[卷之八\太陰篇（霍亂附）] 太陰證治第十七
太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。
此總敘太陰之見癥。言太陰經(jīng)受病。必見腹?jié)M而吐等證也。然非謂諸證皆具。方為太陰也。以后凡稱太陰病。必見此等癥者。乃為太陰病也。夫太陰者。盛陰也。為東北之艮土。得先天坎中未經(jīng)生化之陽氣而生者。地之純陰象焉。以地居天之中。先天來復(fù)之陽。生于黃泉之下。透地而發(fā)生萬物。蓋以盛陰為體。而以陽氣為用。所以地寒則五谷不生。土暖則發(fā)生萬物。故人身之太陰脾土。亦居五臟之中。具靜順之體。而有健運之用。以胃為之腑而為水谷之海。乃西南之坤土。為后天離火之所生。故屬陽明而能腐化水谷。為坤濃載物之象。是以胃則藏五味而化五谷。脾則行精液而運精微。周身臟腑經(jīng)絡(luò)。四肢筋骸。皆受其生和長養(yǎng)。為生氣之所自出。其經(jīng)脈行于任脈之兩旁。為太陰之經(jīng)。故易曰坤為腹。蓋腹行之脈穴也。腹行之經(jīng)脈受邪。故為太陰病。所謂邪入陰經(jīng)。則為陰邪也。太陰之經(jīng)。以脾為臟。以胃為腑。其經(jīng)脈受邪。內(nèi)通脾胃。脾胃以膜相連。寒邪在里。故腹?jié)M而吐。
即素問熱論所謂太陰脈布胃中。故腹?jié)M而嗌干也。食不下者。在陽明篇中。即所謂不能食者為中寒。況太陰乎。
陰邪在中則腹?jié)M。上逆則吐。下迫則自利益甚。時常腹自痛也。當(dāng)溫中散寒。以解散其陰邪。如下文所謂理中四逆輩可也。倘粗工不辨陰陽。罔知經(jīng)絡(luò)。以腹?jié)M而吐。食不下為停食胃實之證。而以苦寒下泄之藥誤下之。
必致傷敗胃陽。陰邪內(nèi)結(jié)而胸下結(jié)硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之間也。以陰寒硬結(jié)于胃脘之中。故謂之胸下結(jié)硬。言與結(jié)胸不同也。結(jié)胸以太陽誤下。陽邪陷入陽位。故結(jié)于胸。此以太陰誤下。胃陽空虛。陰邪結(jié)于胸下之胃中。故云結(jié)硬于胸下。當(dāng)此而不知急救胃陽。祛除陰翳。必致胃陽敗絕。至呃忒四逆之變而死矣。
辨誤成氏謂太陰為病者。陽邪傳里也。其說殊謬。豈太陰無本經(jīng)自受之邪乎。又云陰寒在內(nèi)而為腹痛者。
則為常痛。陽邪傳里。雖痛亦不常。但時時腹自痛。此論尤謬。豈反忘太陽篇首所云。病發(fā)于陽。則發(fā)熱惡寒。
病發(fā)于陰。則無熱惡寒邪?？傊叭腙柦?jīng)。則發(fā)熱而為陽邪。邪入陰經(jīng)。則無熱而為陰邪。其旨曉然矣。成氏既為仲景開辟功臣。豈尚懵然未辨乎。恐不若尚論所云腹?jié)M自利。為太陰之本證。為易曉也。但尚論又云。設(shè)不知而誤下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下結(jié)硬。與結(jié)胸之變頗同。愚竊謂陽邪因下之太早。
故有結(jié)胸之變。陰邪本無可下。
所以痞結(jié)總條有云。發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結(jié)胸。發(fā)于陰而反下之。因作痞。同是反下變逆。而痞癥遂無熱入二字。下文但以下之太早為結(jié)胸之故。并無所以成痞之故。何也。仲景之意。蓋謂太陽之邪在表。尚未解散。
誤下則里虛邪陷。致成結(jié)胸。所以有下早之戒。陰邪雖亦有在經(jīng)在里之分。然三陰終不在表。若誤下之。必傷敗胃中之陽氣。致陰邪僭逆。遂成結(jié)硬。故曰胸下結(jié)硬。前甘草瀉心湯條下云。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏?。
故使硬也。陰邪始終不可下。下之必致變逆。故曰反下。陰經(jīng)雖多下證。在太陰必大實痛者。胃氣實。然后以桂枝大黃湯下之。少陰證中。亦必以口燥咽干。及心下必硬。口干燥者。至六七日脹滿不大便。然后以大承氣湯急下之。厥陰證中。亦必以下利譫語。知有燥屎。方以小承氣湯下之。皆三陰證中之邪歸陽明。方可議下。此條純是陰邪。有何在下之邪可去。陰邪既非熱入。又何在上之邪陷入乎。此論已屬不經(jīng)。況陽邪陷入。仲景必稱結(jié)胸。
陰邪結(jié)聚。則稱胸下結(jié)硬。而必不言結(jié)胸。陰邪陽邪。已自不同。陷與非陷。亦自各異。且胸與胸下之部分。更有不同。寧可云胸下結(jié)硬。與結(jié)胸頗同之理乎。古人立法。語氣不同。文法少異。則其意指絕殊矣。后人不能細(xì)繹。
其文。模糊混注。其可為后世訓(xùn)乎。
自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。
陽經(jīng)有下利。而陰經(jīng)尤多下利。惟自利而不渴者方屬太陰。何也。以太陰脾臟有寒邪故也。大凡邪入陽經(jīng)。
則發(fā)熱津枯而渴。邪入陰經(jīng)。則不熱而津液不耗。故不渴。即太陽篇首所謂無熱惡寒發(fā)于陰之義也。陰寒在里。
故腹?jié)M痛而自利。乃太陰脾經(jīng)之本證也。故當(dāng)溫之。宜服四逆輩者。言當(dāng)用姜附輩以溫之也。曰四逆輩而不曰四逆湯者。蓋示人以圓活變化之機(jī)。量其輕重以為進(jìn)退。無一定可擬之法也。若膠于一法。則非圓機(jī)矣。張兼善云。
經(jīng)言輩字。謂藥性同類。唯輕重優(yōu)劣不同耳。四逆湯甘辛相合。乃大熱之劑。茍輕用之?？钟羞^度之失。所以仲景不為定擬。
莫若以理中循循用之。至為穩(wěn)當(dāng)。夫兼善以四逆為大熱而恐其過度。是最不善讀書者。觀仲景于三陽癥中。
如誤汗亡陽而以真武四逆救之。則曰四逆湯主之。又如少陰厥陰癥中寒邪過盛之證。皆曰宜四逆湯。及四逆湯主之者。皆以真陽欲絕。急溫之法。不待籌畫而用之無疑者也。若猶豫不決。遷延時日。則將陽氣竭絕。
亡可翹足而待。豈理中湯之一味干姜可救耶。唯此太陰之邪?；蛴锌捎谜??；蛴胁槐厝谜?。故曰宜服四逆輩。而無一定之方也。設(shè)陰寒急證。而必以理中湯為穩(wěn)當(dāng)。循循用之。則小熱不能治大寒。陰邪不退。真陽不復(fù)則死矣。其謂之過度耶。抑穩(wěn)當(dāng)耶。所以延習(xí)至今。庸工皆以穩(wěn)當(dāng)為妙。至殺人而竟不自知。愚者反以為熱藥之誤。豈不冤哉。
辨誤尚論云。注謂自利不渴。濕勝也。故用四逆輩以燠土燥濕。此老生腐談。非切論也。仲景大意。以自利不渴者屬太陰。以自利而渴者屬少陰。分經(jīng)辨證。所關(guān)甚鉅。蓋太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。則顯有余。
故不渴而多發(fā)黃。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。則顯不足。故口渴而多煩躁。若不全篇體會。徒博注釋之名。
其精微之蘊(yùn)。不能闡發(fā)者多矣。其論如此。乍讀之若頓開生面。創(chuàng)辟一新。陳腐皆去。特然杰出。仲景久晦之旨。
一旦為光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。自利不渴者屬太陰。為寒在中焦。與四逆等湯以溫其臟。此雖三家之說。實兩家言也。及推仲景原文。細(xì)繹六經(jīng)之旨。方氏固謬。而成氏之說亦非。喻氏雖痛斥方注。然其立說。更不能無誤謬也。夫方注云。自利不渴為濕勝。太陰濕土。
故曰有寒。四逆輩皆能燠土燥濕。故曰溫之。仲景以自利不渴為臟寒。方注偏以自利不渴為濕勝。仲景以四逆輩為溫。方注偏以四逆輩為燥濕。豈后人之智慮過于前人。注者之識見勝于作者耶。是以謂之不能無過也。成氏以自利不渴屬太陰。為寒在中焦。其論未始不正。其自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。其義何居。試問少陰篇之渴證有幾。遍閱少陰篇中。止渴證二條而已。其一則曰五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二則曰下利六七日?？榷鴩I渴。心煩不得眠。此因陰寒在下。地氣不升。氣液不得上騰而渴。天氣不降。肺氣不得下行而壅塞咳嘔。故以豬苓湯滲利下焦。上通肺氣而已。初非熱邪作渴也。其外四十余條。皆無渴證。豈可以自利而渴為少陰之定旨乎。況云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。既云寒矣。何渴之有?？制淞x未通。不足為定論也。
尚論以太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。故不渴而多發(fā)黃。若濕熱發(fā)黃。其說則可。如傷寒發(fā)汗已。身目為黃。以寒濕在里不解故也。以為不可下。而于寒濕中求之者。豈亦熱邪蒸動耶。況成注原云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。而喻氏遂因其說而變其詞曰。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。故口渴而多煩躁。不知下文小便色白。下焦虛有寒。熱邪何來。煩躁安在。而作此議論耶。在成氏則但閱太陰篇。有自利不渴者屬太陰句。及閱少陰篇。見有五六日自利而渴者屬少陰句。并不體會全篇。通解下文。貿(mào)貿(mào)焉援筆定論。其于學(xué)術(shù)?？芍^疏矣。雖不應(yīng)臧否前哲。奈所關(guān)者大所慮者深。故不能無辨耳。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日雖暴煩。下利日十余行。必自止。以脾家實。穢腐當(dāng)去故也。
傷寒之脈浮緊。中風(fēng)之脈浮緩。皆太陽證也。今以傷寒而脈見浮緩。豈風(fēng)寒并感耶。若果如太陽下編大青龍湯條下之脈浮而緩。為風(fēng)寒并受。則當(dāng)有表證矣。此以邪在太陰。緩為脾之本脈。因邪入陰經(jīng)。故無發(fā)熱等證也。
手足自溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發(fā)熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。
故曰系在太陰。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發(fā)黃也。
如此而至七八日。雖發(fā)暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之征也。下利雖一日十余行。必下盡而自止。蓋以濕氣實于脾家。
故腸胃中有形之穢腐當(dāng)去。穢腐去。則脾無形之濕熱亦去故也。此條當(dāng)與正陽陽明發(fā)黃篇第七十七條互看。其上節(jié)相同而下節(jié)各異。前以小便自利而不能發(fā)黃之后。以七八日而大便硬者。乃邪歸陽明。為可下之證。此以七八日而暴煩下利。穢腐當(dāng)去。為脾家實。乃邪歸太陰。為利盡自止之證。一歸于胃實而為陽明證。一歸于脾實而成太陰證。其同感而異變。同源而異派。若非諄諄分辨。能無多歧之惑乎。觀其立法示人。謂非后學(xué)之指南。臨證之冰鑒歟。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
