[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
太陽病?；蛞寻l(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。
前總脈總證中。已先并舉中風(fēng)傷寒所同有之脈證矣。而尚未分其何以為中風(fēng)。何以為傷寒也。此篇即于篇首脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛之總脈證中。又增入已發(fā)熱未發(fā)熱。惡寒頭痛嘔逆。及脈之陰陽俱緊。以別其為傷寒所現(xiàn)之脈證。有如此也。傷寒者。寒傷營也。營在衛(wèi)內(nèi)而屬陰。寒本陰邪。其性鋒銳。故深入而傷營也。寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得發(fā)泄。未有不郁而為熱者。此言或已發(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱者。言其發(fā)熱之候。雖有或早或遲。而皆必惡寒體痛嘔逆也。稱惡寒而不言惡風(fēng)者。以寒傷營而言也。下文雖有惡風(fēng)無汗之條。蓋以營衛(wèi)表里相連。寒邪由衛(wèi)入營。營傷則衛(wèi)必先傷。是以亦惡風(fēng)也。體痛者。寒傷營分也。營者血中精專之氣也。血在脈中。隨營氣而流貫。滋養(yǎng)夫一身者也。生氣通天論云。圣人陳陰陽而筋脈和同。氣血皆從。此因寒邪入于血脈之分。營氣澀而不快于流行。故身體骨節(jié)皆痛也。嘔逆。氣逆而嘔也。胸膈為太陽之區(qū)界。邪在胸膈。故氣逆而為嘔也。
然各經(jīng)之嘔不一。唯惡寒發(fā)熱脈緊無汗之嘔。則為太陽之本證也。當(dāng)以各經(jīng)之兼證別之。則自分矣。如傷寒嘔多。
雖有陽明證。不可攻之。蓋以太陽表證未去。亦屬太陽之嘔也。若發(fā)熱無汗之傷寒。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽明之嘔也。又如食谷欲嘔者。屬陽明也。又若嘔而往來寒熱者。屬少陽之類是也。脈緊者如索之緊絞也。脈經(jīng)謂緊與弦相類。辨脈篇云。弦者狀如弓弦。按之不移也。緊者如轉(zhuǎn)索無常也。脈陰陽俱緊者。言取之浮候固緊。而按之沉候亦緊也。前中風(fēng)為陽邪。所以僅傷衛(wèi)分之陽。故陽浮而陰弱。此以寒邪鋒銳。
深入營分。寒邪由衛(wèi)入營。營衛(wèi)俱受傷。故脈之陰陽俱緊也。病機(jī)十九條云。諸寒收引。皆屬于腎。腎與膀胱相為表里。故寒在太陽而脈緊也。緊則為寒氣所傷。故名之曰傷寒也。然非獨(dú)冬令為然也。六氣之變。四時(shí)皆有之。
特以冬月為多耳。以下凡稱傷寒而用麻黃湯者。皆同此脈證也。以寒傷營為第二層。故以之為太陽中篇也。
辨誤夫寒雖六氣之一。實(shí)冬令嚴(yán)寒肅殺之藏氣也。天地之陽氣。自春令上升。出地而發(fā)生萬物。至夏令而暢茂盛長矣。盛極當(dāng)衰。故行秋令以收斂成實(shí)。是為西成。既成則有冬氣以藏之。又為來春發(fā)生之根本。故冬藏之寒氣。
乃天地萬物成始成終之正氣。所以不可傷。傷之則為病矣。然何以傷之即病乎。蓋天地之陽氣。至十月則陰氣已極。卦屬純坤。十一月而一陽生于盛陰之中。在卦為復(fù)。其象為坎。一陽居于二陰之中。以寒水為之胞胎。涵藏深固。潛養(yǎng)初陽。所謂潛龍勿用也。待漸長出地。而為東震發(fā)生之主。故其卦為泰。乃立春之候也。至二月而陽氣始?jí)?。透地上騰而為風(fēng)矣。由此天造草昧之時(shí)。而雷霆風(fēng)雨。萬物化生。草木條達(dá)矣。若傷其寒水之胞胎。則藏陽損泄。至春而不能暢達(dá)。則六氣不時(shí)。旱澇不均。饑荒薦至矣。
人身以腎為冬臟。命門之真陽。藏于兩腎之中。即坎卦之象。乃大極中涵藏之元?dú)庖?。為生氣之本。三焦之原。一陽藏于兩腎寒水之中。潛養(yǎng)固密。則元陽充足。然后清陽之氣。升越上騰。蒸谷氣而外達(dá)。
則為衛(wèi)氣。游一身而布化。則為三焦。若此火損傷。則三焦無以布其陽氣。上焦無此。則耳目失其聰明。
中焦無此。則水谷不能運(yùn)化。下焦無此。則氣化不得流行。二陰之竅不利。況不能蒸騰其悍滑疾之谷氣。
以外衛(wèi)皮膚。致腠理不密。而風(fēng)寒溫暑之邪。乘虛而中之矣。故曰冬傷于寒。春必溫病。此內(nèi)經(jīng)言未病之前。
先傷于寒也。所謂冬傷于寒者。言傷其冬臟主蟄封藏之本。寒水不能固養(yǎng)其元陽。以致三焦肝膽之陽氣不旺。
不能敷布其陽春生發(fā)之衛(wèi)氣。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以襲之而成溫也。至若此篇之所謂傷寒者。
乃仲景專指寒邪侵入營衛(wèi)。郁于腠理之間。陽氣不得發(fā)泄。惡寒發(fā)熱之外邪。已病之傷寒也。叔和不曉陰陽。
未達(dá)至理。軒岐之旨罔窺。仲景之玄未悟。妄以內(nèi)經(jīng)之冬傷于寒。認(rèn)為仲景之傷寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引內(nèi)經(jīng)冬傷于寒。以證仲景論中傷寒二字。究不能解冬傷于寒。因何直待春令而始溫病。又不能解熱論所云。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。后夏至日者為病暑。以既感之寒邪。何故肯遙隔半年三月。然后發(fā)動(dòng)。想其下筆之際。必大為扼腕。不得已而強(qiáng)為一說曰。不即病者。寒毒藏于肌膚。至春變?yōu)闇夭?。至夏變?yōu)槭畈?。若寒邪果肯安然久處于肌膚。
則素問玉機(jī)真藏論中之風(fēng)寒客于人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱之說。豈反為虛語耶。自有叔和之說。
而千古之惑。從此始矣。不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬。遂于素問陰陽應(yīng)象論中冬傷于寒句下。引此數(shù)語。
以作注腳。又因此而使天下后世之人。皆認(rèn)為經(jīng)文之本意如此。莫識(shí)其為叔和之謬語。視之不啻若鼎鐘銘勒之文。金石不磨之論。悉崇信之而不疑。動(dòng)輒引之以為證據(jù)。無論智愚。鮮有不陷溺其說。而入其彀中者矣。余四氣之旨。詳載在素問生氣通天論及陰陽應(yīng)象論注中。此篇不及俱載。僅略舉其一端。以辨?zhèn)种伤?。為千古之訛耳?br />
太陽病。頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。惡風(fēng)無汗而喘者。麻黃湯主之。
上條雖具脈證。以正傷寒之名。而傷寒之證。猶未備也。故于此條補(bǔ)出諸證。并出其主治之法也。
其于兩條中互見者。蓋示人以傷寒之見證。非必悉具。亦或有不齊也。邪在太陽必頭痛。前雖見之總證。
而本條猶未見也。故仍補(bǔ)出。曰身疼腰痛。骨節(jié)疼痛者。所以分疏上文體痛之義。至真要大論云。諸寒收引。皆屬于腎。腰者腎之府也。骨者腎之所主也。腎與膀胱一臟一腑。相為表里。且足太陽膀胱之經(jīng)。
挾背脊而行于兩旁。邪在太陽。故腰痛骨節(jié)疼也。惡風(fēng)雖或可與惡寒互言。然終是營傷衛(wèi)亦傷也。何則。
衛(wèi)病則惡風(fēng)。營居衛(wèi)內(nèi)。寒已入營。豈有不從衛(wèi)分而入者乎。故亦惡風(fēng)也。無汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。內(nèi)通于肺。邪氣不得發(fā)泄。肺氣不宣通。故無汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黃湯主之。
麻黃湯方
麻黃（三兩去節(jié)）桂枝（二兩）甘草（一兩）杏仁（七十個(gè)去皮研）上四味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。
不須啜粥。余如桂枝法將息。
麻黃氣味輕薄。辛溫發(fā)散。肺經(jīng)開鬼門之專藥也。杏仁苦辛?；螝庵幰?。仲景治太陽傷寒。皆用手太陰藥者。以肺主皮毛故也。用甘草者。經(jīng)云寒淫所勝。平以辛熱。佐以苦甘是也。一劑之中。唯桂枝為衛(wèi)分解肌之藥。而能與麻黃同發(fā)營分之汗者。以衛(wèi)居營外。寒邪由衛(wèi)入營。故脈陰陽俱緊。陽脈緊則衛(wèi)分受傷。陰脈緊則邪傷營分。所以欲發(fā)營內(nèi)之寒邪。先開衛(wèi)間之出路。方能引邪由營達(dá)衛(wèi)。汗出而解也。故李時(shí)珍本草發(fā)明下云。麻黃乃肺經(jīng)專藥。故治肺病多用之。張仲景治傷寒無汗用麻黃。有汗用桂枝。
歷代名醫(yī)解釋。皆隨文附會(huì)。未有究其精微者。時(shí)珍嘗思之。似有一得。與昔人所解不同。夫津液為汗。汗即血也。在營則為血。出衛(wèi)則為汗。大寒傷營。營血內(nèi)澀。不能外通于衛(wèi)。衛(wèi)氣閉固。津液不行。故無汗發(fā)熱而憎寒。夫風(fēng)傷衛(wèi)。衛(wèi)氣受邪。不能內(nèi)護(hù)于營。營氣虛弱。津液不固。故有汗發(fā)熱而惡風(fēng)。然風(fēng)寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主衛(wèi)氣。包羅一身。天之象也。證雖屬乎太陽。而肺實(shí)受邪氣。其證時(shí)兼面赤怫郁。咳嗽痰喘胸滿諸證者。非肺病乎。蓋皮毛外閉。則邪熱內(nèi)攻。而肺氣郁。故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪。達(dá)之肌表。佐以杏仁。泄肺而利氣。是則麻黃湯雖太陽發(fā)汗重劑。實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也。瀕湖此論。誠千古未發(fā)之秘。奈何前輩見仲景用之以發(fā)太陽之汗。遂以為足太陽藥。又以麻黃為發(fā)汗之藥。桂枝為固衛(wèi)止汗之藥。若桂枝果能止汗。仲景豈反用之以助麻黃而發(fā)汗耶。后人有用麻黃而監(jiān)之以桂枝。見節(jié)制之妙。更有馭六馬而執(zhí)轡唯謹(jǐn)。恒虞其泛軼之說。豈理也哉。
脈浮者。病在表?？砂l(fā)汗。宜麻黃湯。
脈浮而數(shù)者?？砂l(fā)汗。宜麻黃湯。
此二條。所申脈浮及浮數(shù)者。亦可發(fā)汗。不必皆緊脈也。按脈法。浮則為風(fēng)。緊則為寒。脈浮惡風(fēng)自汗者。
當(dāng)用桂枝湯解之。脈緊惡寒無汗者。當(dāng)以麻黃湯汗之。中風(fēng)用麻黃湯。則為誤汗。傷寒用桂枝湯。尤為禁劑。
此條以脈但浮。而曰可發(fā)汗。宜麻黃湯。豈仲景之誤耶。以理測(cè)之。脈雖浮數(shù)而不緊。必有惡寒體痛無汗之見癥。
故以麻黃湯發(fā)汗也。若脈浮而數(shù)者。尤似乎脈浮而動(dòng)數(shù)之太陽中風(fēng)矣。不知已發(fā)熱之傷寒。其脈亦可浮數(shù)也。
但察其所見之證。有惡寒無汗等證。則仍是寒傷營也。然脈既浮數(shù)。則郁熱之邪猶在表。經(jīng)云?？珊苟岩病?br />
故曰可發(fā)汗。宜麻黃湯。
辨誤寒邪在表則脈浮。已發(fā)熱者則脈數(shù)。此其常也。因上文有陰陽俱緊之脈法。然寒邪在表。亦可浮緊。
恐人拘泥。故又申此二條。以明傷寒脈浮及浮數(shù)者。亦可用麻黃湯。但以有汗無汗別之可也。注家俱因仲景有脈數(shù)急者為欲傳句。遂謂乘其欲散而拓出之。散其數(shù)而不令其至于傳。后人因之又巧為之說曰。乘其勢(shì)正欲傳。
用麻黃擊其半渡。而驅(qū)之使出。以理推之?？植槐刈魅缡墙?。
傷寒一日太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若燥煩脈數(shù)急者。為傳也。
傷寒一日太陽受之者。即內(nèi)經(jīng)熱論所謂一日巨陽受之。二日陽明受之之義也。因太陽主表?？偨y(tǒng)營衛(wèi)。故先受邪也。然寒傷營之證。其脈陰陽俱緊?；蛞姼【o之脈。若一日之后。脈安靜恬退。則邪輕而自解。不至傳入他經(jīng)矣。倘見證頗覺欲吐。則傷寒嘔逆之證。猶未除也。況吐則邪入胃。乃內(nèi)入之機(jī)。若口燥而煩熱。脈數(shù)急者。為邪氣已郁為熱。
其氣正盛。勢(shì)未欲解。故為傳經(jīng)之候也。
傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
二三日。熱論所謂二日陽明受之。三日少陽受之也。然未必太陽之邪必先傳陽明。而后傳少陽也?；蛉腙柮鳌；蛉肷訇?。未可定也。若以常法論之。則二日當(dāng)傳陽明。三日當(dāng)傳少陽。若二三日陽明少陽證不見者。是邪氣止在一經(jīng)。故為不傳也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
太陽病。脈浮緊。發(fā)熱身無汗。自衄者愈。
浮緊。寒傷營之脈也。發(fā)熱無汗。寒傷營之證也。自衄。鼻血自出。言失治而至于自衄也。傷寒之脈證既具。自當(dāng)發(fā)其汗矣。蓋汗為營血之所化。陽氣郁蒸。而使陰液外泄。則營分之寒邪。隨汗外泄而解矣。身既無汗。營邪不得外泄。郁熱傷營。迫血妄行。從鼻竅而出。熱邪亦得隨血外泄而愈也。血猶汗也。汗即血也。血與汗皆能泄?fàn)I分之邪。故自衄者愈。
傷寒脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。
此重言以申明上文之義。言上文所謂脈浮緊。發(fā)熱身無汗而自衄者。蓋失之于先。以不發(fā)其汗。熱郁營血之中。因而致衄耳。若見其脈浮緊。即知其寒邪在表。當(dāng)即以麻黃湯汗之。則邪隨汗泄。不至郁熱傷營。逼血上行。致傷陰分矣。故當(dāng)先以麻黃湯主之。則不至于衄也。
太陽病。脈浮緊無汗。發(fā)熱身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已。微除。其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。
此又承上文言。雖服藥而未得盡除。并詳其致衄之漸。又推原其所以然之故也。言邪在太陽。脈浮緊而無汗。發(fā)熱身疼痛。不早發(fā)其汗。至八九日之久而不解。猶未陷入于里。而表證仍在者。此等仍當(dāng)發(fā)其汗。若服解表藥已。而病微除者。非藥力輕薄。不足以汗去其邪。即汗不徹而邪不得盡除也。邪之所除既微。則留邪甚盛。郁而不泄。所以發(fā)煩眩冒而目瞑也。其邪氣之劇者。必至郁熱傷營。陰受煎迫。血熱上行。從鼻竅而衄矣。衄則熱邪上越。乃得解也。原其所以然者。以寒邪在太陽之表。陽分郁熱之邪氣太重故也。陽邪既重。則從前發(fā)汗時(shí)。當(dāng)以麻黃湯主之。邪可盡除。不至發(fā)煩目瞑。直待衄血而后解矣。
辨誤條辨以風(fēng)為陽邪。寒為陰邪。泥為定法。故以浮緊身疼無汗屬傷寒。以陽氣重句屬中風(fēng)。又以發(fā)煩為風(fēng)壅。
目瞑為寒郁。謂衄后風(fēng)邪已解。而寒性沉滯。須以麻黃湯發(fā)之。尚論遂因之以立說。亦謂此乃風(fēng)多寒少之證。陽氣重者。風(fēng)屬陽而入衛(wèi)。為寒所持。雖得衄解。仍主麻黃湯。以發(fā)其未盡之沉滯。兩家俱以此三條入太陽下編。以為風(fēng)寒并感之證。誤矣。豈知風(fēng)寒之本性。雖有陰陽之分。而其中人也。無論中風(fēng)傷寒。在陽經(jīng)則為陽邪。入陰經(jīng)則為陰邪。此條雖屬寒邪。已郁而為熱。又在陽經(jīng)。故曰陽氣。非指中風(fēng)之陽邪為陽氣也。如果是風(fēng)寒并感。則當(dāng)用桂枝麻黃各半等湯。及大青龍湯矣。何故獨(dú)以麻黃湯主之耶。若云衄后風(fēng)邪已去。不必桂枝解肌。所以獨(dú)用麻黃。則去道遠(yuǎn)矣。仲景本云表證仍在。當(dāng)發(fā)其汗。又以服藥不能盡除。以致發(fā)煩目瞑。至衄血乃解。又恐后人未達(dá)其旨。而又原其所以然之故。以陽邪太重。輕劑無益。當(dāng)以麻黃湯汗泄其邪。則不至邪郁不伸。發(fā)煩目瞑而衄矣。非謂衄后可更用麻黃湯也。若衄后可用。則禁汗例中。惡得有衄家不可發(fā)汗之戒乎。且前條已有自衄者愈。并不主之以麻黃湯。
次條有不發(fā)汗因致衄者。方云以麻黃湯主之。義自明矣。何庸二三其說耶。
傷寒脈結(jié)代。心動(dòng)悸者。炙甘草湯主之。
傷寒而見結(jié)代之脈。則知其真氣已虛。經(jīng)血枯澀矣。氣虛則流行失度。血澀則脈道不利。故脈見結(jié)代也。五臟生成篇云。脈之合。心也。脈要精微論云。脈者。血之府也。心為藏神主血之臟。因氣血虛衰。心神搖動(dòng)。氣餒而惕惕然悸動(dòng)也。此為陰陽并虛。法當(dāng)氣血兼補(bǔ)。故以炙甘草湯主之。
炙甘草湯方
甘草（四兩炙）生姜（三兩）桂枝（三兩）人參（二兩）麥冬（半升）生地黃（一斤）阿膠（二兩）麻仁（半斤）大棗（十二枚擘）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。內(nèi)阿膠烊化盡。溫服一升。日三服。一名復(fù)脈湯。
此方以炙甘草為君。故名炙甘草湯。又能使斷脈復(fù)續(xù)。故又名復(fù)脈湯。甘草生能瀉心下之痞。熟能補(bǔ)中氣之虛。故以為君。生姜以宣通其郁滯。桂枝以暢達(dá)其衛(wèi)陽。入大棗而為去芍藥之桂枝湯?？山庑皻庵艚Y(jié)。麥冬生津潤燥。
麻仁油滑潤澤。生地黃養(yǎng)血滋陰。通血脈而益腎氣。阿膠補(bǔ)血走陰。乃濟(jì)水之伏流所成。濟(jì)為十二經(jīng)水中之陰水。
猶人身之血脈也。故用之以導(dǎo)血脈。所以寇氏本草云。麥冬地黃阿膠麻仁。同為潤經(jīng)益血復(fù)脈通心之劑也。
人參補(bǔ)元?dú)庵?。同麥冬又為生脈散之半。更以清酒為使。令其宣通百脈。流行血?dú)狻t經(jīng)絡(luò)自然流貫矣。藥雖平和。觀其斤量之重。升量之多。分兩之法。雖有古今之異。然較之他方。已不同矣。今人以一錢二錢及幾分作劑。日飲一服。而欲求其即效。庸可得乎。
脈按之來緩。而時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止。更來小數(shù)。中有還者反動(dòng)。名曰結(jié)陰也。脈來動(dòng)而中止。不能自還。因而復(fù)動(dòng)。名曰代陰也。得此脈者。必難治。
此一節(jié)。所以申上文結(jié)代之義。而析言其狀也。緩者脈來四至。而軟弱寬緩也。乃緊脈轉(zhuǎn)索絞急之對(duì)稱。非若遲脈之三至及三至半也。結(jié)者邪結(jié)也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結(jié)也。凡物之貫于繩上者。遇結(jié)必礙。
雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔于經(jīng)脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經(jīng)絡(luò)阻礙。故不得快于流行而止歇也。動(dòng)而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動(dòng)也。謂緩脈正動(dòng)之時(shí)。忽然中止。若有所遏而不得動(dòng)也。更來小數(shù)者。言止后更勉強(qiáng)作小數(shù)。小數(shù)者。郁而復(fù)伸之象也。小數(shù)之中。有脈還而反動(dòng)者。
名曰結(jié)陰。何以謂之結(jié)陰。辨脈法云。脈來緩。時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)脈。脈來數(shù)。時(shí)一止復(fù)來者。名曰促脈。
陽盛則促。陰盛則結(jié)。此皆病脈。以此觀之。則此條乃脈緩中止。為陰盛之結(jié)。故謂之結(jié)陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動(dòng)而中止句。與結(jié)脈同。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。前因中止之后。更來小數(shù)。隨即有還者反動(dòng)。故可言自還。此則止而未即復(fù)動(dòng)。若有不復(fù)再動(dòng)之狀。故謂之不能自還。又略久復(fù)動(dòng)。
