[卷之三\結胸心下痞(臟結附)] 結胸證治第三
太陽病。脈浮而動數(shù)。浮則為風。數(shù)則為熱。動則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫(yī)反下之。動數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。胃中空虛?？蜌鈩与酢６虤庠隉?。心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃也。
辨脈篇云。陰陽相搏。名曰動。陽動則汗出。陰動則發(fā)熱。又云。數(shù)脈見于關上。上下無頭尾如豆大。厥厥動搖者。名曰動也。此所謂動數(shù)者。數(shù)而躁動也。痛。即下文頭痛也。虛。謂營陰弱也。盜汗。睡臥中之汗也。
陽以外衛(wèi)乎皮毛。陰以滋榮其血絡。目閉則衛(wèi)陽內(nèi)入。無以外衛(wèi)。營虛不守。故陰液盜出。此因風邪傷衛(wèi)。則衛(wèi)強營弱。毛孔不閉。故微盜汗出也。發(fā)熱盜汗。即數(shù)則為虛之義。言衛(wèi)強則陽盛發(fā)熱而脈數(shù)。營弱則陰虛惡寒而汗出也。
浮則為風以下四句。即所以釋脈浮而動數(shù)也。頭痛發(fā)熱微盜汗出而惡寒。即風熱痛虛之見證也。言浮則風邪在衛(wèi)。數(shù)則邪郁發(fā)熱。躁動則風邪不得發(fā)越。故頭痛。脈數(shù)則陽邪勝而營陰虛弱。故微盜汗出而惡寒。即前太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮熱自發(fā)。陰弱。汗自出。嗇嗇惡寒之變文也。此為表邪未解。乃桂枝湯證也。粗工不察而反下之。則胃脘之陽氣大傷。遂至動數(shù)之脈。變而為遲矣。遲者。虛寒之脈也。中氣既餒。則表間陽邪。乘胃氣之虛寒。陷入胸膈。邪盛正虛。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虛。非水谷盡出而空虛也。乃胃中真陽。因誤下之損而空虛也。真氣空虛。則陷入之客氣。擾動胸膈。而膻中呼吸之氣。有所隔礙。故短促不伸也。膈間氣不得舒。邪結于里。所以躁擾煩悶。而心中若有所懊者然。此皆陽邪內(nèi)陷。故心下因之而硬。遂為熱入之結胸矣。以動數(shù)之脈。變而為遲。雖為中氣已虛。然邪熱結硬于胸中。則為實邪在里。當以大陷胸湯主之。若陽邪雖陷而不結于胸中。但頭汗出者。以諸陽脈皆上至頭。頭為諸陽之會。陽邪獨盛于上。故但頭汗出也。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。然陰液為陽氣所蒸。乃得為汗。陰陽之脈絡。
雖交互于周身。因陽邪在上。無以蒸騰。故余皆無汗。但劑頸而還也。熱邪內(nèi)陷。既不得汗泄。而小便不利。
則又不得隨水液而下走。濕熱郁蒸。故身必發(fā)黃也。發(fā)黃不立治法者。以有例在后也。此條雖動數(shù)變遲。
終屬陽邪內(nèi)陷。故以大陷胸湯攻之。熱邪內(nèi)陷。尚且動數(shù)變遲。豈陰痞反有熱入同推之理乎。故曰綱領中難于并言。至條目中。始能悉言之也。喻氏謂動數(shù)變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。嘆其為化工之筆。宜哉。
大陷胸湯方
大黃（六兩）芒硝（半升，升法見小柴胡湯下）甘遂（一錢）漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡癥。理亦宜然。未為太過。況快利止后服乎。
上三味。以水六升。先煮大黃取三升。去滓。內(nèi)芒硝煮一兩沸。內(nèi)甘遂末。溫服一升。得快利。止后服。
陷胸者。謂能治熱邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。猶大敵入寇。絕我津梁。據(jù)我要害。餉道不通。
樵蘇不爨。堅壁固壘。非勇敢之將。鋒銳之兵。不能破也。故用苦寒涌泄之將為君。咸寒軟堅之副為佐。然邪結胸中。
胃氣不行。津液不流。水飲并結。故又以逐水利痰之奇兵為使。鼎足之形已定。犄角之勢已成。然后建大將旗鼓。
水陸并進。而成沖鋒陷陣之功。豈不偉哉。然茍非熱入胃實之證。如陰痞之屬。則當以德化綏徠。威鎮(zhèn)攝服而已。
未可窮兵黷武。涂炭生民也。其有表證而脈浮者。尤所禁忌。用者審之。
辨誤仲景為傷寒立法之祖。雖后賢繼起。鮮有不讀其書而師其訓者矣。故凡讀之者。各有議論。
雖或未能盡其典要。而亦各鳴其所得?；蛘呋蚍瘛＝圆桓矣庠狡滠壎?。然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也。
如此條之痛斥仲景曰。按太陽病。在表未曾解。在表而攻里?？芍^虛矣。而況所得之脈。皆浮而動數(shù)乎。
今得誤下。動數(shù)變遲矣。而又曰胃中空虛。又曰短氣躁煩。虛之甚矣。借曰陽氣內(nèi)陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩于承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。上文曰結胸脈浮大者不可下。
下者死。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今曰脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。彼陽病實。下后若胃中空虛。
客氣動膈。心中懊者。梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下后。明有虛證乎。如此議論。豈非痛貶仲景敘證之差。用藥之誤乎。豈知仲景原因脈浮而動數(shù)。頭痛發(fā)熱。盜汗惡寒之表癥未解。為不可攻下。故曰反下。
至誤下之后。胃中真陽已虛。所以動數(shù)之脈。已變而為遲矣。變遲之后。陽邪已陷。豈尚有浮脈耶。仲景所謂浮而動數(shù)者。蓋未下之前。邪氣在表之脈也。丹溪不曉此義。此不善讀之一也。又以動數(shù)變遲為虛。不知正氣既虛。熱邪已陷。正虛邪實而膈內(nèi)拒痛矣。丹溪又不知此義。其不善讀者二也。又以胃中空虛為虛。不知仲景之曰空虛。蓋以胃中真陽虛損為言。非水谷邪氣盡空也。所以下文即有客氣動膈四字。因胃氣虛。故客氣得以入膈而變動。此亦正虛邪實也。豈可竟作虛論耶。丹溪又不知此。其不善讀者三也。又以短氣躁煩為虛甚。不知邪結胸膈。氣道阻塞。且熱邪內(nèi)郁。故短氣躁煩而心中懊也。丹溪又昧其旨。此不善讀之四也。又云借曰陽氣內(nèi)陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩于承氣。況已下者不可再下。
寧不畏其虛乎。王肯堂論大陷胸湯云。傷寒錯惡。結胸為甚。此非不能通利。須其迅速。方能分解結邪。丹溪識見。
又不至此。其不善讀者五也。又云上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。仲景于未結胸之脈浮動數(shù)者。已云不可下?？终`下成結胸也。至若既成結胸而尚往來寒熱者。已不用大陷胸。而用大柴胡湯表里兩解之法矣。況已結胸而脈尚浮大。則在表之邪。
不可限量。故曰不可下。且此條動數(shù)變遲之后。并無浮脈再見。豈可引此以責仲景乎。此不善讀之六也。
又曰結胸證悉具。煩躁者死。今脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所謂悉具者。言結胸所犯之脈證。無所不備也。此一節(jié)非真有此證。乃仲景設言以訓后世之文。故鋪敘自表入里。所以致成結胸之故。
及描寫邪氣陷入而成結胸之狀。歷歷如繪。直至結胸已成。然后云以大陷胸湯主之。若如此以漸而入者。
即謂結胸癥悉具。則下文結胸熱實。脈沉而緊心下痛。按之石硬者。當如何耶。況尚有舌上燥而渴。日晡潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。又如何耶。且所謂短氣躁煩。心中懊。胸猶未結也。至陽氣內(nèi)陷。
心下因硬。則為結胸矣。所謂躁煩者。熱邪初入。不得發(fā)越而躁煩。非已成硬結。胃氣將絕之煩躁可比。煩躁躁煩。義自不同。丹溪又不能辨。此不善讀之七也。又言彼陽病實。下后若胃中空虛?？蜌鈩与酢Ｐ闹邪?。
以梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下后。明有虛證乎。此段乃仲景論中陽明條下。脈浮而緊。咽燥口苦。
腹?jié)M而喘。不惡寒反惡熱之證也。非脈浮而動數(shù)。發(fā)熱汗出。反惡寒。太陽表證未解之可比也。且陽明條下。
原云若下之。則胃中空虛?？蜌鈩与?。心中懊。舌上有苔而猶未結胸也。故以梔子豉湯涌其未結之邪耳。
此條乃太陽脈浮動數(shù)之表邪。因誤下而動數(shù)變遲。遂致膈內(nèi)拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊。
然必陽氣內(nèi)陷。心下固硬而為結胸。方用大陷胸湯攻之。若熱邪未陷。心下不硬。則猶未成結胸。不過胃中空虛?？蜌鈩与?。心中懊。初入胸中之邪而已。豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎。若猶未信。但觀陽明篇中有云。
陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊。饑不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。非若心中懊而猶未結胸者之明證耶。今陽氣已陷。心下已硬。結胸已成。豈可亦以梔子豉湯吐之。丹溪讀其書而不達其意。
昧其義而妄毀之。是誠何心哉。嗚呼。斯道之晦。斯民之厄也。能無辨乎。所以張介賓類經(jīng)求正錄云。劉朱之言不息。
則軒岐之澤不彰。信乎斯言之不謬也夫。
太陽病。重發(fā)汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
此太陽入陽明之結胸也。病本太陽中風。當以桂枝湯汗解。使微似汗可也。乃重發(fā)其汗。使如水流漓。則病必不除。而復早下之。邪熱遂乘虛而陷入陽明矣。因汗下兩竭其津液。邪入胃中而燥熱。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。不大便。舌上燥渴。日晡潮熱。皆陽明證也。潮熱而曰小有。
則未離太陽而已入陽明矣。故不似全入陽明之甚也。邪在太陽而陷入。則結于胸。邪入陽明而歸里。則實于胃。此本太陽病。因汗下之誤。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至于手不可近也。前條但結胸而硬痛者。尚以大陷胸湯主之。況兼陽明胃實者乎。故亦以大陷胸湯主之。
結胸者項亦強。如柔狀。下之則和。宜大陷胸丸。
結胸本太陽陷入而成。然猶在上焦陽位而未深入陽明也。項強。亦太陽表癥也。。即痙也。仲景之論病。其總證曰。病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。病也。其分條曰。太陽病。
發(fā)熱無汗。反惡寒者。名曰剛。又曰。太陽病。發(fā)熱汗出而不惡寒者。名曰柔。其不言項強者。總證中已敘之矣。不必重復也。大約無論病之剛柔。皆身熱項強。但以惡寒無汗者。乃寒傷營之。以寒主勁急故也。汗出而不惡寒者。乃風傷衛(wèi)之。以陽邪性緩故也。此以結胸證而云項亦強者。所以證其邪未離乎太陽之表。未可攻也。曰如柔狀。所以狀結胸之汗出不惡寒者也。以結胸而狀如柔之汗出不惡寒。其無表證而宜下可知。故曰下之則和。既無表證。又不言熱實硬痛。則勢非甚劇也。故不須以大陷胸湯之劑攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。
辨誤方注取成氏邪結胸中。心下緊實。能仰而不能俯之說。謂邪結硬于胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。病已至劇。喻氏復兼取兩說云。結胸而至項強。癥愈篤矣。胸間邪結緊實。項勢常昂。有似柔之狀。借此以驗胸邪十分緊迫耳。皆失仲景本意。豈知以柔之汗出不惡寒。以證表邪既解。為結胸之較輕者哉。若猶未以為然。
試觀大陷胸湯之大黃六兩。芒硝半升。不過二次溫服。而大陷胸丸雖大黃半斤。葶藶芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如彈丸之一枚而已。其大小之制。為何如哉。
大陷胸丸
大黃（半斤）葶藶芒硝杏仁（各半升熬黑）上四味。搗篩二味。內(nèi)杏仁芒硝。合研如脂。和散取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。
煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。
大黃芒硝甘遂。即前大陷胸湯之意。白蜜二合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。大陷胸湯之制。六師并出也。大陷胸丸之法。分銳攻略也。陷胸湯。一人獨用之劑也。陷胸丸。眾病分用之藥也。其大小分合之迥異。步伐止齊之不同。奈何方注以為白蜜甘潤。導滯最良。名雖曰丸。猶之散耳。較之于湯。力有加焉。雖喻氏謂白蜜留戀潤導。下行其緩。斯得一宿乃下之旨矣。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
歷來注家。皆以中風誤下而成者為結胸。傷寒誤下而成者為痞。此千載未悟之惑也。仲景原云發(fā)于陽發(fā)于陰而反下之。并未言中風傷寒而反下之也。前條皆中風之結胸。此條以傷寒而亦成結胸。則知非獨中風誤下而成也。
說見首章注中。然此條并未誤下而亦結胸者。蓋以邪在太陽?；檬е味伦冋咭?。脈沉緊者。關脈沉緊也?；蛟?。
此但以傷寒二字冠之。何以知其邪在太陽乎。曰。以熱實二字推之。即可知也。又以大陷胸湯之咸寒苦泄而知之也。何以知其為失治乎。曰。以六七日言之。乃行其經(jīng)盡之期也。又不言及汗下。是以知其為失治也。何以知沉緊為關脈乎。曰。臟結條云。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。曰。沉則然矣。緊脈何以言之。曰。浮緊則為寒邪在表。沉緊則為寒邪深入也。蓋言以寒傷營之證。頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風無汗者而經(jīng)久不治。至熱邪自陷。硬結于胸中。則熱邪內(nèi)實于里矣。而脈見沉緊。足見邪結深固。所以心下不按自痛。及按之則石硬也。邪氣堅結如此。非大陷胸湯何以破其堅結乎。
傷寒十余日。熱結在里。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
此亦太陽失治之結胸也。言寒傷營證而不以麻黃湯汗解。至十日之久。其邪雖未盡入。而郁熱之邪。
已內(nèi)結于里而為結胸。似可攻之證矣。復往來寒熱如柴胡湯證。是半表之邪猶未下也。表里皆有邪。未可以大陷胸湯攻之。以陷胸但能攻在里之熱邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡湯兩解之。若但結胸而身無大熱者。其邪不在表可知。此但因熱結在里。胃氣不行。水飲留結于胸脅。乃可攻之候也。猶必但頭汗出者。
然后知其身雖大熱。而邪氣不在陰經(jīng)。陽邪但在上焦陽分。為結邪所隔。不得下達。水液留蓄。亦不得下走。
故以大陷胸湯主之?；蛟?。何以知頭汗為陽邪在陽分乎。曰。少陽篇云。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。
且陷胸亦實熱之藥。故知陽邪在陽分耳。成氏謂但結胸無大熱者。非熱結也。豈知但結胸三字。即指熱結在里而言。謂但有里邪也。無大熱。言不復往來寒熱。謂無表邪也。有里無表。方可用大陷胸湯也。茍非熱結。則大黃芒硝。豈非熱實之藥。仲景肯妄用乎。尚論言后人誤謂結胸之外。復有水結胸一癥。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦另是一癥。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪并結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎?？芍^一言破惑。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
正在心下。方氏謂不比大結胸之高而在上。不知仲景原云。若心下滿而硬痛者。為結胸也。又曰心下因硬。則為結胸。又曰結胸熱實。心下痛。按之石硬。若此。則知結胸本在心下。非必心下痞而后稱心下也。然則胸與心下之相去。
非甚相遠也。不過鳩尾之間。上脘之分耳。若必責之胸膺。則胸骨已硬。豈能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。
言止在心下一處。不若心下滿而硬痛。及按之石硬。結在胸脅之甚且大也。按之則痛。亦不似膈內(nèi)拒痛。及從心上至少腹硬滿而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脈之浮滑皆屬陽。浮為陽邪?；鼊訑?shù)。亦不比動數(shù)變遲。
及沉緊之脈。為沉陷固結之深也。故不須攻擊之鷙劑。而以小陷胸湯主之也。
小陷胸湯方