言傷寒郁熱之邪。已內(nèi)入胸膈。猶未入胃。胸為太陽所屬。則太陽證猶未罷。而胃中反有陰寒之邪氣。故腹痛而欲嘔吐也。腹痛嘔吐。皆屬太陰。以胃中有邪氣而見太陰證者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。為一表一里故也。
然胸中有熱。當(dāng)以寒涼為治。而腹痛欲嘔。則又當(dāng)以溫中為急。從來治寒以熱。治熱以寒。乃為正治。今胸中有熱。胃中有寒。治寒則逆其熱。治熱必害于寒。不得已而以黃連湯主之。所謂寒因熱用。熱因寒用。二者相須。素問至真要大論云。逆之從之。逆而從之。從而逆之之法也。
黃連湯方
黃連（三兩）甘草（三兩）干姜（三兩）桂枝（三兩）人參（二兩）半夏（半升）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。
熱邪已入胸膈。雖未成結(jié)胸。而胸邪非若不開。熱氣又非寒莫治。故以黃連之苦寒為君。即黃連瀉心湯之意也。甘草緩腹中之痛。與黃連同用。能瀉心下之邪。即甘草瀉心湯之義也。若非干姜之溫?zé)崾刂?。不足以療腹中之痛。必人參半夏之辛溫扶胃。乃能止欲嘔之逆。然胃有實熱。則人參即為難用。此乃陰寒虛氣。雖有胸中之客熱。而無入胃之熱邪。仍屬太陰本證。故當(dāng)溫補(bǔ)兼施也。用桂枝者。使陽氣通行。兼解其未去之經(jīng)邪也。加大棗者。調(diào)停其中氣。
和協(xié)其藥性之寒溫也。黃連與干姜同用。乃寒因熱用。所以治胸中有熱也。干姜與黃連并行。即熱因寒用。所以治腹痛欲嘔也。胸中有熱而用黃連者。逆而折之之法也。復(fù)用干姜者。求其屬以衰之之法也。腹痛而用干姜者。逆者正治也。又用黃連者。從者反治也。胸既有熱而腹痛欲嘔。又為胃中有寒。一寒一熱之邪。而以黃連干姜并馳者。從而逆之。逆而從之也。立方之旨。精矣微矣。
[卷之八\太陰篇（霍亂附）] 太陰證治第十七
太陰中風(fēng)。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。
此言太陰在經(jīng)之表證也。太陰中風(fēng)者。風(fēng)邪中太陰之經(jīng)也。四肢煩疼者。言四肢酸疼而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟而主四肢故也。然脾臟何以主四肢乎。素問陽明脈解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。脈道不利。
筋骨肌肉。皆無氣以生。故不用焉。此所謂脾主四肢之故也。微澀。皆陰脈也。陽微陰澀者。言輕取之而微。
重取之而澀也。邪在陰經(jīng)。陽未受邪。陰實陽虛而脈偏見于沉候。故陽脈微也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經(jīng)。營陰不利于流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。
陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來去皆長。為陰中見陽。長則陽氣無損。長則陽氣將回。故為陰病欲愈也。
辨誤成氏謂表邪少則微。里向和則澀。俱誤。蓋微與澀。皆病脈也。因微澀之中。又見長脈。故知欲愈。
非謂微澀即欲愈之脈也。何不云邪不在表間陽分。故陽脈微。邪但在里之陰分。故陰脈澀。然后言得長脈之陽。
則為陰病見陽脈者生。為欲愈。則仲景之意得伸矣。奈尚論又以陽微陰澀。為風(fēng)邪已去而顯不足之象。脈見不足。
恐元氣已漓。暗伏危機(jī)。故必微澀之中。更察其脈長。知元氣未漓。其病為自愈。既以微澀為風(fēng)邪已去。豈非亦以微澀為欲愈之脈耶。如此而又譏前注。以澀為血凝氣滯為大謬。而曰豈有血凝氣滯。反為欲愈邪。不知方氏條辨。謂陰澀者。太陰統(tǒng)血。血凝氣滯也。長為陽氣勝。陽主發(fā)生。故為欲愈。其說未為大謬。而矯枉其詞以陷之。豈理也哉。
太陰病。欲解時。從亥至丑上。
太陰者。陰氣之純?nèi)病Ｏ忍熵泽w。陰氣生于盛陽之中。故一陰生于午。至亥而為十月之候。卦體屬坤。陰氣方純。至子而黃鐘初動。陽氣雖萌。正陰氣盛極之時。故太陰之旺氣鐘于此。氣旺則邪自解矣。至丑而陽氣已增。
非陰氣獨旺之時。因丑之上半。陰氣尚盛。故曰至丑上。
太陰病。脈浮者。可發(fā)汗。宜桂枝湯。
此所謂太陰病者。即上文太陰中風(fēng)也。上條言陽微陰澀而長者為欲愈。此言其外證。雖見四肢煩疼之太陰證。而其脈尚浮者。則其邪猶在太陽之表。猶未深入太陰也。何也。邪從外入。必由營衛(wèi)。營衛(wèi)屬太陽。風(fēng)邪在衛(wèi)則脈浮。
故脈浮猶屬太陽也。即太陽上編陽浮陰弱之義。故亦宜桂枝湯。
辨誤夫桂枝湯者。本太陽經(jīng)中風(fēng)藥也。成氏但言脈浮當(dāng)汗散。而不言太陰所以用太陽藥之故。如此關(guān)節(jié)。毫不置辨。何怪乎后人有隨文順釋之譏乎。條辨謂浮則邪見還表。不知此猶初入之邪犯衛(wèi)。非已入里而又復(fù)還表也。
此注為誤。尚論云。太陽脈浮緩為中風(fēng)。浮緊為傷寒。但揭一浮字。義即全該。風(fēng)邪用桂枝湯。其脈之浮緩。不待言矣。
然則寒邪之浮緊。其當(dāng)用麻黃湯。更不待言矣。況少陽篇中云。設(shè)胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。早已挈明麻黃湯之義。故于太陰證中。但以桂枝互之。乃稱全現(xiàn)全彰也。不然。同一浮脈。何所見而少陽當(dāng)用麻黃。太陰當(dāng)用桂枝也哉。喻氏此論。于太陽則然矣。至于三陰?？植荒懿簧僮兤浞ㄒ?。夫太陽以浮緩自汗為中風(fēng)。浮緊無汗為傷寒。而有麻黃桂枝之不同者。蓋因營衛(wèi)皆屬太陽之表。以風(fēng)傷衛(wèi)者汗自出。為衛(wèi)強(qiáng)營弱。故以桂枝湯汗解衛(wèi)強(qiáng)之熱自發(fā)。而以芍藥收斂營弱之汗自出。既有芍藥之收斂。便不可用之于無汗之傷寒。又以寒傷營者無汗。
故以麻黃杏仁開發(fā)皮毛。泄?fàn)I中之寒氣。仍以桂枝宣通衛(wèi)氣。助其發(fā)汗。既有麻黃之發(fā)泄。便不可用之于有汗之中風(fēng)。以風(fēng)寒營衛(wèi)之各殊。所以有麻黃桂枝之迥異。一誤用之。變證立起。故立法者不得不辨。至邪入三陰而但舉一浮字者。但別其在表在里而已。何也。若曰中風(fēng)有汗。仲景于少陽篇中。明言陰不得有汗矣。
若曰傷寒無汗者當(dāng)發(fā)汗。則三陰篇中。無麻黃湯發(fā)汗之例。即使少陰有麻黃附子細(xì)辛湯。及麻黃附子甘草湯二方。一則以始得之而反發(fā)熱。曰始得之。是寒邪初感。其入猶淺。尚在營衛(wèi)。以惡寒脈沉之少陰病。
本不當(dāng)發(fā)熱者而反發(fā)熱。是邪猶在表。況太陽與少陰。本為一表一里。故用麻黃以散發(fā)熱之太陽表邪。
用附子以溫脈沉之少陰寒氣。令命門之真陽有助。即發(fā)太陽之微汗。亦無妨矣。一則雖得之二三日。以二三日無里證也。既曰無里證。則是邪猶在表?；蚍窗l(fā)熱。未可知也。故微發(fā)汗以解之。而仍以附子溫經(jīng)補(bǔ)陽也。即厥陰條下之麻黃升麻湯。亦因傷寒誤下。陽邪陷入陰中而為變逆。故用升舉開發(fā)之藥。汗散之耳。
若太陰一經(jīng)。則唯此二條為風(fēng)邪在表。前以陽微陰澀而長。故為欲愈。此以脈浮為邪在太陽之表。故可發(fā)汗也。然不用麻黃而用桂枝湯者。以陰病本屬無陽。既不能若少陰證之麻黃可與附子同用。若誤用之。適足以敗衛(wèi)亡陽。況中風(fēng)原屬桂枝湯之本證乎。所以三陰證中。少陰有脈微不可發(fā)汗。脈細(xì)沉數(shù)為在里而不可發(fā)汗。反汗出為亡陽。及嘔而汗出。汗出不煩。皆非輕證。況有強(qiáng)責(zé)少陰汗。及但厥無汗而強(qiáng)發(fā)之之難治乎。厥陰有下利清谷。不可攻表。汗出必脹滿。及里寒外熱。汗出而厥者。更有發(fā)熱而利。其人汗出不止者死。皆以有陰無陽故也。蓋汗雖陰液。實人身之陽氣所蒸也。汗出而真陽亦隨之而泄矣。寧可以麻黃湯而用之于三陰證乎。況仲景原文。有太陽病。十日已去。脈浮細(xì)而嗜臥者。外已解也。設(shè)胸滿脅痛。
者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯之條。諸家俱在太陽篇中。而尚論云在少陽篇中。及閱少陽篇。并無此文。乃喻氏但言之于注中。至于仲景原文。反失之而不載。然仲景之意。言太陽傷寒之脈浮緊。若十日已去。
其脈浮細(xì)。是緊脈已去。變而為虛細(xì)之脈。且嗜臥則為邪去而倦怠。為安寧景象。故云外已解也。設(shè)使胸滿脅痛者。是太陽證雖退。其邪已轉(zhuǎn)入少陽矣。
故與小柴胡湯。但浮而不細(xì)者。是但有邪氣在表之浮脈。而無邪退變虛之細(xì)脈。又無胸滿脅痛之少陽證。
乃邪氣獨在太陽之表。故當(dāng)以麻黃湯以汗之。非謂柴胡證而可用麻黃湯也。喻氏豈猶不知麻黃湯。但可用之于太陽無汗之傷寒。而他經(jīng)皆不可用。雖陽明篇中亦有之。而陽明一經(jīng)。止有太陽陽明傷寒。有脈浮無汗而喘者。用麻黃湯。項背強(qiáng)。ktkt無汗惡風(fēng)者。用有麻黃之葛根湯。太陽陽明合病。喘而胸滿者。
麻黃湯主之。太陽與陽明合病者。必自下利。以有麻黃之葛根湯主之之類。皆太陽初轉(zhuǎn)陽明。其太陽證居多。
而陽明證尚少。故仍以太陽主治而然也。若少陽一經(jīng)。汗吐下皆在所禁。絕無用麻黃湯者。豈有少謂少陽篇中。早已挈明用麻黃湯之義。太陰證中。但以桂枝互之之說耶。又豈有何見少陽當(dāng)用麻黃。太陰當(dāng)用桂枝之理哉。汗下兩法。非唯三陽不可誤用。而三陰證中。尤所慎重。用之一差。死生立判。誠用藥之權(quán)衡。
性命之樞機(jī)也。安能無辨。
[卷之八\太陰篇（霍亂附）] 太陰證治第十七
本太陽病。醫(yī)反下之。因而腹?jié)M時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。
此言太陽誤下而陷入太陰也。腹?jié)M時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風(fēng)。醫(yī)不汗解而反下之。
致里虛邪陷。遂入太陰。因爾腹?jié)M時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。
加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。神農(nóng)本經(jīng)言其能治邪氣腹痛。張元素云。
與姜同用。能溫經(jīng)散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經(jīng)而補(bǔ)中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。