故曰因而復(fù)動(dòng)。內(nèi)經(jīng)雖有數(shù)動(dòng)一代者。為病在陽之脈。而此則從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。成氏謂結(jié)代之脈。一為邪氣留結(jié)。一為真氣虛衰。即脈要精微論所謂代則氣衰者是也。上文雖云脈結(jié)代者。皆以炙甘草湯主之。然結(jié)為病脈。代為危候。故又有得此脈者必難治句。以申明其義。蓋脈者。陰陽氣血之所會(huì)。隨呼吸而至者也。故靈樞五十營篇云。一呼脈再至。氣行三寸。一吸脈再至。氣行三寸。一呼一吸為一息。脈四至而氣行六寸。積十息而氣行六尺。積至一百三十五息。脈行八丈一尺。漏下一刻。日行十分六厘。積至二百七十息。脈行一十六丈二尺。氣行交通于中。而一周于身。漏下二刻。日行二十分零。至一萬三千五百息。氣行五十營于身。水下一百刻。日行二十八宿。漏水皆盡。而脈度終矣。根結(jié)篇云。五十營者。
五臟皆受氣。持其脈口。數(shù)其至也。五十至而不一代者。五臟皆受氣。四十動(dòng)一代者。一臟無氣。三十動(dòng)一代者。二臟無氣。二十動(dòng)一代者。三臟無氣。十動(dòng)一代者。四臟無氣。不滿十動(dòng)一代者。五臟無氣。予之短期。要在始終。所謂五十動(dòng)而不一代者。以為常也。以知五臟之期。予之短期者。乍數(shù)乍疏也。經(jīng)義如此。故曰得此脈者。必難治。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
脈浮緊者。法當(dāng)身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發(fā)汗。何以知之。然以營氣不足。血少故也。
浮緊。傷寒之脈也。法當(dāng)身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。宜以麻黃湯汗解之為是。假若按其脈而尺中遲者。不可發(fā)汗。何以知之。夫尺主下焦。遲則為寒。尺中遲。是以知下焦命門真陽不足。不能蒸谷氣而為營為衛(wèi)也。蓋汗者營中之血液也。
為熱氣所蒸。由營達(dá)衛(wèi)而為汗。若不量其虛實(shí)而妄發(fā)之。則亡陽損衛(wèi)。固不待言。然營氣出于中焦。衛(wèi)氣出于下焦。
營衛(wèi)皆出于三焦。三焦皆根于命門。命門涵藏于兩腎。尺遲則知腎中之真元不足。三焦之氣弱矣。此以寒氣傷營。汗由營出。以尺中脈遲。則知腎臟真元衰少。營氣不足。血少之故。未可以汗奪血。所以尤不可發(fā)汗也。
脈浮數(shù)者。法當(dāng)汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可發(fā)汗。當(dāng)自汗出乃解。所以然者。尺中脈微。此里虛。
須表里實(shí)。津液自和。便自汗出愈。
脈浮數(shù)。法當(dāng)汗出而愈者。即前第四條脈浮而數(shù)者。可發(fā)汗之例也。身重之證。論中所見不一。有風(fēng)濕風(fēng)溫風(fēng)寒火逆。及陰陽易。三陽合病之不同。此所謂身重者。因邪未入里。誤下而胃中陽氣虛損也。凡陽氣盛則身輕。陰氣盛則身重。故童子純陽未雜。而輕儇跳躍。老人陰盛陽衰。而肢體龍鐘。是其驗(yàn)也。所以邪入于陽則狂。邪入于陰則不能反側(cè)也。誤下陽虛。與誤汗陽虛無異。此條心悸。與發(fā)汗過多。叉手冒心之心下悸。
同一里虛之所致也。但誤汗則先亡其衛(wèi)外之陽。而后及于里。此因誤下而竟虛其里。所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛(wèi)之治。此條脈浮而數(shù)。法當(dāng)汗出。尚有表邪。故無補(bǔ)里之法。直待其津液自和。而后汗出愈也。須。待也。
言脈浮數(shù)而發(fā)熱惡寒之邪在表。若不汗解而誤下之。邪氣雖未陷入而為痞結(jié)之變。但身重心悸者。則知陽氣已虛。
不可更發(fā)其汗。當(dāng)待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮數(shù)之脈。因誤下之后。尺中之脈見微弱耳。蓋尺中者。
腎脈也。腎為藏精之府。津液之主也。然津液之流貫周行也。皆命門真陽之氣。蒸騰升降。故能隨營衛(wèi)而營運(yùn)滋灌。
若見尺中脈微。是里虛而津液衰少。陽虛而氣不蒸騰。即上文尺中遲之變文也。故不可發(fā)汗。當(dāng)待其下后所損之真陽漸復(fù)。氣液蒸騰。營衛(wèi)流行。則津液自和。便自汗出而愈矣。上條不立治法。亦此義也。
辨誤前輩注釋。見原文中有尺中脈微四字。又見津液自和一語。便泥定下多亡陰之說。但以為陰虛而津液少。
故不可發(fā)汗。不知津液之來。皆生于蒸騰之陽氣。茍非邪火燔灼。焉得枯涸。所謂火蒸水而為氣。氣凝聚而為水。陰陽相須。水火升降。然后氣液周流。故謂之陰無陽不生也。豈但亡其陰。而陽氣獨(dú)無損乎。觀尺中脈遲脈微二語。明系陽虛之變現(xiàn)。所以桂枝二越婢一湯之條內(nèi)。明言脈微弱者。此無陽也。詎可獨(dú)責(zé)之里陰素虛乎。大抵微遲之脈。
汗下皆不宜。六經(jīng)原文中彰彰可考也。
咽喉干燥者。不可發(fā)汗。
咽喉干燥。上焦無津液也。上焦之津液。即下焦升騰之氣也。下焦之氣液不騰。則咽喉干燥矣。少陰之脈。循喉嚨挾舌本。熱論篇云。少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少陰。故氣液不得上騰。即上文尺中微遲之類變也。故曰不可發(fā)汗。后人以為津液素虧。發(fā)汗則竭陽明之津液。誤矣。皆由成氏以咽門為胃之系故也。如此而反指前人以少陰立說者為謬。揆之于理。豈其然乎。
淋家不可發(fā)汗。發(fā)汗則便血。
淋之為病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。雖有寒熱虛實(shí)之異。然皆為腎虛之所致。蓋腎主二陰之竅。與膀胱相為表里而為一合者也。腎為臟而膀胱為腑。臟為主而腑為使。然腎為三焦之原。三焦為命門之用。若腎臟之真陽不充。則三焦之氣化失常矣。是以下焦之真氣衰弱。則氣不流利而為澀為痛。膀胱之氣化混淆。則水不厘清而為濁為粘矣。而況淋之為病。從精隧而出者乎。肺為人身之天氣。水液由肺氣而下行。忽凝結(jié)而為膏為石。猶之雨化為雹?？倿闅饣赃`。沖脈為血之海。其脈起于胞中。謬隨氣液而滲入膀胱。恰如涇流入渭。悉屬陰陽之錯(cuò)亂。
又非至真要大論之所謂水液混濁。皆屬于熱之赤白濁可比也。且命門之真陽。為衛(wèi)氣之根本。皮毛之衛(wèi)氣。
乃真陽之外發(fā)。發(fā)汗則外亡衛(wèi)氣。內(nèi)喪真陽矣。若傷寒家既有淋證。則知腎氣已虛。真陽虧損。又豈可故發(fā)其汗乎。倘不知禁忌而誤發(fā)其汗。則必至于元陽敗泄。真氣大虛。陽不能固其陰。氣不能攝其血。致動(dòng)少陰之血。
從便瀉而出矣。其亦內(nèi)經(jīng)所云。胞移熱于膀胱。則為癃溺血之類乎。
衄家不可發(fā)汗。汗出必額上陷。脈急緊。直視不能。不得眠。
衄。鼻出血也。額上非即額也。額骨堅(jiān)硬。豈得即陷。蓋額以上之囟門也。鼻雖為肺之竅。而上通于腦。
貫督脈。自額上巔。由腦后風(fēng)池。風(fēng)府。大椎。陶道。靈臺(tái)。至陽。過命門而至長強(qiáng)。前則內(nèi)通于肺。達(dá)膻中氣海。
而為呼吸之要道也。脈急緊者。言目系急緊也。。本作旬。音絢。目搖動(dòng)也。所謂衄家者。即論中所云發(fā)煩目瞑必衄。及傷寒脈浮緊。不發(fā)汗因致衄者。又云。脈浮緊。發(fā)熱無汗。自衄者愈。其皆用麻黃湯者。非謂衄后當(dāng)用麻黃湯也。言此等無汗致衄者。當(dāng)先用麻黃發(fā)其汗。則不至于衄矣。若無汗而不發(fā)其汗。則熱邪內(nèi)郁。必待自衄而愈。若不發(fā)其汗。又不得自衄。則變癥多矣。何也。夫汗者。陽氣蒸營血之所化也。在營則居于脈中而為血。
陽氣郁蒸。則由營達(dá)衛(wèi)。蒸氣外泄而為汗。汗泄則邪隨汗出而解矣。不發(fā)其汗而衄。則熱邪亦隨衄而泄。所以自愈也。
若此。則何必于衄后更發(fā)其汗乎。況更有未病之前。素有衄證者乎。倘衄血之后。督脈腦髓之陽氣已泄。營分血脈之陰氣已虛。而復(fù)發(fā)其汗。是犯虛虛之戒矣。生氣通天論云。陽氣者。精則養(yǎng)神。柔則養(yǎng)筋。五臟生成篇云。諸脈者。
皆屬于目。諸髓者。皆屬于腦。諸筋者。皆屬于節(jié)。諸血者。皆屬于心。故人臥則血?dú)w于肝。肝受血而能視。血行而不得反其空。則病矣。是以誤汗則陽氣不充于腦。而額上之囟門必陷。血虛則系目之筋脈急緊而直視。所以睛不能轉(zhuǎn)側(cè)而搖動(dòng)也。經(jīng)云。奪血者無汗。奪汗者無血。衄后則無血以歸肝。而神不歸舍。失汗則衛(wèi)氣失常。不能行陰二十五度。所以不得眠也。是故有邪氣則邪氣當(dāng)之。無邪氣則元?dú)猱?dāng)之。其可忽乎哉。
亡血家不可發(fā)汗。發(fā)汗則寒而振。
夫血者。陰也。氣者。陽也。陰陽者。一氣之分也。腎者。人身之兩儀也。命門胞中者。太極也。兩腎涵藏真氣。
分陰分陽。陰陽相倚。氣血交互而成形體也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或產(chǎn)?；蚱茡p。皆是也。
血亡則陰氣亡矣。汗者。陰血之所化。陽氣之所蒸也。陰血既亡。非唯無以為汗。抑且孤陽孑立矣。若不量虛實(shí)。妄發(fā)其汗。則不但陰血更竭。并孤陽而盡亡之矣。安得不寒戰(zhàn)鼓而身振搖耶。危矣。殆矣。
瘡家雖有身疼痛。不可發(fā)汗。汗出則。
瘡家。非謂疥癬之疾也。蓋指大膿大血。癰疽潰瘍。楊梅結(jié)毒。瘡痘疹。馬刀俠癭之屬也。身疼痛。傷寒之表證也。言瘡家氣虛血少。營衛(wèi)衰薄。雖或有傷寒身體疼痛等表證。亦慎不可輕發(fā)其汗。若誤發(fā)其汗。則變逆而為矣。
者即所謂身熱足寒。頸項(xiàng)強(qiáng)急。惡寒。時(shí)頭熱面赤。目脈赤。獨(dú)頭面搖。卒口噤。背反張者是也。然其所以致此者。皆由陰陽兩虛。氣血衰少。發(fā)其汗則陽氣鼓動(dòng)。陰液外泄。陽亡則不能柔養(yǎng)。血虛則無以滋灌。所以筋脈勁急而成也。故仲景于痙證中有云。太陽病。發(fā)汗太多。因致也。豈有所謂重感寒濕。外風(fēng)襲虛之說哉。
汗家重發(fā)汗。必恍惚心亂。小便已。陰疼。與禹余糧丸。
汗家。傷寒家已經(jīng)發(fā)汗。及自汗盜汗者皆是也。重發(fā)汗者。已發(fā)而再發(fā)也。傷寒汗出不徹者。當(dāng)重發(fā)其汗。
以盡其邪。若發(fā)汗已徹。衛(wèi)氣已虛。更疑尚有余邪。又重發(fā)其汗。則虛其虛而致亡陽之變。必恍惚心亂矣。
恍惚者。心神搖蕩而不能自持。心亂者。神虛意亂而不得自主也。神者。心之所藏。陽之靈也。隨神往來者?；暌?。
所以任物者。心也。是以神留則生。神去則死也。此以重發(fā)其汗。陽亡神散。故恍惚心亂也。小便已而陰疼者。
汗后虛陽上越。下焦無陽。氣弱不利。而莖中澀痛也。猶陰陽易之少腹里急?；蛞幹芯袛佒愐病Ｓ碛嗉Z丸雖缺。
然余糧乃鎮(zhèn)墜之重劑。專主下焦前后諸病。所以能鎮(zhèn)恍惚之心亂。治便已之陰疼。其佐使之屬?；蛴蟹鲫栄a(bǔ)虛之用。
未可知也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
誤汗者。非必不當(dāng)汗而汗之。方為誤汗。即應(yīng)用麻黃湯癥。亦但許發(fā)微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風(fēng)。發(fā)熱汗出之癥。亦當(dāng)以桂枝湯發(fā)其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。后人但知麻黃湯為發(fā)汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。皆能使人誤汗亡陽。故上編亦有誤汗之變。乃中風(fēng)傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。
發(fā)汗已。脈浮數(shù)。煩渴者。五苓散主之。
此條無傷寒二字者。以下節(jié)承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數(shù)。當(dāng)云浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。似與上文脈浮而數(shù)可發(fā)汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在里?？蕜t胃中熱燥。又當(dāng)與白虎加人參湯癥相類矣。而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數(shù)為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表里。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。風(fēng)邪又入。煩熱而脈轉(zhuǎn)浮數(shù)?？收摺Ｍ鼋蛞憾鴥?nèi)燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。
四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫?zé)?。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。閣筆者半月余。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應(yīng)象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發(fā)汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一癥。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。因氣液不得上騰。
故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半里。往來寒熱?；蜃骰蜉z。
故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至于三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見于論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經(jīng)義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會(huì)膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知?dú)馍向v而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。液則便瀉。
所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經(jīng)。膀胱為腎之腑。過發(fā)其汗。衛(wèi)陽敗泄。
真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。
辨誤五苓散一方。后人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內(nèi)。桂枝以解其外。為表里兩解之劑。喻氏更以為術(shù)用蒼。桂用枝。則于立方本意愈遠(yuǎn)愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反于脈浮數(shù)而煩渴之證。偏用之耶。又于痞證中之瀉心所不能解。其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日?？视嬎摺Ｒ喔庞弥?。讀古人書而不知古人之工夫?qū)W力。漫以訛傳俗習(xí)之膚見窺之。遂至不達(dá)其意。致廢而不用。惜哉。
傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。
此條欲言汗出不渴之治。故復(fù)敘上文汗出而渴之癥。非另立一證也。其不再言脈浮數(shù)而煩渴者。因是承上文語。
故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測(cè)難治。最易誤人。以最煩熱之脈癥。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。觀其文理之密。別識(shí)之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯后。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之后恐衛(wèi)氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。亦收拾余邪之意也。
茯苓甘草湯方
茯苓（二兩）桂枝（二兩）生姜（二兩）甘草（一兩）上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。
辨誤前中風(fēng)篇內(nèi)。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發(fā)熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。
若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛(wèi)止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發(fā)。故以桂枝之辛溫解散。
發(fā)衛(wèi)家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。
營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內(nèi)之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。
此條雖系傷寒。而已經(jīng)發(fā)汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當(dāng)斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調(diào)和衛(wèi)氣而已。
較之用芍藥之桂枝湯。非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。
發(fā)汗后。水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗。必吐下不止。
舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發(fā)熱汗不出者。不可與也一條。
則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發(fā)汗者。用麻黃湯發(fā)汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。因胃中虛冷。氣上逆而不受。故水藥俱不得入口。以主納者不得納。故謂之逆。然與水逆證之水入則吐不同也。彼以未經(jīng)汗解。表里俱有邪。水既入而后吐。故曰水逆。此以誤汗亡陽。胃虛氣逆。水藥不得暫入。故但謂之逆。言誤汗變逆。已致水藥不得入口矣。若又不知而更發(fā)其汗。則胃陽愈敗。必至中氣不守。上吐下泄而不止矣。此條仲景雖未立方。然溫中扶胃之法。如人參桂枝湯之類。可酌用也?；蛟徽`汗亡陽。不過損泄衛(wèi)氣耳。既非誤下。何至內(nèi)傷胃氣而水藥不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天陽氣。藏于兩腎之中。其清陽升發(fā)而為三焦之氣。附于肝膽。
