第二章 醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程

激發(fā)改革這個(gè)最大的紅利，目的是要讓人民群眾普遍受到實(shí)惠。過去三年的醫(yī)改就是按照這個(gè)目標(biāo)進(jìn)行的，從最需要醫(yī)療幫助的廣大人民群眾著眼，去推進(jìn)改革。

——李克強(qiáng)

中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和試點(diǎn)階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。

7．“兩江試點(diǎn)”建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療模式

中共十一屆三中全會(huì)確立了改革開放的主旋律，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財(cái)政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結(jié)構(gòu)的變化都有著密切的關(guān)系。隨著改革開放各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域改革的進(jìn)行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。

1978年到1998年是醫(yī)療保障改革試點(diǎn)的第一階段。自20世紀(jì)80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費(fèi)用定額包干或僅對超支部分按一定比例報(bào)銷，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過渡。

為了進(jìn)一步解決醫(yī)療保障領(lǐng)域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費(fèi)醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療制度改革探索的新階段。

首先介入醫(yī)療制度改革實(shí)踐的是地方政府，主要做法是通過社會(huì)統(tǒng)籌這種方式對費(fèi)用進(jìn)行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個(gè)縣、市開展離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對巨額醫(yī)療費(fèi)用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、財(cái)政部、醫(yī)藥管理總局等八個(gè)部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)想（草案）》。1989年，衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費(fèi)醫(yī)療開支范圍內(nèi)對具體的13種自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了說明。同年3月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，同時(shí)在深圳、海南進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)。

在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，重慶市璧山縣也參照試點(diǎn)方案進(jìn)行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費(fèi)醫(yī)療改革方案出臺(tái)；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險(xiǎn)局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。1994年，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著名的“兩江試點(diǎn)”。

在“兩江試點(diǎn)”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，進(jìn)行更大范圍的試點(diǎn)。

根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點(diǎn)工作在全國范圍內(nèi)選擇了58個(gè)城市，至8月初，已有30多個(gè)城市啟動(dòng)醫(yī)改擴(kuò)大試點(diǎn)。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合改革的職工達(dá)401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入達(dá)19.5億元。到1999年被確定為試點(diǎn)地區(qū)的58個(gè)城市已全部開展了試點(diǎn)工作。

“兩江試點(diǎn)”初步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這一模式，經(jīng)過擴(kuò)大試點(diǎn)社會(huì)反應(yīng)良好。與此同時(shí)，全國不少城市按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對支付機(jī)制進(jìn)行了一些改革探索。

除了“兩江試點(diǎn)”的“三通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合模式外，統(tǒng)賬結(jié)合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實(shí)行不同層次的保險(xiǎn)模式，主要包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次；海南“雙軌并行”模式采取個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費(fèi)用，并且不能向前者透支，由社會(huì)保障局管理和運(yùn)作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個(gè)人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納，單位調(diào)劑金和個(gè)人賬戶金由企業(yè)管理。

8．城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式的全面發(fā)展

1998年是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保發(fā)展的第二階段。這一階段是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立階段。1998年12月，國務(wù)院召開全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實(shí)施以來，制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。

9．探索城鎮(zhèn)多層次醫(yī)保體系

1999年到2006年是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的第三階段。這一階段開始了城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索。

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來就不斷擴(kuò)容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，并規(guī)定國家實(shí)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，該方案引導(dǎo)鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。

早在1996年，上海首先出臺(tái)了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95％以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動(dòng)。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺(tái)。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2003年5月出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并于次年5月又出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

2004年，江西省就出臺(tái)了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2004年7月1日起該政策開始實(shí)施。湖北省武漢市于2004年11月出臺(tái)了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并于同年12月1日開始實(shí)施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實(shí)現(xiàn)了本地戶籍勞動(dòng)年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關(guān)政策的出臺(tái)。

從2006年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務(wù)院出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問題。

2006年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，提出“以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作”。

第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》指出，從2005年開始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