此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能于土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下后脈沉遲而寒者。張元素之姜桂。非謬言也。
桂枝加芍藥湯方
于桂枝湯方內(nèi)。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余根據(jù)桂枝湯法。
大實痛者。桂枝加大黃湯主之。
桂枝加大黃湯方
桂枝（三兩）大黃（一兩）芍藥（六兩）甘草（二兩炙）生姜（三兩切）大棗（十二枚擘）上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
此承上文言。醫(yī)誤下而腹?jié)M時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經(jīng)傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當(dāng)下之。然不可如陽明證中之腹?jié)M痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍于加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳?？紳h之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當(dāng)察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機(jī)宜。用之允當(dāng)可耳。
太陰為病。脈弱。其人續(xù)自便利。設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。
此又承上文而致其反復(fù)叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在里。脾不堅實而續(xù)得大便滑利者。設(shè)使如上文實痛而當(dāng)行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在里。脈弱則胃氣亦弱。
易于行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬后溏。未定成硬?？治感拔磳?。
而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。
[卷之八\附霍亂篇] 霍亂證治第十八
問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。
此言無表證之霍亂也。有聲無物為干嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在里。
邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉(zhuǎn)筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復(fù)之變也。太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復(fù)。
或厥陰陽明之勝復(fù)皆有之。即少陽少陰二火司天在泉?；驗橹T寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤于陰晴風(fēng)雨?？崾畋┖?。每每有之。一家之中。一里之內(nèi)?；蜿H境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。
成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執(zhí)云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂于腸胃。則為霍亂也。
問曰。病發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復(fù)更發(fā)熱也。
此言有表證之霍亂也。發(fā)熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言傷寒之邪。在太陽而發(fā)熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經(jīng)而有吐利惡寒。則無發(fā)熱頭痛。此雖較前又多表證。
酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之里邪已矣。復(fù)更發(fā)熱者。表邪未解。
霍亂將仍轉(zhuǎn)而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復(fù)更發(fā)熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。
吐瀉之后。汗不輕發(fā)。當(dāng)諒其虛實。故不言發(fā)汗也。
傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經(jīng)上轉(zhuǎn)入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經(jīng)盡故也。
此承上文言。以發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復(fù)發(fā)熱。是霍亂仍歸于傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。
以寒邪在表?；蛞姼【o。已發(fā)熱者?；蛞姼?shù)而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表里俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在里則傷陰故也。今復(fù)更發(fā)熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數(shù)。其候至陰經(jīng)受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。
至陰經(jīng)上而竟轉(zhuǎn)入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至于脈微澀則已在陰陽兩傷之后。又因在表之寒邪不去。復(fù)更發(fā)熱。又傳入陰經(jīng)下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗復(fù)敗。故為不可治也。
若利止發(fā)熱之后。至四五日而病患似欲大便。頗虞其復(fù)利。而反但轉(zhuǎn)矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉(zhuǎn)入陰而轉(zhuǎn)屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。豈能但轉(zhuǎn)矢氣哉。今但轉(zhuǎn)矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復(fù)傳之地。至十三日而愈矣。
但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之后。胃陽復(fù)還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。經(jīng)盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經(jīng)盡故也。蓋言太陽之邪。七日以上。經(jīng)盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經(jīng)也。七日太陽之經(jīng)已盡。復(fù)傳陽明。至十三日而其經(jīng)亦盡故也。
下利后。當(dāng)便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食。復(fù)過一經(jīng)能食。過之一日當(dāng)愈。不愈者。
不屬陽明也。
此又承上文言霍亂利止后。復(fù)更發(fā)熱者。是霍亂復(fù)為傷寒矣。四五日不轉(zhuǎn)入陰而入陽明之里。則當(dāng)便硬。硬則胃陽已復(fù)。寒邪已去。故當(dāng)能食而愈也。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。后經(jīng)。謂七日之后。再作一經(jīng)也。言到七日以后。再作陽明一經(jīng)。胃氣方醒而頗能食。是復(fù)過一經(jīng)而能食也。
如此。則于過經(jīng)之一日。當(dāng)即愈。方為轉(zhuǎn)入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也?？梢娙腙幖礊椴恢?。
入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。
惡寒脈微而復(fù)利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。
此又承上文脈微轉(zhuǎn)入陰經(jīng)必利而言也。言如前證而不發(fā)熱。但惡寒。脈微而復(fù)下利。則陰寒在里。
陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。
殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發(fā)汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少?？指銎潢?。
故云不可發(fā)汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。
以天地之雨名之。若發(fā)其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中云。傷寒五六日。不結(jié)胸。腹軟脈虛。復(fù)厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復(fù)至四肢厥冷。
是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。此條以惡寒脈微之下利。
寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。
不得已而強(qiáng)解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補(bǔ)其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。以俟后之君子。
