)生開藥而言，醫(yī)改前，醫(yī)生樂于開高價藥，因為提成高；醫(yī)院也樂于進高價藥，因為有很大的運作空間，一種藥品要進入醫(yī)院必須有很多的“好處”反饋給醫(yī)院，尤其是醫(yī)院的管理層能直接得到好處。“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制會導(dǎo)致過度治療，不僅損害了患者的經(jīng)濟利益，也傷害了患者的身體，因為患者沒有必要用高價藥也能治好病，甚至有些高價藥還不如廉價藥效果好，但患者不知內(nèi)情，沒有選擇，只能任醫(yī)生擺布。以抗生素“頭孢甲肟”為例，出廠價只有3.2元，進入醫(yī)院的招標價是50元，賣價是57.5元，其中開藥的醫(yī)生每開一支能得20元，相比同類的低價藥醫(yī)院也能得到較高的藥品加成（醫(yī)院藥品加成15％），因此導(dǎo)致同類的低價藥進入不了醫(yī)院。

支付模式改革后，從制度上對高價藥品進行了限制，暢通了低價而長效藥品的進入渠道。再以各種名目的檢查為例：醫(yī)改前，醫(yī)生能從所開的檢查中拿到提成，醫(yī)院也可以得到好處，醫(yī)院就會默許醫(yī)生亂開檢查，造成了資源浪費，損害了患者的權(quán)益。醫(yī)改之后，這些行為都不同程度得到了限制。為了廣大群眾的利益，同時也為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風，從嚴加強管理，縣委、縣政府必須狠下決心堅決推進。

實施三步醫(yī)改工作，特別是第三步要按照“城鄉(xiāng)管理一體、基本保障一致、縣內(nèi)診療統(tǒng)一、縣外治療分級、鼓勵大病互助、普惠兼顧特殊”的原則，打破城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割的局面，實現(xiàn)“三保一金”有機整合，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系。這樣一搞資金能否保障運轉(zhuǎn)？會不會崩盤？能不能玩得下去？這是很多人關(guān)心的問題，最初也是我們擔心的問題。事實證明，“三保一金”的整合并沒有風險！

科學的測算。針對醫(yī)保資金運行安全問題的擔心，藍山縣對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年到2010年的醫(yī)療費用情況進行了全面調(diào)查測算，統(tǒng)計分析3年全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年門診量、次均費用和年住院量、次均費用，推算出全縣年均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新農(nóng)合總補償資金約為1300萬元，只占當年全縣農(nóng)合基金總額7500萬元的17.3％，說明新農(nóng)合基金完全可以承擔。藍山縣實行國家基本藥物零差率改革后，推行“參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診看病每次只需自付10元錢、住院醫(yī)療每次只需自付100元錢，其余費用全部由新農(nóng)合基金補償報銷”的改革模式是切實可行的。

成功的經(jīng)驗。經(jīng)過“5＋10＋100”，“50＋600”、“20＋300”醫(yī)改模式，促進了醫(yī)院內(nèi)部改革，醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整結(jié)構(gòu)，科學診治，控制費用。全縣診療人次增加，次均費用下降，群眾就醫(yī)負擔明顯減輕。基金風險得到有效化解，基金使用效益更高，推動了分級診療格局的形成。衛(wèi)生部與聯(lián)合國兒童基金會、中國醫(yī)學科院“課題組”專門前來考察調(diào)研了藍山縣“10＋100”醫(yī)改模式，衛(wèi)生部認為該模式“可行、可調(diào)、可控、可復(fù)制”。湖南省衛(wèi)生廳委托南華大學公共衛(wèi)生管理與政策研究中心先后對藍山的醫(yī)療改革進行了專題調(diào)研，認為“藍山的改革總體是成功的，實現(xiàn)了預(yù)期目標，達到甚至超出了預(yù)期效果”。這就為全縣實施第三步醫(yī)改積累了經(jīng)驗、堅定了信心，打下了基礎(chǔ)。

政策的支持。2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，翻開了醫(yī)改新篇章。湖南省從2010年1月31日起選擇確定30個縣（市、區(qū)）首批實施國家基本藥物制度改革試點，要求試點地區(qū)在其政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實行基本藥物“零差率”銷售，旨在打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種不合理的傳統(tǒng)機制。

特別是今年國務(wù)院出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，中央醫(yī)改新政為我們醫(yī)改的大力實施提供了政策支撐，進一步鼓舞了藍山醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)層的信心。

統(tǒng)一的架構(gòu)。為了實施好第三步醫(yī)改，整合“三保一金”，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，惠及全縣，我們推行了五個“統(tǒng)一”：

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險名稱和經(jīng)辦機構(gòu)。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并起來，統(tǒng)一稱為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)有效整合，提高經(jīng)辦效率，降低了行政成本；

統(tǒng)一參保標準和補貼標準。在原城鄉(xiāng)醫(yī)療保險有關(guān)政策的基礎(chǔ)上，頂層設(shè)計和制定統(tǒng)一的基金征繳、使用、管理辦法，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民參保標準和財政補貼標準；

統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)。實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)，制定統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法；

統(tǒng)一待遇標準和結(jié)算管理辦法。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)算比例，實行網(wǎng)上統(tǒng)一結(jié)算，讓城鄉(xiāng)居民享受平等待遇；

統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

通過整合制度、統(tǒng)一政策，達到人力資源、信息網(wǎng)絡(luò)資源的整合，實現(xiàn)“大數(shù)法則”的最大化，最終形成醫(yī)、患、保三方良性互動，最大限度的體現(xiàn)社會公平和正義。

現(xiàn)在的新模式，最大的阻力來自醫(yī)院，“無利可圖”的醫(yī)院醫(yī)生、護士及工作人員對患者的服務(wù)質(zhì)量會相對下降。而在三步醫(yī)改的實施過程中，會有不斷的出現(xiàn)新情況和新問題，下一步需要繼續(xù)探索和解決的問題主要有：過度醫(yī)療的問題、騙保的問題和服務(wù)質(zhì)量的問題。

在2013年舉行的全國醫(yī)改工作會上，李克強總理作出重要批示：“醫(yī)改事關(guān)民生福祉，也是民心所向”。實現(xiàn)“中國夢”須做好“健康夢”。期待隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保資金在維護人民健康中發(fā)揮更大的作用，而不被“過度醫(yī)療”無謂的消耗。

我們期待著藍山深入深水區(qū)的醫(yī)改實踐，能為我國的醫(yī)改探索出一條可行的路徑。

是為序。

中共藍山縣委書記 魏湘江

2013年12月16日