《意見》指出，要認(rèn)真選擇試點(diǎn)地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。

第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。我國一直鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！秳趧?dòng)法》第75條指出“國家鼓勵(lì)用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補(bǔ)充保險(xiǎn)”。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》還提出“超過（基本醫(yī)療保險(xiǎn)）最高支付限額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種形式：

一是國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三是商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：一種情況是由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，用以補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。

目前國內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險(xiǎn)公司和中國平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”等商業(yè)保險(xiǎn)，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。

此外，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還包括由工會(huì)組織經(jīng)營的職工互助保險(xiǎn)，即主要利用原有的工會(huì)組織系統(tǒng)開展互助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。

10．建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

2007年是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保發(fā)展的第四階段。這一階段城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始試點(diǎn)，“擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會(huì)上提出的。2006年的十六屆六中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》進(jìn)一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設(shè)計(jì)工作。同時(shí)，一些由地方主導(dǎo)的試點(diǎn)也在陸續(xù)展開。

2007年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)從2007年下半年開始啟動(dòng)，2008年總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、繼續(xù)推廣，預(yù)計(jì)到2009年在全國范圍內(nèi)推開。

11．農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)與發(fā)展

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼?；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時(shí)期的制度，將有助于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗(yàn)。

1978年到2003年是農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展改革進(jìn)程的第一階段。早在20世紀(jì)40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質(zhì)的醫(yī)藥合作社。新中國成立以后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的不斷升級(jí)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展。

“文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照執(zhí)行。

20世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村開展經(jīng)濟(jì)體制改革，開始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體；以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫(yī)療時(shí)，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當(dāng)成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導(dǎo)致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。

從1990年開始，我國進(jìn)入社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立階段，“如何建立新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地?cái)[在了我們面前。為此，我國對合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建進(jìn)行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

1993年，國務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進(jìn)行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。

1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會(huì)議，再次強(qiáng)調(diào)了合作醫(yī)療對于提高農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的重要性。1997年1月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度；有條件的地方可以逐步向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡?！?/p>

同年5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展。

1996年，農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)17.1％，覆蓋率為9.6％，但全國發(fā)展極不平衡，主要集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療仍然處于春辦秋黃、難以持續(xù)的局面。衛(wèi)生部1993年和1998年的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率為9.8％，1998年為6.6％，雖然比最低時(shí)的4.8％有所上升，但是總體情況并不理想。根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2002年，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率為9.5％，仍有79.1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

12．新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合

2003年至今是農(nóng)村合作醫(yī)療改革發(fā)展的第二階段。伴隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，備受世人稱贊的合作醫(yī)療制度迅速衰落。農(nóng)村醫(yī)療保障的缺位，使得不少農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，一些地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“單層次、低需求”轉(zhuǎn)向“多層次、高需求”，農(nóng)民對健康更加關(guān)注，而輕視預(yù)防的合作醫(yī)療制度難以滿足農(nóng)民的需求。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，也不斷推動(dòng)著農(nóng)村地區(qū)新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵(lì)支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。

2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌”。

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。“地方財(cái)政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財(cái)政每年對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金?！?/p>

2006年1月10日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認(rèn)為“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項(xiàng)重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用”，提出“各?。▍^(qū)、市）要在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)。

2006年，使全國試點(diǎn)縣（市、區(qū)）數(shù)量達(dá)到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的40％左右；2007年擴(kuò)大到60％左右；2008年在全國基本推行；2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)”。同時(shí)加大財(cái)政投入力度，“從2006年起，中央財(cái)政對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也要相應(yīng)增加10元。地方財(cái)政增加的合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)，原則上不由省、市、縣按比例平均分?jǐn)?，不能增加困難縣的財(cái)政負(fù)擔(dān)”。對補(bǔ)償方案也進(jìn)行了調(diào)整，“新增中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助水平?！?/p>

隨著建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村政策的推進(jìn)，中央和各級(jí)政府財(cái)政投入向農(nóng)村傾斜，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進(jìn)一步發(fā)展有了宏觀環(huán)境的保證。農(nóng)村中除了合作醫(yī)療還存在醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等項(xiàng)目，但是由于它們不是改革的關(guān)鍵，所以本章不再加以論述。