布其陽氣而為后天之火。溫養(yǎng)脾胃。故飲食入胃。谷之濁氣下降。為命門真火之所蒸騰。則陽氣發(fā)越。其悍滑疾之氣。直達(dá)皮膚而為衛(wèi)氣。是以誤汗則衛(wèi)氣喪失。真陽大虛。胃氣亦隨之而損也。惡得有衛(wèi)陽敗泄而胃氣無損者乎。
仲景深知經(jīng)義。故能言之。但未肯道其詳耳。后人每以心火相火三焦火胃火分論。不知天之六氣。地之五行。即陰陽二氣之分也。二氣之分。又即一氣之升降也。孫真人云。不知太易。不足以言醫(yī)。況并不知經(jīng)義。更曷足以言醫(yī)。嗚呼。斯道之不振。又安足怪乎。
發(fā)汗后。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
奔豚者。即前燒針令汗。針處被寒所發(fā)之奔豚。乃腎家奔突上沖之陰邪也。悸者。筑筑然惕動(dòng)。狀若心驚而恍惚跳躍也。誤汗之后。陽氣已虛。下焦陰寒之氣。欲作奔豚而氣先上逆。故從臍下忽筑筑然而悸動(dòng)也。前針處被寒。以必作奔豚。從少腹上攻心。其勢(shì)較甚。故以桂枝加桂湯溫散其寒邪。此條但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之間耳。但因臍下悸。知陰氣已動(dòng)。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓（半斤）桂枝（四兩）甘草（二兩炙）大棗（十五枚擘）上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓減一升。內(nèi)諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
取甘瀾水法取水二斗。置大盆內(nèi)。以杓揚(yáng)之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。
茯苓氣味淡而滲。陽中之陰。其性上行而后下降。能滋水之源而降下。本草謂其能利小便而伐腎邪。故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛(wèi)。而能宣通陽氣。故多用之以為臣。李東垣云。陽不足者補(bǔ)之以甘。故鳳髓丹用甘草。以緩腎之急而生元?dú)庖?。更用大棗以和潤其津液而劑成矣。用甘瀾水者。?dòng)則其性屬陽。揚(yáng)則其勢(shì)下走故也。
發(fā)汗后。腹脹滿者。濃樸生姜甘草半夏人參湯主之。
腹脹滿者。太陰脾土之本證也。發(fā)汗后。陽氣虛損。胃氣不行。脾弱不運(yùn)。津液不流。陰氣內(nèi)壅。胃病而脾亦病也。雖非誤下成痞。而近于氣痞矣。以濃樸生姜甘草半夏人參湯主之。
濃樸生姜甘草半夏人參湯方
濃樸（半斤去皮炙）生姜（半斤切）半夏（半斤洗）人參（一兩）甘草（二兩炙）上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
濃樸味苦辛而性溫。下氣開滯?；盹嬓箤?shí)。故能平胃氣而除腹?jié)M。張?jiān)卦?。治寒脹而與熱藥同用。乃結(jié)者散之之神藥也。此雖陽氣已傷。因未經(jīng)誤下。故虛中有實(shí)。以胃氣未平。故以之為君。生姜宣通陽氣。半夏蠲飲利膈。故以之為臣。參甘補(bǔ)中和胃。所以益汗后之虛耳。然非脹滿之要藥。所以分兩獨(dú)輕。由此推之。若胃氣不甚虧而邪氣反覺實(shí)者。尚當(dāng)消息而去取之。未可泥為定法也。觀金匱之治腹痛腹?jié)M。仲景以濃樸三物七物兩湯治之。皆與枳實(shí)大黃同用。則虛實(shí)之分自見矣。
發(fā)汗過多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草湯主之。
發(fā)汗過多者。前桂枝本為解肌。過多尚有如水流漓之戒。若過用麻黃湯。尤為發(fā)汗過多。則陽氣大虛。
陽本受氣于胸中。故膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。位處心胸之間。發(fā)汗過多。則陽氣散亡。氣?？仗?。
所以叉手自冒覆其心胸。而心下覺惕惕然悸動(dòng)也。凡病之實(shí)者。皆不可按。按之則或滿或痛而不欲也。故素問舉痛論云。寒氣客于經(jīng)脈之中。與炅氣相薄則脈滿。滿則痛而不可按也。又云脈充大而血?dú)鈦y。故痛甚不可按也。此以誤汗亡陽。心胸真氣空虛而悸動(dòng)。故欲得按也。因此條是誤汗所致。故以桂枝甘草和衛(wèi)扶陽。
補(bǔ)中益氣。但此方性味和平。力量淺鮮。如參芍之補(bǔ)斂?？植豢缮?。仲景立方。諒不止此?；蛴忻撀?。未可知也。若方氏以心血為重。置陽虛而弗論。尚論譏之。不亦宜乎。
桂枝甘草湯方
桂枝（四兩）甘草（二兩炙）上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。（義具注中不另立論）未持脈時(shí)。病患叉手自冒心。師因教試令咳而不咳者。此必兩耳無聞也。所以然者。以重發(fā)汗。虛故如此。
此論誤汗陽虛之耳聾。以辨不必邪在少陽。然后耳聾也。夫足少陽之脈。起于目銳。上抵頭角。下耳后。
其支者從耳后入耳中。出走耳前。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。故素問熱論篇云。少陽主膽。其脈循脅絡(luò)于耳。故胸脅痛而耳聾也。若夫汗后陽虛。皆以發(fā)汗過多。衛(wèi)陽散亡之故。非邪在少陽也。以服桂枝而如水流漓。已為痛戒。
如麻黃湯者。其可重用乎。所以古人用藥治病。中病即已。五常政大論所謂小毒治病。十去其八。無毒治病。
十去其九。無使過之。傷其正也。然以衛(wèi)氣散亡而能令人耳聾者。何也。耳者。腎之竅也。陰陽應(yīng)象論云。
在臟為腎。在竅為耳。衛(wèi)氣者。乃胃中谷氣下降。為腎中真陽之所蒸騰。發(fā)越而布于皮膚。以捍衛(wèi)風(fēng)寒者也。
營衛(wèi)皆屬太陽而為表。真陽藏于少陰兩腎之中而為里。故一臟一腑。相為表里而成一合也。誤汗亡陽。則腎家之真陽敗泄。所以腎竅之兩耳無聞。猶老年腎憊陽衰。亦兩耳無聞。其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。
亦不外乎汗多亡陽之法也。
發(fā)汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
發(fā)汗病不解者。發(fā)汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當(dāng)惡而惡也。本以發(fā)熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當(dāng)解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風(fēng)寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛(wèi)氣喪失。陽虛不能衛(wèi)外而惡寒也?；蛟弧＜仍瓢l(fā)汗病不解。安知非表邪未盡乎。曰。若傷寒汗出不解。則當(dāng)仍有頭痛發(fā)熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發(fā)熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。
即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱?；蛱摯筇摂?shù)而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥（三兩）甘草（三兩炙）附子（一枚炮去皮破八片）以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。
芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補(bǔ)真陽而強(qiáng)衛(wèi)氣。甘草扶植中州。調(diào)和營衛(wèi)。所謂溫經(jīng)復(fù)陽之治也。
發(fā)汗后。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實(shí)也。當(dāng)和胃氣。與調(diào)胃承氣湯。
上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發(fā)汗后惡寒者。以汗后陽虛故也。若發(fā)汗之后。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗后太陽已罷。邪轉(zhuǎn)陽明。為胃實(shí)之證。當(dāng)和其胃氣則愈矣。然既汗之后。陽氣已虛。不宜大下。故當(dāng)與調(diào)胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。
發(fā)汗后。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。
發(fā)汗之后。衛(wèi)外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當(dāng)如太陽上編中風(fēng)發(fā)汗后。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運(yùn)。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。
若以冷水灌濯。則營衛(wèi)先已空疏。使寒邪入腠。水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內(nèi)通于臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗后水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯?；蚩勺糜靡病?br />
發(fā)汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。
既發(fā)其汗。則表邪當(dāng)解。若又下之。里邪亦當(dāng)解矣。乃仍不解而煩躁者。此非郁熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛(wèi)外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨(dú)故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發(fā)躁。補(bǔ)虛復(fù)陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。然大青龍之煩躁。因熱邪不得發(fā)越所致。乃實(shí)邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當(dāng)用收復(fù)溫補(bǔ)之藥。尚論引入青龍項(xiàng)中。
良有以也。
茯苓四逆湯方
茯苓（六兩）人參（一兩）甘草（二兩炙）干姜（一兩）附子（一枚去皮破八片）上五味。以水五升。煮取三升。去滓溫服七合。日三服。
茯苓虛無淡滲而降下。導(dǎo)無形之火以入坎水之源。故以為君。人參補(bǔ)汗下之虛。而益胃中之津液。干姜辛熱。
守中而暖胃。附子溫經(jīng)。直達(dá)下焦。導(dǎo)龍火以歸源也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
傷寒醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。后身疼痛。清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
此論誤下之后。證有表里緩急之分。治有先后虛實(shí)之當(dāng)急也。下之。誤下之也。續(xù)。連續(xù)也。言因誤下之虛。
遂續(xù)得下利不止也。清谷。清水完谷也。誤下而胃虛里寒。致完谷不化也。前后兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在里而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。因誤下陽虛。陰寒在里。無陽氣以噓培柔養(yǎng)。故身疼痛。
與上編人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。后身疼痛者。指?jìng)戆Y而言也。后。謂下后。
非救里之后也。寒氣傷營。營血滯澀。不快于流行而痛也。清便自調(diào)。謂小便清而自調(diào)。邪未入里之征也。急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設(shè)醫(yī)以藥誤下之。致胃陽敗損。里氣虛寒。胃不殺谷。津液不守。所以隨得下利清谷不止也。
猶身疼痛者。無陽氣以溫養(yǎng)筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見里寒。故當(dāng)急救其里也。若誤下之后。
但身疼痛。小便清而自調(diào)者。知其寒邪但在于表。猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。
骨節(jié)疼痛。惡風(fēng)無汗之身疼痛也。當(dāng)急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入于里而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復(fù)陽可也。若救表。則當(dāng)以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用于傷寒也。前上編第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數(shù)而發(fā)熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛(wèi)氣已虛。不宜復(fù)用麻黃湯發(fā)汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。此又定法中之活法。未可執(zhí)一論也。
辨誤此節(jié)是兩股文。當(dāng)作兩截解。傷寒醫(yī)下之句。是一條之總冒。言假若下之后。續(xù)得下利清谷不止而身疼痛者。其里寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當(dāng)救里。是以無陽之里證為急也。此三句。
是上半截義。又言如下后但有身疼痛之表證。而清便自調(diào)者。是并無里證可知。故急當(dāng)救里。里既無邪。
當(dāng)以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結(jié)之。辭義井井。爽然可見。
不意成氏以來。各注家俱作一義解。皆云救里之后。得清便自調(diào)。然后與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經(jīng)救里之后。身尚疼痛。直待清便自調(diào)。里氣已和。然后救表。
尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因后身疼痛之后字上。脫一下字。稍覺模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨語氣。不清脈理。泛然下筆。
致失作者之意。竊為前輩惜之也。況傷寒用桂枝之禁。前中風(fēng)條內(nèi)。凡諸注家。皆能申仲景之意而言之。才至傷寒例中之桂枝湯。豈遂忘之。而竟置之弗論耶。此正所謂隨文順釋而已。又何裨于后學(xué)哉。
傷寒五六日。大下之后。身熱不去。心中結(jié)痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。
五六日。雖為邪當(dāng)入里之候。然有邪尚在表而未解者極多?？傄员碜C既去而無里證者。為邪氣已解。
表證初罷而隨見里證者。為外邪入里未可以日數(shù)拘也。今五六日而身熱不去。是表證尚未除也。大下之后。
若表邪盡陷。則身不熱而為痞結(jié)。及協(xié)熱下利等變證矣。今乃身熱不去。是邪氣半留于表也。心中結(jié)痛。
是邪氣半入于里也。表里皆有邪。是以謂之未欲解也。然邪入猶淺。初入于上焦心胸之間耳。若用表里兩解之法。則邪未入胃。豈宜攻里。無若就近取之。則以高者越之之法為便。故以梔子豉湯吐之。則內(nèi)邪隨涌而上出。外邪又因吐得汗而解矣。
梔子豉湯方
梔子（十四枚擘）香豉（四合綿裹）上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內(nèi)豉煮取一升半。去滓。分為二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
梔子本草不言其能吐。而仲景獨(dú)用之以吐胸邪。故張子和三法中亦有之。蓋因其味苦性寒。而其味懊惱。
故能令人吐。然亦大概以雞羽探之耳。淡豉本主傷寒寒熱。瘴氣惡毒時(shí)疾熱病。李時(shí)珍云。黑豆性平。作豉則溫。既經(jīng)蒸。
故能升能散。得蔥則發(fā)汗。得鹽則能吐。得酒則治風(fēng)。得薤則治痢。得蒜則止血。炒熟則又能止汗。其合梔子而能吐膈間之邪者。蓋取其能升能散能吐耳。
發(fā)汗若下之而煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
已發(fā)汗之后。下之而致煩熱郁悶。胸中窒塞者。因汗不徹而邪未解也。然既汗之后。邪氣已減。有限之余邪。陷入胸中。故不至結(jié)痛而但覺窒礙耳。邪在胸中最宜上越。故亦以梔子豉湯主之。
傷寒下后。心煩腹?jié)M。臥起不安者。梔子濃樸湯主之。
傷寒表證未除而誤下之。下后外邪陷入。在膈則煩。在胃則滿。既煩且滿。所以躁擾不寧。臥起皆不安也。
邪氣雖入。未成痞結(jié)。陰陽應(yīng)象論云。高者因而越之。中滿者瀉之于內(nèi)。所以用梔子之苦寒。涌越其心胸之虛邪。濃樸枳實(shí)之苦辛。以泄其脹滿之濁氣。故以梔子濃樸湯主之。然汗隨吐發(fā)。故不須更解其表也。
梔子濃樸湯方
梔子（十四枚擘）濃樸（四兩姜炙）枳實(shí)（四枚去瓤）以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
傷寒醫(yī)以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子干姜湯主之。
傷寒表邪未解。醫(yī)不知而以峻厲丸藥大下之。宜乎陷入而為痞結(jié)矣。而身熱不去是邪未全陷。尚有留于表者。微覺煩悶。乃下后之虛邪陷膈。將結(jié)未結(jié)之征也。大下之后。既不可復(fù)發(fā)其表。又不可再攻其里。
邪之猶在胸膈也。速宜以梔子干姜湯涌之。則煩悶之胸邪。得上越而出。身熱之表邪。亦因吐而汗解矣。
立方之義。蓋以身熱微煩。用梔子之苦寒。以涌胸中之邪。誤下傷胃。取干姜之辛熱。以守胃中之陽。則溫中散邪之法盡之矣。
梔子干姜湯方
梔子（十四枚擘）干姜（二兩）上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
發(fā)汗吐下后。虛煩不得眠。若劇者。必反復(fù)顛倒。心中懊。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生姜豉湯主之。
既汗吐下。則正氣皆虛。邪猶未盡。雖不比實(shí)熱之邪。陷入而為結(jié)為痞。然虛邪內(nèi)入。亦足以作虛煩而令人不得安眠也。若邪重而劇者。必至煩熱擾亂。令人神志昏憒。反復(fù)顛倒。心中若有所懊恨不平者然。
此皆虛邪在膈之所致也。涌而越之。則無形之邪。隨吐而散矣。故以梔子豉湯主之。若如上文證而少氣者。
因汗吐下后胸中之陽氣已虛。膻中之呼吸不足。中氣大虛。再涌則恐傷胃氣。故加甘草以補(bǔ)中和胃。庶無損于元?dú)庖病Ｈ艏痈蓢I者。是汗吐下后。胃中陽氣已傷。中焦虛冷。胃氣不和。氣上逆而干嘔也。故加生姜之辛溫。以宣達(dá)胃中之陽。和暖中州之氣。則雖更用吐法。亦無傷于胃陽。而氣自和平矣。此皆因時(shí)制宜之法也。