四逆加人參湯。于四逆湯內(nèi)加人參一兩。余根據(jù)前法。
霍亂頭痛發(fā)熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發(fā)熱身疼而不惡寒者。既不轉(zhuǎn)入陰經(jīng)。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表里均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發(fā)熱身疼之太陽表證尚在。
因寒邪內(nèi)犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。
即如太陽中篇所謂脈浮數(shù)而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。茍非長沙之圣。孰有不認(rèn)為胃無津液。
而用寒涼以濟(jì)之者耶。然后賢猶未達(dá)五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補(bǔ)之也。
理中丸方
人參白術(shù)甘草干姜（以上各三兩）上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數(shù)合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物根據(jù)兩數(shù)切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
參術(shù)甘草。補(bǔ)中氣而益脾。干姜溫?zé)?。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而?qū)除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。
后加減方
文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。
若臍上筑者。腎氣動也。去術(shù)加桂四兩。
太陽上編云。氣從少腹上沖心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上筑。則非從下上沖之腎氣矣。腎肝在下。豈反于臍上筑筑然而動乎。此所謂筑者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應(yīng)去術(shù)。又云甘者令人中滿。術(shù)味甘而壅補(bǔ)。又何去術(shù)而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。
吐多者去術(shù)。加生姜三兩。
霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當(dāng)去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去術(shù)。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風(fēng)有鼻鳴干嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發(fā)熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在里。
如太陰有腹?jié)M而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復(fù)吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。
嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生姜為圣藥者。取其辛溫發(fā)散也。吐家以干姜為主治者。取其溫中去寒也。方中既有干姜。加與不加皆可。
下多者還用術(shù)。悸者加茯苓二兩。
霍亂而下多。則寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。
小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上筑者。非心下悸而又去術(shù)加桂邪?？偡侵倬爸P。
遂多此等不倫之語。
渴欲得水者。加術(shù)足前成四兩半。
太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加術(shù)。術(shù)性本燥濕。豈宜于渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術(shù)豈渴證所宜。且理中丸已自有術(shù)。又加至四兩半。
不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術(shù)甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術(shù)。已不可解。況渴證而用緩法。何也。
腹中痛者加人參。足前成四兩半。
成氏謂里虛則痛。加人參以補(bǔ)之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補(bǔ)之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。
寒者加干姜。足前成四兩半。
原方中四味等分。已有干姜三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當(dāng)。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹?jié)M。
然后加入邪。
腹?jié)M者去術(shù)。加附子一枚。服湯后如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發(fā)揭衣被。
霍亂腹?jié)M。本屬陰寒。附子或可。至于去術(shù)之說。亦當(dāng)略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當(dāng)去術(shù)。若吐利已過。
中氣虛寒。則術(shù)附恰當(dāng)同用。即中氣不寒者。亦如補(bǔ)中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術(shù)亦可不去矣。
飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取微似汗之法也。寒邪在里而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜于汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。
吐利止而身痛不休者。當(dāng)消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。乃寒邪在表而痛。
此麻黃湯證也。如發(fā)汗后身疼痛。脈沉遲者。此乃汗后亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生姜人參新加湯證也。如太陽下編之首條。發(fā)熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風(fēng)寒并感。溫?zé)嶂硇八?。大青龍湯證也。又如太陽下編傷寒醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。宜用四逆湯者。
后身疼痛。清便自調(diào)。急當(dāng)救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表里不同。虛實各異。而更有虛實表里互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫厘之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。
所以吐利止后之身痛不休?；蜿枤馓摀p。營血不行。乃陰寒所致?？捎盟哪嬲?。或病后新虛。氣血未和。
而可用如人參新加湯之類者?；蚬斜硇拔唇狻ｋm屬寒邪。病后不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當(dāng)以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。
吐利汗出。發(fā)熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
汗出發(fā)熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風(fēng)迥異。蓋中風(fēng)之初。有表證而尚無里證。但治其表可也?；魜y則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充于四肢也。其證之急。里甚于表。故急宜救里。當(dāng)以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。
皆以寒邪在里。陽氣虛衰故也。所以但用溫經(jīng)散寒。而其表證亦無不解也。
既吐且利。小便復(fù)利而大汗出。下利清谷。內(nèi)寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。
吐利則寒邪在里。小便復(fù)利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛(wèi)氣不密。陽虛汗出也。下利清水完谷。胃寒不能殺谷也。內(nèi)寒外熱。非表邪發(fā)熱。乃寒盛于里。格陽于外也。陰寒太甚。陽氣微。故脈微欲絕也。急當(dāng)挽救真陽。故以四逆湯主之。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。
此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又?jǐn)?。?dāng)邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結(jié)而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之征也。當(dāng)急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。
吐利發(fā)汗。脈平。小煩者。以新虛不勝谷氣故也。
霍亂吐瀉。而有發(fā)熱頭痛。惡寒無汗者。茍非陽虛。原當(dāng)以溫中發(fā)散治之。今吐利發(fā)汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病后新虛。胃氣未復(fù)。食谷太早。未能勝任谷氣故也。損谷則自愈矣。
