第二章　醫(yī)論醫(yī)話

于書莊教授從事中醫(yī)理論研究和臨證治療六十余載，對臨證辨證、臨證時應注意的內(nèi)容以及針灸療效的影響因素進行了深入研究并加以總結，形成了自己的學術觀點。

一、影響針灸療效的因素

（一）辨證與辨經(jīng)

辨證論治是中醫(yī)診療學的核心內(nèi)容之一，凡諳熟中醫(yī)者無不知曉。衡量一名針灸醫(yī)師的水平高低，要看其辨證論治的功底如何，即辨證是否準確、用針取穴是否合適。因此將辨證論治視為中醫(yī)的精髓絲毫不為過。而臨床療效如何完全取決于醫(yī)生辨證論治的準確與否。針灸療效表現(xiàn)為一種動態(tài)現(xiàn)象，即同一個穴位，雖使用同一種手法、用于同一種疾病，因受針人的不同、病情不同，收到的效果也不同。因此，只有辨證準確，辨清病因、病變部位和性質、邪正的盛衰，才能確定針灸的方法，如虛則補之、實則瀉之、熱則清之、寒則溫之、菀陳則除之等。因此臨床上必須辨證明確，因證采用適宜的方法和相應的針刺手法，才能取得良好的治療效果。

辨經(jīng)是辨別病屬何經(jīng)。辨經(jīng)的目的，是通過循經(jīng)取穴以求得對因治療。在臨床上若只辨證而不辨經(jīng)，則針灸施術就會無的放矢，可能還會出現(xiàn)虛虛實實之弊。

病例1：王某，女，57歲。初診日期為1975年9月15日。

病史：患者1個月前出現(xiàn)全身疼痛，近來又出現(xiàn)腹痛腸鳴，一日腹瀉十幾次，呈黃水樣便，肛門灼熱，惡心未吐。體溫37.8℃，舌苔膩，脈濡數(shù)。醫(yī)者不明辨證，只取天樞、足三里、曲池等治療腹瀉發(fā)熱的穴位進行治療。治療兩次后，雖腹瀉次數(shù)稍減，但仍腸鳴作瀉。繼而改灸關元穴，針足三里穴，治療后仍未顯效。諸癥均未解除，遂來求治。

檢查：諸癥同上，體溫37.5℃。

診斷：腹瀉。

辨證：外感寒濕，故病初起時有全身酸痛；繼而病邪由表及里，寒邪化熱，故而出現(xiàn)一派濕熱證候。

治法：清熱除濕，止瀉。

治療：于委中穴用放血療法。

隔日復診，腹瀉已止，體溫恢復正常。

【按語】從本例患者的治療經(jīng)過可以看出，若臨證不明辨證，就會使針灸陷入“對癥治療”的簡單思維，不會取得好的治療效果。因此，只有辨證準確，才能正確選用穴位和治療方法，提高針灸療效。

病例2：侯某，女，11歲。初診日期為1981年8月18日。

病史：患者1978年春因食蝦皮及劇烈活動出汗受風，當晚后背出現(xiàn)大片風團，即去某醫(yī)院就診，診為“蕁麻疹”，予口服撲爾敏及注射葡萄糖酸鈣，皮疹消退。但以后每年都要反復發(fā)作，每遇冷風或食韭菜、牛羊肉、魚蝦等，風團便會出現(xiàn)，范圍自背部發(fā)展到顏面、前胸、后項及四肢，疹色淡紅；甚則眼瞼、口唇浮腫，腹痛。以后出現(xiàn)大便溏，甚則急迫。

檢查：面色黃白，體瘦。舌質淡、苔薄白，脈濡。

診斷：蕁麻疹。

辨證：初病時由于進食蝦皮動風之物，外因汗出受風，風寒之邪郁于皮膚而發(fā)病。以后病程日久，加之患者稟賦不足，腸胃虛弱，病邪乘虛而入，由表陷里，故對多種食物過敏。大便溏，甚則急迫，面黃肌瘦。

治法：表里兼治。治表以益氣固表，疏散風寒；治里宜溫補腸胃。

治療：①大椎、大腸俞，用熱補法；委中，針后尋找柔和的酸脹感。②天樞、足三里，均用熱補法；曲池，針后尋找柔和的酸脹感。兩組穴交替取用，隔日1次，每次留針15分鐘，10次為1個療程。針刺后停服一切藥物。

患者治療1次后，隔兩三天才出現(xiàn)一兩個風團，大便已成形。治療16次后痊愈。

病例3：李某，女，30歲。初診日期為1975年9月15日。

病史：患者七八年來每遇冷風即感全身刺癢，繼而出現(xiàn)大小不等的風團，色粉白，以四肢為多，幾小時后風團逐漸消退，口不渴。曾經(jīng)中醫(yī)治療無效。

檢查：舌體胖大，苔薄白，脈浮。

診斷：蕁麻疹。

辨證：平素體虛，衛(wèi)氣不固，復感風寒，郁于皮膚而發(fā)病。

治法：益氣固表，疏散風寒。

治療：灸大椎，以益氣固表；針曲池，以疏散風寒；針血海，以和血止癢。

針灸3次后，再遇冷風僅感背部刺癢，不出現(xiàn)風團。針灸5次后，再遇冷風已不感刺癢而愈。

【按語】后兩例均由于辨證準確，取穴、治法、手法適宜，故而收效顯著。以上兩例均為慢性蕁麻疹，但因其病情不同，故而辨證、取穴、治則各異。二者相同之處：其一，均為衛(wèi)氣不固復感風寒而發(fā)病，故每遇冷風則風團復發(fā)，團塊粉白，口不渴，舌苔薄白，脈無力。其二，均為正虛邪實，治宜補瀉兼施。二者不同之處：其一，前者是表里同病，后者病在表。其二，前者腸胃均虛，后者僅是衛(wèi)氣虛。故而前者重在溫補腸胃，后者宜益氣固表、疏散風寒。

病例4：馮某，女，32歲。

病史：患者左牙痛1個月，每食冷熱或酸甜食品均能引起牙痛發(fā)作，以夜間發(fā)作為甚。初痛時針刺下關、頰車、合谷等穴，或服止痛片均能止痛。后來臼齒跳痛難忍，頻含涼水以期減輕疼痛，服止痛片無效，遂來院就診。針合谷、頰車，合谷捻針10分鐘，牙痛并未緩解。

檢查：經(jīng)絡診察，肩井、完骨、浮白、天沖、曲鬢穴均有壓痛，尤以浮白、完骨穴壓痛明顯。

診斷：牙痛。

辨證：少陽風火。

治法：瀉火止痛。

治療：針肩井捻針5～6分鐘，牙痛僅能緩解片刻。繼而針浮白、完骨，得氣后即留針，牙痛立止。

次日午后復診，自針后一夜未痛，午后又有些疼痛，繼針浮白、完骨，牙痛又止。三日后復診，牙痛未作。

病例5：李某，女，28歲。

病史：患者1年來經(jīng)常牙痛，遇冷熱或涼風均可引起牙痛。昨夜左上磨牙持續(xù)性疼痛，牽扯左太陽穴部疼痛，晨起手捂面頰，表情痛苦來醫(yī)院就診。針下關、合谷、內(nèi)庭，合谷捻針后牙痛不減。

檢查：經(jīng)絡診察，曲鬢、絲竹空穴壓痛。

診斷：牙痛。

辨證：少陽風火。

治法：瀉火止痛。

治療：取曲鬢、絲竹空兩穴，針之牙痛立止。

【按語】針對患者病情，開始時針合谷、頰車、下關、內(nèi)庭穴有效，后來針之無效，是因初痛時病在陽明經(jīng)，所以針刺陽明經(jīng)穴能夠止痛，后來病程日久，火熱之邪由陽明侵入少陽，故取陽明無效，刺少陽而收功。由此可見，臨證時不僅需要辨別虛實寒熱，更要辨別病在何經(jīng)，按經(jīng)取穴才能達到止痛目的。