黃連（一兩）半夏（半升）栝蔞實（大者一枚）上三味。以水六升。先煮栝蔞實取三升。去滓。內(nèi)諸藥煮取二升。去滓。分溫三服。
此因陷入之熱邪較輕。故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也。非若小承氣之減其制而曰小。亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者。名同而藥實不同。藥雖不同而用意則同。用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒主之。寒以解其熱。苦以開其結。非比大黃之苦寒蕩滌也。邪結胸中則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利?；殿蔑嫸⑵錅Y也。栝蔞實。李時珍謂其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。
使痰氣下降。蓋亦取其滑潤也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蔞。皆取其滑者。何也。蓋滑乃十劑之一。謂滑可去著也。著者。有形之邪。留著于胸膈腸胃之中。無形之邪。留著于經(jīng)絡臟腑之間也。古人云。著而難去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小則制方亦小。即內(nèi)經(jīng)所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
病在陽。應以汗解之。反以冷水之。若灌之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
病在陽者。蓋指邪在太陽也。然仲景但言病在陽。何以知其獨指太陽乎。曰。仲景陽明篇首云。身熱汗自出。
不惡寒。反惡熱者。為陽明外證。既云汗自出。不應再以汗解。唯邪氣雖入陽明。而太陽證尚未罷者。方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之。此外則更無陽明發(fā)表之專藥矣。是以知其非陽明也。少陽雖有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不當有應以汗解之句。故又知其非少陽也。唯太陽為最外一層。專主營衛(wèi)風寒。犯之則必應以汗解矣。此因不得汗解而煩熱。非唯不以汗解。而反以冷水之灌之。者。噴之也。灌者。灌洗之也。以冷水灌之者。蓋欲以寒治熱。乃不知者之妄耳。遂使皮膚郁熱之邪。為冷水所卻。不得散去。故彌更益增其煩熱也。然煩熱雖甚。其先所感之邪。本已惡寒無汗。又增灌之水寒。外客皮膚。故肉上之寒粟聳起。意欲飲水者。煩熱所致也。反不渴者。水寒侵入也。見證如此。似當仍以汗解為是。因水寒外侵。邪熱被卻。已不在表。故以咸寒潤下利水之文蛤散。導水下出。若未效而不瘥者。因水寒內(nèi)犯太陽之腑。膀胱受病。當與五苓散助其下焦蒸騰之用。則氣化流行而水氣自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多飲暖水。使汗出之法可去也。此條當與中風失治之渴欲飲水。水入即吐之水逆證互看。彼因飲水所致。為內(nèi)入之水寒。此因灌所致。為外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒實結胸無熱證句。乍讀之。似不宜用小陷胸之苦寒。細閱上文。因冷水灌。其熱已被卻不得去。
熱邪內(nèi)入。所以彌更益煩。熱邪遂實結于胸。乃熱因寒結。故曰寒實結胸。非謂寒氣實結于胸中也。若果是陰寒。
當作心下痞矣。故結胸之首條云。發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結胸謂之結胸。則知是熱入而非陰寒之證矣。若非熱邪。則亦并不可謂之結胸矣。此陰陽寒熱之辨也。無熱證者。謂無表熱。蓋指上文肉上粟起而言。非謂表里俱無熱。故與三物小陷胸湯。
以開其胸中實結之邪也。白散雖峻。蓋因寒實結于胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。亦治實不治虛之法也。
文蛤散方
文蛤（五兩）文蛤似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也。
上一味為散。以沸湯和服一錢匕。湯用五合。
三物小陷胸湯即前小陷胸湯。
白散方
桔梗（三分味苦者）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）貝母（三分）上三味。桔梗貝母為末。內(nèi)巴豆。更于臼中杵之。以白飲和服。強人半錢。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。
結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。
大凡邪氣在表。則脈必浮。結胸一證。原因太陽表邪誤陷所致。然既結之后。邪已入里。則關脈當沉矣。豈容浮大之脈再見耶。今胸既結矣。而脈仍見浮大。則未盡陷入之表邪尚盛。且浮大之脈原屬里虛。癥象陽旦條云。浮則為風。
大則為虛。正氣既虛而更下之。使未盡之表邪再陷。則外邪已陷復陷。胸邪已結再結。是所謂虛其虛而實其實也。
邪氣重陷。正氣不支。不死何待。故曰不可下。下之則死。
結胸證悉具。煩躁者亦死。
此承上文而言。更有不必再下。亦死之證也。悉具者。言凡綁定胸所犯之證。無所不具也。其證悉具。則邪氣之盛。陷入之深。不必言矣。而更見煩躁。煩為虛陽散亂。躁則陰邪上逆。劇邪堅結。上下隔絕。胃氣必敗。
內(nèi)經(jīng)熱論云。營衛(wèi)不行。臟腑不通則死矣。
[卷之三\結胸心下痞(臟結附)] 心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之圣。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態(tài)不同。病者虛實之見證百出。圣賢立訓之規(guī)格有限。病情變幻之伎倆無窮。
猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之須眉。鄭子產(chǎn)云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。
前人創(chuàng)法。唯規(guī)矩以度之。繩墨以準之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。所以臨證者。
不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。
脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。（濡音軟）此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。
乃頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入于里而作心下痞滿之癥也。按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。
則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入于里而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。
又于下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈癥稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。
心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞于中。
上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。乃寒邪郁于營衛(wèi)之間。已發(fā)熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。
入里而成心下痞也。寒郁為熱。即熱論篇所謂人之傷于寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。郁于腠理。則發(fā)熱矣。
按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。
若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲并結。按之石硬?；蛐南轮辽俑菇酝床豢山９手沃源笙菪販?。
此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。分服。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩）黃連（一兩）上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。
麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。
謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。
萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實濃樸專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。
因熱邪水飲并結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入里。不過水飲停蓄于胸脅之間。
故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒郁熱之邪。
誤下入里而痞塞于心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。
黃連之苦寒開之。以除中焦之郁熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。
設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。
則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言?？芍^得仲景之旨矣。
心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒郁熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛(wèi)氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。人但知衛(wèi)氣行于皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸谷氣而達皮膚。乃為衛(wèi)氣。所以相火居于兩腎之間而屬少陰。衛(wèi)氣居于肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經(jīng)。相為表里而成一合也。以熱邪痞于心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛(wèi)氣。則外衛(wèi)固密矣。因既有附子之加。并入黃芩以為徹熱之助。而寒熱并施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。
附子瀉心湯方
大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（一枚炮去皮破另煮汁）上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內(nèi)附子汁。分溫再服。
傷寒大下后。復發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。寒傷營也。以頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。
醫(yī)見未解而復發(fā)其汗。謂之復者。蓋以誤下之后。復用麻黃湯也。汗雖發(fā)而從前陷入之邪。已作心下痞矣。
心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。
俟表邪既解。
然后乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。其可亂乎。若其法可亂。則仲景不于桂枝湯條內(nèi)。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發(fā)熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發(fā)汗。表間衛(wèi)陽又損。若再用麻黃。必致陽氣竭絕而為亡陽之敗癥矣。且寒邪已經(jīng)陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解后亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發(fā)熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。
傷寒中風。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞。
謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表癥者。但誤下之。皆可致變。非后人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數(shù)十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完谷不化。胃寒不殺谷也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯于腹中作響而已。是以陰氣填塞于心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而干嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫(yī)見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆?？蜌庹?。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經(jīng)之氣。故為客氣?？蜌馍夏妗Ｖ鲁善τ捕?。
當以甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩）干姜（三兩）半夏（半升）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。
余注解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。于五臟各有不同。故藏氣發(fā)時論云。肝苦急。急食甘以緩之。
脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲。急食咸以之。用咸補之。以甘瀉之。
其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知圣賢垂訓。語無虛發(fā)。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內(nèi)經(jīng)而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所硬乎。
謂之欲者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發(fā)心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。
其義相同。當以意度之可也。故于肝則以甘緩其勁急之偏勝。于脾則以甘益其濡潤之不足。于心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。
然茍非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完谷。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之于實脹。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神農(nóng)本經(jīng)言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。
乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞于內(nèi)。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經(jīng)所云寒熱溫涼。反從其病。