太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。
此總敘太陰之見癥。言太陰經(jīng)受病。必見腹?jié)M而吐等證也。然非謂諸證皆具。方為太陰也。以后凡稱太陰病。必見此等癥者。乃為太陰病也。夫太陰者。盛陰也。為東北之艮土。得先天坎中未經(jīng)生化之陽氣而生者。地之純陰象焉。以地居天之中。先天來復(fù)之陽。生于黃泉之下。透地而發(fā)生萬物。蓋以盛陰為體。而以陽氣為用。所以地寒則五谷不生。土暖則發(fā)生萬物。故人身之太陰脾土。亦居五臟之中。具靜順之體。而有健運之用。以胃為之腑而為水谷之海。乃西南之坤土。為后天離火之所生。故屬陽明而能腐化水谷。為坤濃載物之象。是以胃則藏五味而化五谷。脾則行精液而運精微。周身臟腑經(jīng)絡(luò)。四肢筋骸。皆受其生和長養(yǎng)。為生氣之所自出。其經(jīng)脈行于任脈之兩旁。為太陰之經(jīng)。故易曰坤為腹。蓋腹行之脈穴也。腹行之經(jīng)脈受邪。故為太陰病。所謂邪入陰經(jīng)。則為陰邪也。太陰之經(jīng)。以脾為臟。以胃為腑。其經(jīng)脈受邪。內(nèi)通脾胃。脾胃以膜相連。寒邪在里。故腹?jié)M而吐。
即素問熱論所謂太陰脈布胃中。故腹?jié)M而嗌干也。食不下者。在陽明篇中。即所謂不能食者為中寒。況太陰乎。
陰邪在中則腹?jié)M。上逆則吐。下迫則自利益甚。時常腹自痛也。當(dāng)溫中散寒。以解散其陰邪。如下文所謂理中四逆輩可也。倘粗工不辨陰陽。罔知經(jīng)絡(luò)。以腹?jié)M而吐。食不下為停食胃實之證。而以苦寒下泄之藥誤下之。
必致傷敗胃陽。陰邪內(nèi)結(jié)而胸下結(jié)硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之間也。以陰寒硬結(jié)于胃脘之中。故謂之胸下結(jié)硬。言與結(jié)胸不同也。結(jié)胸以太陽誤下。陽邪陷入陽位。故結(jié)于胸。此以太陰誤下。胃陽空虛。陰邪結(jié)于胸下之胃中。故云結(jié)硬于胸下。當(dāng)此而不知急救胃陽。祛除陰翳。必致胃陽敗絕。至呃忒四逆之變而死矣。
辨誤成氏謂太陰為病者。陽邪傳里也。其說殊謬。豈太陰無本經(jīng)自受之邪乎。又云陰寒在內(nèi)而為腹痛者。
則為常痛。陽邪傳里。雖痛亦不常。但時時腹自痛。此論尤謬。豈反忘太陽篇首所云。病發(fā)于陽。則發(fā)熱惡寒。
病發(fā)于陰。則無熱惡寒邪?？傊叭腙柦?jīng)。則發(fā)熱而為陽邪。邪入陰經(jīng)。則無熱而為陰邪。其旨曉然矣。成氏既為仲景開辟功臣。豈尚懵然未辨乎。恐不若尚論所云腹?jié)M自利。為太陰之本證。為易曉也。但尚論又云。設(shè)不知而誤下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下結(jié)硬。與結(jié)胸之變頗同。愚竊謂陽邪因下之太早。
故有結(jié)胸之變。陰邪本無可下。
所以痞結(jié)總條有云。發(fā)于陽而反下之。熱入。因作結(jié)胸。發(fā)于陰而反下之。因作痞。同是反下變逆。而痞癥遂無熱入二字。下文但以下之太早為結(jié)胸之故。并無所以成痞之故。何也。仲景之意。蓋謂太陽之邪在表。尚未解散。
誤下則里虛邪陷。致成結(jié)胸。所以有下早之戒。陰邪雖亦有在經(jīng)在里之分。然三陰終不在表。若誤下之。必傷敗胃中之陽氣。致陰邪僭逆。遂成結(jié)硬。故曰胸下結(jié)硬。前甘草瀉心湯條下云。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏?。
故使硬也。陰邪始終不可下。下之必致變逆。故曰反下。陰經(jīng)雖多下證。在太陰必大實痛者。胃氣實。然后以桂枝大黃湯下之。少陰證中。亦必以口燥咽干。及心下必硬。口干燥者。至六七日脹滿不大便。然后以大承氣湯急下之。厥陰證中。亦必以下利譫語。知有燥屎。方以小承氣湯下之。皆三陰證中之邪歸陽明。方可議下。此條純是陰邪。有何在下之邪可去。陰邪既非熱入。又何在上之邪陷入乎。此論已屬不經(jīng)。況陽邪陷入。仲景必稱結(jié)胸。
陰邪結(jié)聚。則稱胸下結(jié)硬。而必不言結(jié)胸。陰邪陽邪。已自不同。陷與非陷。亦自各異。且胸與胸下之部分。更有不同。寧可云胸下結(jié)硬。與結(jié)胸頗同之理乎。古人立法。語氣不同。文法少異。則其意指絕殊矣。后人不能細(xì)繹。
其文。模糊混注。其可為后世訓(xùn)乎。
自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。
陽經(jīng)有下利。而陰經(jīng)尤多下利。惟自利而不渴者方屬太陰。何也。以太陰脾臟有寒邪故也。大凡邪入陽經(jīng)。
則發(fā)熱津枯而渴。邪入陰經(jīng)。則不熱而津液不耗。故不渴。即太陽篇首所謂無熱惡寒發(fā)于陰之義也。陰寒在里。
故腹?jié)M痛而自利。乃太陰脾經(jīng)之本證也。故當(dāng)溫之。宜服四逆輩者。言當(dāng)用姜附輩以溫之也。曰四逆輩而不曰四逆湯者。蓋示人以圓活變化之機(jī)。量其輕重以為進(jìn)退。無一定可擬之法也。若膠于一法。則非圓機(jī)矣。張兼善云。
經(jīng)言輩字。謂藥性同類。唯輕重優(yōu)劣不同耳。四逆湯甘辛相合。乃大熱之劑。茍輕用之?？钟羞^度之失。所以仲景不為定擬。
莫若以理中循循用之。至為穩(wěn)當(dāng)。夫兼善以四逆為大熱而恐其過度。是最不善讀書者。觀仲景于三陽癥中。
如誤汗亡陽而以真武四逆救之。則曰四逆湯主之。又如少陰厥陰癥中寒邪過盛之證。皆曰宜四逆湯。及四逆湯主之者。皆以真陽欲絕。急溫之法。不待籌畫而用之無疑者也。若猶豫不決。遷延時日。則將陽氣竭絕。
亡可翹足而待。豈理中湯之一味干姜可救耶。唯此太陰之邪?；蛴锌捎谜??；蛴胁槐厝谜?。故曰宜服四逆輩。而無一定之方也。設(shè)陰寒急證。而必以理中湯為穩(wěn)當(dāng)。循循用之。則小熱不能治大寒。陰邪不退。真陽不復(fù)則死矣。其謂之過度耶。抑穩(wěn)當(dāng)耶。所以延習(xí)至今。庸工皆以穩(wěn)當(dāng)為妙。至殺人而竟不自知。愚者反以為熱藥之誤。豈不冤哉。
辨誤尚論云。注謂自利不渴。濕勝也。故用四逆輩以燠土燥濕。此老生腐談。非切論也。仲景大意。以自利不渴者屬太陰。以自利而渴者屬少陰。分經(jīng)辨證。所關(guān)甚鉅。蓋太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。則顯有余。
故不渴而多發(fā)黃。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。則顯不足。故口渴而多煩躁。若不全篇體會。徒博注釋之名。
其精微之蘊(yùn)。不能闡發(fā)者多矣。其論如此。乍讀之若頓開生面。創(chuàng)辟一新。陳腐皆去。特然杰出。仲景久晦之旨。
一旦為光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。自利不渴者屬太陰。為寒在中焦。與四逆等湯以溫其臟。此雖三家之說。實兩家言也。及推仲景原文。細(xì)繹六經(jīng)之旨。方氏固謬。而成氏之說亦非。喻氏雖痛斥方注。然其立說。更不能無誤謬也。夫方注云。自利不渴為濕勝。太陰濕土。
故曰有寒。四逆輩皆能燠土燥濕。故曰溫之。仲景以自利不渴為臟寒。方注偏以自利不渴為濕勝。仲景以四逆輩為溫。方注偏以四逆輩為燥濕。豈后人之智慮過于前人。注者之識見勝于作者耶。是以謂之不能無過也。成氏以自利不渴屬太陰。為寒在中焦。其論未始不正。其自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。其義何居。試問少陰篇之渴證有幾。遍閱少陰篇中。止渴證二條而已。其一則曰五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二則曰下利六七日?？榷鴩I渴。心煩不得眠。此因陰寒在下。地氣不升。氣液不得上騰而渴。天氣不降。肺氣不得下行而壅塞咳嘔。故以豬苓湯滲利下焦。上通肺氣而已。初非熱邪作渴也。其外四十余條。皆無渴證。豈可以自利而渴為少陰之定旨乎。況云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。既云寒矣。何渴之有?？制淞x未通。不足為定論也。
尚論以太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。故不渴而多發(fā)黃。若濕熱發(fā)黃。其說則可。如傷寒發(fā)汗已。身目為黃。以寒濕在里不解故也。以為不可下。而于寒濕中求之者。豈亦熱邪蒸動耶。況成注原云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。而喻氏遂因其說而變其詞曰。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。故口渴而多煩躁。不知下文小便色白。下焦虛有寒。熱邪何來。煩躁安在。而作此議論耶。在成氏則但閱太陰篇。有自利不渴者屬太陰句。及閱少陰篇。見有五六日自利而渴者屬少陰句。并不體會全篇。通解下文。貿(mào)貿(mào)焉援筆定論。其于學(xué)術(shù)?？芍^疏矣。雖不應(yīng)臧否前哲。奈所關(guān)者大所慮者深。故不能無辨耳。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日雖暴煩。下利日十余行。必自止。以脾家實。穢腐當(dāng)去故也。
傷寒之脈浮緊。中風(fēng)之脈浮緩。皆太陽證也。今以傷寒而脈見浮緩。豈風(fēng)寒并感耶。若果如太陽下編大青龍湯條下之脈浮而緩。為風(fēng)寒并受。則當(dāng)有表證矣。此以邪在太陰。緩為脾之本脈。因邪入陰經(jīng)。故無發(fā)熱等證也。
手足自溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發(fā)熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。
故曰系在太陰。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發(fā)黃也。
如此而至七八日。雖發(fā)暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之征也。下利雖一日十余行。必下盡而自止。蓋以濕氣實于脾家。
故腸胃中有形之穢腐當(dāng)去。穢腐去。則脾無形之濕熱亦去故也。此條當(dāng)與正陽陽明發(fā)黃篇第七十七條互看。其上節(jié)相同而下節(jié)各異。前以小便自利而不能發(fā)黃之后。以七八日而大便硬者。乃邪歸陽明。為可下之證。此以七八日而暴煩下利。穢腐當(dāng)去。為脾家實。乃邪歸太陰。為利盡自止之證。一歸于胃實而為陽明證。一歸于脾實而成太陰證。其同感而異變。同源而異派。若非諄諄分辨。能無多歧之惑乎。觀其立法示人。謂非后學(xué)之指南。臨證之冰鑒歟。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