（二）選穴與取穴

大部分穴位分布在十四經(jīng)的循行線上，是“神氣出入游行的處所”。經(jīng)絡分別聯(lián)系各個臟腑，穴位同樣具有相對的特異性。臨證在辨經(jīng)的基礎上“循經(jīng)取穴”，按組配原則，若選穴適當便能收到良好的效果，若選穴不當則會影響針灸療效。同時，只選穴準確還不行，還要取穴準確，不能準確取穴則治療疾病就無從談起。

病例：郝某，女，74歲。初診日期為1975年9月11日。

病史：患者因生氣于當晚突發(fā)陣發(fā)性腹痛，疼痛劇烈，以右下腹及胃脘部疼痛明顯。

檢查：面色黃，腹部平軟，按之稍顯緊張，未見急腹癥體征。苔白，脈沉。

診斷：腹痛。

辨證：肝失疏泄，橫逆犯胃。

治法：疏肝理氣，和胃止痛

治療：先針內(nèi)關，繼刺足三里，最后刺人中。

內(nèi)關穴，小幅度捻針10分鐘，疼痛有所緩解，但不久又痛。繼針足三里穴，手法同前，根本無效。最后針人中穴，針入痛止。

【按語】本案雖辨證準確，但由于取穴不當，故療效不佳。因為內(nèi)關穴雖是手厥陰、陰維之會，陰維為病“苦心痛”，故內(nèi)關穴是治療肝氣犯胃的要穴，但由于此患者病情較重，針內(nèi)關穴的力量不足，所以針后只能緩解片刻，不能治愈。足三里穴僅是胃之合穴，故針后毫無效果。人中穴是督脈、手足陽明之會穴，督脈總督六陽經(jīng)，故六腑疼痛均可取用。更由于人中穴疏肝理氣、和胃止痛的作用強于內(nèi)關穴，故針入痛止。

（三）治療方法的選用

臨床上常用的治療方法有很多，如針刺、艾灸、火針、放血等。這些方法各有其不同的治療作用和適應證，醫(yī)者必須認真研究、掌握、認識它們，才能運用自如。否則，在臨床上盲目使用，會影響針灸治病的療效。

病例1：劉某，女，47歲。初診日期為1977年7月19日。

病史：患者1個月前精神受刺激后，胸腹大腿等處開始出現(xiàn)散在性紅斑、丘疹，發(fā)癢。在其他醫(yī)院行脫敏等中西藥治療，癥狀不減反重。紅斑及丘疹分布范圍不斷擴大，劇癢，灼熱。1日前在外院診為濕疹，因用西藥有惡心等副作用，故來我院治療。

檢查：整個軀干部、臀部、陰部及小腿內(nèi)外側皮膚發(fā)紅，散在大量紅色小丘疹。胸腹腰背及大腿內(nèi)側呈大片集簇狀排列，邊緣不清楚。未見滲液及結痂。大便干，小便黃，口渴思飲。舌質紅，苔黃膩，脈數(shù)。

診斷：急性泛發(fā)性濕疹。

辨證：濕熱內(nèi)蘊，熱重于濕。

治法：清熱化濕。

治療：雙側曲池、委中，三棱針放血，待血色由暗紅變鮮紅為止。

當日放血后，劇癢及灼熱感即減輕大半。隔日1次，共放血2次。后改成針刺大椎、曲池、合谷、三陰交、血海穴。4次后大部分丘疹消失，灼熱感消失，皮膚顏色大致恢復正常，僅背部皮膚有時刺癢，周身皮膚遺有部分抓痕。繼改針大椎、肺俞、膈俞、委中，其中大椎、膈俞、委中交替放血。又治療15次，癥狀消失，臨床痊愈。

【按語】于書莊教授認為，濕疹的病因主要是濕熱為患。但臨證時須辨明是濕重于熱，還是熱重于濕，或是濕熱并重。此患者一派實熱證，相比之下濕的表現(xiàn)不明顯，因此急宜泄熱涼血。欲泄熱，三棱針較毫針作用為強，而放血又較其他方法為優(yōu)。第一，曲池、委中穴放血，對于急性泛發(fā)性濕疹屬于熱重于濕者，止癢效果良好。第二，辨證準確、選穴精準、治療方法得當是治療成功的關鍵。

病例2：史某，男，15歲。初診日期為1975年8月7日。

病史：患者因天氣炎熱，過飲冷水，隨即出現(xiàn)腹部劇痛，出汗，呼叫，惡心，自覺咽部有物往上頂（蛔蟲），急抬醫(yī)院就診。

檢查：面色黃白，苔薄白，脈沉伏。腹部未見外科體征。

診斷：急性胃脘痛。

辨證：寒邪犯胃。

治療：針內(nèi)關、中脘、足三里。

針后疼痛稍減，但未完全緩解。繼而中脘穴加灸，灸后疼痛立止。

【按語】本案系患者過飲冷水，寒積于中，胃氣受寒邪阻遏。只針不灸，雖針刺亦能溫中散寒、調氣止痛，但散寒之力不足，故針后效果不佳。根據(jù)“寒則溫之”的法則加灸中脘穴，由于灸法的溫中散寒作用較強，故灸后寒邪得散、胃氣得通而痛立止。可見選用正確的治療方法是治療的關鍵。

病例3：田某，男，41歲。初診日期為1975年1月21日。

病史：患者連續(xù)6天右眉弓及前額脹痛，上午重下午輕，伴有右眼流淚，右側鼻孔流涕，微惡風寒。

檢查：面色赤，苔薄白，脈浮弦。

診斷：頭痛。

辨證：外感風熱，上擾清竅。

治法：疏風清熱。

治療：取合谷、外關、太陽、絲竹空穴，針刺配合放血。

針合谷、外關穴。針時痛止，但未起針，頭痛又作。繼而在太陽穴放血，頭痛立止。次日復診，去太陽穴加絲竹空穴而愈。

【按語】本例雖然辨證準確，但開始選用治法不當，因此不能收效。針刺合谷、外關穴雖有疏散風熱的作用，但其力不足，故針刺痛減，時而又作。太陽穴放血增強泄熱之力，故針后頭痛立止而愈。

（四）針刺手法的選用

使用針刺手法的基本要求，一是因人、因證而異，根據(jù)患者病證的不同選擇不同的針刺手法，以提高療效；二是減輕刺痛。針刺的深淺是根據(jù)病位的深淺來決定的，手法的選擇是根據(jù)不同的病情來決定的，均以尋找到適宜的針感、傳導方向及強度為準則。施術者若能根據(jù)不同性質的病證（寒、熱、虛、實），獲取適宜的針感（熱、涼、柔和、強烈）以及針感傳導到理想方向，即可提高針刺療效。

病例：郝某，女，46歲。

病史：患者腰痛數(shù)年，現(xiàn)以右側為重，活動、直立時腰痛明顯，睡眠時不能平臥，不能伸腿。腰痛與天氣變化無關，伴有納呆、頭暈、多夢、心煩。

檢查：舌質淡紅，苔白而干，脈沉細。

診斷：腰痛。

治療：針刺昆侖、后溪穴，治療兩次后腰痛如故。經(jīng)進一步問診，知其子宮脫垂3年，子宮脫至陰道口外（Ⅱ度），小腹墜脹，腰痛，夜間不能平臥。因改變?nèi)⊙ǎ橁P元、三陰交、子宮穴（要求進針后找到抽搐感，即患者有子宮向上抽的感覺）。經(jīng)1次治療后腰痛減輕，繼用上方加曲骨穴以增強固攝胞宮之力，針刺6次而愈。