梔子甘草豉湯方
于梔子豉湯方內(nèi)。加入甘草二兩。余根據(jù)前法。得吐止后服。
梔子生姜豉湯方
于梔子豉湯方內(nèi)。加生姜五兩。余根據(jù)前法。得吐止后服。
凡用梔子湯。病患舊微溏者。不可與服之。
梔子苦寒。用之蓋所以吐胸中之煩熱者也。若病患平昔大便微溏者。則中氣本自虛寒。用之恐寒涼損胃。反致大腸滑泄。故不可與服。倘必欲涌邪。則戴人吐法中。有甘溫之藥可酌選也。
傷寒若吐若下后。心下逆滿。氣上沖胸。起則頭眩。脈沉緊。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)。身為振振搖者。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
傷寒本當(dāng)以麻黃湯汗解。若吐下之。則治之為逆。心下者。胃脘之間也。逆滿。氣逆中滿也。脈沉緊。沉為在里。緊則為寒。蓋陰寒在里也。動(dòng)經(jīng)。經(jīng)脈動(dòng)也。身為振振搖。即上編振振欲擗地之漸也。言傷寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中陽氣敗損。寒邪陷入而逆滿。陰氣上沖而頭眩也。陰寒在里。故脈見沉緊也。陽氣已為吐下所虛。
若更發(fā)其汗。必至亡陽而致經(jīng)脈動(dòng)惕。身不自持而振振然搖動(dòng)矣。動(dòng)經(jīng)振搖。與上編心悸頭眩。身動(dòng)而振振欲擗地者幾希矣。故用桂枝以解散外邪。通行陽氣。而以茯苓白術(shù)甘草補(bǔ)中氣而治其吐下之虛也。然傷寒而不忌桂枝者。
以桂枝本能解表。且不用全湯。無芍藥之酸收故也。但藥物平易。倘用之而未效。真武湯或在可擬之列也。
辨誤條辨等注家。俱謂心下逆滿。氣上沖胸。為寒邪挾飲。摶實(shí)于膈。脈見沉緊。明系飲中留結(jié)外邪。若發(fā)汗強(qiáng)解。津液盡竭。傷動(dòng)經(jīng)脈。故有身為振搖之患。其言若此。是全不知為亡陽之變。與誤汗條中之振振欲擗地相似。反多增一伏飲之說。理殊不解。恐未精切。姑錄之以俟智者之鑒。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方
茯苓（四兩）桂枝（三兩）白術(shù)（二兩）甘草（二兩）上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
蓄血。與上編同義。因上冠傷寒二字。故仍置之中篇。
傷寒有熱。少腹?jié)M。應(yīng)小便不利。今反利者。為有血也。當(dāng)下之。不可余藥。宜抵當(dāng)丸。
此與上編三條互相發(fā)明。非有中風(fēng)傷寒之別也。言傷寒有熱邪在里而少腹?jié)M者。應(yīng)小便不利。何以言之。
里熱則津液枯竭。少腹?jié)M則膀胱不瀉。故應(yīng)小便不利。今反利者。乃邪不在氣分而傷血分。所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利。因血蓄下焦。故少腹?jié)M也。此證必當(dāng)下之乃愈。不可余藥者。言既無如狂喜忘。及身黃之證。
不須以桃仁承氣。及抵當(dāng)湯之快劑蕩滌之。但宜以抵當(dāng)作丸。小其制而又分其勢(shì)以緩下之。庶無太過之弊。
而無傷于正氣也。
抵當(dāng)丸方
水蛭（二十個(gè)熬）虻蟲（二十五個(gè)去足翅熬）桃仁（二十個(gè)去皮研）大黃（三兩酒浸）上四味。杵分為四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。時(shí)當(dāng)下血。若不下者更服。
[卷之三\結(jié)胸心下痞(臟結(jié)附)] 結(jié)胸心下痞發(fā)源總論
舊注咸謂風(fēng)傷衛(wèi)而陽邪陷入為結(jié)胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風(fēng)亦有成心下痞者。傷寒亦有成結(jié)胸者。更有中風(fēng)傷寒并見而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯(cuò)。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置于上中二卷之后。以見風(fēng)寒均有此二證之意。
病發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之。因作痞。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。
此條義理最?yuàn)W。含蓄最深。千古以來。英賢輩出。從無得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而后得其緒端。故識(shí)之以告諸同志云。
此論結(jié)胸與痞之所由作。乃痞結(jié)之綱領(lǐng)也。發(fā)于陽者。邪在陽經(jīng)之謂也。發(fā)于陰者。邪在陰經(jīng)之謂也。
反下之者。不當(dāng)下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。
因者。因誤下之虛也。結(jié)胸則言熱入者。以發(fā)熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結(jié)胸。以熱邪實(shí)于里。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。
陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生姜三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦并無所入。
故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發(fā)熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻里宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難于并言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領(lǐng)之中。不能具言。
至后節(jié)條目中。方悉言之也。末句但言下早為結(jié)胸之故而不及痞者。以邪在陽經(jīng)而未解。邪猶在表。若早下之。
則里虛而邪熱陷入。致成結(jié)胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至于邪入陰經(jīng)之證。
本無可下之理。陰經(jīng)雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經(jīng)本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。
故不以遲早為言。即使痞癥之有表證而發(fā)熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發(fā)熱。汗出不解。表里皆實(shí)。
故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下后汗而致心下痞者也。然其表癥猶在。
故先以桂枝解表。而后以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結(jié)胸之用大陷胸。彼此相為仿佛也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區(qū)別。未可概以熱入論之。所以痞結(jié)雖皆曰反下而作。結(jié)胸因熱入。故獨(dú)申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯(cuò)。
未易明顯。請(qǐng)更申之。夫邪在陽經(jīng)。其表邪未解而反下之。則正氣內(nèi)虛。熱邪因之而內(nèi)陷。必硬結(jié)于胸中。是謂病發(fā)于陽。言陽邪從陽經(jīng)陷入于陽分。其所發(fā)之病。名曰結(jié)胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣于胸中。故膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結(jié)于胸中也。邪入陰經(jīng)。由傳變而入者?；虮窘?jīng)自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內(nèi)盛。
必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞于心下。是謂病發(fā)于陰。言邪入陰分所發(fā)之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之于胸。則位稍卑而為陰矣。
其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之后。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而后成也。
陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內(nèi)結(jié)于中。猶云霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內(nèi)云。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也?？蜌庹摺ｊ幮耙?。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結(jié)為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內(nèi)云。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則于結(jié)胸之證。有大陷胸湯之結(jié)胸。有大陷胸丸之結(jié)胸。有小陷胸湯之結(jié)胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結(jié)胸也。
唯支結(jié)不攻者。以外癥未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至于心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。
如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實(shí)而可攻者也。有生姜瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致干噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補(bǔ)宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下后陽虛。胃寒不化。下利清谷。腹中雷鳴。心下痞硬。干嘔心煩。又復(fù)下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。
此因先下后汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解后攻。實(shí)熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛(wèi)氣不固。又加附子以回陽固衛(wèi)者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發(fā)熱。汗出不解。邪轉(zhuǎn)入里。至嘔吐下利。此表里皆實(shí)。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋復(fù)代赭石湯之痞。此汗吐下后。邪雖已解。
胃陽已傷。虛寒不運(yùn)。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補(bǔ)宣通。鎮(zhèn)墜而不可攻者也。有赤石脂禹余糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實(shí)不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經(jīng)初證。大約由營衛(wèi)而入。營衛(wèi)雖屬太陽。至于成結(jié)成痞。非必皆在太陽矣。
故結(jié)胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結(jié)胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。
至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經(jīng)皆有。故不可獨(dú)稱太陽也。然非但痞結(jié)條下為然也。仲景之于風(fēng)傷衛(wèi)諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。
于各經(jīng)無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經(jīng)自受者。亦概以傷寒稱之?；蚓怪比∑洳钛灾?。蓋因邪既入里。或風(fēng)或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛(wèi)。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入于陽?；蛉胗陉帯＝噪S其虛處而中之耳。初無定分也。后人未析其義。遂以為風(fēng)邪入里則為結(jié)胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風(fēng)傷寒之邪。在陽經(jīng)者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結(jié)胸。并有熱入之痞。實(shí)熱之痞結(jié)。皆以客邪陷入。故有攻無補(bǔ)。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風(fēng)傷寒之邪。在陰經(jīng)者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之后。胃氣虛損。
陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生姜瀉心等溫散開補(bǔ)之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。三陰已在軀殼之里矣。所以仲景但以發(fā)于陽發(fā)于陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。
一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風(fēng)寒營衛(wèi)定痞結(jié)也。
故方氏注云。發(fā)于陽而下之早者。未嘗無痞。發(fā)于陰而下之早者。亦有結(jié)胸。疾病之機(jī)。每多不期之變。
愚謂兩早字雖不應(yīng)并下。于痞結(jié)則頗有圓機(jī)。余細(xì)閱論中。有心下因硬。則為結(jié)胸。又云若心下滿而硬痛者。
此為結(jié)胸。是結(jié)胸亦可稱心下也。有以傷寒中風(fēng)并冠于首而曰心下痞者。有獨(dú)稱太陽中風(fēng)而曰心下痞硬。
滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結(jié)胸者也。又太陽中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫(yī)發(fā)汗。
遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。此發(fā)于陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。又如厥陰篇中云。病患手足厥冷。脈乍緊者。邪結(jié)在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結(jié)胸稍異。此亦發(fā)于陰而作結(jié)胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結(jié)交作。參伍錯(cuò)綜。
縱橫變化。如此。則豈風(fēng)寒營衛(wèi)之說?？蓴M發(fā)于陽發(fā)于陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風(fēng)為陽邪。
病發(fā)于中風(fēng)。陽邪未從外解而反下之。熱勢(shì)乘虛陷入。必硬結(jié)于胸上。寒為陰邪。病發(fā)于傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢(shì)乘虛陷入。必痞塞于心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發(fā)于陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。
兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表里而言也。病在表。當(dāng)汗而反下之。因作結(jié)胸。病在里。尚未入腑而輒下之。因作痞。
此論尤為乖謬。病已在里。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。豈所謂腑者。又在里之里乎。
又以風(fēng)邪入里為結(jié)胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。而至于心下痞硬者。
非風(fēng)邪入里之痞乎。傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結(jié)胸乎。及傷寒中風(fēng)。
醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風(fēng)或寒而偏作心下痞者乎。
又傷寒五六日。嘔而發(fā)熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結(jié)能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發(fā)于陽發(fā)于陰之義乎。
因思方喻兩家之說。得非兼善為之前導(dǎo)乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發(fā)于陰而反下之。
謂表中陰邪入里。結(jié)于心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發(fā)熱表里皆實(shí)之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復(fù)不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚?？瑟?dú)加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節(jié)疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復(fù)尋繹其文。亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令后之學(xué)人。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。