言傷寒郁熱之邪。已內(nèi)入胸膈。猶未入胃。胸為太陽所屬。則太陽證猶未罷。而胃中反有陰寒之邪氣。故腹痛而欲嘔吐也。腹痛嘔吐。皆屬太陰。以胃中有邪氣而見太陰證者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。為一表一里故也。
然胸中有熱。當(dāng)以寒涼為治。而腹痛欲嘔。則又當(dāng)以溫中為急。從來治寒以熱。治熱以寒。乃為正治。今胸中有熱。胃中有寒。治寒則逆其熱。治熱必害于寒。不得已而以黃連湯主之。所謂寒因熱用。熱因寒用。二者相須。素問至真要大論云。逆之從之。逆而從之。從而逆之之法也。
黃連湯方
黃連（三兩）甘草（三兩）干姜（三兩）桂枝（三兩）人參（二兩）半夏（半升）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。
熱邪已入胸膈。雖未成結(jié)胸。而胸邪非若不開。熱氣又非寒莫治。故以黃連之苦寒為君。即黃連瀉心湯之意也。甘草緩腹中之痛。與黃連同用。能瀉心下之邪。即甘草瀉心湯之義也。若非干姜之溫?zé)崾刂?。不足以療腹中之痛。必人參半夏之辛溫扶胃。乃能止欲嘔之逆。然胃有實熱。則人參即為難用。此乃陰寒虛氣。雖有胸中之客熱。而無入胃之熱邪。仍屬太陰本證。故當(dāng)溫補(bǔ)兼施也。用桂枝者。使陽氣通行。兼解其未去之經(jīng)邪也。加大棗者。調(diào)停其中氣。
和協(xié)其藥性之寒溫也。黃連與干姜同用。乃寒因熱用。所以治胸中有熱也。干姜與黃連并行。即熱因寒用。所以治腹痛欲嘔也。胸中有熱而用黃連者。逆而折之之法也。復(fù)用干姜者。求其屬以衰之之法也。腹痛而用干姜者。逆者正治也。又用黃連者。從者反治也。胸既有熱而腹痛欲嘔。又為胃中有寒。一寒一熱之邪。而以黃連干姜并馳者。從而逆之。逆而從之也。立方之旨。精矣微矣。
[卷之八\太陰篇（霍亂附）] 太陰證治第十七
太陰中風(fēng)。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。
此言太陰在經(jīng)之表證也。太陰中風(fēng)者。風(fēng)邪中太陰之經(jīng)也。四肢煩疼者。言四肢酸疼而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟而主四肢故也。然脾臟何以主四肢乎。素問陽明脈解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。脈道不利。
筋骨肌肉。皆無氣以生。故不用焉。此所謂脾主四肢之故也。微澀。皆陰脈也。陽微陰澀者。言輕取之而微。
重取之而澀也。邪在陰經(jīng)。陽未受邪。陰實陽虛而脈偏見于沉候。故陽脈微也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經(jīng)。營陰不利于流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。
陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來去皆長。為陰中見陽。長則陽氣無損。長則陽氣將回。故為陰病欲愈也。
辨誤成氏謂表邪少則微。里向和則澀。俱誤。蓋微與澀。皆病脈也。因微澀之中。又見長脈。故知欲愈。
非謂微澀即欲愈之脈也。何不云邪不在表間陽分。故陽脈微。邪但在里之陰分。故陰脈澀。然后言得長脈之陽。
則為陰病見陽脈者生。為欲愈。則仲景之意得伸矣。奈尚論又以陽微陰澀。為風(fēng)邪已去而顯不足之象。脈見不足。
恐元氣已漓。暗伏危機(jī)。故必微澀之中。更察其脈長。知元氣未漓。其病為自愈。既以微澀為風(fēng)邪已去。豈非亦以微澀為欲愈之脈耶。如此而又譏前注。以澀為血凝氣滯為大謬。而曰豈有血凝氣滯。反為欲愈邪。不知方氏條辨。謂陰澀者。太陰統(tǒng)血。血凝氣滯也。長為陽氣勝。陽主發(fā)生。故為欲愈。其說未為大謬。而矯枉其詞以陷之。豈理也哉。
太陰病。欲解時。從亥至丑上。
太陰者。陰氣之純?nèi)病Ｏ忍熵泽w。陰氣生于盛陽之中。故一陰生于午。至亥而為十月之候。卦體屬坤。陰氣方純。至子而黃鐘初動。陽氣雖萌。正陰氣盛極之時。故太陰之旺氣鐘于此。氣旺則邪自解矣。至丑而陽氣已增。
非陰氣獨旺之時。因丑之上半。陰氣尚盛。故曰至丑上。
太陰病。脈浮者。可發(fā)汗。宜桂枝湯。
此所謂太陰病者。即上文太陰中風(fēng)也。上條言陽微陰澀而長者為欲愈。此言其外證。雖見四肢煩疼之太陰證。而其脈尚浮者。則其邪猶在太陽之表。猶未深入太陰也。何也。邪從外入。必由營衛(wèi)。營衛(wèi)屬太陽。風(fēng)邪在衛(wèi)則脈浮。
故脈浮猶屬太陽也。即太陽上編陽浮陰弱之義。故亦宜桂枝湯。
辨誤夫桂枝湯者。本太陽經(jīng)中風(fēng)藥也。成氏但言脈浮當(dāng)汗散。而不言太陰所以用太陽藥之故。如此關(guān)節(jié)。毫不置辨。何怪乎后人有隨文順釋之譏乎。條辨謂浮則邪見還表。不知此猶初入之邪犯衛(wèi)。非已入里而又復(fù)還表也。
此注為誤。尚論云。太陽脈浮緩為中風(fēng)。浮緊為傷寒。但揭一浮字。義即全該。風(fēng)邪用桂枝湯。其脈之浮緩。不待言矣。
然則寒邪之浮緊。其當(dāng)用麻黃湯。更不待言矣。況少陽篇中云。設(shè)胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。早已挈明麻黃湯之義。故于太陰證中。但以桂枝互之。乃稱全現(xiàn)全彰也。不然。同一浮脈。何所見而少陽當(dāng)用麻黃。太陰當(dāng)用桂枝也哉。喻氏此論。于太陽則然矣。至于三陰?？植荒懿簧僮兤浞ㄒ?。夫太陽以浮緩自汗為中風(fēng)。浮緊無汗為傷寒。而有麻黃桂枝之不同者。蓋因營衛(wèi)皆屬太陽之表。以風(fēng)傷衛(wèi)者汗自出。為衛(wèi)強(qiáng)營弱。故以桂枝湯汗解衛(wèi)強(qiáng)之熱自發(fā)。而以芍藥收斂營弱之汗自出。既有芍藥之收斂。便不可用之于無汗之傷寒。又以寒傷營者無汗。
故以麻黃杏仁開發(fā)皮毛。泄?fàn)I中之寒氣。仍以桂枝宣通衛(wèi)氣。助其發(fā)汗。既有麻黃之發(fā)泄。便不可用之于有汗之中風(fēng)。以風(fēng)寒營衛(wèi)之各殊。所以有麻黃桂枝之迥異。一誤用之。變證立起。故立法者不得不辨。至邪入三陰而但舉一浮字者。但別其在表在里而已。何也。若曰中風(fēng)有汗。仲景于少陽篇中。明言陰不得有汗矣。
若曰傷寒無汗者當(dāng)發(fā)汗。則三陰篇中。無麻黃湯發(fā)汗之例。即使少陰有麻黃附子細(xì)辛湯。及麻黃附子甘草湯二方。一則以始得之而反發(fā)熱。曰始得之。是寒邪初感。其入猶淺。尚在營衛(wèi)。以惡寒脈沉之少陰病。
本不當(dāng)發(fā)熱者而反發(fā)熱。是邪猶在表。況太陽與少陰。本為一表一里。故用麻黃以散發(fā)熱之太陽表邪。
用附子以溫脈沉之少陰寒氣。令命門之真陽有助。即發(fā)太陽之微汗。亦無妨矣。一則雖得之二三日。以二三日無里證也。既曰無里證。則是邪猶在表?；蚍窗l(fā)熱。未可知也。故微發(fā)汗以解之。而仍以附子溫經(jīng)補(bǔ)陽也。即厥陰條下之麻黃升麻湯。亦因傷寒誤下。陽邪陷入陰中而為變逆。故用升舉開發(fā)之藥。汗散之耳。
若太陰一經(jīng)。則唯此二條為風(fēng)邪在表。前以陽微陰澀而長。故為欲愈。此以脈浮為邪在太陽之表。故可發(fā)汗也。然不用麻黃而用桂枝湯者。以陰病本屬無陽。既不能若少陰證之麻黃可與附子同用。若誤用之。適足以敗衛(wèi)亡陽。況中風(fēng)原屬桂枝湯之本證乎。所以三陰證中。少陰有脈微不可發(fā)汗。脈細(xì)沉數(shù)為在里而不可發(fā)汗。反汗出為亡陽。及嘔而汗出。汗出不煩。皆非輕證。況有強(qiáng)責(zé)少陰汗。及但厥無汗而強(qiáng)發(fā)之之難治乎。厥陰有下利清谷。不可攻表。汗出必脹滿。及里寒外熱。汗出而厥者。更有發(fā)熱而利。其人汗出不止者死。皆以有陰無陽故也。蓋汗雖陰液。實人身之陽氣所蒸也。汗出而真陽亦隨之而泄矣。寧可以麻黃湯而用之于三陰證乎。況仲景原文。有太陽病。十日已去。脈浮細(xì)而嗜臥者。外已解也。設(shè)胸滿脅痛。
者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯之條。諸家俱在太陽篇中。而尚論云在少陽篇中。及閱少陽篇。并無此文。乃喻氏但言之于注中。至于仲景原文。反失之而不載。然仲景之意。言太陽傷寒之脈浮緊。若十日已去。
其脈浮細(xì)。是緊脈已去。變而為虛細(xì)之脈。且嗜臥則為邪去而倦怠。為安寧景象。故云外已解也。設(shè)使胸滿脅痛者。是太陽證雖退。其邪已轉(zhuǎn)入少陽矣。
故與小柴胡湯。但浮而不細(xì)者。是但有邪氣在表之浮脈。而無邪退變虛之細(xì)脈。又無胸滿脅痛之少陽證。
乃邪氣獨在太陽之表。故當(dāng)以麻黃湯以汗之。非謂柴胡證而可用麻黃湯也。喻氏豈猶不知麻黃湯。但可用之于太陽無汗之傷寒。而他經(jīng)皆不可用。雖陽明篇中亦有之。而陽明一經(jīng)。止有太陽陽明傷寒。有脈浮無汗而喘者。用麻黃湯。項背強(qiáng)。ktkt無汗惡風(fēng)者。用有麻黃之葛根湯。太陽陽明合病。喘而胸滿者。
麻黃湯主之。太陽與陽明合病者。必自下利。以有麻黃之葛根湯主之之類。皆太陽初轉(zhuǎn)陽明。其太陽證居多。
而陽明證尚少。故仍以太陽主治而然也。若少陽一經(jīng)。汗吐下皆在所禁。絕無用麻黃湯者。豈有少謂少陽篇中。早已挈明用麻黃湯之義。太陰證中。但以桂枝互之之說耶。又豈有何見少陽當(dāng)用麻黃。太陰當(dāng)用桂枝之理哉。汗下兩法。非唯三陽不可誤用。而三陰證中。尤所慎重。用之一差。死生立判。誠用藥之權(quán)衡。
性命之樞機(jī)也。安能無辨。
[卷之八\太陰篇（霍亂附）] 太陰證治第十七
本太陽病。醫(yī)反下之。因而腹?jié)M時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。
此言太陽誤下而陷入太陰也。腹?jié)M時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風(fēng)。醫(yī)不汗解而反下之。
致里虛邪陷。遂入太陰。因爾腹?jié)M時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。
加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。神農(nóng)本經(jīng)言其能治邪氣腹痛。張元素云。
與姜同用。能溫經(jīng)散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經(jīng)而補(bǔ)中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。
此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能于土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下后脈沉遲而寒者。張元素之姜桂。非謬言也。