【按語】本例是由于問診不詳，造成辨證、取穴、手法失當。這些均導致針灸無效或療效不佳。通過糾正其辨證、取穴、治法、針刺手法的失誤后，收到了良好的治療效果。

總之，于書莊教授認為，辨證是研究疾病的共性，是用以指導臨床治療的。辨病是研究疾病的個性，是用以確定針灸的適應證及其適用范圍的。而針灸療效的獲得，取決于患者當時機體機能狀態(tài)（即寒、熱、虛、實）；選取不同的穴位、不同的治法（針刺、放血、艾灸等）及不同的手法（產(chǎn)生不同性質的針感），也是取得療效的重要因素。在諸因素中，患者的機體機能狀態(tài)是內(nèi)因，是變化的根據(jù)，起著決定性的作用。穴位、治法和手法是外因，是變化的條件。外因必須通過內(nèi)因才能發(fā)揮作用。因此，不能孤立地認為某個穴位具有治療某種疾病的作用，某種手法能夠起著某種治療作用。而應該認識到，針灸的療效是諸因素綜合作用的結果，而不是單一因素作用的結果。在臨床上所以取穴不同、治法各異、手法有別，其主要根據(jù)是患者當時的機體機能狀態(tài)、證屬何經(jīng)。而掌握機體機能狀態(tài)的方法，就是“八綱辨證”；掌握證屬何經(jīng)的方法，就是“經(jīng)絡診察”法。在臨床上不僅要重視“辨證求因”、“審因論治”，還要重視“辨別病經(jīng)”，否則臨床取穴、治法、手法均會無所遵循，只能是頭痛醫(yī)頭、足痛醫(yī)足，陷入對癥治療的泥沼。而各個穴位的治療作用都有其相對的特異性，各種治療方法和針刺手法又有各自不同的治療特點，因此對于如何選取穴位，以及選取適宜的治療方法和針刺手法，也必須加以重視。只有這樣，才能不斷地提高針灸技術水平，取得更好的療效。

二、針灸治則研究

中醫(yī)的治則，是以陰陽五行、藏象、經(jīng)絡、病因病機、四診八綱為理論基礎，按疾病的起因、病變所在以及疾病發(fā)生、發(fā)展的普遍規(guī)律而確定的。而針灸屬外治法，藥物屬內(nèi)治法，二者的治療方法、途徑不同，作用機理各異，所以辨證內(nèi)容和治療法則也各有其獨到之處。

（一）針灸辨證以辨經(jīng)為要

中醫(yī)學中“證”的概念是若干癥狀的綜合，它包括疾病的內(nèi)在聯(lián)系——病機。針灸辨證，除運用八綱、臟腑、氣血、病因等辨證方法外，同時更需要“辨經(jīng)”。就是說，針灸辨證，必須在運用其他辨證方法的同時辨清證屬何經(jīng)，然后取穴才有依據(jù)。若只知胃脘痛取足三里、胸痹取內(nèi)關，雖似“循經(jīng)取穴”，實際上類似對癥取穴，使循經(jīng)取穴流于形式，知其然而不知其所以然，要想提高療效是不可能的。

例如牙痛，是否取合谷穴都能止痛？合谷穴雖是治療牙痛的有效穴位，但不能治愈所有性質的牙痛。究其因，合谷穴是手陽明之脈的原穴，故只能治因手陽明之脈發(fā)病而導致的牙痛，對于其他經(jīng)脈發(fā)病引起的牙痛，針刺合谷穴是無效的。因此，針灸辨證應首先辨經(jīng)，是“治病必求其本”的一個原則。

辨經(jīng)的方法：首先要熟悉經(jīng)絡的病候，然后才能在臨證時有目的地對有關經(jīng)脈循行部位（皮部）和穴位進行檢查。檢查的內(nèi)容包括疼痛部位和反應點出現(xiàn)的血絡、腫脹、凹陷、溫度變化，以及脈之盛衰、有關經(jīng)穴壓痛和皮下結節(jié)、條索狀物等。在臨證時，若不進行檢查，只憑患者主訴，是不能正確判斷具體疼痛部位和證屬何經(jīng)的。

再以牙痛為例來分析。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“大腸手陽明之脈……是動則病齒痛?！闭f明牙痛是大腸經(jīng)脈病。但引起大腸經(jīng)脈發(fā)生病變的機理不同，故臨證時應該審慎鑒別。若切其大迎脈盛，則證明是足陽明胃火引發(fā)的手陽明經(jīng)脈病變，病本在足陽明，治宜取大迎、內(nèi)庭穴。若檢查耳門、絲竹空或曲鬢、浮白、完骨等穴出現(xiàn)壓痛，則證明是少陽風火引發(fā)手陽明經(jīng)脈病變，病本在少陽，治宜分別取耳門、絲竹空、浮白、完骨等穴。若查無上述體征，僅癥見隱痛、牙齒松動，則是足少陰虛火上炎引發(fā)大腸經(jīng)脈病變，病本在足少陰，治宜取太溪。若視其齒齦腫，切其大迎脈不盛，按其耳門、浮白、完骨等穴沒有壓痛，切其陽溪脈盛或按之痛，則證明是手陽明本經(jīng)發(fā)生病變，治宜取合谷穴。若此，才是名副其實的“循經(jīng)取穴”，也可稱為“辨經(jīng)取穴”。

（二）針灸論治，法在通調

于書莊教授認為，針灸治則是針灸治療學的重要理論內(nèi)容，是指導針灸臨證治療的基本大法。他認為針灸的治則在“通”與“調”。《靈樞·刺節(jié)真邪》講：“用針之類，在于調氣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分v：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”這些都是說明針灸治病的基本原則是調氣，即調整失衡的陰陽、氣血，使之恢復平衡，以達到治療的目的。“調”，補虛是治療虛證的調氣法；瀉實是治療邪氣盛實的調氣法；清熱是治療熱證的調氣法；溫寒是治療寒證的調氣法；升清降濁是治療氣機升降功能失常的調氣法?！巴ā保铕鐾ńj是治療瘀血證的法則，包括刺絡祛瘀、溫經(jīng)通絡、益氣通絡等。疏通經(jīng)氣法適用于氣機阻滯之證。同時他還特別強調通調之法，彼此之間不是孤立的，而是一法之中寓有他法。因而在臨證立法時，必須針對具體病機，選用一法或兩法合用，才能取得良好的效果。

（三）針灸的標本緩急

“標”與“本”是兩個相對應的概念，有幾種不同的含義。這里是針對疾病主次本末和病情輕重緩急的治療原則而言。如病因與癥狀的標本關系，病因為本，癥狀為標；人體正氣與致病邪氣的標本關系，正氣為本，邪氣為標；疾病的新舊、原發(fā)與繼發(fā)的標本關系，舊病與原發(fā)病為本，新病與繼發(fā)病為標等。標是疾病表現(xiàn)于臨床的現(xiàn)象和所出現(xiàn)的證候；本是疾病發(fā)生的病機，即疾病的本質。

在病情變化的過程中，應該按照“急則治其標，緩則治其本”、“間者并行，甚者獨行”的原則進行治療。

急則治其標——指在疾病的發(fā)展過程中，如果出現(xiàn)緊急危重的證候，影響到病人的安危時，就必須首先解決它而后再治療其本病。

緩則治其本——指病情變化比較緩慢、病程較長的病證或慢性病，就要以治療其本病為先。如寒邪犯胃的胃脘痛，胃脘痛癥狀為標，寒邪屬病因為本，用灸法以溫中散寒而痛止。

間者并行，甚者獨行——指在病情輕的情況下，可以標本同治。在病情重的情況下，則應標急治標、本急治本，切忌治不精專。正所謂，“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”。

三、臨證“五明”為先

于書莊教授在長期臨床實踐中體會到，提高針灸臨床療效，醫(yī)者臨證必須做到“五明”，即臨證時通過四診及檢查后，對五個問題要作出明確的回答。

（一）明確診斷——病屬何病

診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。西醫(yī)診斷是通過客觀的觀察、檢驗，明確患病的處所、原因、形態(tài)表現(xiàn)的結論，是對疾病的靜態(tài)觀察，反映疾病的個性——本質。中醫(yī)診斷的精髓是“辨證”，是對疾病表現(xiàn)出的癥狀、發(fā)生發(fā)展變化過程的動態(tài)觀察，從病理變化的機理去認識疾病的本質，反映著疾病的共性——機轉。一種病之所以區(qū)別于另一種病，是有其本質區(qū)別的，共性并不能完全代表個性。如腰痛是常見病，但有器質性腰痛和功能性腰痛兩大區(qū)別，如若只知辨證不知辨病，前者可能治療多次而無效，后者卻彈撥昆侖穴一次而愈。因此，辨病應使用西醫(yī)病名，施治當宗中醫(yī)法則，取其長而補其短，這也是發(fā)展針灸事業(yè)的捷徑。