乃反佐以取之之法。是以黃連止用干姜三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。
食入口即吐。而以干姜黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦并用。中氣不調(diào)。故以大棗和之。
然用甘草而不用人參者。陰邪在內(nèi)。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮(zhèn)中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生姜代干姜者。
以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而開發(fā)。干姜溫里而守中。干姜亦豈能代生姜之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發(fā)明立方之義也。
傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
此條當在少陽壞病中。因?qū)倨ΠY。故類附于此。
此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發(fā)熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之后。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰(zhàn)也。言膚體蒸蒸然。卻發(fā)熱汗出而邪氣解矣。
其所以戰(zhàn)而后汗者。以下后正氣已虛。難于勝邪。故必戰(zhàn)而后汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。若誤下之后。柴胡癥不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。此不言關上浮。則知為下后胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞于心下。而為虛痞也。
雖屬少陽本癥。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
辨誤前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經(jīng)之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發(fā)于陽發(fā)于陰。尚未足以盡賅其義。
后人又豈能作一定之例以范之邪?？偖斠驎r制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗）干姜（三兩）人參（三兩）甘草（三兩炙）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
半夏辛而散痞?；芾?。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。干姜溫中。除陰氣而蠲痞。
人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用?？嘁蚤_之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。
傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。
傷寒汗出解之后。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里癥未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。
與足陽明相為表里也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故干噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客于胃。厥逆從下上。
散復出于胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚于脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水谷不分而下利。故以生姜瀉心湯主之。
生姜瀉心湯方
生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）干姜（一兩）半夏（半升洗）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
生姜瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生姜也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗后外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但滿不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入里。三陰實而不受。逆于胸中天分氣分。窒塞不通?；驀偦驀I。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。
不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生姜辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發(fā)之主。流通其郁滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機?；蛟幻{下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。干嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經(jīng)之虛痞也。故以干姜半夏溫中蠲飲足矣。減用干姜至一兩者。以生姜四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。
使氣盛流行。然后能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。
陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。
傷寒發(fā)熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。乃自表傳里之痞也。以寒傷營而頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得發(fā)越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。
然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在里也。加芍藥者。汗后下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發(fā)明?？梢娖ΠY之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。
傷寒發(fā)汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋復代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。已發(fā)其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生姜瀉心湯同一傷寒汗出邪解之后。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生姜瀉心湯之制。而以旋復代赭石湯主之也。
辨誤前注皆曰伏飲為逆。而以旋復半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執(zhí)泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問寶命全角論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著于骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味咸者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發(fā)。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。
蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著于骨髓者。如鹽之味咸。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其鹵液。以譬邪氣之浸淫于筋骨臟腑之中。而難于洗拔。且腎為潤下咸水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。又如絲弦之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生發(fā)其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹里也。若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。何也。病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經(jīng)文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞癥。致經(jīng)論之旨并失。
且此篇經(jīng)義。自唐王太仆以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。
易曰。書不盡言。言不盡意。然則圣人之意。其終不可見乎。倘后之人。或有能解之者。則如之何。
旋復代赭石湯方
旋復花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩切）半夏（半升）代赭石（一兩）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
金匱所謂七物旋復代赭石湯者。即生姜瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生姜瀉心之癥。水氣聚于脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。
入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去干姜。故不須寒涼之反佐。但多加生姜一兩以代干姜。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋復花。神農(nóng)本經(jīng)言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮(zhèn)重。故能除上走之噫。
此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。
理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者。當利其小便。
湯藥。蕩滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫(yī)以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸癥也。
前五瀉心湯諸癥。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。
但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹余糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。
其所重者。全在復利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂余糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水谷不得分消。
故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而后可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若后之以道自任者。學力優(yōu)深。經(jīng)義精熟。胸中自能了然。
何必多贅。所以仲景自敘中云。觀今之醫(yī)。不念思求經(jīng)旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。
務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。
赤石脂禹余糧湯方
赤石脂（一斤研碎）禹余糧（一斤研碎）以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹余糧。皆手足陽明經(jīng)藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。
故能益氣調(diào)中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸泄痢也。禹余糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病患難會。
須用余糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。
然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。
即緊反入里也。有下后胃虛內(nèi)作之痞。有汗解以后陰邪內(nèi)結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經(jīng)復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。
因膀胱為太陽之腑。痞雖結于心下。而邪已入里。內(nèi)犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。
小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而后行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然后上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。
與傷寒誤汗首條之脈浮數(shù)煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經(jīng)絡。審清脈理。
有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。發(fā)作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。
干嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛(wèi)而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發(fā)于陽發(fā)于陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十余日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內(nèi)。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發(fā)于陽發(fā)于陰之意。在乎陰經(jīng)陽經(jīng)。而不在于中風傷寒也明矣。此節(jié)不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。
若表證未除者。未可攻也。。熱汗微出也。其人然身熱汗出而發(fā)作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表癥而后有也。邪結于里。陽邪怫郁于上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞于中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。
胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生姜瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而干嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之癥也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困于邪。不能使津液流貫。停蓄于胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞癥之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬）甘遂大戟大棗（十枚擘）上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內(nèi)藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利后。糜粥自養(yǎng)。
李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發(fā)散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內(nèi)經(jīng)所謂開鬼門法也。十棗湯驅(qū)逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內(nèi)經(jīng)所謂潔凈府。去陳法也。五飲之中。水濕之流于腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿?；蜃餍篂a。芫花大戟甘遂之性。逐水泄?jié)?。能直達水飲窠囊隱僻之處?？尚煨煊弥?。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神丸等法。雖后賢變通之法。然皆本之于此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經(jīng)隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質(zhì)峻悍。
用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙?？芍^臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫(yī)師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。嚙指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥幸。成則妄自居功。敗則委之命數(shù)而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。茍欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。
如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。
太陽病。外癥未除而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。
解見上編誤下條中。因是心下痞硬。故附錄于此。以便簡閱。
太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨。復加燒針。
因胸煩面色青黃。膚者難治。今色微黃。手足溫者易愈。
太陽中風。已自頭項強痛。發(fā)熱惡寒而汗出矣。醫(yī)不知而發(fā)其汗。發(fā)汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。
病遂不除而發(fā)熱惡寒。醫(yī)又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入里而痞塞于心下。因汗下兩誤。而表里俱虛矣。誤汗則衛(wèi)外之真陽已亡。誤下則內(nèi)守之真陰亦竭。故曰陰陽氣并竭。既曰陰陽氣并竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。
前所謂并竭之陰陽。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞于中也。言誤下之后。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。醫(yī)又不知而復燒針以逼其汗?；饸馔馊攵鴥?nèi)攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現(xiàn)于面也。膚。肌膚跳動也。即前誤汗亡陽身動。振振欲擗地之也。膚肉動。青黃之色并見。陽氣敗竭。死之象也。素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣于五臟。陽受氣于四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。
溫經(jīng)復陽之治。尚可施也。故曰易治。
太陽與少陽并病。頭項強痛?；蜓Ｃ?。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發(fā)汗。
發(fā)汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。
太陽少陽并病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
以上二條。解見并病條下。因?qū)傩南缕τ病９室嘀馗接诖恕?br />
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之?？收咭宋遘呱ⅰ?br />
解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。
傷寒吐下后發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動惕者。久而成痿。
此條當在少陽篇中。因?qū)傩南缕τ?。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而后發(fā)其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內(nèi)外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬于心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上沖咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。靈樞經(jīng)脈篇云。足少陽之脈。起于目銳。其支者別銳。下大迎。合于少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅里。出氣街。故病者咽干目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之后。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之后。
肝膽受邪。陰氣上逆。故氣沖咽喉。汗吐下后。虛陽上浮。所以目?；杳耙?。素問生氣通天論云。陽氣者。精則養(yǎng)神。
柔則養(yǎng)筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為。此以陽氣散亡。無以噓養(yǎng)經(jīng)脈。故惕然動。如此陰盛陽虛之證。
雖或僥幸而不至危殆。若經(jīng)久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒并感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛(wèi)。發(fā)熱汗出惡風頭項強痛者是也。以如桂枝證之發(fā)熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。
即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內(nèi)以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。
古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關脈也。寸在關上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內(nèi)半以候胸中也。浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發(fā)熱汗出惡風也。浮主上焦。
故邪在胸中也。然既非中風之邪入里。而胸中痞硬。上沖咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽氣不得宣通。
津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內(nèi)經(jīng)高者因而越之之法。
故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。又如少陽病頭痛發(fā)寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊煩躁不得眠。未經(jīng)汗下者。謂之實煩。
當吐之。此外邪郁悶于胸中而吐之也。病胸上諸實郁。郁而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十余行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食?；蚝e。或郁熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。
故日下利十余行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。
所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經(jīng)云。上部有脈。下部無脈。
其人當吐。不吐者死。此飲食內(nèi)傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生發(fā)之氣伏于下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。至于時行疫癘。疹溫邪。初感而惡心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發(fā)泄矣。
但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。
由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽氣郁塞。
津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據(jù)。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分）上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。
[卷之三\結胸心下痞(臟結附)] 附臟結第五
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。
如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。
此設問以申結胸臟結之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而難于推測者也。夫寸脈。氣口脈也。
關脈。右關脈也。浮為陽。表脈也。沉為陰。里脈也。小細沉緊者。寒邪深入之脈也。何以知其為右寸關乎。
脈要精微論云。上附上。右外以候肺。內(nèi)以候胸中故也。說見上文。邪自太陽之表。陷入上焦陽分。故寸脈浮也。
邪入胸膈。胃氣不行。中焦隔絕。故關脈沉也。言熱邪陷入心胸之間。按之而硬痛。寸脈浮而關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀者。狀如結胸而已。未必如結胸之按之而硬且痛也。若如結胸之硬痛。則邪氣堅結。胃脘不通。
而飲食不能如故矣。王肯堂云。謂之如結胸狀。則與結胸當有分別矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠穩(wěn)當。
如結胸狀。飲食如故。是按之不痛耳。此可謂深得仲景之意者矣。其所以謂之臟結者。邪結于臟而非結于腑也。
所謂腑者。胃也。臟者。脾也。邪結于脾臟而不犯胃腑。故飲食如故也。但所結者。太陰脾土之一臟耳。非五臟皆結也。然則邪氣何以結于臟乎。以臟結與結胸相似。雖有陰陽之分。但能食與下利不同耳。因外邪陷入。未結于胸而入于脾之大絡。名曰大包者。其絡出腋下。足少陽膽經(jīng)之淵液穴下三寸是也。其脈若羅絡之布于胸脅。邪氣入之。故結于脾臟也。時時下利者何也。蓋胃主納而為水谷之海。故內(nèi)經(jīng)以腸胃為倉廩之本。若脾則主于散精而為胃行其津液者也。蓋人之便瀉以時。若有以節(jié)之者。以脾氣能約束之耳。五營運大論云。地在太虛之中。大氣舉之也。蓋岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃陽過強。則脾太約而大便不易出。如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強。大便則難。其脾為約者是也。寒邪結臟。則脾不能攝而水谷不得藏。如五臟別論云。魄門亦為五臟使。水谷不得久藏是也。脈要精微論云。五臟者。中之守也。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。今寸脈浮而邪不結于胃。所以飲食如故。關脈小細沉緊。則寒邪結于脾而時時便瀉也。其所以然者。氣口主胃而關脈應脾也。脈證若此者。乃名臟結也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有熱實。則舌苔黃黑枯燥。此則脾臟已為陰邪所結。必更見陽證。乃為易治。如三陰證中之手足溫及熱多厥少者。方為可治。今言舌苔白滑。則胃腑無陽。故曰難治。
臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
此承上文。又以申明舌上白苔滑者難治之義也。言無論中風傷寒之邪。入陽經(jīng)則為陽證。入陰經(jīng)即為陰證。臟本屬陰。邪陷入之。已成陰結。必兼有陽證者。則尚有熱邪可攻。但邪既結于陰。則太陽與陽明證在所必無。庶幾三陽之第三層。在軀殼之里層者。則少陽也。少陽與軀殼以內(nèi)之臟腑。最為親近?；蛏杏形幢M陷入之邪。留于少陽。則當往來寒熱矣。而又曰不往來寒熱。是邪氣全不在陽經(jīng)。故無陽癥也。然邪結于里。或有躁擾不寧。而其人反靜。靜則又屬陰矣。其舌上所見之苔。則又滑而不燥。大凡六經(jīng)見癥。三陽邪熱歸胃。則有舌苔。其生也。自白而黃。自黃而黑。
至芒刺燥裂。種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之。真百無一失。若果能審察精當。心領神會。實萬舉萬得。
所以舌苔從不誤人。非若脈癥之陰陽變幻。真假虛實之難測也。至若三陰受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白濕滑而已。此云舌上苔滑。則胃氣亦寒。純是陰邪。必當溫經(jīng)復陽矣。若攻之必敗。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱。胸中有寒解之。遂致后人因之而有丹田陰也。胸中陽也。熱反在陰而寒反在陽之說。更后而又有仍其舊者曰。丹田。陰也。反有熱。胸中。陽也。反有寒。是則其病不在表里而在上下。上下之邪。相悖而不相入。議論若此。不知令后人作何參解。若何會悟耶。吁。我恐義理幽深。并注家亦未之或知也。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹入陰筋者。此名臟結。死。
痞者。陰寒之積也。臍之中央。神闕也。神闕者。任脈穴也。臍旁之左右各半寸。腎經(jīng)肓俞穴也。少腹。至陰之分也。會陰曲骨中極關元氣海等穴。任脈之所自起也。自陰股入毛中。循陰器。抵少腹者。足厥陰之脈絡也。橫骨大赫四滿中注等穴。足少陰之脈穴。挾任脈之兩旁而行于少腹者也。陰筋者。足厥陰之絡。引睪丸而結于莖者也。言病患脅下。
平素向有陰寒之痞積。連在臍旁腹三行之陰分。而又因傷寒臟結之證。其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。