太陽病?；蛞寻l(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。
前總脈總證中。已先并舉中風(fēng)傷寒所同有之脈證矣。而尚未分其何以為中風(fēng)。何以為傷寒也。此篇即于篇首脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛之總脈證中。又增入已發(fā)熱未發(fā)熱。惡寒頭痛嘔逆。及脈之陰陽俱緊。以別其為傷寒所現(xiàn)之脈證。有如此也。傷寒者。寒傷營也。營在衛(wèi)內(nèi)而屬陰。寒本陰邪。其性鋒銳。故深入而傷營也。寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得發(fā)泄。未有不郁而為熱者。此言或已發(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱者。言其發(fā)熱之候。雖有或早或遲。而皆必惡寒體痛嘔逆也。稱惡寒而不言惡風(fēng)者。以寒傷營而言也。下文雖有惡風(fēng)無汗之條。蓋以營衛(wèi)表里相連。寒邪由衛(wèi)入營。營傷則衛(wèi)必先傷。是以亦惡風(fēng)也。體痛者。寒傷營分也。營者血中精專之氣也。血在脈中。隨營氣而流貫。滋養(yǎng)夫一身者也。生氣通天論云。圣人陳陰陽而筋脈和同。氣血皆從。此因寒邪入于血脈之分。營氣澀而不快于流行。故身體骨節(jié)皆痛也。嘔逆。氣逆而嘔也。胸膈為太陽之區(qū)界。邪在胸膈。故氣逆而為嘔也。
然各經(jīng)之嘔不一。唯惡寒發(fā)熱脈緊無汗之嘔。則為太陽之本證也。當(dāng)以各經(jīng)之兼證別之。則自分矣。如傷寒嘔多。
雖有陽明證。不可攻之。蓋以太陽表證未去。亦屬太陽之嘔也。若發(fā)熱無汗之傷寒。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽明之嘔也。又如食谷欲嘔者。屬陽明也。又若嘔而往來寒熱者。屬少陽之類是也。脈緊者如索之緊絞也。脈經(jīng)謂緊與弦相類。辨脈篇云。弦者狀如弓弦。按之不移也。緊者如轉(zhuǎn)索無常也。脈陰陽俱緊者。言取之浮候固緊。而按之沉候亦緊也。前中風(fēng)為陽邪。所以僅傷衛(wèi)分之陽。故陽浮而陰弱。此以寒邪鋒銳。
深入營分。寒邪由衛(wèi)入營。營衛(wèi)俱受傷。故脈之陰陽俱緊也。病機(jī)十九條云。諸寒收引。皆屬于腎。腎與膀胱相為表里。故寒在太陽而脈緊也。緊則為寒氣所傷。故名之曰傷寒也。然非獨(dú)冬令為然也。六氣之變。四時(shí)皆有之。
特以冬月為多耳。以下凡稱傷寒而用麻黃湯者。皆同此脈證也。以寒傷營為第二層。故以之為太陽中篇也。
辨誤夫寒雖六氣之一。實(shí)冬令嚴(yán)寒肅殺之藏氣也。天地之陽氣。自春令上升。出地而發(fā)生萬物。至夏令而暢茂盛長矣。盛極當(dāng)衰。故行秋令以收斂成實(shí)。是為西成。既成則有冬氣以藏之。又為來春發(fā)生之根本。故冬藏之寒氣。
乃天地萬物成始成終之正氣。所以不可傷。傷之則為病矣。然何以傷之即病乎。蓋天地之陽氣。至十月則陰氣已極。卦屬純坤。十一月而一陽生于盛陰之中。在卦為復(fù)。其象為坎。一陽居于二陰之中。以寒水為之胞胎。涵藏深固。潛養(yǎng)初陽。所謂潛龍勿用也。待漸長出地。而為東震發(fā)生之主。故其卦為泰。乃立春之候也。至二月而陽氣始?jí)?。透地上騰而為風(fēng)矣。由此天造草昧之時(shí)。而雷霆風(fēng)雨。萬物化生。草木條達(dá)矣。若傷其寒水之胞胎。則藏陽損泄。至春而不能暢達(dá)。則六氣不時(shí)。旱澇不均。饑荒薦至矣。
人身以腎為冬臟。命門之真陽。藏于兩腎之中。即坎卦之象。乃大極中涵藏之元?dú)庖?。為生氣之本。三焦之原。一陽藏于兩腎寒水之中。潛養(yǎng)固密。則元陽充足。然后清陽之氣。升越上騰。蒸谷氣而外達(dá)。
則為衛(wèi)氣。游一身而布化。則為三焦。若此火損傷。則三焦無以布其陽氣。上焦無此。則耳目失其聰明。
中焦無此。則水谷不能運(yùn)化。下焦無此。則氣化不得流行。二陰之竅不利。況不能蒸騰其悍滑疾之谷氣。
以外衛(wèi)皮膚。致腠理不密。而風(fēng)寒溫暑之邪。乘虛而中之矣。故曰冬傷于寒。春必溫病。此內(nèi)經(jīng)言未病之前。
先傷于寒也。所謂冬傷于寒者。言傷其冬臟主蟄封藏之本。寒水不能固養(yǎng)其元陽。以致三焦肝膽之陽氣不旺。
不能敷布其陽春生發(fā)之衛(wèi)氣。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以襲之而成溫也。至若此篇之所謂傷寒者。
乃仲景專指寒邪侵入營衛(wèi)。郁于腠理之間。陽氣不得發(fā)泄。惡寒發(fā)熱之外邪。已病之傷寒也。叔和不曉陰陽。
未達(dá)至理。軒岐之旨罔窺。仲景之玄未悟。妄以內(nèi)經(jīng)之冬傷于寒。認(rèn)為仲景之傷寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引內(nèi)經(jīng)冬傷于寒。以證仲景論中傷寒二字。究不能解冬傷于寒。因何直待春令而始溫病。又不能解熱論所云。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。后夏至日者為病暑。以既感之寒邪。何故肯遙隔半年三月。然后發(fā)動(dòng)。想其下筆之際。必大為扼腕。不得已而強(qiáng)為一說曰。不即病者。寒毒藏于肌膚。至春變?yōu)闇夭?。至夏變?yōu)槭畈?。若寒邪果肯安然久處于肌膚。
則素問玉機(jī)真藏論中之風(fēng)寒客于人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱之說。豈反為虛語耶。自有叔和之說。
而千古之惑。從此始矣。不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬。遂于素問陰陽應(yīng)象論中冬傷于寒句下。引此數(shù)語。
以作注腳。又因此而使天下后世之人。皆認(rèn)為經(jīng)文之本意如此。莫識(shí)其為叔和之謬語。視之不啻若鼎鐘銘勒之文。金石不磨之論。悉崇信之而不疑。動(dòng)輒引之以為證據(jù)。無論智愚。鮮有不陷溺其說。而入其彀中者矣。余四氣之旨。詳載在素問生氣通天論及陰陽應(yīng)象論注中。此篇不及俱載。僅略舉其一端。以辨?zhèn)种伤?。為千古之訛耳?br />
太陽病。頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。惡風(fēng)無汗而喘者。麻黃湯主之。
上條雖具脈證。以正傷寒之名。而傷寒之證。猶未備也。故于此條補(bǔ)出諸證。并出其主治之法也。
其于兩條中互見者。蓋示人以傷寒之見證。非必悉具。亦或有不齊也。邪在太陽必頭痛。前雖見之總證。
而本條猶未見也。故仍補(bǔ)出。曰身疼腰痛。骨節(jié)疼痛者。所以分疏上文體痛之義。至真要大論云。諸寒收引。皆屬于腎。腰者腎之府也。骨者腎之所主也。腎與膀胱一臟一腑。相為表里。且足太陽膀胱之經(jīng)。
挾背脊而行于兩旁。邪在太陽。故腰痛骨節(jié)疼也。惡風(fēng)雖或可與惡寒互言。然終是營傷衛(wèi)亦傷也。何則。
衛(wèi)病則惡風(fēng)。營居衛(wèi)內(nèi)。寒已入營。豈有不從衛(wèi)分而入者乎。故亦惡風(fēng)也。無汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。內(nèi)通于肺。邪氣不得發(fā)泄。肺氣不宣通。故無汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黃湯主之。
麻黃湯方
麻黃（三兩去節(jié)）桂枝（二兩）甘草（一兩）杏仁（七十個(gè)去皮研）上四味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。
不須啜粥。余如桂枝法將息。
麻黃氣味輕薄。辛溫發(fā)散。肺經(jīng)開鬼門之專藥也。杏仁苦辛?；螝庵幰?。仲景治太陽傷寒。皆用手太陰藥者。以肺主皮毛故也。用甘草者。經(jīng)云寒淫所勝。平以辛熱。佐以苦甘是也。一劑之中。唯桂枝為衛(wèi)分解肌之藥。而能與麻黃同發(fā)營分之汗者。以衛(wèi)居營外。寒邪由衛(wèi)入營。故脈陰陽俱緊。陽脈緊則衛(wèi)分受傷。陰脈緊則邪傷營分。所以欲發(fā)營內(nèi)之寒邪。先開衛(wèi)間之出路。方能引邪由營達(dá)衛(wèi)。汗出而解也。故李時(shí)珍本草發(fā)明下云。麻黃乃肺經(jīng)專藥。故治肺病多用之。張仲景治傷寒無汗用麻黃。有汗用桂枝。
歷代名醫(yī)解釋。皆隨文附會(huì)。未有究其精微者。時(shí)珍嘗思之。似有一得。與昔人所解不同。夫津液為汗。汗即血也。在營則為血。出衛(wèi)則為汗。大寒傷營。營血內(nèi)澀。不能外通于衛(wèi)。衛(wèi)氣閉固。津液不行。故無汗發(fā)熱而憎寒。夫風(fēng)傷衛(wèi)。衛(wèi)氣受邪。不能內(nèi)護(hù)于營。營氣虛弱。津液不固。故有汗發(fā)熱而惡風(fēng)。然風(fēng)寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主衛(wèi)氣。包羅一身。天之象也。證雖屬乎太陽。而肺實(shí)受邪氣。其證時(shí)兼面赤怫郁。咳嗽痰喘胸滿諸證者。非肺病乎。蓋皮毛外閉。則邪熱內(nèi)攻。而肺氣郁。故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪。達(dá)之肌表。佐以杏仁。泄肺而利氣。是則麻黃湯雖太陽發(fā)汗重劑。實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也。瀕湖此論。誠千古未發(fā)之秘。奈何前輩見仲景用之以發(fā)太陽之汗。遂以為足太陽藥。又以麻黃為發(fā)汗之藥。桂枝為固衛(wèi)止汗之藥。若桂枝果能止汗。仲景豈反用之以助麻黃而發(fā)汗耶。后人有用麻黃而監(jiān)之以桂枝。見節(jié)制之妙。更有馭六馬而執(zhí)轡唯謹(jǐn)。恒虞其泛軼之說。豈理也哉。
脈浮者。病在表?？砂l(fā)汗。宜麻黃湯。
脈浮而數(shù)者?？砂l(fā)汗。宜麻黃湯。
此二條。所申脈浮及浮數(shù)者。亦可發(fā)汗。不必皆緊脈也。按脈法。浮則為風(fēng)。緊則為寒。脈浮惡風(fēng)自汗者。
當(dāng)用桂枝湯解之。脈緊惡寒無汗者。當(dāng)以麻黃湯汗之。中風(fēng)用麻黃湯。則為誤汗。傷寒用桂枝湯。尤為禁劑。
此條以脈但浮。而曰可發(fā)汗。宜麻黃湯。豈仲景之誤耶。以理測(cè)之。脈雖浮數(shù)而不緊。必有惡寒體痛無汗之見癥。
故以麻黃湯發(fā)汗也。若脈浮而數(shù)者。尤似乎脈浮而動(dòng)數(shù)之太陽中風(fēng)矣。不知已發(fā)熱之傷寒。其脈亦可浮數(shù)也。
但察其所見之證。有惡寒無汗等證。則仍是寒傷營也。然脈既浮數(shù)。則郁熱之邪猶在表。經(jīng)云?？珊苟岩病?br />
故曰可發(fā)汗。宜麻黃湯。
辨誤寒邪在表則脈浮。已發(fā)熱者則脈數(shù)。此其常也。因上文有陰陽俱緊之脈法。然寒邪在表。亦可浮緊。
恐人拘泥。故又申此二條。以明傷寒脈浮及浮數(shù)者。亦可用麻黃湯。但以有汗無汗別之可也。注家俱因仲景有脈數(shù)急者為欲傳句。遂謂乘其欲散而拓出之。散其數(shù)而不令其至于傳。后人因之又巧為之說曰。乘其勢(shì)正欲傳。
用麻黃擊其半渡。而驅(qū)之使出。以理推之?？植槐刈魅缡墙?。
傷寒一日太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若燥煩脈數(shù)急者。為傳也。
傷寒一日太陽受之者。即內(nèi)經(jīng)熱論所謂一日巨陽受之。二日陽明受之之義也。因太陽主表?？偨y(tǒng)營衛(wèi)。故先受邪也。然寒傷營之證。其脈陰陽俱緊?；蛞姼【o之脈。若一日之后。脈安靜恬退。則邪輕而自解。不至傳入他經(jīng)矣。倘見證頗覺欲吐。則傷寒嘔逆之證。猶未除也。況吐則邪入胃。乃內(nèi)入之機(jī)。若口燥而煩熱。脈數(shù)急者。為邪氣已郁為熱。
其氣正盛。勢(shì)未欲解。故為傳經(jīng)之候也。
傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
二三日。熱論所謂二日陽明受之。三日少陽受之也。然未必太陽之邪必先傳陽明。而后傳少陽也?；蛉腙柮鳌；蛉肷訇?。未可定也。若以常法論之。則二日當(dāng)傳陽明。三日當(dāng)傳少陽。若二三日陽明少陽證不見者。是邪氣止在一經(jīng)。故為不傳也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
太陽病。脈浮緊。發(fā)熱身無汗。自衄者愈。
浮緊。寒傷營之脈也。發(fā)熱無汗。寒傷營之證也。自衄。鼻血自出。言失治而至于自衄也。傷寒之脈證既具。自當(dāng)發(fā)其汗矣。蓋汗為營血之所化。陽氣郁蒸。而使陰液外泄。則營分之寒邪。隨汗外泄而解矣。身既無汗。營邪不得外泄。郁熱傷營。迫血妄行。從鼻竅而出。熱邪亦得隨血外泄而愈也。血猶汗也。汗即血也。血與汗皆能泄?fàn)I分之邪。故自衄者愈。
傷寒脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。
此重言以申明上文之義。言上文所謂脈浮緊。發(fā)熱身無汗而自衄者。蓋失之于先。以不發(fā)其汗。熱郁營血之中。因而致衄耳。若見其脈浮緊。即知其寒邪在表。當(dāng)即以麻黃湯汗之。則邪隨汗泄。不至郁熱傷營。逼血上行。致傷陰分矣。故當(dāng)先以麻黃湯主之。則不至于衄也。
太陽病。脈浮緊無汗。發(fā)熱身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已。微除。其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。
此又承上文言。雖服藥而未得盡除。并詳其致衄之漸。又推原其所以然之故也。言邪在太陽。脈浮緊而無汗。發(fā)熱身疼痛。不早發(fā)其汗。至八九日之久而不解。猶未陷入于里。而表證仍在者。此等仍當(dāng)發(fā)其汗。若服解表藥已。而病微除者。非藥力輕薄。不足以汗去其邪。即汗不徹而邪不得盡除也。邪之所除既微。則留邪甚盛。郁而不泄。所以發(fā)煩眩冒而目瞑也。其邪氣之劇者。必至郁熱傷營。陰受煎迫。血熱上行。從鼻竅而衄矣。衄則熱邪上越。乃得解也。原其所以然者。以寒邪在太陽之表。陽分郁熱之邪氣太重故也。陽邪既重。則從前發(fā)汗時(shí)。當(dāng)以麻黃湯主之。邪可盡除。不至發(fā)煩目瞑。直待衄血而后解矣。
辨誤條辨以風(fēng)為陽邪。寒為陰邪。泥為定法。故以浮緊身疼無汗屬傷寒。以陽氣重句屬中風(fēng)。又以發(fā)煩為風(fēng)壅。
目瞑為寒郁。謂衄后風(fēng)邪已解。而寒性沉滯。須以麻黃湯發(fā)之。尚論遂因之以立說。亦謂此乃風(fēng)多寒少之證。陽氣重者。風(fēng)屬陽而入衛(wèi)。為寒所持。雖得衄解。仍主麻黃湯。以發(fā)其未盡之沉滯。兩家俱以此三條入太陽下編。以為風(fēng)寒并感之證。誤矣。豈知風(fēng)寒之本性。雖有陰陽之分。而其中人也。無論中風(fēng)傷寒。在陽經(jīng)則為陽邪。入陰經(jīng)則為陰邪。此條雖屬寒邪。已郁而為熱。又在陽經(jīng)。故曰陽氣。非指中風(fēng)之陽邪為陽氣也。如果是風(fēng)寒并感。則當(dāng)用桂枝麻黃各半等湯。及大青龍湯矣。何故獨(dú)以麻黃湯主之耶。若云衄后風(fēng)邪已去。不必桂枝解肌。所以獨(dú)用麻黃。則去道遠(yuǎn)矣。仲景本云表證仍在。當(dāng)發(fā)其汗。又以服藥不能盡除。以致發(fā)煩目瞑。至衄血乃解。又恐后人未達(dá)其旨。而又原其所以然之故。以陽邪太重。輕劑無益。當(dāng)以麻黃湯汗泄其邪。則不至邪郁不伸。發(fā)煩目瞑而衄矣。非謂衄后可更用麻黃湯也。若衄后可用。則禁汗例中。惡得有衄家不可發(fā)汗之戒乎。且前條已有自衄者愈。并不主之以麻黃湯。
次條有不發(fā)汗因致衄者。方云以麻黃湯主之。義自明矣。何庸二三其說耶。
傷寒脈結(jié)代。心動(dòng)悸者。炙甘草湯主之。
傷寒而見結(jié)代之脈。則知其真氣已虛。經(jīng)血枯澀矣。氣虛則流行失度。血澀則脈道不利。故脈見結(jié)代也。五臟生成篇云。脈之合。心也。脈要精微論云。脈者。血之府也。心為藏神主血之臟。因氣血虛衰。心神搖動(dòng)。氣餒而惕惕然悸動(dòng)也。此為陰陽并虛。法當(dāng)氣血兼補(bǔ)。故以炙甘草湯主之。
炙甘草湯方
甘草（四兩炙）生姜（三兩）桂枝（三兩）人參（二兩）麥冬（半升）生地黃（一斤）阿膠（二兩）麻仁（半斤）大棗（十二枚擘）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。內(nèi)阿膠烊化盡。溫服一升。日三服。一名復(fù)脈湯。
此方以炙甘草為君。故名炙甘草湯。又能使斷脈復(fù)續(xù)。故又名復(fù)脈湯。甘草生能瀉心下之痞。熟能補(bǔ)中氣之虛。故以為君。生姜以宣通其郁滯。桂枝以暢達(dá)其衛(wèi)陽。入大棗而為去芍藥之桂枝湯?？山庑皻庵艚Y(jié)。麥冬生津潤燥。
麻仁油滑潤澤。生地黃養(yǎng)血滋陰。通血脈而益腎氣。阿膠補(bǔ)血走陰。乃濟(jì)水之伏流所成。濟(jì)為十二經(jīng)水中之陰水。
猶人身之血脈也。故用之以導(dǎo)血脈。所以寇氏本草云。麥冬地黃阿膠麻仁。同為潤經(jīng)益血復(fù)脈通心之劑也。
人參補(bǔ)元?dú)庵?。同麥冬又為生脈散之半。更以清酒為使。令其宣通百脈。流行血?dú)狻t經(jīng)絡(luò)自然流貫矣。藥雖平和。觀其斤量之重。升量之多。分兩之法。雖有古今之異。然較之他方。已不同矣。今人以一錢二錢及幾分作劑。日飲一服。而欲求其即效。庸可得乎。
脈按之來緩。而時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止。更來小數(shù)。中有還者反動(dòng)。名曰結(jié)陰也。脈來動(dòng)而中止。不能自還。因而復(fù)動(dòng)。名曰代陰也。得此脈者。必難治。
此一節(jié)。所以申上文結(jié)代之義。而析言其狀也。緩者脈來四至。而軟弱寬緩也。乃緊脈轉(zhuǎn)索絞急之對(duì)稱。非若遲脈之三至及三至半也。結(jié)者邪結(jié)也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結(jié)也。凡物之貫于繩上者。遇結(jié)必礙。
雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔于經(jīng)脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經(jīng)絡(luò)阻礙。故不得快于流行而止歇也。動(dòng)而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動(dòng)也。謂緩脈正動(dòng)之時(shí)。忽然中止。若有所遏而不得動(dòng)也。更來小數(shù)者。言止后更勉強(qiáng)作小數(shù)。小數(shù)者。郁而復(fù)伸之象也。小數(shù)之中。有脈還而反動(dòng)者。
名曰結(jié)陰。何以謂之結(jié)陰。辨脈法云。脈來緩。時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)脈。脈來數(shù)。時(shí)一止復(fù)來者。名曰促脈。
陽盛則促。陰盛則結(jié)。此皆病脈。以此觀之。則此條乃脈緩中止。為陰盛之結(jié)。故謂之結(jié)陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動(dòng)而中止句。與結(jié)脈同。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。前因中止之后。更來小數(shù)。隨即有還者反動(dòng)。故可言自還。此則止而未即復(fù)動(dòng)。若有不復(fù)再動(dòng)之狀。故謂之不能自還。又略久復(fù)動(dòng)。