（二）明確辨證——證屬何因

針灸是中醫(yī)學的重要組成部分，針灸臨床離不開辨證論治理論體系的指導。證反映了疾病的本質，反映了影響疾病發(fā)生發(fā)展的諸多因素的內(nèi)在聯(lián)系，辨證是論治的前提。因此，只有明確了病屬何證，才能正確地確定治療原則。而辨證必須求因，求因方知證之真?zhèn)?，這也是中醫(yī)“辨證求因，審因論治”的指導思想。

（三）明確病經(jīng)——證屬何經(jīng)

明確病經(jīng)系指明確證屬何經(jīng)。臨床實踐證明，病位與病經(jīng)有些是一致的，如脾胃虛弱所致的胃脘痛，病位與病經(jīng)均在胃；而有些則不一致，如肝氣犯胃的胃脘痛，其病位在胃，其病經(jīng)卻在肝。因此，針灸臨證，除用八綱、臟腑、氣血、病因等辨證外，還需進行經(jīng)絡檢查，根據(jù)癥狀和經(jīng)絡陽性反應，辨出證屬何經(jīng)，然后取穴才有根據(jù)。如若不明證屬何經(jīng)，只知胃脘痛取足三里穴、胸痹取內(nèi)關穴、腰痛取委中穴等，如此貌似“循經(jīng)取穴”，實際上是“對癥取穴”。因此說，“針灸辨證，以辨經(jīng)為要”，是“治病必求其本”的一個原則問題。

辨經(jīng)的方法：首先對經(jīng)絡、證候要熟悉，然后才能在臨證時有目的地對有關經(jīng)脈循行部位（皮部）和穴位進行檢查。檢查的方法，有“審”、“切”、“循”、“捫”、“按”諸法。檢查的內(nèi)容包括疼痛的部位，出現(xiàn)的血絡、腫脹、凹陷，溫度的情況，脈之盛衰，有關穴位壓痛和皮下結節(jié)，條索狀物等。

（四）明確治在何經(jīng)、取用何穴

《靈樞·經(jīng)脈》所載病候表明，是動病候與是主病候有的經(jīng)是一致的，如肺經(jīng)，“是動則病……喘咳”，“是主肺所生病者，咳”。有的經(jīng)則不一致，如肝經(jīng)，“是動則為腰痛，不可以俯仰”，但是主治腰痛的不是肝經(jīng)，而是足太陽膀胱經(jīng)。這就提示，經(jīng)絡檢查所發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)脈，不完全是治療經(jīng)脈。因此，醫(yī)者還須細致、深入地研究經(jīng)脈的主治范圍，以臨床病候為線索，以經(jīng)脈異常為依據(jù)，結合中醫(yī)理論及腧穴的相對特異性，才能比較準確地分析、判斷該病治在何經(jīng)、取用何穴。這是因為中醫(yī)治病，非常強調圓機活法。如治心不治腎，非其治也；治痰不治脾，非其治也；治痰先行氣；治風先治血，血行風自滅；以及扶正祛邪、陰廢治陽、陽廢治陰、臟實瀉腑等。

于書莊教授提出反應點不一定就是疾病的治療點、治療點（穴位）不全是反應點的觀點，臨床上治療選穴時要注意。試舉例說明之：有一患者癥見胸悶氣短，感寒遇勞尤甚，重則氣喘，心痛時作，舌苔白，脈沉細。辨證為脾腎兩虛、胸陽痹阻。經(jīng)絡檢查，通里、淵腋、丘墟穴壓痛明顯，說明心膽兩經(jīng)發(fā)生變異。立法：補益脾腎、宣痹通陽。取穴：中脘、氣海、足三里、關元（灸）、通里、丘墟穴。針刺施用熱補法。取穴包括心、膽、任、胃四經(jīng)。如此選經(jīng)取穴，則是以臨床證候為線索，以經(jīng)絡異常為依據(jù)，結合中醫(yī)理論及腧穴的功能特性綜合分析，判定治在何經(jīng)、取用何穴的，而不局限于疾病的反應點。

（五）明確施用何術

術，是指治療方法（針刺法、艾灸法、火針法、放血法等）及其操作技術。選擇哪種治療方法更恰當，則要依據(jù)病情的虛實寒熱以及各種治療方法和針刺手法的主要作用來決定，而不是隨意用針用灸。針刺法，系指毫針針刺法，針刺法有補虛、瀉實、清熱、溫寒、升清降濁、行血祛瘀等作用，故針刺法在針灸臨床上的應用最廣，為針灸治病的主體。針刺法的泄熱降火、祛瘀活血的作用稍亞于放血法。所以臨證治療火熱、經(jīng)絡瘀阻的輕癥，可以單獨使用針刺法。若火熱、毒熱、暑熱、熱極生風，以及積滯化熱、五志化火、氣火上逆的實火證，則宜放血與針刺并用，以增強瀉火、祛瘀的作用，故放血法為針刺法的左翼。虛火證只宜針刺，放血是不相宜的。針刺法的助陽溫寒作用次于艾灸法和火針法。因此，治療虛證、寒證的輕者，可單獨使用針刺法。對于陳寒痼冷、寒凝血瘀、陽虛火衰、亡陽等證，則宜灸法與針法并用?；疳樢鄬贉胤?，但與艾灸是有區(qū)別的?；疳樦饕糜谥委熀裕ń?jīng)筋?。姆ú粌H用于治療寒痹，同時還用于治療內(nèi)臟虛寒證。在臨床上若欲回陽固脫，只用灸法而不用火針，則是有力的佐證。因而，灸法有溫補、溫通、溫散的作用，故而成為針刺法的右翼。

四、脾胃學說在針灸臨床的應用

脾胃學說是中醫(yī)學理論的一個重要組成部分。它源于《內(nèi)經(jīng)》，昌于金元時代，發(fā)揚于后世，形成獨特的學術流派，在指導臨床實踐中始終發(fā)揮著重要的作用。多年來，于書莊教授運用脾胃學說指導針灸臨床實踐，取得了滿意的效果。他的心得與體會如下。

（一）氣血虧虛，宜補脾胃

氣為陽，血為陰。氣與血有陰陽相隨、互為依存的關系。氣之于血，有溫煦、化生、推動、統(tǒng)攝的作用。故氣虛而無以生化，血必因之而虛少；氣寒而無以溫煦，血必因之而凝滯；氣衰而無以推動，血必因之而瘀阻；氣陷而失于統(tǒng)攝，血常因之而外溢。血之于氣，則有濡養(yǎng)、運載的作用。血為氣之母，故血虛無以載氣，則氣亦隨之而脫；氣失血之濡養(yǎng)，則燥熱諸疾由之而生；尤其是血一脫失，則氣無以附，可致陽氣渙散不收而出現(xiàn)脫氣、亡陽等危重證候。這就是氣血相互依存、互相影響的機理。臨床上經(jīng)常運用此機理解釋一些病理、生理現(xiàn)象。但是，氣血均來源于后天的水谷精微。自然界的水谷變?yōu)槿梭w的氣血，是要通過胃的受納、脾的運化以及中焦如漚的氣化作用共同完成的。故古人認為脾胃為“后天之本”，脾胃為“氣血生化之源”，同時還認為“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所由生也”。所以，臨床治療氣虛證、氣陷證、血虛證、血溢證以及氣血兩虛等證，均應從補益脾胃入手，即遵循氣血虧虛宜補脾胃的法則。

病例1：徐某，女，24歲，未婚。

病史：患者陰道出血80天。近因工作勞累，自3月16日月經(jīng)來潮，半月余未凈，經(jīng)治療月經(jīng)干凈3天，于4月初陰道再次出血，至今未止。出血量多，血色淡，伴有頭暈眼花、全身乏力、心慌悸動等癥。飲食、二便如常。自病后曾經(jīng)口服求偶素、安絡血、維生素C、維生素K、益母膏及中藥10劑，注射甲酸雌二醇等均無效，于6月5日要求針灸治療。