太陽病。脈浮而動數(shù)。浮則為風。數(shù)則為熱。動則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫(yī)反下之。動數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。胃中空虛?？蜌鈩与酢６虤庠隉?。心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃也。
辨脈篇云。陰陽相搏。名曰動。陽動則汗出。陰動則發(fā)熱。又云。數(shù)脈見于關上。上下無頭尾如豆大。厥厥動搖者。名曰動也。此所謂動數(shù)者。數(shù)而躁動也。痛。即下文頭痛也。虛。謂營陰弱也。盜汗。睡臥中之汗也。
陽以外衛(wèi)乎皮毛。陰以滋榮其血絡。目閉則衛(wèi)陽內(nèi)入。無以外衛(wèi)。營虛不守。故陰液盜出。此因風邪傷衛(wèi)。則衛(wèi)強營弱。毛孔不閉。故微盜汗出也。發(fā)熱盜汗。即數(shù)則為虛之義。言衛(wèi)強則陽盛發(fā)熱而脈數(shù)。營弱則陰虛惡寒而汗出也。
浮則為風以下四句。即所以釋脈浮而動數(shù)也。頭痛發(fā)熱微盜汗出而惡寒。即風熱痛虛之見證也。言浮則風邪在衛(wèi)。數(shù)則邪郁發(fā)熱。躁動則風邪不得發(fā)越。故頭痛。脈數(shù)則陽邪勝而營陰虛弱。故微盜汗出而惡寒。即前太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮熱自發(fā)。陰弱。汗自出。嗇嗇惡寒之變文也。此為表邪未解。乃桂枝湯證也。粗工不察而反下之。則胃脘之陽氣大傷。遂至動數(shù)之脈。變而為遲矣。遲者。虛寒之脈也。中氣既餒。則表間陽邪。乘胃氣之虛寒。陷入胸膈。邪盛正虛。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虛。非水谷盡出而空虛也。乃胃中真陽。因誤下之損而空虛也。真氣空虛。則陷入之客氣。擾動胸膈。而膻中呼吸之氣。有所隔礙。故短促不伸也。膈間氣不得舒。邪結于里。所以躁擾煩悶。而心中若有所懊者然。此皆陽邪內(nèi)陷。故心下因之而硬。遂為熱入之結胸矣。以動數(shù)之脈。變而為遲。雖為中氣已虛。然邪熱結硬于胸中。則為實邪在里。當以大陷胸湯主之。若陽邪雖陷而不結于胸中。但頭汗出者。以諸陽脈皆上至頭。頭為諸陽之會。陽邪獨盛于上。故但頭汗出也。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。然陰液為陽氣所蒸。乃得為汗。陰陽之脈絡。
雖交互于周身。因陽邪在上。無以蒸騰。故余皆無汗。但劑頸而還也。熱邪內(nèi)陷。既不得汗泄。而小便不利。
則又不得隨水液而下走。濕熱郁蒸。故身必發(fā)黃也。發(fā)黃不立治法者。以有例在后也。此條雖動數(shù)變遲。
終屬陽邪內(nèi)陷。故以大陷胸湯攻之。熱邪內(nèi)陷。尚且動數(shù)變遲。豈陰痞反有熱入同推之理乎。故曰綱領中難于并言。至條目中。始能悉言之也。喻氏謂動數(shù)變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。嘆其為化工之筆。宜哉。
大陷胸湯方
大黃（六兩）芒硝（半升，升法見小柴胡湯下）甘遂（一錢）漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡癥。理亦宜然。未為太過。況快利止后服乎。
上三味。以水六升。先煮大黃取三升。去滓。內(nèi)芒硝煮一兩沸。內(nèi)甘遂末。溫服一升。得快利。止后服。
陷胸者。謂能治熱邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。猶大敵入寇。絕我津梁。據(jù)我要害。餉道不通。
樵蘇不爨。堅壁固壘。非勇敢之將。鋒銳之兵。不能破也。故用苦寒涌泄之將為君。咸寒軟堅之副為佐。然邪結胸中。
胃氣不行。津液不流。水飲并結。故又以逐水利痰之奇兵為使。鼎足之形已定。犄角之勢已成。然后建大將旗鼓。
水陸并進。而成沖鋒陷陣之功。豈不偉哉。然茍非熱入胃實之證。如陰痞之屬。則當以德化綏徠。威鎮(zhèn)攝服而已。
未可窮兵黷武。涂炭生民也。其有表證而脈浮者。尤所禁忌。用者審之。
辨誤仲景為傷寒立法之祖。雖后賢繼起。鮮有不讀其書而師其訓者矣。故凡讀之者。各有議論。
雖或未能盡其典要。而亦各鳴其所得?；蛘呋蚍瘛＝圆桓矣庠狡滠壎?。然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也。
如此條之痛斥仲景曰。按太陽病。在表未曾解。在表而攻里?？芍^虛矣。而況所得之脈。皆浮而動數(shù)乎。
今得誤下。動數(shù)變遲矣。而又曰胃中空虛。又曰短氣躁煩。虛之甚矣。借曰陽氣內(nèi)陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩于承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。上文曰結胸脈浮大者不可下。
下者死。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今曰脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。彼陽病實。下后若胃中空虛。
客氣動膈。心中懊者。梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下后。明有虛證乎。如此議論。豈非痛貶仲景敘證之差。用藥之誤乎。豈知仲景原因脈浮而動數(shù)。頭痛發(fā)熱。盜汗惡寒之表癥未解。為不可攻下。故曰反下。
至誤下之后。胃中真陽已虛。所以動數(shù)之脈。已變而為遲矣。變遲之后。陽邪已陷。豈尚有浮脈耶。仲景所謂浮而動數(shù)者。蓋未下之前。邪氣在表之脈也。丹溪不曉此義。此不善讀之一也。又以動數(shù)變遲為虛。不知正氣既虛。熱邪已陷。正虛邪實而膈內(nèi)拒痛矣。丹溪又不知此義。其不善讀者二也。又以胃中空虛為虛。不知仲景之曰空虛。蓋以胃中真陽虛損為言。非水谷邪氣盡空也。所以下文即有客氣動膈四字。因胃氣虛。故客氣得以入膈而變動。此亦正虛邪實也。豈可竟作虛論耶。丹溪又不知此。其不善讀者三也。又以短氣躁煩為虛甚。不知邪結胸膈。氣道阻塞。且熱邪內(nèi)郁。故短氣躁煩而心中懊也。丹溪又昧其旨。此不善讀之四也。又云借曰陽氣內(nèi)陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩于承氣。況已下者不可再下。
寧不畏其虛乎。王肯堂論大陷胸湯云。傷寒錯惡。結胸為甚。此非不能通利。須其迅速。方能分解結邪。丹溪識見。
又不至此。其不善讀者五也。又云上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。仲景于未結胸之脈浮動數(shù)者。已云不可下?？终`下成結胸也。至若既成結胸而尚往來寒熱者。已不用大陷胸。而用大柴胡湯表里兩解之法矣。況已結胸而脈尚浮大。則在表之邪。
不可限量。故曰不可下。且此條動數(shù)變遲之后。并無浮脈再見。豈可引此以責仲景乎。此不善讀之六也。
又曰結胸證悉具。煩躁者死。今脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所謂悉具者。言結胸所犯之脈證。無所不備也。此一節(jié)非真有此證。乃仲景設言以訓后世之文。故鋪敘自表入里。所以致成結胸之故。
及描寫邪氣陷入而成結胸之狀。歷歷如繪。直至結胸已成。然后云以大陷胸湯主之。若如此以漸而入者。
即謂結胸癥悉具。則下文結胸熱實。脈沉而緊心下痛。按之石硬者。當如何耶。況尚有舌上燥而渴。日晡潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。又如何耶。且所謂短氣躁煩。心中懊。胸猶未結也。至陽氣內(nèi)陷。
心下因硬。則為結胸矣。所謂躁煩者。熱邪初入。不得發(fā)越而躁煩。非已成硬結。胃氣將絕之煩躁可比。煩躁躁煩。義自不同。丹溪又不能辨。此不善讀之七也。又言彼陽病實。下后若胃中空虛?？蜌鈩与酢Ｐ闹邪?。
以梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下后。明有虛證乎。此段乃仲景論中陽明條下。脈浮而緊。咽燥口苦。
腹?jié)M而喘。不惡寒反惡熱之證也。非脈浮而動數(shù)。發(fā)熱汗出。反惡寒。太陽表證未解之可比也。且陽明條下。
原云若下之。則胃中空虛?？蜌鈩与?。心中懊。舌上有苔而猶未結胸也。故以梔子豉湯涌其未結之邪耳。
此條乃太陽脈浮動數(shù)之表邪。因誤下而動數(shù)變遲。遂致膈內(nèi)拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊。
然必陽氣內(nèi)陷。心下固硬而為結胸。方用大陷胸湯攻之。若熱邪未陷。心下不硬。則猶未成結胸。不過胃中空虛?？蜌鈩与?。心中懊。初入胸中之邪而已。豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎。若猶未信。但觀陽明篇中有云。
陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊。饑不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。非若心中懊而猶未結胸者之明證耶。今陽氣已陷。心下已硬。結胸已成。豈可亦以梔子豉湯吐之。丹溪讀其書而不達其意。
昧其義而妄毀之。是誠何心哉。嗚呼。斯道之晦。斯民之厄也。能無辨乎。所以張介賓類經(jīng)求正錄云。劉朱之言不息。
則軒岐之澤不彰。信乎斯言之不謬也夫。
太陽病。重發(fā)汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
此太陽入陽明之結胸也。病本太陽中風。當以桂枝湯汗解。使微似汗可也。乃重發(fā)其汗。使如水流漓。則病必不除。而復早下之。邪熱遂乘虛而陷入陽明矣。因汗下兩竭其津液。邪入胃中而燥熱。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。不大便。舌上燥渴。日晡潮熱。皆陽明證也。潮熱而曰小有。
則未離太陽而已入陽明矣。故不似全入陽明之甚也。邪在太陽而陷入。則結于胸。邪入陽明而歸里。則實于胃。此本太陽病。因汗下之誤。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至于手不可近也。前條但結胸而硬痛者。尚以大陷胸湯主之。況兼陽明胃實者乎。故亦以大陷胸湯主之。
結胸者項亦強。如柔狀。下之則和。宜大陷胸丸。
結胸本太陽陷入而成。然猶在上焦陽位而未深入陽明也。項強。亦太陽表癥也。。即痙也。仲景之論病。其總證曰。病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。病也。其分條曰。太陽病。
發(fā)熱無汗。反惡寒者。名曰剛。又曰。太陽病。發(fā)熱汗出而不惡寒者。名曰柔。其不言項強者。總證中已敘之矣。不必重復也。大約無論病之剛柔。皆身熱項強。但以惡寒無汗者。乃寒傷營之。以寒主勁急故也。汗出而不惡寒者。乃風傷衛(wèi)之。以陽邪性緩故也。此以結胸證而云項亦強者。所以證其邪未離乎太陽之表。未可攻也。曰如柔狀。所以狀結胸之汗出不惡寒者也。以結胸而狀如柔之汗出不惡寒。其無表證而宜下可知。故曰下之則和。既無表證。又不言熱實硬痛。則勢非甚劇也。故不須以大陷胸湯之劑攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。
辨誤方注取成氏邪結胸中。心下緊實。能仰而不能俯之說。謂邪結硬于胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。病已至劇。喻氏復兼取兩說云。結胸而至項強。癥愈篤矣。胸間邪結緊實。項勢常昂。有似柔之狀。借此以驗胸邪十分緊迫耳。皆失仲景本意。豈知以柔之汗出不惡寒。以證表邪既解。為結胸之較輕者哉。若猶未以為然。
試觀大陷胸湯之大黃六兩。芒硝半升。不過二次溫服。而大陷胸丸雖大黃半斤。葶藶芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如彈丸之一枚而已。其大小之制。為何如哉。
大陷胸丸
大黃（半斤）葶藶芒硝杏仁（各半升熬黑）上四味。搗篩二味。內(nèi)杏仁芒硝。合研如脂。和散取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。
煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。
大黃芒硝甘遂。即前大陷胸湯之意。白蜜二合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。大陷胸湯之制。六師并出也。大陷胸丸之法。分銳攻略也。陷胸湯。一人獨用之劑也。陷胸丸。眾病分用之藥也。其大小分合之迥異。步伐止齊之不同。奈何方注以為白蜜甘潤。導滯最良。名雖曰丸。猶之散耳。較之于湯。力有加焉。雖喻氏謂白蜜留戀潤導。下行其緩。斯得一宿乃下之旨矣。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
歷來注家。皆以中風誤下而成者為結胸。傷寒誤下而成者為痞。此千載未悟之惑也。仲景原云發(fā)于陽發(fā)于陰而反下之。并未言中風傷寒而反下之也。前條皆中風之結胸。此條以傷寒而亦成結胸。則知非獨中風誤下而成也。
說見首章注中。然此條并未誤下而亦結胸者。蓋以邪在太陽?；檬е味伦冋咭?。脈沉緊者。關脈沉緊也?；蛟?。
此但以傷寒二字冠之。何以知其邪在太陽乎。曰。以熱實二字推之。即可知也。又以大陷胸湯之咸寒苦泄而知之也。何以知其為失治乎。曰。以六七日言之。乃行其經(jīng)盡之期也。又不言及汗下。是以知其為失治也。何以知沉緊為關脈乎。曰。臟結條云。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。曰。沉則然矣。緊脈何以言之。曰。浮緊則為寒邪在表。沉緊則為寒邪深入也。蓋言以寒傷營之證。頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風無汗者而經(jīng)久不治。至熱邪自陷。硬結于胸中。則熱邪內(nèi)實于里矣。而脈見沉緊。足見邪結深固。所以心下不按自痛。及按之則石硬也。邪氣堅結如此。非大陷胸湯何以破其堅結乎。
傷寒十余日。熱結在里。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
此亦太陽失治之結胸也。言寒傷營證而不以麻黃湯汗解。至十日之久。其邪雖未盡入。而郁熱之邪。
已內(nèi)結于里而為結胸。似可攻之證矣。復往來寒熱如柴胡湯證。是半表之邪猶未下也。表里皆有邪。未可以大陷胸湯攻之。以陷胸但能攻在里之熱邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡湯兩解之。若但結胸而身無大熱者。其邪不在表可知。此但因熱結在里。胃氣不行。水飲留結于胸脅。乃可攻之候也。猶必但頭汗出者。
然后知其身雖大熱。而邪氣不在陰經(jīng)。陽邪但在上焦陽分。為結邪所隔。不得下達。水液留蓄。亦不得下走。
故以大陷胸湯主之?；蛟?。何以知頭汗為陽邪在陽分乎。曰。少陽篇云。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。
且陷胸亦實熱之藥。故知陽邪在陽分耳。成氏謂但結胸無大熱者。非熱結也。豈知但結胸三字。即指熱結在里而言。謂但有里邪也。無大熱。言不復往來寒熱。謂無表邪也。有里無表。方可用大陷胸湯也。茍非熱結。則大黃芒硝。豈非熱實之藥。仲景肯妄用乎。尚論言后人誤謂結胸之外。復有水結胸一癥。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦另是一癥。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪并結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎?？芍^一言破惑。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
正在心下。方氏謂不比大結胸之高而在上。不知仲景原云。若心下滿而硬痛者。為結胸也。又曰心下因硬。則為結胸。又曰結胸熱實。心下痛。按之石硬。若此。則知結胸本在心下。非必心下痞而后稱心下也。然則胸與心下之相去。
非甚相遠也。不過鳩尾之間。上脘之分耳。若必責之胸膺。則胸骨已硬。豈能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。
言止在心下一處。不若心下滿而硬痛。及按之石硬。結在胸脅之甚且大也。按之則痛。亦不似膈內(nèi)拒痛。及從心上至少腹硬滿而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脈之浮滑皆屬陽。浮為陽邪?；鼊訑?shù)。亦不比動數(shù)變遲。
及沉緊之脈。為沉陷固結之深也。故不須攻擊之鷙劑。而以小陷胸湯主之也。
小陷胸湯方
黃連（一兩）半夏（半升）栝蔞實（大者一枚）上三味。以水六升。先煮栝蔞實取三升。去滓。內(nèi)諸藥煮取二升。去滓。分溫三服。