桂枝加芍藥湯方
于桂枝湯方內(nèi)。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余根據(jù)桂枝湯法。
大實痛者。桂枝加大黃湯主之。
桂枝加大黃湯方
桂枝（三兩）大黃（一兩）芍藥（六兩）甘草（二兩炙）生姜（三兩切）大棗（十二枚擘）上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
此承上文言。醫(yī)誤下而腹?jié)M時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經(jīng)傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當(dāng)下之。然不可如陽明證中之腹?jié)M痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍于加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳?？紳h之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當(dāng)察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機(jī)宜。用之允當(dāng)可耳。
太陰為病。脈弱。其人續(xù)自便利。設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。
此又承上文而致其反復(fù)叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在里。脾不堅實而續(xù)得大便滑利者。設(shè)使如上文實痛而當(dāng)行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在里。脈弱則胃氣亦弱。
易于行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬后溏。未定成硬?？治感拔磳?。
而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。
[卷之八\附霍亂篇] 霍亂證治第十八
問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。
此言無表證之霍亂也。有聲無物為干嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在里。
邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉(zhuǎn)筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復(fù)之變也。太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復(fù)。
或厥陰陽明之勝復(fù)皆有之。即少陽少陰二火司天在泉?；驗橹T寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤于陰晴風(fēng)雨?？崾畋┖?。每每有之。一家之中。一里之內(nèi)?；蜿H境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。
成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執(zhí)云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂于腸胃。則為霍亂也。
問曰。病發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復(fù)更發(fā)熱也。
此言有表證之霍亂也。發(fā)熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言傷寒之邪。在太陽而發(fā)熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經(jīng)而有吐利惡寒。則無發(fā)熱頭痛。此雖較前又多表證。
酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之里邪已矣。復(fù)更發(fā)熱者。表邪未解。
霍亂將仍轉(zhuǎn)而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復(fù)更發(fā)熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。
吐瀉之后。汗不輕發(fā)。當(dāng)諒其虛實。故不言發(fā)汗也。
傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經(jīng)上轉(zhuǎn)入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經(jīng)盡故也。
此承上文言。以發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復(fù)發(fā)熱。是霍亂仍歸于傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。
以寒邪在表?；蛞姼【o。已發(fā)熱者?；蛞姼?shù)而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表里俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在里則傷陰故也。今復(fù)更發(fā)熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數(shù)。其候至陰經(jīng)受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。
至陰經(jīng)上而竟轉(zhuǎn)入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至于脈微澀則已在陰陽兩傷之后。又因在表之寒邪不去。復(fù)更發(fā)熱。又傳入陰經(jīng)下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗復(fù)敗。故為不可治也。
若利止發(fā)熱之后。至四五日而病患似欲大便。頗虞其復(fù)利。而反但轉(zhuǎn)矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉(zhuǎn)入陰而轉(zhuǎn)屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。豈能但轉(zhuǎn)矢氣哉。今但轉(zhuǎn)矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復(fù)傳之地。至十三日而愈矣。
但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之后。胃陽復(fù)還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。經(jīng)盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經(jīng)盡故也。蓋言太陽之邪。七日以上。經(jīng)盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經(jīng)也。七日太陽之經(jīng)已盡。復(fù)傳陽明。至十三日而其經(jīng)亦盡故也。
下利后。當(dāng)便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食。復(fù)過一經(jīng)能食。過之一日當(dāng)愈。不愈者。
不屬陽明也。
此又承上文言霍亂利止后。復(fù)更發(fā)熱者。是霍亂復(fù)為傷寒矣。四五日不轉(zhuǎn)入陰而入陽明之里。則當(dāng)便硬。硬則胃陽已復(fù)。寒邪已去。故當(dāng)能食而愈也。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。后經(jīng)。謂七日之后。再作一經(jīng)也。言到七日以后。再作陽明一經(jīng)。胃氣方醒而頗能食。是復(fù)過一經(jīng)而能食也。
如此。則于過經(jīng)之一日。當(dāng)即愈。方為轉(zhuǎn)入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也?？梢娙腙幖礊椴恢?。
入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。
惡寒脈微而復(fù)利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。
此又承上文脈微轉(zhuǎn)入陰經(jīng)必利而言也。言如前證而不發(fā)熱。但惡寒。脈微而復(fù)下利。則陰寒在里。
陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。
殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發(fā)汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少?？指銎潢?。
故云不可發(fā)汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。
以天地之雨名之。若發(fā)其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中云。傷寒五六日。不結(jié)胸。腹軟脈虛。復(fù)厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復(fù)至四肢厥冷。
是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。此條以惡寒脈微之下利。
寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。
不得已而強(qiáng)解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補(bǔ)其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。以俟后之君子。
四逆加人參湯。于四逆湯內(nèi)加人參一兩。余根據(jù)前法。