檢查：血紅蛋白97g幾。面色黃白，脈沉細無力，舌質淡，苔薄白。

診斷：功血。

辨證：勞累傷脾，統(tǒng)攝無權。

治法：補脾益氣，升陽固沖。

治療：①隱白穴（雙側）各灸三壯；百會、中脘、氣海、足三里、三陰交穴均用溫補法。②膈俞、肝俞、脾俞、腎俞穴均用溫補法。兩組交替使用，每日1次。

經(jīng)1次治療后，大量出血止。進而繼續(xù)治療17次，月經(jīng)仍淋瀝不斷。取穴改為氣海、中極、三陰交、然谷、太沖，針1次后次日出血量增多，繼而出血停止。共治療19次，歷時24天，后又鞏固治療9次，停針觀察，于7月20日查血紅蛋白120g/L，7月23日月經(jīng)來潮，至今已年余未復發(fā)。

【按語】本例患者病因勞累過度傷脾，脾氣虛則統(tǒng)攝無權，沖任不固，故出血。血色淡者，虛也。有血塊者，血瘀也。氣虛瘀阻故出血不止。出血過多，氣血虧虛，不能滋養(yǎng)頭目，上榮于面，故頭暈眼花、面色不榮。血不養(yǎng)心，故心慌悸動。血虛不能上承于舌，故舌質淡。脾氣虛，故全身乏力。氣虛則鼓動血行之力不足，故脈沉細無力。方取足太陰之根穴隱白，用灸法以益脾氣止血；健脾宜升陽，故取百會穴；中脘穴為足太陰之結穴，氣海穴為生氣之海，足三里穴為胃之合，三陰交為脾、肝、腎之會穴，均用溫補法以補益脾氣止血。膈俞為血之會穴，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，腎為元陰元陽之臟，八穴合用補益脾肝腎以固沖任。經(jīng)取用1組穴治療1次后，大量出血已止，說明脾氣得充。進而繼續(xù)治療17次，月經(jīng)淋瀝不斷，說明瘀血未除，故改用第3組穴，用以益氣祛瘀而收全功。

病例2：孫某，女，54歲。

病史：患者月經(jīng)10日不止。腰、腹不痛，月經(jīng)量多、色紅，伴有全身乏力?；颊?5歲月經(jīng)初潮，周期正常。3年前開始月經(jīng)不準。以后兩年間，每年月經(jīng)來潮1次，近期行經(jīng)1次，經(jīng)期1天。

檢查：舌質淡，苔薄白，脈沉細。

辨證：脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權。

治法：補益脾氣。

治療：隱白穴灸3壯；中脘、氣海、足三里、三陰交穴，均用溫補法。

經(jīng)1次針灸治療后月經(jīng)停止。

【按語】本患者年過五旬，腎氣早衰，故自51歲時月經(jīng)經(jīng)期不準。近因氣虛而攝血無權，故月經(jīng)量多，過時不止。全身乏力乃氣虛之征也，舌質淡、脈沉細亦皆氣虛之象。故取上穴，使脾氣得充，出血得止，1次而愈。

病例3：李某，女，48歲。

病史：子宮脫垂5年，半年來加重。患者于5年前婦科普查時發(fā)現(xiàn)子宮脫垂Ⅱ度，當時僅下蹲時有脫垂感，未加注意。半年前因患重感冒，咳嗽劇烈，子宮脫垂加重，勞累及進食后更為明顯，子宮脫出時伴有大小便困難，小便頻、淋瀝不盡。月經(jīng)40～60天一行，經(jīng)期7～8天，白帶多。食欲、睡眠一般。未經(jīng)任何治療。

檢查：血壓170/90mmHg。舌體胖大，苔薄白，脈沉細。

辨證：中氣不足，氣虛下陷。

治法：補中益氣，升陽舉陷。

治療：取百會、中脘、氣海、曲骨、子宮、足三里、三陰交穴，均用熱補法。氣海、曲骨、子宮穴均要求針下出現(xiàn)子宮向上抽搐的針感。

治療15次后僅于用力時子宮脫出，但能自回。治療20次后痊愈，至今已觀察3年未復發(fā)。

【按語】脾宜升則健，故取百會穴以升陽；取中脘、氣海、足三里、三陰交穴以健脾益胃、補益中氣；取曲骨、子宮穴，針后尋找子宮向上抽搐的針感以舉陷。諸穴合用，收到補益中氣、升陽舉陷之效，故使多年之疾經(jīng)過20次治療而痊愈。《靈樞·脈經(jīng)》曰：“陷下則灸之?！备鶕?jù)這一法則，治療本病應用灸法，可是為何只針不灸卻能治愈呢？其因有二：一是《靈樞·經(jīng)脈》所講的“陷下則灸之”，是指經(jīng)脈或穴位若見陷下者（寒證）應該用灸法，而不是指氣虛下陷證。二是實踐證明，治療氣虛下陷的子宮脫垂，針刺優(yōu)于灸治，尤其是針后出現(xiàn)子宮向上抽搐針感的患者療效更佳。因而治療此種病證只用針刺而不用灸療。

（二）扶正祛邪，宜助脾胃

扶正，是扶助正氣（增強抗病能力）；祛邪，是驅除邪氣（消除致病因素）。邪正斗爭，實質上是機體抗病能力與致病因素的斗爭。這種斗爭不僅關系著疾病的發(fā)生，而且影響著疾病的發(fā)展與轉歸。所以，從一定意義上講，疾病的過程也就是邪正斗爭的過程。其結果或為正勝邪退，疾病趨于好轉而痊愈；或為邪勝正衰，疾病趨于惡化或死亡。因此，臨床治療一些慢性病，醫(yī)者必須注意扶助人體的正氣，這對于驅除病邪、使病情向好的方向轉化，以及縮短療程、提高療效均有一定意義。但是，人體正氣之盛衰與脾胃的關系最為密切。因為胃主受納，脾主運化，后天之水谷需要經(jīng)過胃納脾運，才能變成精微物質以充養(yǎng)正氣。因此，針灸扶助正氣，應從補益脾胃著手。

病例1：王某，女，44歲。

病史：患者兩膝痛怕冷已達三四個月。遇熱則舒，雖時值6月，仍穿毛褲，伴有全身乏力、精神不振、胃部怕冷，納呆，大便急，有時不能自控，汗多，手足心熱，閉經(jīng)5個月，曾服中藥半年無效。既往患風濕性關節(jié)炎7～8年。

檢查：面色黃，舌體大、色淡，苔白，脈沉細。

辨證：風寒痹阻，脾腎兩虛。

治法：溫散風寒，補益脾胃。

治療：①大椎、陽陵泉、腎俞、胃俞、太溪穴。②中脘、氣海、足三里、三陰交、外關穴。兩組穴交替取用，均用熱補手法，1周3次。

經(jīng)過4次治療后，怕冷明顯減輕，已脫去毛褲。治療8次后下肢怕冷基本消失，僅足怕冷。治療23次后，僅足內(nèi)、外側怕冷。治療34次后，下肢怕冷完全消失。停針觀察至今未見復發(fā)。

【按語】大椎穴為督脈與手足三陽經(jīng)之會，熱補大椎穴以助陽。經(jīng)云“諸寒收引，皆屬于腎”，故熱補腎俞、太溪穴以助腎陽。胃脘怕冷，故熱補胃俞穴以溫中。中脘穴為胃之募穴，氣海穴為生氣之海，足三里為胃之合土穴，三陰交為脾、肝、腎之會穴，四穴合用以補益正氣，正氣復則邪氣自除。外關為祛除風寒濕邪的要穴，故取之以祛風寒。

病例2：侯某，女，40歲。

病史：右肩臂酸痛四五年?；颊咚奈迥昵坝壹绫鬯嵬础⑴嘛L，遇冷加重，酸麻感自肩部沿小腸經(jīng)放射至手小指，活動自如。平素腹部怕冷，大便溏泄，納佳，寐可。經(jīng)所在單位醫(yī)務室針刺治療，未見明顯效果。