故曰因而復(fù)動(dòng)。內(nèi)經(jīng)雖有數(shù)動(dòng)一代者。為病在陽之脈。而此則從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。成氏謂結(jié)代之脈。一為邪氣留結(jié)。一為真氣虛衰。即脈要精微論所謂代則氣衰者是也。上文雖云脈結(jié)代者。皆以炙甘草湯主之。然結(jié)為病脈。代為危候。故又有得此脈者必難治句。以申明其義。蓋脈者。陰陽氣血之所會(huì)。隨呼吸而至者也。故靈樞五十營篇云。一呼脈再至。氣行三寸。一吸脈再至。氣行三寸。一呼一吸為一息。脈四至而氣行六寸。積十息而氣行六尺。積至一百三十五息。脈行八丈一尺。漏下一刻。日行十分六厘。積至二百七十息。脈行一十六丈二尺。氣行交通于中。而一周于身。漏下二刻。日行二十分零。至一萬三千五百息。氣行五十營于身。水下一百刻。日行二十八宿。漏水皆盡。而脈度終矣。根結(jié)篇云。五十營者。
五臟皆受氣。持其脈口。數(shù)其至也。五十至而不一代者。五臟皆受氣。四十動(dòng)一代者。一臟無氣。三十動(dòng)一代者。二臟無氣。二十動(dòng)一代者。三臟無氣。十動(dòng)一代者。四臟無氣。不滿十動(dòng)一代者。五臟無氣。予之短期。要在始終。所謂五十動(dòng)而不一代者。以為常也。以知五臟之期。予之短期者。乍數(shù)乍疏也。經(jīng)義如此。故曰得此脈者。必難治。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
脈浮緊者。法當(dāng)身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發(fā)汗。何以知之。然以營氣不足。血少故也。
浮緊。傷寒之脈也。法當(dāng)身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。宜以麻黃湯汗解之為是。假若按其脈而尺中遲者。不可發(fā)汗。何以知之。夫尺主下焦。遲則為寒。尺中遲。是以知下焦命門真陽不足。不能蒸谷氣而為營為衛(wèi)也。蓋汗者營中之血液也。
為熱氣所蒸。由營達(dá)衛(wèi)而為汗。若不量其虛實(shí)而妄發(fā)之。則亡陽損衛(wèi)。固不待言。然營氣出于中焦。衛(wèi)氣出于下焦。
營衛(wèi)皆出于三焦。三焦皆根于命門。命門涵藏于兩腎。尺遲則知腎中之真元不足。三焦之氣弱矣。此以寒氣傷營。汗由營出。以尺中脈遲。則知腎臟真元衰少。營氣不足。血少之故。未可以汗奪血。所以尤不可發(fā)汗也。
脈浮數(shù)者。法當(dāng)汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可發(fā)汗。當(dāng)自汗出乃解。所以然者。尺中脈微。此里虛。
須表里實(shí)。津液自和。便自汗出愈。
脈浮數(shù)。法當(dāng)汗出而愈者。即前第四條脈浮而數(shù)者。可發(fā)汗之例也。身重之證。論中所見不一。有風(fēng)濕風(fēng)溫風(fēng)寒火逆。及陰陽易。三陽合病之不同。此所謂身重者。因邪未入里。誤下而胃中陽氣虛損也。凡陽氣盛則身輕。陰氣盛則身重。故童子純陽未雜。而輕儇跳躍。老人陰盛陽衰。而肢體龍鐘。是其驗(yàn)也。所以邪入于陽則狂。邪入于陰則不能反側(cè)也。誤下陽虛。與誤汗陽虛無異。此條心悸。與發(fā)汗過多。叉手冒心之心下悸。
同一里虛之所致也。但誤汗則先亡其衛(wèi)外之陽。而后及于里。此因誤下而竟虛其里。所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛(wèi)之治。此條脈浮而數(shù)。法當(dāng)汗出。尚有表邪。故無補(bǔ)里之法。直待其津液自和。而后汗出愈也。須。待也。
言脈浮數(shù)而發(fā)熱惡寒之邪在表。若不汗解而誤下之。邪氣雖未陷入而為痞結(jié)之變。但身重心悸者。則知陽氣已虛。
不可更發(fā)其汗。當(dāng)待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮數(shù)之脈。因誤下之后。尺中之脈見微弱耳。蓋尺中者。
腎脈也。腎為藏精之府。津液之主也。然津液之流貫周行也。皆命門真陽之氣。蒸騰升降。故能隨營衛(wèi)而營運(yùn)滋灌。
若見尺中脈微。是里虛而津液衰少。陽虛而氣不蒸騰。即上文尺中遲之變文也。故不可發(fā)汗。當(dāng)待其下后所損之真陽漸復(fù)。氣液蒸騰。營衛(wèi)流行。則津液自和。便自汗出而愈矣。上條不立治法。亦此義也。
辨誤前輩注釋。見原文中有尺中脈微四字。又見津液自和一語。便泥定下多亡陰之說。但以為陰虛而津液少。
故不可發(fā)汗。不知津液之來。皆生于蒸騰之陽氣。茍非邪火燔灼。焉得枯涸。所謂火蒸水而為氣。氣凝聚而為水。陰陽相須。水火升降。然后氣液周流。故謂之陰無陽不生也。豈但亡其陰。而陽氣獨(dú)無損乎。觀尺中脈遲脈微二語。明系陽虛之變現(xiàn)。所以桂枝二越婢一湯之條內(nèi)。明言脈微弱者。此無陽也。詎可獨(dú)責(zé)之里陰素虛乎。大抵微遲之脈。
汗下皆不宜。六經(jīng)原文中彰彰可考也。
咽喉干燥者。不可發(fā)汗。
咽喉干燥。上焦無津液也。上焦之津液。即下焦升騰之氣也。下焦之氣液不騰。則咽喉干燥矣。少陰之脈。循喉嚨挾舌本。熱論篇云。少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少陰。故氣液不得上騰。即上文尺中微遲之類變也。故曰不可發(fā)汗。后人以為津液素虧。發(fā)汗則竭陽明之津液。誤矣。皆由成氏以咽門為胃之系故也。如此而反指前人以少陰立說者為謬。揆之于理。豈其然乎。
淋家不可發(fā)汗。發(fā)汗則便血。
淋之為病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。雖有寒熱虛實(shí)之異。然皆為腎虛之所致。蓋腎主二陰之竅。與膀胱相為表里而為一合者也。腎為臟而膀胱為腑。臟為主而腑為使。然腎為三焦之原。三焦為命門之用。若腎臟之真陽不充。則三焦之氣化失常矣。是以下焦之真氣衰弱。則氣不流利而為澀為痛。膀胱之氣化混淆。則水不厘清而為濁為粘矣。而況淋之為病。從精隧而出者乎。肺為人身之天氣。水液由肺氣而下行。忽凝結(jié)而為膏為石。猶之雨化為雹?？倿闅饣赃`。沖脈為血之海。其脈起于胞中。謬隨氣液而滲入膀胱。恰如涇流入渭。悉屬陰陽之錯(cuò)亂。
又非至真要大論之所謂水液混濁。皆屬于熱之赤白濁可比也。且命門之真陽。為衛(wèi)氣之根本。皮毛之衛(wèi)氣。
乃真陽之外發(fā)。發(fā)汗則外亡衛(wèi)氣。內(nèi)喪真陽矣。若傷寒家既有淋證。則知腎氣已虛。真陽虧損。又豈可故發(fā)其汗乎。倘不知禁忌而誤發(fā)其汗。則必至于元陽敗泄。真氣大虛。陽不能固其陰。氣不能攝其血。致動(dòng)少陰之血。
從便瀉而出矣。其亦內(nèi)經(jīng)所云。胞移熱于膀胱。則為癃溺血之類乎。
衄家不可發(fā)汗。汗出必額上陷。脈急緊。直視不能。不得眠。
衄。鼻出血也。額上非即額也。額骨堅(jiān)硬。豈得即陷。蓋額以上之囟門也。鼻雖為肺之竅。而上通于腦。
貫督脈。自額上巔。由腦后風(fēng)池。風(fēng)府。大椎。陶道。靈臺(tái)。至陽。過命門而至長強(qiáng)。前則內(nèi)通于肺。達(dá)膻中氣海。
而為呼吸之要道也。脈急緊者。言目系急緊也。。本作旬。音絢。目搖動(dòng)也。所謂衄家者。即論中所云發(fā)煩目瞑必衄。及傷寒脈浮緊。不發(fā)汗因致衄者。又云。脈浮緊。發(fā)熱無汗。自衄者愈。其皆用麻黃湯者。非謂衄后當(dāng)用麻黃湯也。言此等無汗致衄者。當(dāng)先用麻黃發(fā)其汗。則不至于衄矣。若無汗而不發(fā)其汗。則熱邪內(nèi)郁。必待自衄而愈。若不發(fā)其汗。又不得自衄。則變癥多矣。何也。夫汗者。陽氣蒸營血之所化也。在營則居于脈中而為血。
陽氣郁蒸。則由營達(dá)衛(wèi)。蒸氣外泄而為汗。汗泄則邪隨汗出而解矣。不發(fā)其汗而衄。則熱邪亦隨衄而泄。所以自愈也。
若此。則何必于衄后更發(fā)其汗乎。況更有未病之前。素有衄證者乎。倘衄血之后。督脈腦髓之陽氣已泄。營分血脈之陰氣已虛。而復(fù)發(fā)其汗。是犯虛虛之戒矣。生氣通天論云。陽氣者。精則養(yǎng)神。柔則養(yǎng)筋。五臟生成篇云。諸脈者。
皆屬于目。諸髓者。皆屬于腦。諸筋者。皆屬于節(jié)。諸血者。皆屬于心。故人臥則血?dú)w于肝。肝受血而能視。血行而不得反其空。則病矣。是以誤汗則陽氣不充于腦。而額上之囟門必陷。血虛則系目之筋脈急緊而直視。所以睛不能轉(zhuǎn)側(cè)而搖動(dòng)也。經(jīng)云。奪血者無汗。奪汗者無血。衄后則無血以歸肝。而神不歸舍。失汗則衛(wèi)氣失常。不能行陰二十五度。所以不得眠也。是故有邪氣則邪氣當(dāng)之。無邪氣則元?dú)猱?dāng)之。其可忽乎哉。
亡血家不可發(fā)汗。發(fā)汗則寒而振。
夫血者。陰也。氣者。陽也。陰陽者。一氣之分也。腎者。人身之兩儀也。命門胞中者。太極也。兩腎涵藏真氣。
分陰分陽。陰陽相倚。氣血交互而成形體也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或產(chǎn)?；蚱茡p。皆是也。
血亡則陰氣亡矣。汗者。陰血之所化。陽氣之所蒸也。陰血既亡。非唯無以為汗。抑且孤陽孑立矣。若不量虛實(shí)。妄發(fā)其汗。則不但陰血更竭。并孤陽而盡亡之矣。安得不寒戰(zhàn)鼓而身振搖耶。危矣。殆矣。
瘡家雖有身疼痛。不可發(fā)汗。汗出則。
瘡家。非謂疥癬之疾也。蓋指大膿大血。癰疽潰瘍。楊梅結(jié)毒。瘡痘疹。馬刀俠癭之屬也。身疼痛。傷寒之表證也。言瘡家氣虛血少。營衛(wèi)衰薄。雖或有傷寒身體疼痛等表證。亦慎不可輕發(fā)其汗。若誤發(fā)其汗。則變逆而為矣。
者即所謂身熱足寒。頸項(xiàng)強(qiáng)急。惡寒。時(shí)頭熱面赤。目脈赤。獨(dú)頭面搖。卒口噤。背反張者是也。然其所以致此者。皆由陰陽兩虛。氣血衰少。發(fā)其汗則陽氣鼓動(dòng)。陰液外泄。陽亡則不能柔養(yǎng)。血虛則無以滋灌。所以筋脈勁急而成也。故仲景于痙證中有云。太陽病。發(fā)汗太多。因致也。豈有所謂重感寒濕。外風(fēng)襲虛之說哉。
汗家重發(fā)汗。必恍惚心亂。小便已。陰疼。與禹余糧丸。
汗家。傷寒家已經(jīng)發(fā)汗。及自汗盜汗者皆是也。重發(fā)汗者。已發(fā)而再發(fā)也。傷寒汗出不徹者。當(dāng)重發(fā)其汗。
以盡其邪。若發(fā)汗已徹。衛(wèi)氣已虛。更疑尚有余邪。又重發(fā)其汗。則虛其虛而致亡陽之變。必恍惚心亂矣。
恍惚者。心神搖蕩而不能自持。心亂者。神虛意亂而不得自主也。神者。心之所藏。陽之靈也。隨神往來者?；暌?。
所以任物者。心也。是以神留則生。神去則死也。此以重發(fā)其汗。陽亡神散。故恍惚心亂也。小便已而陰疼者。
汗后虛陽上越。下焦無陽。氣弱不利。而莖中澀痛也。猶陰陽易之少腹里急?；蛞幹芯袛佒愐病Ｓ碛嗉Z丸雖缺。
然余糧乃鎮(zhèn)墜之重劑。專主下焦前后諸病。所以能鎮(zhèn)恍惚之心亂。治便已之陰疼。其佐使之屬?；蛴蟹鲫栄a(bǔ)虛之用。
未可知也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
誤汗者。非必不當(dāng)汗而汗之。方為誤汗。即應(yīng)用麻黃湯癥。亦但許發(fā)微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風(fēng)。發(fā)熱汗出之癥。亦當(dāng)以桂枝湯發(fā)其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。后人但知麻黃湯為發(fā)汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。皆能使人誤汗亡陽。故上編亦有誤汗之變。乃中風(fēng)傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。
發(fā)汗已。脈浮數(shù)。煩渴者。五苓散主之。
此條無傷寒二字者。以下節(jié)承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數(shù)。當(dāng)云浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。似與上文脈浮而數(shù)可發(fā)汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在里?？蕜t胃中熱燥。又當(dāng)與白虎加人參湯癥相類矣。而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數(shù)為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表里。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。風(fēng)邪又入。煩熱而脈轉(zhuǎn)浮數(shù)?？收摺Ｍ鼋蛞憾鴥?nèi)燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。
四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫?zé)?。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。閣筆者半月余。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應(yīng)象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發(fā)汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一癥。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。因氣液不得上騰。
故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半里。往來寒熱?；蜃骰蜉z。
故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至于三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見于論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經(jīng)義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會(huì)膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知?dú)馍向v而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。液則便瀉。
所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經(jīng)。膀胱為腎之腑。過發(fā)其汗。衛(wèi)陽敗泄。
真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。
辨誤五苓散一方。后人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內(nèi)。桂枝以解其外。為表里兩解之劑。喻氏更以為術(shù)用蒼。桂用枝。則于立方本意愈遠(yuǎn)愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反于脈浮數(shù)而煩渴之證。偏用之耶。又于痞證中之瀉心所不能解。其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日?？视嬎摺Ｒ喔庞弥?。讀古人書而不知古人之工夫?qū)W力。漫以訛傳俗習(xí)之膚見窺之。遂至不達(dá)其意。致廢而不用。惜哉。
傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。
此條欲言汗出不渴之治。故復(fù)敘上文汗出而渴之癥。非另立一證也。其不再言脈浮數(shù)而煩渴者。因是承上文語。
故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測(cè)難治。最易誤人。以最煩熱之脈癥。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。觀其文理之密。別識(shí)之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯后。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之后恐衛(wèi)氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。亦收拾余邪之意也。
茯苓甘草湯方
茯苓（二兩）桂枝（二兩）生姜（二兩）甘草（一兩）上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。
辨誤前中風(fēng)篇內(nèi)。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發(fā)熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。
若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛(wèi)止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發(fā)。故以桂枝之辛溫解散。
發(fā)衛(wèi)家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。
營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內(nèi)之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。
此條雖系傷寒。而已經(jīng)發(fā)汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當(dāng)斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調(diào)和衛(wèi)氣而已。
較之用芍藥之桂枝湯。非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。
發(fā)汗后。水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗。必吐下不止。
舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發(fā)熱汗不出者。不可與也一條。
則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發(fā)汗者。用麻黃湯發(fā)汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。因胃中虛冷。氣上逆而不受。故水藥俱不得入口。以主納者不得納。故謂之逆。然與水逆證之水入則吐不同也。彼以未經(jīng)汗解。表里俱有邪。水既入而后吐。故曰水逆。此以誤汗亡陽。胃虛氣逆。水藥不得暫入。故但謂之逆。言誤汗變逆。已致水藥不得入口矣。若又不知而更發(fā)其汗。則胃陽愈敗。必至中氣不守。上吐下泄而不止矣。此條仲景雖未立方。然溫中扶胃之法。如人參桂枝湯之類。可酌用也?；蛟徽`汗亡陽。不過損泄衛(wèi)氣耳。既非誤下。何至內(nèi)傷胃氣而水藥不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天陽氣。藏于兩腎之中。其清陽升發(fā)而為三焦之氣。附于肝膽。
布其陽氣而為后天之火。溫養(yǎng)脾胃。故飲食入胃。谷之濁氣下降。為命門真火之所蒸騰。則陽氣發(fā)越。其悍滑疾之氣。直達(dá)皮膚而為衛(wèi)氣。是以誤汗則衛(wèi)氣喪失。真陽大虛。胃氣亦隨之而損也。惡得有衛(wèi)陽敗泄而胃氣無損者乎。