霍亂頭痛發(fā)熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發(fā)熱身疼而不惡寒者。既不轉(zhuǎn)入陰經(jīng)。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表里均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發(fā)熱身疼之太陽表證尚在。
因寒邪內(nèi)犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。
即如太陽中篇所謂脈浮數(shù)而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。茍非長沙之圣。孰有不認(rèn)為胃無津液。
而用寒涼以濟(jì)之者耶。然后賢猶未達(dá)五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補(bǔ)之也。
理中丸方
人參白術(shù)甘草干姜（以上各三兩）上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數(shù)合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物根據(jù)兩數(shù)切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
參術(shù)甘草。補(bǔ)中氣而益脾。干姜溫?zé)?。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而?qū)除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。
后加減方
文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。
若臍上筑者。腎氣動也。去術(shù)加桂四兩。
太陽上編云。氣從少腹上沖心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上筑。則非從下上沖之腎氣矣。腎肝在下。豈反于臍上筑筑然而動乎。此所謂筑者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應(yīng)去術(shù)。又云甘者令人中滿。術(shù)味甘而壅補(bǔ)。又何去術(shù)而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。
吐多者去術(shù)。加生姜三兩。
霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當(dāng)去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去術(shù)。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風(fēng)有鼻鳴干嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發(fā)熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在里。
如太陰有腹?jié)M而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復(fù)吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。
嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生姜為圣藥者。取其辛溫發(fā)散也。吐家以干姜為主治者。取其溫中去寒也。方中既有干姜。加與不加皆可。
下多者還用術(shù)。悸者加茯苓二兩。
霍亂而下多。則寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。
小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上筑者。非心下悸而又去術(shù)加桂邪?？偡侵倬爸P。
遂多此等不倫之語。
渴欲得水者。加術(shù)足前成四兩半。
太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加術(shù)。術(shù)性本燥濕。豈宜于渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術(shù)豈渴證所宜。且理中丸已自有術(shù)。又加至四兩半。
不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術(shù)甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術(shù)。已不可解。況渴證而用緩法。何也。
腹中痛者加人參。足前成四兩半。
成氏謂里虛則痛。加人參以補(bǔ)之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補(bǔ)之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。
寒者加干姜。足前成四兩半。
原方中四味等分。已有干姜三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當(dāng)。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹?jié)M。
然后加入邪。
腹?jié)M者去術(shù)。加附子一枚。服湯后如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發(fā)揭衣被。
霍亂腹?jié)M。本屬陰寒。附子或可。至于去術(shù)之說。亦當(dāng)略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當(dāng)去術(shù)。若吐利已過。
中氣虛寒。則術(shù)附恰當(dāng)同用。即中氣不寒者。亦如補(bǔ)中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術(shù)亦可不去矣。
飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取微似汗之法也。寒邪在里而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜于汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。
吐利止而身痛不休者。當(dāng)消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。乃寒邪在表而痛。
此麻黃湯證也。如發(fā)汗后身疼痛。脈沉遲者。此乃汗后亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生姜人參新加湯證也。如太陽下編之首條。發(fā)熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風(fēng)寒并感。溫?zé)嶂硇八?。大青龍湯證也。又如太陽下編傷寒醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。宜用四逆湯者。
后身疼痛。清便自調(diào)。急當(dāng)救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表里不同。虛實各異。而更有虛實表里互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫厘之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。
所以吐利止后之身痛不休?；蜿枤馓摀p。營血不行。乃陰寒所致?？捎盟哪嬲?。或病后新虛。氣血未和。
而可用如人參新加湯之類者?；蚬斜硇拔唇狻ｋm屬寒邪。病后不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當(dāng)以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。
吐利汗出。發(fā)熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
汗出發(fā)熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風(fēng)迥異。蓋中風(fēng)之初。有表證而尚無里證。但治其表可也?；魜y則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充于四肢也。其證之急。里甚于表。故急宜救里。當(dāng)以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。
皆以寒邪在里。陽氣虛衰故也。所以但用溫經(jīng)散寒。而其表證亦無不解也。
既吐且利。小便復(fù)利而大汗出。下利清谷。內(nèi)寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。
吐利則寒邪在里。小便復(fù)利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛(wèi)氣不密。陽虛汗出也。下利清水完谷。胃寒不能殺谷也。內(nèi)寒外熱。非表邪發(fā)熱。乃寒盛于里。格陽于外也。陰寒太甚。陽氣微。故脈微欲絕也。急當(dāng)挽救真陽。故以四逆湯主之。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。
此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又?jǐn)?。?dāng)邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結(jié)而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之征也。當(dāng)急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。
吐利發(fā)汗。脈平。小煩者。以新虛不勝谷氣故也。
霍亂吐瀉。而有發(fā)熱頭痛。惡寒無汗者。茍非陽虛。原當(dāng)以溫中發(fā)散治之。今吐利發(fā)汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病后新虛。胃氣未復(fù)。食谷太早。未能勝任谷氣故也。損谷則自愈矣。
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