檢查：舌質淡，苔薄白，舌邊有齒痕，脈沉細而緩。

辨證：風寒侵襲，痹阻經(jīng)絡。

治法：溫散風寒，補益正氣。

治療：①大椎、云門穴，溫灸；肩髃、曲池穴，溫灸；后溪、飛揚穴，溫灸。②中脘、天樞、氣海、足三里、養(yǎng)老穴，溫灸。兩組交替取用，1周3次。

治療6次后，肩痛基本消失，7次后肩部怕冷明顯減輕。共治療21次，停針觀察至今未見復發(fā)。在治療過程中，火針點刺云門、肩髃、曲池穴1次?；颊咦允稣J為熱手法效果好。還取用過外關穴等，使用微波治療3次。

【按語】風寒痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢，故肩臂酸痛；風寒之邪侵襲手太陽之經(jīng)，故酸麻感自肩部沿小腸經(jīng)放射至手小指。脾氣虛故平素腹部怕冷，大便溏泄。舌有齒痕、脈沉細而緩，皆氣虛之征。取穴一以祛邪為主，二以扶正為主。兩組穴交替使用，共奏扶正祛邪之效，故治療21次而愈。

病例3：劉某，男，51歲。

病史：左腿痛3天?；颊呤嗄昵皫W生下鄉(xiāng)勞動時遇陰雨連綿，因住宿地潮濕而發(fā)病，經(jīng)治療月余而愈。近日因天氣炎熱，每日用冷水洗澡而發(fā)病。痛自臀部沿下肢外側直至足外側，呈持續(xù)性劇烈抽痛，活動嚴重受限，臥床不起，動則引起劇烈疼痛，臉色蒼白，出冷汗，甚則呼叫；痛時喜按，按揉則痛減，但此處痛減，彼處又痛，自覺疼痛沿左腿外側、后側和內(nèi)側下竄至足。

檢查：患者側臥屈腿，實難仰臥檢查。環(huán)跳、光明、絕骨、承扶、大腸俞（左）穴壓痛。環(huán)跳穴壓痛點反復移動，一在大轉子后上寸余，一在大轉子與骶管裂孔連線的內(nèi)1/3處。光明、陽輔穴壓痛點亦反復移動。舌苔薄白，脈沉緊。

辨證：風寒之邪痹阻少陽、太陽經(jīng)脈。

治法：散風祛寒，通經(jīng)止痛。

治療：環(huán)跳、陽陵泉、委中、外關、后溪、光明、絕骨穴，均取左側。后期改用中脘、氣海、列缺、足三里穴，均取雙側。

初期每日1次，12次后劇痛消失，改為隔日1次，15次后可以下床行走，痛點消失。17次后僅左腿陣發(fā)性麻木，19次后痊愈。停針觀察至今已2年，未見復發(fā)。

【按語】初起寒邪偏盛，寒性凝滯，寒則收引，氣血運行不暢，故抽搐劇烈。風性游走，風盛故壓痛點移動。經(jīng)過針刺治療，風寒之邪得除，故劇痛消失。由于寒性凝滯，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，故劇痛消失后又呈現(xiàn)陣發(fā)性麻木，改用補氣養(yǎng)血之法而收效。

（三）升清降濁，宜治脾胃

升降出入，是機體氣化功能的基本形式，是臟腑經(jīng)絡、陰陽氣血運動的基本過程。如肺的宣發(fā)與肅降，脾主升清與胃主降濁，心腎的陰陽相交、水火既濟，都是氣升降出入運動的具體表現(xiàn)。由于氣的升降出入關系著臟腑經(jīng)絡、氣血陰陽等各個方面的功能活動，所以升降失常即可波及五臟六腑、表里內(nèi)外而發(fā)生多種病理變化。如肺失肅降，則病胸悶喘咳；胃失和降，則病噯噦嘔惡；脾不升清，運化失職，則病便溏腹瀉；清濁相干，亂于腸胃，則病嘔吐泄瀉；清陽不升，濁陰不降，則病眩暈；清陽不升，中氣下陷，則病脫肛；陰陽氣血逆亂，則病昏仆不?。荒I不納氣，孤陽上越，則病氣脫汗淋；心陽不足，則病水氣凌心等，都是指升降功能失常的病變而言。

氣的升降出入，是機體各臟腑的綜合作用，但脾胃氣的升降，對整體氣機的升降出入至關重要。因為脾胃居于中焦，通連上下，是升降運動的樞紐。脾胃的升降正常，出入有序，可以維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的各種正常生理功能。而肝之條達、肺之肅降、心火之下降、腎水之上升、肺之呼氣、腎之納氣等，也無不以中焦脾胃之氣為基礎，來完成各自的生理功能。若脾胃之氣升降出入失常，則清陽之氣不能敷布，后天之精不能歸藏，飲食精微無從攝取，廢濁之物不能排出，繼而可發(fā)生多種病證。由此可知，脾胃升降失常對于整體機能活動的影響很大。因此，治療肺失宣降、肝失條達、心腎不交等，必須抓住調理太陰、陽明的升降功能這一環(huán)節(jié)。

病例1：高某，女，11歲。

病史：喘息3天?；颊?周前咳嗽，不發(fā)燒，不流涕，曾服咳嗽合劑、非那根、甘草合劑，癥狀不減。近3天出現(xiàn)喘息，胸悶氣短，痰多不易咳出，喉癢，納呆，寐可，大便干、溲黃。

檢查：面色黃，舌尖紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。雙肺偶爾聞干鳴音，肺肋下及邊，無結核接觸史。

辨證：痰熱壅肺，肺失肅降。

治法：化痰清熱，降逆平喘。

治療：取中脘、足三里、膻中、天突、定喘穴?；颊呓?jīng)針刺1次而愈。

半年后因外感風寒，始則咳嗽喉癢，咳痰黃綠色，接著喘息發(fā)作，伴有鼻塞流涕，納呆。繼而來門診治療，并告知上次的喘息經(jīng)1次治療而愈。

檢查：舌苔薄白，脈浮滑。

辨證：外感風寒，肺失肅降。

治療：取中脘、足三里、膻中、天突、定喘穴。

針后喘息減輕過半，夜間已能入睡。次日復診前穴加列缺穴，針刺用行氣法，針感到肺，自覺肺內(nèi)溫熱，間日復診喘息已愈。

【按語】本患者兩次病喘，為何均用中脘、足三里穴進行治療呢？因為中脘穴為胃之募穴，足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴。脾胃為人體升降功能的樞紐，欲降肺氣，宜先降胃氣；同時，兩穴還有化痰的作用。這就是取用中脘、足三里穴之意。

病例2：田某，男，50歲。

病史：患者兩年前由于勞累，突然眩暈，惡心嘔吐，經(jīng)治療后緩解。以后每10天左右發(fā)作1次，每次持續(xù)10天左右。平素頭有沉重感，陰雨天明顯，耳如蟬鳴、重聽，納可，二便正常。既往患高血壓病7年余。

檢查：血壓130/80mmHg。舌苔薄白，脈沉滑有力。

辨證：肝陽夾痰，上擾清竅。

治法：平肝和胃，化痰降逆。

治療：取百會、中脘、氣海、足三里、內(nèi)關、聽會穴。

治療4次后，頭沉頭暈明顯減輕，左耳能聽到手表聲。共治療10次，停針觀察至今未再發(fā)作。

【按語】痰濁蒙蔽清陽，故頭沉。陰雨天濕邪更甚，故頭沉加重。肝陽夾痰上擾清竅，故眩暈。肝陽上擾聽竅，故耳鳴、耳聾。舌苔薄白、脈沉滑有力，均為痰濁內(nèi)蘊之象。取足三里、中脘穴，用以化痰降逆；百會穴用以息風；久病多虛，取氣海穴以補氣；內(nèi)關穴用以和胃降逆。

病例3：杜某，男，51歲。

病史：患者8年前開始頭頂發(fā)木，繼而兩顴發(fā)木拘緊。近3年兩太陽穴部拘緊，兩眼發(fā)困，持續(xù)性頭重如裹，陰雨天加重。發(fā)病原因不清。曾去幾家醫(yī)院治療，服中藥30~40劑，針刺頭部穴位，均無明顯效果。納可，夜寐不寧，二便調，性情急躁。