仲景深知經(jīng)義。故能言之。但未肯道其詳耳。后人每以心火相火三焦火胃火分論。不知天之六氣。地之五行。即陰陽二氣之分也。二氣之分。又即一氣之升降也。孫真人云。不知太易。不足以言醫(yī)。況并不知經(jīng)義。更曷足以言醫(yī)。嗚呼。斯道之不振。又安足怪乎。
發(fā)汗后。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
奔豚者。即前燒針令汗。針處被寒所發(fā)之奔豚。乃腎家奔突上沖之陰邪也。悸者。筑筑然惕動(dòng)。狀若心驚而恍惚跳躍也。誤汗之后。陽氣已虛。下焦陰寒之氣。欲作奔豚而氣先上逆。故從臍下忽筑筑然而悸動(dòng)也。前針處被寒。以必作奔豚。從少腹上攻心。其勢(shì)較甚。故以桂枝加桂湯溫散其寒邪。此條但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之間耳。但因臍下悸。知陰氣已動(dòng)。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓（半斤）桂枝（四兩）甘草（二兩炙）大棗（十五枚擘）上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓減一升。內(nèi)諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
取甘瀾水法取水二斗。置大盆內(nèi)。以杓揚(yáng)之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。
茯苓氣味淡而滲。陽中之陰。其性上行而后下降。能滋水之源而降下。本草謂其能利小便而伐腎邪。故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛(wèi)。而能宣通陽氣。故多用之以為臣。李東垣云。陽不足者補(bǔ)之以甘。故鳳髓丹用甘草。以緩腎之急而生元?dú)庖?。更用大棗以和潤其津液而劑成矣。用甘瀾水者。?dòng)則其性屬陽。揚(yáng)則其勢(shì)下走故也。
發(fā)汗后。腹脹滿者。濃樸生姜甘草半夏人參湯主之。
腹脹滿者。太陰脾土之本證也。發(fā)汗后。陽氣虛損。胃氣不行。脾弱不運(yùn)。津液不流。陰氣內(nèi)壅。胃病而脾亦病也。雖非誤下成痞。而近于氣痞矣。以濃樸生姜甘草半夏人參湯主之。
濃樸生姜甘草半夏人參湯方
濃樸（半斤去皮炙）生姜（半斤切）半夏（半斤洗）人參（一兩）甘草（二兩炙）上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
濃樸味苦辛而性溫。下氣開滯?；盹嬓箤?shí)。故能平胃氣而除腹?jié)M。張?jiān)卦?。治寒脹而與熱藥同用。乃結(jié)者散之之神藥也。此雖陽氣已傷。因未經(jīng)誤下。故虛中有實(shí)。以胃氣未平。故以之為君。生姜宣通陽氣。半夏蠲飲利膈。故以之為臣。參甘補(bǔ)中和胃。所以益汗后之虛耳。然非脹滿之要藥。所以分兩獨(dú)輕。由此推之。若胃氣不甚虧而邪氣反覺實(shí)者。尚當(dāng)消息而去取之。未可泥為定法也。觀金匱之治腹痛腹?jié)M。仲景以濃樸三物七物兩湯治之。皆與枳實(shí)大黃同用。則虛實(shí)之分自見矣。
發(fā)汗過多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草湯主之。
發(fā)汗過多者。前桂枝本為解肌。過多尚有如水流漓之戒。若過用麻黃湯。尤為發(fā)汗過多。則陽氣大虛。
陽本受氣于胸中。故膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。位處心胸之間。發(fā)汗過多。則陽氣散亡。氣?？仗?。
所以叉手自冒覆其心胸。而心下覺惕惕然悸動(dòng)也。凡病之實(shí)者。皆不可按。按之則或滿或痛而不欲也。故素問舉痛論云。寒氣客于經(jīng)脈之中。與炅氣相薄則脈滿。滿則痛而不可按也。又云脈充大而血?dú)鈦y。故痛甚不可按也。此以誤汗亡陽。心胸真氣空虛而悸動(dòng)。故欲得按也。因此條是誤汗所致。故以桂枝甘草和衛(wèi)扶陽。
補(bǔ)中益氣。但此方性味和平。力量淺鮮。如參芍之補(bǔ)斂?？植豢缮?。仲景立方。諒不止此?；蛴忻撀?。未可知也。若方氏以心血為重。置陽虛而弗論。尚論譏之。不亦宜乎。
桂枝甘草湯方
桂枝（四兩）甘草（二兩炙）上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。（義具注中不另立論）未持脈時(shí)。病患叉手自冒心。師因教試令咳而不咳者。此必兩耳無聞也。所以然者。以重發(fā)汗。虛故如此。
此論誤汗陽虛之耳聾。以辨不必邪在少陽。然后耳聾也。夫足少陽之脈。起于目銳。上抵頭角。下耳后。
其支者從耳后入耳中。出走耳前。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。故素問熱論篇云。少陽主膽。其脈循脅絡(luò)于耳。故胸脅痛而耳聾也。若夫汗后陽虛。皆以發(fā)汗過多。衛(wèi)陽散亡之故。非邪在少陽也。以服桂枝而如水流漓。已為痛戒。
如麻黃湯者。其可重用乎。所以古人用藥治病。中病即已。五常政大論所謂小毒治病。十去其八。無毒治病。
十去其九。無使過之。傷其正也。然以衛(wèi)氣散亡而能令人耳聾者。何也。耳者。腎之竅也。陰陽應(yīng)象論云。
在臟為腎。在竅為耳。衛(wèi)氣者。乃胃中谷氣下降。為腎中真陽之所蒸騰。發(fā)越而布于皮膚。以捍衛(wèi)風(fēng)寒者也。
營衛(wèi)皆屬太陽而為表。真陽藏于少陰兩腎之中而為里。故一臟一腑。相為表里而成一合也。誤汗亡陽。則腎家之真陽敗泄。所以腎竅之兩耳無聞。猶老年腎憊陽衰。亦兩耳無聞。其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。
亦不外乎汗多亡陽之法也。
發(fā)汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
發(fā)汗病不解者。發(fā)汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當(dāng)惡而惡也。本以發(fā)熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當(dāng)解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風(fēng)寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛(wèi)氣喪失。陽虛不能衛(wèi)外而惡寒也?；蛟弧＜仍瓢l(fā)汗病不解。安知非表邪未盡乎。曰。若傷寒汗出不解。則當(dāng)仍有頭痛發(fā)熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發(fā)熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。
即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱?；蛱摯筇摂?shù)而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥（三兩）甘草（三兩炙）附子（一枚炮去皮破八片）以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。
芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補(bǔ)真陽而強(qiáng)衛(wèi)氣。甘草扶植中州。調(diào)和營衛(wèi)。所謂溫經(jīng)復(fù)陽之治也。
發(fā)汗后。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實(shí)也。當(dāng)和胃氣。與調(diào)胃承氣湯。
上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發(fā)汗后惡寒者。以汗后陽虛故也。若發(fā)汗之后。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗后太陽已罷。邪轉(zhuǎn)陽明。為胃實(shí)之證。當(dāng)和其胃氣則愈矣。然既汗之后。陽氣已虛。不宜大下。故當(dāng)與調(diào)胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。
發(fā)汗后。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。
發(fā)汗之后。衛(wèi)外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當(dāng)如太陽上編中風(fēng)發(fā)汗后。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運(yùn)。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。
若以冷水灌濯。則營衛(wèi)先已空疏。使寒邪入腠。水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內(nèi)通于臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗后水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯?；蚩勺糜靡病?br />
發(fā)汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。
既發(fā)其汗。則表邪當(dāng)解。若又下之。里邪亦當(dāng)解矣。乃仍不解而煩躁者。此非郁熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛(wèi)外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨(dú)故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發(fā)躁。補(bǔ)虛復(fù)陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。然大青龍之煩躁。因熱邪不得發(fā)越所致。乃實(shí)邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當(dāng)用收復(fù)溫補(bǔ)之藥。尚論引入青龍項(xiàng)中。
良有以也。
茯苓四逆湯方
茯苓（六兩）人參（一兩）甘草（二兩炙）干姜（一兩）附子（一枚去皮破八片）上五味。以水五升。煮取三升。去滓溫服七合。日三服。
茯苓虛無淡滲而降下。導(dǎo)無形之火以入坎水之源。故以為君。人參補(bǔ)汗下之虛。而益胃中之津液。干姜辛熱。
守中而暖胃。附子溫經(jīng)。直達(dá)下焦。導(dǎo)龍火以歸源也。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
傷寒醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。后身疼痛。清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
此論誤下之后。證有表里緩急之分。治有先后虛實(shí)之當(dāng)急也。下之。誤下之也。續(xù)。連續(xù)也。言因誤下之虛。
遂續(xù)得下利不止也。清谷。清水完谷也。誤下而胃虛里寒。致完谷不化也。前后兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在里而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。因誤下陽虛。陰寒在里。無陽氣以噓培柔養(yǎng)。故身疼痛。
與上編人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。后身疼痛者。指?jìng)戆Y而言也。后。謂下后。
非救里之后也。寒氣傷營。營血滯澀。不快于流行而痛也。清便自調(diào)。謂小便清而自調(diào)。邪未入里之征也。急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設(shè)醫(yī)以藥誤下之。致胃陽敗損。里氣虛寒。胃不殺谷。津液不守。所以隨得下利清谷不止也。
猶身疼痛者。無陽氣以溫養(yǎng)筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見里寒。故當(dāng)急救其里也。若誤下之后。
但身疼痛。小便清而自調(diào)者。知其寒邪但在于表。猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。
骨節(jié)疼痛。惡風(fēng)無汗之身疼痛也。當(dāng)急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入于里而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復(fù)陽可也。若救表。則當(dāng)以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用于傷寒也。前上編第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數(shù)而發(fā)熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛(wèi)氣已虛。不宜復(fù)用麻黃湯發(fā)汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。此又定法中之活法。未可執(zhí)一論也。
辨誤此節(jié)是兩股文。當(dāng)作兩截解。傷寒醫(yī)下之句。是一條之總冒。言假若下之后。續(xù)得下利清谷不止而身疼痛者。其里寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當(dāng)救里。是以無陽之里證為急也。此三句。
是上半截義。又言如下后但有身疼痛之表證。而清便自調(diào)者。是并無里證可知。故急當(dāng)救里。里既無邪。
當(dāng)以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結(jié)之。辭義井井。爽然可見。
不意成氏以來。各注家俱作一義解。皆云救里之后。得清便自調(diào)。然后與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經(jīng)救里之后。身尚疼痛。直待清便自調(diào)。里氣已和。然后救表。
尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因后身疼痛之后字上。脫一下字。稍覺模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨語氣。不清脈理。泛然下筆。
致失作者之意。竊為前輩惜之也。況傷寒用桂枝之禁。前中風(fēng)條內(nèi)。凡諸注家。皆能申仲景之意而言之。才至傷寒例中之桂枝湯。豈遂忘之。而竟置之弗論耶。此正所謂隨文順釋而已。又何裨于后學(xué)哉。
傷寒五六日。大下之后。身熱不去。心中結(jié)痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。
五六日。雖為邪當(dāng)入里之候。然有邪尚在表而未解者極多?？傄员碜C既去而無里證者。為邪氣已解。
表證初罷而隨見里證者。為外邪入里未可以日數(shù)拘也。今五六日而身熱不去。是表證尚未除也。大下之后。
若表邪盡陷。則身不熱而為痞結(jié)。及協(xié)熱下利等變證矣。今乃身熱不去。是邪氣半留于表也。心中結(jié)痛。
是邪氣半入于里也。表里皆有邪。是以謂之未欲解也。然邪入猶淺。初入于上焦心胸之間耳。若用表里兩解之法。則邪未入胃。豈宜攻里。無若就近取之。則以高者越之之法為便。故以梔子豉湯吐之。則內(nèi)邪隨涌而上出。外邪又因吐得汗而解矣。
梔子豉湯方
梔子（十四枚擘）香豉（四合綿裹）上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內(nèi)豉煮取一升半。去滓。分為二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
梔子本草不言其能吐。而仲景獨(dú)用之以吐胸邪。故張子和三法中亦有之。蓋因其味苦性寒。而其味懊惱。
故能令人吐。然亦大概以雞羽探之耳。淡豉本主傷寒寒熱。瘴氣惡毒時(shí)疾熱病。李時(shí)珍云。黑豆性平。作豉則溫。既經(jīng)蒸。
故能升能散。得蔥則發(fā)汗。得鹽則能吐。得酒則治風(fēng)。得薤則治痢。得蒜則止血。炒熟則又能止汗。其合梔子而能吐膈間之邪者。蓋取其能升能散能吐耳。
發(fā)汗若下之而煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
已發(fā)汗之后。下之而致煩熱郁悶。胸中窒塞者。因汗不徹而邪未解也。然既汗之后。邪氣已減。有限之余邪。陷入胸中。故不至結(jié)痛而但覺窒礙耳。邪在胸中最宜上越。故亦以梔子豉湯主之。
傷寒下后。心煩腹?jié)M。臥起不安者。梔子濃樸湯主之。
傷寒表證未除而誤下之。下后外邪陷入。在膈則煩。在胃則滿。既煩且滿。所以躁擾不寧。臥起皆不安也。
邪氣雖入。未成痞結(jié)。陰陽應(yīng)象論云。高者因而越之。中滿者瀉之于內(nèi)。所以用梔子之苦寒。涌越其心胸之虛邪。濃樸枳實(shí)之苦辛。以泄其脹滿之濁氣。故以梔子濃樸湯主之。然汗隨吐發(fā)。故不須更解其表也。
梔子濃樸湯方
梔子（十四枚擘）濃樸（四兩姜炙）枳實(shí)（四枚去瓤）以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
傷寒醫(yī)以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子干姜湯主之。
傷寒表邪未解。醫(yī)不知而以峻厲丸藥大下之。宜乎陷入而為痞結(jié)矣。而身熱不去是邪未全陷。尚有留于表者。微覺煩悶。乃下后之虛邪陷膈。將結(jié)未結(jié)之征也。大下之后。既不可復(fù)發(fā)其表。又不可再攻其里。
邪之猶在胸膈也。速宜以梔子干姜湯涌之。則煩悶之胸邪。得上越而出。身熱之表邪。亦因吐而汗解矣。
立方之義。蓋以身熱微煩。用梔子之苦寒。以涌胸中之邪。誤下傷胃。取干姜之辛熱。以守胃中之陽。則溫中散邪之法盡之矣。
梔子干姜湯方
梔子（十四枚擘）干姜（二兩）上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進(jìn)一服。得吐者止后服。
發(fā)汗吐下后。虛煩不得眠。若劇者。必反復(fù)顛倒。心中懊。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生姜豉湯主之。
既汗吐下。則正氣皆虛。邪猶未盡。雖不比實(shí)熱之邪。陷入而為結(jié)為痞。然虛邪內(nèi)入。亦足以作虛煩而令人不得安眠也。若邪重而劇者。必至煩熱擾亂。令人神志昏憒。反復(fù)顛倒。心中若有所懊恨不平者然。
此皆虛邪在膈之所致也。涌而越之。則無形之邪。隨吐而散矣。故以梔子豉湯主之。若如上文證而少氣者。
因汗吐下后胸中之陽氣已虛。膻中之呼吸不足。中氣大虛。再涌則恐傷胃氣。故加甘草以補(bǔ)中和胃。庶無損于元?dú)庖病Ｈ艏痈蓢I者。是汗吐下后。胃中陽氣已傷。中焦虛冷。胃氣不和。氣上逆而干嘔也。故加生姜之辛溫。以宣達(dá)胃中之陽。和暖中州之氣。則雖更用吐法。亦無傷于胃陽。而氣自和平矣。此皆因時(shí)制宜之法也。
梔子甘草豉湯方
于梔子豉湯方內(nèi)。加入甘草二兩。余根據(jù)前法。得吐止后服。
梔子生姜豉湯方