此因陷入之熱邪較輕。故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也。非若小承氣之減其制而曰小。亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者。名同而藥實不同。藥雖不同而用意則同。用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒主之。寒以解其熱。苦以開其結。非比大黃之苦寒蕩滌也。邪結胸中則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利?；殿蔑嫸⑵錅Y也。栝蔞實。李時珍謂其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。
使痰氣下降。蓋亦取其滑潤也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蔞。皆取其滑者。何也。蓋滑乃十劑之一。謂滑可去著也。著者。有形之邪。留著于胸膈腸胃之中。無形之邪。留著于經(jīng)絡臟腑之間也。古人云。著而難去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小則制方亦小。即內(nèi)經(jīng)所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
病在陽。應以汗解之。反以冷水之。若灌之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
病在陽者。蓋指邪在太陽也。然仲景但言病在陽。何以知其獨指太陽乎。曰。仲景陽明篇首云。身熱汗自出。
不惡寒。反惡熱者。為陽明外證。既云汗自出。不應再以汗解。唯邪氣雖入陽明。而太陽證尚未罷者。方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之。此外則更無陽明發(fā)表之專藥矣。是以知其非陽明也。少陽雖有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不當有應以汗解之句。故又知其非少陽也。唯太陽為最外一層。專主營衛(wèi)風寒。犯之則必應以汗解矣。此因不得汗解而煩熱。非唯不以汗解。而反以冷水之灌之。者。噴之也。灌者。灌洗之也。以冷水灌之者。蓋欲以寒治熱。乃不知者之妄耳。遂使皮膚郁熱之邪。為冷水所卻。不得散去。故彌更益增其煩熱也。然煩熱雖甚。其先所感之邪。本已惡寒無汗。又增灌之水寒。外客皮膚。故肉上之寒粟聳起。意欲飲水者。煩熱所致也。反不渴者。水寒侵入也。見證如此。似當仍以汗解為是。因水寒外侵。邪熱被卻。已不在表。故以咸寒潤下利水之文蛤散。導水下出。若未效而不瘥者。因水寒內(nèi)犯太陽之腑。膀胱受病。當與五苓散助其下焦蒸騰之用。則氣化流行而水氣自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多飲暖水。使汗出之法可去也。此條當與中風失治之渴欲飲水。水入即吐之水逆證互看。彼因飲水所致。為內(nèi)入之水寒。此因灌所致。為外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒實結胸無熱證句。乍讀之。似不宜用小陷胸之苦寒。細閱上文。因冷水灌。其熱已被卻不得去。
熱邪內(nèi)入。所以彌更益煩。熱邪遂實結于胸。乃熱因寒結。故曰寒實結胸。非謂寒氣實結于胸中也。若果是陰寒。
當作心下痞矣。故結胸之首條云。發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結胸謂之結胸。則知是熱入而非陰寒之證矣。若非熱邪。則亦并不可謂之結胸矣。此陰陽寒熱之辨也。無熱證者。謂無表熱。蓋指上文肉上粟起而言。非謂表里俱無熱。故與三物小陷胸湯。
以開其胸中實結之邪也。白散雖峻。蓋因寒實結于胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。亦治實不治虛之法也。
文蛤散方
文蛤（五兩）文蛤似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也。
上一味為散。以沸湯和服一錢匕。湯用五合。
三物小陷胸湯即前小陷胸湯。
白散方
桔梗（三分味苦者）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）貝母（三分）上三味。桔梗貝母為末。內(nèi)巴豆。更于臼中杵之。以白飲和服。強人半錢。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。
結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。
大凡邪氣在表。則脈必浮。結胸一證。原因太陽表邪誤陷所致。然既結之后。邪已入里。則關脈當沉矣。豈容浮大之脈再見耶。今胸既結矣。而脈仍見浮大。則未盡陷入之表邪尚盛。且浮大之脈原屬里虛。癥象陽旦條云。浮則為風。
大則為虛。正氣既虛而更下之。使未盡之表邪再陷。則外邪已陷復陷。胸邪已結再結。是所謂虛其虛而實其實也。
邪氣重陷。正氣不支。不死何待。故曰不可下。下之則死。
結胸證悉具。煩躁者亦死。
此承上文而言。更有不必再下。亦死之證也。悉具者。言凡綁定胸所犯之證。無所不具也。其證悉具。則邪氣之盛。陷入之深。不必言矣。而更見煩躁。煩為虛陽散亂。躁則陰邪上逆。劇邪堅結。上下隔絕。胃氣必敗。
內(nèi)經(jīng)熱論云。營衛(wèi)不行。臟腑不通則死矣。
[卷之三\結胸心下痞(臟結附)] 心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之圣。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態(tài)不同。病者虛實之見證百出。圣賢立訓之規(guī)格有限。病情變幻之伎倆無窮。
猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之須眉。鄭子產(chǎn)云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。
前人創(chuàng)法。唯規(guī)矩以度之。繩墨以準之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。所以臨證者。
不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。
脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。（濡音軟）此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。
乃頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入于里而作心下痞滿之癥也。按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。
則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入于里而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。
又于下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈癥稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。
心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞于中。
上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。乃寒邪郁于營衛(wèi)之間。已發(fā)熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。
入里而成心下痞也。寒郁為熱。即熱論篇所謂人之傷于寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。郁于腠理。則發(fā)熱矣。
按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。
若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲并結。按之石硬?；蛐南轮辽俑菇酝床豢山９手沃源笙菪販?。
此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。分服。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩）黃連（一兩）上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。
麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。
謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。
萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實濃樸專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。
因熱邪水飲并結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入里。不過水飲停蓄于胸脅之間。
故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒郁熱之邪。
誤下入里而痞塞于心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。
黃連之苦寒開之。以除中焦之郁熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。
設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。
則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言?？芍^得仲景之旨矣。
心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒郁熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛(wèi)氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。人但知衛(wèi)氣行于皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸谷氣而達皮膚。乃為衛(wèi)氣。所以相火居于兩腎之間而屬少陰。衛(wèi)氣居于肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經(jīng)。相為表里而成一合也。以熱邪痞于心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛(wèi)氣。則外衛(wèi)固密矣。因既有附子之加。并入黃芩以為徹熱之助。而寒熱并施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。
附子瀉心湯方
大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（一枚炮去皮破另煮汁）上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內(nèi)附子汁。分溫再服。
傷寒大下后。復發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。寒傷營也。以頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。
醫(yī)見未解而復發(fā)其汗。謂之復者。蓋以誤下之后。復用麻黃湯也。汗雖發(fā)而從前陷入之邪。已作心下痞矣。
心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。
俟表邪既解。
然后乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。其可亂乎。若其法可亂。則仲景不于桂枝湯條內(nèi)。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發(fā)熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發(fā)汗。表間衛(wèi)陽又損。若再用麻黃。必致陽氣竭絕而為亡陽之敗癥矣。且寒邪已經(jīng)陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解后亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發(fā)熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。
傷寒中風。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞。
謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表癥者。但誤下之。皆可致變。非后人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數(shù)十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完谷不化。胃寒不殺谷也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯于腹中作響而已。是以陰氣填塞于心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而干嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫(yī)見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆?？蜌庹?。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經(jīng)之氣。故為客氣?？蜌馍夏妗Ｖ鲁善τ捕?。
當以甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩）干姜（三兩）半夏（半升）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。
余注解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。于五臟各有不同。故藏氣發(fā)時論云。肝苦急。急食甘以緩之。
脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲。急食咸以之。用咸補之。以甘瀉之。
其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知圣賢垂訓。語無虛發(fā)。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內(nèi)經(jīng)而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所硬乎。
謂之欲者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發(fā)心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。
其義相同。當以意度之可也。故于肝則以甘緩其勁急之偏勝。于脾則以甘益其濡潤之不足。于心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。
然茍非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完谷。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之于實脹。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神農(nóng)本經(jīng)言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。
乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞于內(nèi)。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經(jīng)所云寒熱溫涼。反從其病。