檢查：舌體胖大，苔白厚，脈右濡、左弦滑。

經(jīng)絡檢查：公孫酸痛（+）、太溪酸痛（+）、陰陵泉酸痛（+）。

辨證：寒濕之邪，稽留陽明。

治法：健脾化濕。

治療：取公孫、陰陵泉、豐隆穴針刺。

治療1次后兩顴拘緊消失，睡眠好。治療2次后太陽部拘緊開始減輕。治療5次后兩太陽部拘緊消失，僅顴部、頂部仍拘緊，上穴加丘墟穴。治療9次后，左顴部拘緊、沉重感消失，右顴部仍有拘緊感，共治療10次痊愈。

【按語】寒濕滯留經(jīng)絡，由于寒性收引，故拘緊；濕性重濁，故頭重如裹；陰雨天寒濕較甚，故頭重、拘緊感加重。納可，二便調，說明中焦無病。舌體胖大為氣虛之征，舌苔白厚為濕濁之象。

于書莊教授在脾胃學說理論的指導下，從脾胃著手，治療崩漏、月經(jīng)過時不止、陰挺、膝痛、漏肩風、腿股風、喘息、眩暈、頭重等疾患取得滿意效果，從而印證了脾胃學說的正確性，說明它在臨床上確有很好的指導作用。同時，脾與胃在生理上有著“運與化”、“升與降”、“燥與濕”三種重要功能，具有維持人體正常生理機能的關鍵作用。假若任何一種功能發(fā)生異常，都會導致其他機制發(fā)生病理變化，由此而產(chǎn)生疾病。所以，脾胃學說在臨床上的應用是很廣泛的，同時脾胃學說在針灸臨床的應用也是非常值得深入探討的。

五、論十二經(jīng)脈的共性特點

于書莊教授不僅將人體各部位的經(jīng)脈循行進行了歸納和總結，同時，還將十二經(jīng)脈的共同特點進行了深入的研究。

《靈樞·經(jīng)脈》有關十二經(jīng)脈的記載，對每一條經(jīng)脈皆列有三部分內(nèi)容。例如對肺經(jīng)的記載，第一部分為：“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端；其支者，從腕后直出次指內(nèi)廉，出其端?！庇涊d了肺經(jīng)在體表和體內(nèi)的循行路徑及其與內(nèi)臟的聯(lián)屬關系。第二部分為：“是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥。是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱。氣盛有余則肩背痛，風寒，汗出中風，小便數(shù)而欠。氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變。”記載了肺經(jīng)發(fā)生異常所反映的病候以及肺經(jīng)所屬穴位的主治病候。第三部分為：“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之，盛者寸口大，三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也?！庇涊d了肺經(jīng)病變的針灸治療原則和治療方法。

（一）經(jīng)脈循行的共性特點

1.經(jīng)脈循行的交叉與交會

交叉、交會的名稱出于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·經(jīng)脈》記載的“大腸手陽明之脈……交人中”，“肝足厥陰之脈……與督脈會于巔”等。《內(nèi)經(jīng)》中論述的經(jīng)脈循行的交叉與交會，特別是交點所在的穴位，后世不斷有所發(fā)現(xiàn)，如晉朝《針灸甲乙經(jīng)》上記載有90個會穴，到明朝《針灸大成》則記載有一百多個會穴?，F(xiàn)將交會與交叉的定義以及形成的原因和臨床意義闡述如下：

（1）交叉與交會的定義

所謂交叉，是指經(jīng)脈在人體循行時，一經(jīng)始于人體左側，終于人體右側；一經(jīng)始于人體右側，終于人體左側，兩經(jīng)循行到某一部位時形成“×”字形的交叉。如“大腸手陽明之脈……入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”。所謂交會，是指某經(jīng)與另外一經(jīng)或多經(jīng)循行到人體一定部位時互相會合而形成“K”字形的。如任脈的中極、關元就是任脈、足三陰之會。

（2）交叉與交會的區(qū)別

①循行路徑不同：相交之后走向對側的叫“交叉”；相交之后走向同側的叫“交會”。

②所涉及的經(jīng)脈不同：形成交叉的經(jīng)脈是本經(jīng)左右相交或某經(jīng)與他經(jīng)相交；而交會只限于某經(jīng)與他經(jīng)交會，沒有本經(jīng)與本經(jīng)交會的。

③是否是穴位不同：形成交叉的部位，不一定是腧穴部位；而形成交會的部位，則皆有腧穴相應，這也是兩者的區(qū)別。

（3）交叉、交會的形成及其實質

十二經(jīng)脈在人體內(nèi)的循行并不是平行一致的，而是相互交叉或交會的。這種現(xiàn)象的實質表明各經(jīng)主治功能的范圍不同。例如：“胃足陽明之脈……入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車……”這就表明陽明經(jīng)肘膝以下的腧穴具有治療牙痛的作用；但手陽明以治下齒為主，上齒為次；足陽明以治上齒為主，下齒為次；相交之后，手陽明經(jīng)轉移到對側，故在臨床治療牙痛時，以左病治右、右病取左為宜；而足陽明經(jīng)交叉后仍行于同側，故臨床仍以選同側穴治療牙痛為好。

（4）交叉、交會的臨床意義

十二經(jīng)脈循行交叉的客觀事實，為針灸臨床“以右治左，以左治右”奠定了理論依據(jù)。如《素問·陰陽應象大論》記載“故善用針者……以右治左，以左治右”；《靈樞·官針》記載的“巨刺”、《素問·繆刺論》記載的“繆刺”，都是根據(jù)這一理論制訂的。十二經(jīng)脈循行交會的客觀事實，為臨床配穴指出了一條捷徑。如偏頭痛屬少陽經(jīng)病，治療偏頭痛應以取少陽經(jīng)穴為主，但足陽明與少陽會于頷厭、懸厘、懸顱，足太陽與少陽會于天沖、浮白、角孫、竅陰，所以，在臨證時對偏于顳部痛者可以配陽明經(jīng)穴，對偏于耳后痛者則可以配太陽經(jīng)穴位進行治療。

2.經(jīng)脈循行與臟腑器官的關系

人體的每一個臟腑器官，均非一經(jīng)所及，而是多經(jīng)所及。例如胃，不只是胃經(jīng)循行到胃，脾、肝、肺、心、小腸經(jīng)也都循行到胃。又如舌，也不單獨由心經(jīng)所主，脾、腎、三焦、膀胱的經(jīng)脈或經(jīng)筋也均循行至此。其他臟腑器官亦如此。為什么經(jīng)脈循行會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？其答案只有從生理病理以及經(jīng)絡穴位的治療作用上來尋找，因為事實就是如此。如胃脘痛，雖然病位在胃，但既有本腑自病，也有肝氣犯胃而病或因冠心病而引起的胃心痛，臨證選穴治療時就完全不同了。所以，針灸辨證之外還須辨經(jīng)。

通過事實證明，一經(jīng)的循行路線，是經(jīng)脈循行的縱的關系，但經(jīng)脈循行還有橫的關系。所謂橫的關系，是指同名經(jīng)之間或經(jīng)與經(jīng)之間的交叉、交會以及每一臟腑器官均有多數(shù)經(jīng)脈所及。

（二）經(jīng)絡病候的共性特點

經(jīng)絡病候是針灸理論的重要內(nèi)容，與經(jīng)絡循行共同組成經(jīng)絡學說的理論核心。

1.對“是動”、“所生”兩組病候的認識

對“是動”、“所生”兩組病候的理解，歷代注釋家有不同的看法。例如《難經(jīng)·二十二難》曰：“經(jīng)言脈有是動，有所生病，一脈輒變?yōu)槎≌?，何也？然?jīng)言是動者氣也，所生病者血也。邪在氣，氣為是動；邪在血，血為所生病?！庇秩鐝堉韭斣凇饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中說：“病因于外為是動，病因于內(nèi)為所生病?！笨傊?，自《難經(jīng)》至近代陳壁琉、鄭卓人注解的《靈樞經(jīng)白話解》，無一家能夠準確地概括十二經(jīng)脈病候的理論含義和臨床作用。所以，歷代講授經(jīng)絡病候者，只能人云亦云，莫衷一是。