于梔子豉湯方內(nèi)。加生姜五兩。余根據(jù)前法。得吐止后服。
凡用梔子湯。病患舊微溏者。不可與服之。
梔子苦寒。用之蓋所以吐胸中之煩熱者也。若病患平昔大便微溏者。則中氣本自虛寒。用之恐寒涼損胃。反致大腸滑泄。故不可與服。倘必欲涌邪。則戴人吐法中。有甘溫之藥可酌選也。
傷寒若吐若下后。心下逆滿。氣上沖胸。起則頭眩。脈沉緊。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)。身為振振搖者。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
傷寒本當(dāng)以麻黃湯汗解。若吐下之。則治之為逆。心下者。胃脘之間也。逆滿。氣逆中滿也。脈沉緊。沉為在里。緊則為寒。蓋陰寒在里也。動(dòng)經(jīng)。經(jīng)脈動(dòng)也。身為振振搖。即上編振振欲擗地之漸也。言傷寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中陽氣敗損。寒邪陷入而逆滿。陰氣上沖而頭眩也。陰寒在里。故脈見沉緊也。陽氣已為吐下所虛。
若更發(fā)其汗。必至亡陽而致經(jīng)脈動(dòng)惕。身不自持而振振然搖動(dòng)矣。動(dòng)經(jīng)振搖。與上編心悸頭眩。身動(dòng)而振振欲擗地者幾希矣。故用桂枝以解散外邪。通行陽氣。而以茯苓白術(shù)甘草補(bǔ)中氣而治其吐下之虛也。然傷寒而不忌桂枝者。
以桂枝本能解表。且不用全湯。無芍藥之酸收故也。但藥物平易。倘用之而未效。真武湯或在可擬之列也。
辨誤條辨等注家。俱謂心下逆滿。氣上沖胸。為寒邪挾飲。摶實(shí)于膈。脈見沉緊。明系飲中留結(jié)外邪。若發(fā)汗強(qiáng)解。津液盡竭。傷動(dòng)經(jīng)脈。故有身為振搖之患。其言若此。是全不知為亡陽之變。與誤汗條中之振振欲擗地相似。反多增一伏飲之說。理殊不解。恐未精切。姑錄之以俟智者之鑒。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方
茯苓（四兩）桂枝（三兩）白術(shù)（二兩）甘草（二兩）上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。
[卷之二\太陽中篇] 傷寒證治第二
蓄血。與上編同義。因上冠傷寒二字。故仍置之中篇。
傷寒有熱。少腹?jié)M。應(yīng)小便不利。今反利者。為有血也。當(dāng)下之。不可余藥。宜抵當(dāng)丸。
此與上編三條互相發(fā)明。非有中風(fēng)傷寒之別也。言傷寒有熱邪在里而少腹?jié)M者。應(yīng)小便不利。何以言之。
里熱則津液枯竭。少腹?jié)M則膀胱不瀉。故應(yīng)小便不利。今反利者。乃邪不在氣分而傷血分。所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利。因血蓄下焦。故少腹?jié)M也。此證必當(dāng)下之乃愈。不可余藥者。言既無如狂喜忘。及身黃之證。
不須以桃仁承氣。及抵當(dāng)湯之快劑蕩滌之。但宜以抵當(dāng)作丸。小其制而又分其勢(shì)以緩下之。庶無太過之弊。
而無傷于正氣也。
抵當(dāng)丸方
水蛭（二十個(gè)熬）虻蟲（二十五個(gè)去足翅熬）桃仁（二十個(gè)去皮研）大黃（三兩酒浸）上四味。杵分為四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。時(shí)當(dāng)下血。若不下者更服。
[卷之三\結(jié)胸心下痞(臟結(jié)附)] 結(jié)胸心下痞發(fā)源總論
舊注咸謂風(fēng)傷衛(wèi)而陽邪陷入為結(jié)胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風(fēng)亦有成心下痞者。傷寒亦有成結(jié)胸者。更有中風(fēng)傷寒并見而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯(cuò)。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置于上中二卷之后。以見風(fēng)寒均有此二證之意。
病發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之。因作痞。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。
此條義理最?yuàn)W。含蓄最深。千古以來。英賢輩出。從無得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而后得其緒端。故識(shí)之以告諸同志云。
此論結(jié)胸與痞之所由作。乃痞結(jié)之綱領(lǐng)也。發(fā)于陽者。邪在陽經(jīng)之謂也。發(fā)于陰者。邪在陰經(jīng)之謂也。
反下之者。不當(dāng)下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。
因者。因誤下之虛也。結(jié)胸則言熱入者。以發(fā)熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結(jié)胸。以熱邪實(shí)于里。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。
陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生姜三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦并無所入。
故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發(fā)熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻里宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難于并言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領(lǐng)之中。不能具言。
至后節(jié)條目中。方悉言之也。末句但言下早為結(jié)胸之故而不及痞者。以邪在陽經(jīng)而未解。邪猶在表。若早下之。
則里虛而邪熱陷入。致成結(jié)胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至于邪入陰經(jīng)之證。
本無可下之理。陰經(jīng)雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經(jīng)本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。
故不以遲早為言。即使痞癥之有表證而發(fā)熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發(fā)熱。汗出不解。表里皆實(shí)。
故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下后汗而致心下痞者也。然其表癥猶在。
故先以桂枝解表。而后以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結(jié)胸之用大陷胸。彼此相為仿佛也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區(qū)別。未可概以熱入論之。所以痞結(jié)雖皆曰反下而作。結(jié)胸因熱入。故獨(dú)申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯(cuò)。
未易明顯。請(qǐng)更申之。夫邪在陽經(jīng)。其表邪未解而反下之。則正氣內(nèi)虛。熱邪因之而內(nèi)陷。必硬結(jié)于胸中。是謂病發(fā)于陽。言陽邪從陽經(jīng)陷入于陽分。其所發(fā)之病。名曰結(jié)胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣于胸中。故膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結(jié)于胸中也。邪入陰經(jīng)。由傳變而入者?；虮窘?jīng)自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內(nèi)盛。
必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞于心下。是謂病發(fā)于陰。言邪入陰分所發(fā)之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之于胸。則位稍卑而為陰矣。
其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之后。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而后成也。
陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內(nèi)結(jié)于中。猶云霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內(nèi)云。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也?？蜌庹摺ｊ幮耙?。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結(jié)為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內(nèi)云。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則于結(jié)胸之證。有大陷胸湯之結(jié)胸。有大陷胸丸之結(jié)胸。有小陷胸湯之結(jié)胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結(jié)胸也。
唯支結(jié)不攻者。以外癥未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至于心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。
如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實(shí)而可攻者也。有生姜瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致干噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補(bǔ)宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下后陽虛。胃寒不化。下利清谷。腹中雷鳴。心下痞硬。干嘔心煩。又復(fù)下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。
此因先下后汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解后攻。實(shí)熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛(wèi)氣不固。又加附子以回陽固衛(wèi)者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發(fā)熱。汗出不解。邪轉(zhuǎn)入里。至嘔吐下利。此表里皆實(shí)。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋復(fù)代赭石湯之痞。此汗吐下后。邪雖已解。
胃陽已傷。虛寒不運(yùn)。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補(bǔ)宣通。鎮(zhèn)墜而不可攻者也。有赤石脂禹余糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實(shí)不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經(jīng)初證。大約由營衛(wèi)而入。營衛(wèi)雖屬太陽。至于成結(jié)成痞。非必皆在太陽矣。
故結(jié)胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結(jié)胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。
至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經(jīng)皆有。故不可獨(dú)稱太陽也。然非但痞結(jié)條下為然也。仲景之于風(fēng)傷衛(wèi)諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。
于各經(jīng)無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經(jīng)自受者。亦概以傷寒稱之?；蚓怪比∑洳钛灾?。蓋因邪既入里。或風(fēng)或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛(wèi)。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入于陽?；蛉胗陉帯＝噪S其虛處而中之耳。初無定分也。后人未析其義。遂以為風(fēng)邪入里則為結(jié)胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風(fēng)傷寒之邪。在陽經(jīng)者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結(jié)胸。并有熱入之痞。實(shí)熱之痞結(jié)。皆以客邪陷入。故有攻無補(bǔ)。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風(fēng)傷寒之邪。在陰經(jīng)者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之后。胃氣虛損。
陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生姜瀉心等溫散開補(bǔ)之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。三陰已在軀殼之里矣。所以仲景但以發(fā)于陽發(fā)于陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。
一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風(fēng)寒營衛(wèi)定痞結(jié)也。
故方氏注云。發(fā)于陽而下之早者。未嘗無痞。發(fā)于陰而下之早者。亦有結(jié)胸。疾病之機(jī)。每多不期之變。
愚謂兩早字雖不應(yīng)并下。于痞結(jié)則頗有圓機(jī)。余細(xì)閱論中。有心下因硬。則為結(jié)胸。又云若心下滿而硬痛者。
此為結(jié)胸。是結(jié)胸亦可稱心下也。有以傷寒中風(fēng)并冠于首而曰心下痞者。有獨(dú)稱太陽中風(fēng)而曰心下痞硬。
滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結(jié)胸者也。又太陽中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫(yī)發(fā)汗。
遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。此發(fā)于陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。又如厥陰篇中云。病患手足厥冷。脈乍緊者。邪結(jié)在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結(jié)胸稍異。此亦發(fā)于陰而作結(jié)胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結(jié)交作。參伍錯(cuò)綜。
縱橫變化。如此。則豈風(fēng)寒營衛(wèi)之說?？蓴M發(fā)于陽發(fā)于陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風(fēng)為陽邪。
病發(fā)于中風(fēng)。陽邪未從外解而反下之。熱勢(shì)乘虛陷入。必硬結(jié)于胸上。寒為陰邪。病發(fā)于傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢(shì)乘虛陷入。必痞塞于心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發(fā)于陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。
兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表里而言也。病在表。當(dāng)汗而反下之。因作結(jié)胸。病在里。尚未入腑而輒下之。因作痞。
此論尤為乖謬。病已在里。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。豈所謂腑者。又在里之里乎。
又以風(fēng)邪入里為結(jié)胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。而至于心下痞硬者。
非風(fēng)邪入里之痞乎。傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結(jié)胸乎。及傷寒中風(fēng)。
醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風(fēng)或寒而偏作心下痞者乎。
又傷寒五六日。嘔而發(fā)熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結(jié)能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發(fā)于陽發(fā)于陰之義乎。
因思方喻兩家之說。得非兼善為之前導(dǎo)乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發(fā)于陰而反下之。
謂表中陰邪入里。結(jié)于心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發(fā)熱表里皆實(shí)之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復(fù)不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚?？瑟?dú)加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節(jié)疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復(fù)尋繹其文。亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令后之學(xué)人。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。
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