乃反佐以取之之法。是以黃連止用干姜三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。
食入口即吐。而以干姜黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦并用。中氣不調(diào)。故以大棗和之。
然用甘草而不用人參者。陰邪在內(nèi)。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮(zhèn)中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生姜代干姜者。
以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而開發(fā)。干姜溫里而守中。干姜亦豈能代生姜之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發(fā)明立方之義也。
傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
此條當在少陽壞病中。因?qū)倨ΠY。故類附于此。
此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發(fā)熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之后。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰(zhàn)也。言膚體蒸蒸然。卻發(fā)熱汗出而邪氣解矣。
其所以戰(zhàn)而后汗者。以下后正氣已虛。難于勝邪。故必戰(zhàn)而后汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。若誤下之后。柴胡癥不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。此不言關上浮。則知為下后胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞于心下。而為虛痞也。
雖屬少陽本癥。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
辨誤前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經(jīng)之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發(fā)于陽發(fā)于陰。尚未足以盡賅其義。
后人又豈能作一定之例以范之邪?？偖斠驎r制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗）干姜（三兩）人參（三兩）甘草（三兩炙）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
半夏辛而散痞?；芾?。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。干姜溫中。除陰氣而蠲痞。
人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用?？嘁蚤_之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。
傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。
傷寒汗出解之后。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里癥未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。
與足陽明相為表里也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故干噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客于胃。厥逆從下上。
散復出于胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚于脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水谷不分而下利。故以生姜瀉心湯主之。
生姜瀉心湯方
生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）干姜（一兩）半夏（半升洗）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
生姜瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生姜也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗后外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但滿不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入里。三陰實而不受。逆于胸中天分氣分。窒塞不通?；驀偦驀I。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。
不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生姜辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發(fā)之主。流通其郁滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機?；蛟幻{下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。干嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經(jīng)之虛痞也。故以干姜半夏溫中蠲飲足矣。減用干姜至一兩者。以生姜四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。
使氣盛流行。然后能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。
陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。
傷寒發(fā)熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。乃自表傳里之痞也。以寒傷營而頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得發(fā)越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。
然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在里也。加芍藥者。汗后下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發(fā)明?？梢娖ΠY之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。
傷寒發(fā)汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋復代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發(fā)熱惡寒無汗之證。已發(fā)其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生姜瀉心湯同一傷寒汗出邪解之后。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生姜瀉心湯之制。而以旋復代赭石湯主之也。
辨誤前注皆曰伏飲為逆。而以旋復半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執(zhí)泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問寶命全角論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著于骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味咸者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發(fā)。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。
蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著于骨髓者。如鹽之味咸。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其鹵液。以譬邪氣之浸淫于筋骨臟腑之中。而難于洗拔。且腎為潤下咸水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。又如絲弦之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生發(fā)其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹里也。若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。何也。病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經(jīng)文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞癥。致經(jīng)論之旨并失。
且此篇經(jīng)義。自唐王太仆以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。
易曰。書不盡言。言不盡意。然則圣人之意。其終不可見乎。倘后之人。或有能解之者。則如之何。
旋復代赭石湯方
旋復花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩切）半夏（半升）代赭石（一兩）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
金匱所謂七物旋復代赭石湯者。即生姜瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生姜瀉心之癥。水氣聚于脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。
入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去干姜。故不須寒涼之反佐。但多加生姜一兩以代干姜。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋復花。神農(nóng)本經(jīng)言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮(zhèn)重。故能除上走之噫。
此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。
理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者。當利其小便。
湯藥。蕩滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫(yī)以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸癥也。
前五瀉心湯諸癥。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。
但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹余糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。
其所重者。全在復利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂余糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水谷不得分消。
故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而后可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若后之以道自任者。學力優(yōu)深。經(jīng)義精熟。胸中自能了然。
何必多贅。所以仲景自敘中云。觀今之醫(yī)。不念思求經(jīng)旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。
務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。
赤石脂禹余糧湯方
赤石脂（一斤研碎）禹余糧（一斤研碎）以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹余糧。皆手足陽明經(jīng)藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。
故能益氣調(diào)中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸泄痢也。禹余糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病患難會。
須用余糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。
然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。
即緊反入里也。有下后胃虛內(nèi)作之痞。有汗解以后陰邪內(nèi)結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經(jīng)復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。
因膀胱為太陽之腑。痞雖結于心下。而邪已入里。內(nèi)犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。
小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而后行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然后上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。
與傷寒誤汗首條之脈浮數(shù)煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經(jīng)絡。審清脈理。
有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。發(fā)作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。
干嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛(wèi)而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發(fā)于陽發(fā)于陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十余日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內(nèi)。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發(fā)于陽發(fā)于陰之意。在乎陰經(jīng)陽經(jīng)。而不在于中風傷寒也明矣。此節(jié)不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。
若表證未除者。未可攻也。。熱汗微出也。其人然身熱汗出而發(fā)作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表癥而后有也。邪結于里。陽邪怫郁于上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞于中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。
胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生姜瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而干嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之癥也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困于邪。不能使津液流貫。停蓄于胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞癥之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬）甘遂大戟大棗（十枚擘）上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內(nèi)藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利后。糜粥自養(yǎng)。
李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發(fā)散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內(nèi)經(jīng)所謂開鬼門法也。十棗湯驅(qū)逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內(nèi)經(jīng)所謂潔凈府。去陳法也。五飲之中。水濕之流于腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿?；蜃餍篂a。芫花大戟甘遂之性。逐水泄?jié)?。能直達水飲窠囊隱僻之處?？尚煨煊弥?。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神丸等法。雖后賢變通之法。然皆本之于此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經(jīng)隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質(zhì)峻悍。
用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙?？芍^臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫(yī)師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。嚙指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥幸。成則妄自居功。敗則委之命數(shù)而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。茍欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。
如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。
太陽病。外癥未除而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。
解見上編誤下條中。因是心下痞硬。故附錄于此。以便簡閱。
太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨。復加燒針。
因胸煩面色青黃。膚者難治。今色微黃。手足溫者易愈。
太陽中風。已自頭項強痛。發(fā)熱惡寒而汗出矣。醫(yī)不知而發(fā)其汗。發(fā)汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。
病遂不除而發(fā)熱惡寒。醫(yī)又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入里而痞塞于心下。因汗下兩誤。而表里俱虛矣。誤汗則衛(wèi)外之真陽已亡。誤下則內(nèi)守之真陰亦竭。故曰陰陽氣并竭。既曰陰陽氣并竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。
前所謂并竭之陰陽。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞于中也。言誤下之后。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。醫(yī)又不知而復燒針以逼其汗?；饸馔馊攵鴥?nèi)攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現(xiàn)于面也。膚。肌膚跳動也。即前誤汗亡陽身動。振振欲擗地之也。膚肉動。青黃之色并見。陽氣敗竭。死之象也。素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣于五臟。陽受氣于四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。
溫經(jīng)復陽之治。尚可施也。故曰易治。
太陽與少陽并病。頭項強痛?；蜓Ｃ?。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發(fā)汗。
發(fā)汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。
太陽少陽并病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
以上二條。解見并病條下。因?qū)傩南缕τ病９室嘀馗接诖恕?br />
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之?？收咭宋遘呱ⅰ?br />
解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。
傷寒吐下后發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動惕者。久而成痿。
此條當在少陽篇中。因?qū)傩南缕τ?。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而后發(fā)其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內(nèi)外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬于心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上沖咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。靈樞經(jīng)脈篇云。足少陽之脈。起于目銳。其支者別銳。下大迎。合于少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅里。出氣街。故病者咽干目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之后。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之后。
肝膽受邪。陰氣上逆。故氣沖咽喉。汗吐下后。虛陽上浮。所以目?；杳耙?。素問生氣通天論云。陽氣者。精則養(yǎng)神。
柔則養(yǎng)筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為。此以陽氣散亡。無以噓養(yǎng)經(jīng)脈。故惕然動。如此陰盛陽虛之證。
雖或僥幸而不至危殆。若經(jīng)久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒并感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛(wèi)。發(fā)熱汗出惡風頭項強痛者是也。以如桂枝證之發(fā)熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。
即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內(nèi)以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。
古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關脈也。寸在關上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內(nèi)半以候胸中也。浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發(fā)熱汗出惡風也。浮主上焦。
故邪在胸中也。然既非中風之邪入里。而胸中痞硬。上沖咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽氣不得宣通。
津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內(nèi)經(jīng)高者因而越之之法。
故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。又如少陽病頭痛發(fā)寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊煩躁不得眠。未經(jīng)汗下者。謂之實煩。
當吐之。此外邪郁悶于胸中而吐之也。病胸上諸實郁。郁而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十余行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食?；蚝e。或郁熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。
故日下利十余行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。
所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經(jīng)云。上部有脈。下部無脈。
其人當吐。不吐者死。此飲食內(nèi)傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生發(fā)之氣伏于下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。至于時行疫癘。疹溫邪。初感而惡心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發(fā)泄矣。
但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。
由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽氣郁塞。
津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據(jù)。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分）上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。
[卷之三\結胸心下痞(臟結附)] 附臟結第五
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。
如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。
此設問以申結胸臟結之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而難于推測者也。夫寸脈。氣口脈也。
關脈。右關脈也。浮為陽。表脈也。沉為陰。里脈也。小細沉緊者。寒邪深入之脈也。何以知其為右寸關乎。
脈要精微論云。上附上。右外以候肺。內(nèi)以候胸中故也。說見上文。邪自太陽之表。陷入上焦陽分。故寸脈浮也。
邪入胸膈。胃氣不行。中焦隔絕。故關脈沉也。言熱邪陷入心胸之間。按之而硬痛。寸脈浮而關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀者。狀如結胸而已。未必如結胸之按之而硬且痛也。若如結胸之硬痛。則邪氣堅結。胃脘不通。
而飲食不能如故矣。王肯堂云。謂之如結胸狀。則與結胸當有分別矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠穩(wěn)當。
如結胸狀。飲食如故。是按之不痛耳。此可謂深得仲景之意者矣。其所以謂之臟結者。邪結于臟而非結于腑也。
所謂腑者。胃也。臟者。脾也。邪結于脾臟而不犯胃腑。故飲食如故也。但所結者。太陰脾土之一臟耳。非五臟皆結也。然則邪氣何以結于臟乎。以臟結與結胸相似。雖有陰陽之分。但能食與下利不同耳。因外邪陷入。未結于胸而入于脾之大絡。名曰大包者。其絡出腋下。足少陽膽經(jīng)之淵液穴下三寸是也。其脈若羅絡之布于胸脅。邪氣入之。故結于脾臟也。時時下利者何也。蓋胃主納而為水谷之海。故內(nèi)經(jīng)以腸胃為倉廩之本。若脾則主于散精而為胃行其津液者也。蓋人之便瀉以時。若有以節(jié)之者。以脾氣能約束之耳。五營運大論云。地在太虛之中。大氣舉之也。蓋岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃陽過強。則脾太約而大便不易出。如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強。大便則難。其脾為約者是也。寒邪結臟。則脾不能攝而水谷不得藏。如五臟別論云。魄門亦為五臟使。水谷不得久藏是也。脈要精微論云。五臟者。中之守也。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。今寸脈浮而邪不結于胃。所以飲食如故。關脈小細沉緊。則寒邪結于脾而時時便瀉也。其所以然者。氣口主胃而關脈應脾也。脈證若此者。乃名臟結也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有熱實。則舌苔黃黑枯燥。此則脾臟已為陰邪所結。必更見陽證。乃為易治。如三陰證中之手足溫及熱多厥少者。方為可治。今言舌苔白滑。則胃腑無陽。故曰難治。
臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
此承上文。又以申明舌上白苔滑者難治之義也。言無論中風傷寒之邪。入陽經(jīng)則為陽證。入陰經(jīng)即為陰證。臟本屬陰。邪陷入之。已成陰結。必兼有陽證者。則尚有熱邪可攻。但邪既結于陰。則太陽與陽明證在所必無。庶幾三陽之第三層。在軀殼之里層者。則少陽也。少陽與軀殼以內(nèi)之臟腑。最為親近?；蛏杏形幢M陷入之邪。留于少陽。則當往來寒熱矣。而又曰不往來寒熱。是邪氣全不在陽經(jīng)。故無陽癥也。然邪結于里。或有躁擾不寧。而其人反靜。靜則又屬陰矣。其舌上所見之苔。則又滑而不燥。大凡六經(jīng)見癥。三陽邪熱歸胃。則有舌苔。其生也。自白而黃。自黃而黑。
至芒刺燥裂。種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之。真百無一失。若果能審察精當。心領神會。實萬舉萬得。
所以舌苔從不誤人。非若脈癥之陰陽變幻。真假虛實之難測也。至若三陰受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白濕滑而已。此云舌上苔滑。則胃氣亦寒。純是陰邪。必當溫經(jīng)復陽矣。若攻之必敗。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱。胸中有寒解之。遂致后人因之而有丹田陰也。胸中陽也。熱反在陰而寒反在陽之說。更后而又有仍其舊者曰。丹田。陰也。反有熱。胸中。陽也。反有寒。是則其病不在表里而在上下。上下之邪。相悖而不相入。議論若此。不知令后人作何參解。若何會悟耶。吁。我恐義理幽深。并注家亦未之或知也。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹入陰筋者。此名臟結。死。
痞者。陰寒之積也。臍之中央。神闕也。神闕者。任脈穴也。臍旁之左右各半寸。腎經(jīng)肓俞穴也。少腹。至陰之分也。會陰曲骨中極關元氣海等穴。任脈之所自起也。自陰股入毛中。循陰器。抵少腹者。足厥陰之脈絡也。橫骨大赫四滿中注等穴。足少陰之脈穴。挾任脈之兩旁而行于少腹者也。陰筋者。足厥陰之絡。引睪丸而結于莖者也。言病患脅下。
平素向有陰寒之痞積。連在臍旁腹三行之陰分。而又因傷寒臟結之證。其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。
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