于書莊教授指出：是主所生病者所論述的病候，應該用“是主”二字來概括。

（1）對“是動”病候的認識

“是”為指示代詞，指某一經(jīng)脈系統(tǒng)，如“肺手太陰之脈”，“動”為變動、異常之意。經(jīng)文在“是動則病”之后，列舉了一些疾病和證候，表明經(jīng)脈的異常與病候在臨床上是相互聯(lián)系、同時存在的。但是，經(jīng)脈異常與臨床病候的聯(lián)系并不是簡單的、固定不變的，而是復雜的、不斷變化的。如脾足太陰之脈出現(xiàn)異常，既可能出現(xiàn)“舌本強”，也可能出現(xiàn)“胃脘痛”，或出現(xiàn)“身體皆重”等病候。這是講，任何一經(jīng)的“是動”病，并不是在同一體同時出現(xiàn)的。

臨床上如何發(fā)現(xiàn)和確定經(jīng)脈異常呢？這就要運用“經(jīng)絡診察法”詳細推敲了。

（2）“所生”與“是主”辨析

《靈樞·經(jīng)脈》在“是動”病候這段話之后有“是主所生病者……”一段。歷代注家用“所生”二字來概括本段病候的意義，即這些病候的發(fā)生原因。細考十二經(jīng)脈的“所生”病候，主要有三類：一是經(jīng)脈所聯(lián)屬的本臟腑疾病，如五條陰經(jīng)分別主治五臟所生的病候；六條陽經(jīng)及心包經(jīng)分別主治氣、血、津、液、筋、骨、脈七個方面的病候。二是本經(jīng)經(jīng)脈循行部位的病候。三是本經(jīng)經(jīng)脈可以調治的其他經(jīng)或其他臟腑的病候。這些病候用“所生”二字是解釋不通的。例如足陽明胃經(jīng)的“所生”病候，經(jīng)文為“是主血所生病者，狂，瘧，溫淫，汗出，鼽衄，口，唇胗，頸腫，喉痹，大腹水腫，膝髕腫痛……”從經(jīng)文中可以看出，“血所生病者”只是足陽明胃經(jīng)主治的一類病候，瘧、溫淫、汗出、口等顯然不屬于“血所生病”的范圍，而是邪熱入里、溫熱風寒客于陽明等引起的病候。但這些病候都與足陽明胃經(jīng)的功能有關，都是足陽明胃經(jīng)的主治范圍。

通過上述分析，“是主所生病”這段經(jīng)文所描述的病候，應該用“是主”二字來概括，其含義是：本經(jīng)脈（包括腧穴）主治的病候為……在文字上與“是動”病候的經(jīng)文構成排比寫法，更符合古代文章的體例；在理論上明確提出了本經(jīng)脈的主治功能及范圍。

在經(jīng)絡病候的內(nèi)容區(qū)分為“是動”和“是主”兩部分，較好地揭示了經(jīng)絡反映疾病和治療疾病的兩種作用。對多年來有關“是動”與“所生”之爭提出了統(tǒng)一認識的途徑，對正確運用病候理論指導臨床治療也有一定意義。

2.六陽經(jīng)及心包經(jīng)“是主”辨析

《靈樞·經(jīng)脈》在經(jīng)絡病候的論述中，對六陰經(jīng)（除手厥陰外）皆言是主臟所生病，而對六陽經(jīng)和手厥陰經(jīng)則不言是主腑所生病，卻言是主氣、血、津、液、脈、筋、骨，其故何也？這是因為：中醫(yī)臟腑學說主要包括兩部分內(nèi)容，一是臟腑器官的生理、病理及其相互關系；二是精、氣、血、津、液的生理、病理及其與臟腑的關系。所以古人在論述五陰經(jīng)時，重點突出是主五臟所生病，在論述六陽經(jīng)及手厥陰經(jīng)時就不講是主腑所生病，而重點突出是主氣、血、津、液以及五臟所屬的脈、筋、骨。

（1）氣血

三焦具有主持諸氣、總司人體氣化的作用，為通行元氣的通路，所以三焦“是主氣所生病”。胃為水谷之海，脾胃為氣血生化之源，所以足陽明經(jīng)“是主血所生病”。

（2）津液

津液是人體各種正常水液的總稱，包括唾液、胃液、腸液、關節(jié)腔內(nèi)的液體以及淚、涕、汗、尿等。津液來源于飲食水谷，但飲食入胃，需要小腸和大腸的吸收，水分才能輸布全身，起著滋潤、濡養(yǎng)的作用。所以，大腸“是主津所生病”，小腸“是主液所生病”。

（3）脈

“心主血脈”，心包是心臟的外圍，有保護心臟之作用。所以，手厥陰經(jīng)“是主脈所生病”，這與“是主心所生病”是一致的。

（4）“膽主骨所生病”和“膀胱主筋所生病”

這是最難理解的。因為藏象學說中講“腎主骨”、“肝主筋”，為何在病候中講“膽主骨所生病”和“膀胱主筋所生病”？通過反復思考以及結合臨床實踐，于教授認為：藏象學說中講的“腎主骨”、“肝主筋”，是從生理方面講的；經(jīng)絡病候講的“膽主骨所生病”、“膀胱主筋所生病”，是從治療方面講的。前者的“主”是主管的意思，后者的“主”是主治的意思。臨床實踐亦表明，膽和膀胱所屬的穴位，用于治療筋骨不用之病最多，如半身不遂、小兒麻痹后遺癥、腰腿痛等，就是如此。

3.經(jīng)脈循行與病候及腧穴主治的關系

諸經(jīng)各有不同的循行通路（包括體內(nèi)循行和體表循行），各經(jīng)又有“是動”、“是主”兩組若干不同的病候（包括經(jīng)病和臟腑?。?，人體的腧穴又各自聯(lián)屬在不同的經(jīng)脈循行通路上。至于三者之間的關系，確是需要討論加以明確的，并且通過分析可以分清：一是經(jīng)脈循行部位與病候的發(fā)病部位及本經(jīng)所屬腧穴的主治作用，呈現(xiàn)著三位一體的關系；二是經(jīng)脈所屬病候，包括本經(jīng)所屬的臟腑病和經(jīng)絡病，其病候分類是根據(jù)經(jīng)絡學說分類的，其基礎是建立在本經(jīng)腧穴主治作用上的，與西醫(yī)學的疾病分類法截然不同。

（三）治療法則和治療方法的共性特點

《靈樞·經(jīng)脈》在這部分經(jīng)文中有如下記載：“盛則瀉之，虛則補之?！边@兩句是講針灸治病的基本大法，即瀉實、補虛。“熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”，這三句是講針灸治療熱證和寒證的治療方法。熱則氣血運行通暢，針刺得氣快，所以治療熱證時留針時間可以短些；因為“寒性凝滯”，氣血運行不暢，針刺得氣慢，所以治療寒證應該采用久留針的方法以候氣?！跋菹聞t灸之”，在《靈樞·禁服》講“陷下則徒灸之，陷下者，脈血絡于中，中有著血，血寒，故宜灸之”。因此，在這里不能理解為氣陷證用灸法，而應理解為血寒證用灸法以溫通。

最難理解的是“不盛不虛，以經(jīng)取之”。因為“邪之所湊，其氣必虛”，是中醫(yī)病理學的著名論斷。一般地講，盛，是指邪氣盛；虛，是指正氣虛。既然邪氣不盛、正氣不虛，為何還需要治療呢？這就要對“不盛不虛”的概念重新理解。在此所講的盛、虛不是指“邪正”的關系，而是指諸經(jīng)所反映的病候；所謂“不盛不虛”不是“相乘”、“相侮”以及母病及子所致，而是本經(jīng)自病，所以應“以經(jīng)取之”，即取本經(jīng)穴位治療。而經(jīng)文的最后兩句，指明是以人迎和寸口脈的盛衰來辨別病的虛實。

六、經(jīng)絡診察法的研究

“經(jīng)絡學說”在針灸學中，不僅可作為生理、病理方面的指導性理論，同時也是臨床辨證、辨經(jīng)、取穴、施術的準繩，所以經(jīng)絡學說是針灸學的理論核心，是針灸學的精髓，也是其最主要的特點。據(jù)此于教授對經(jīng)絡診察進行了大量的研究。