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膠濟(jì)鐵路“4·28”出軌慘案:魔鬼藏在細(xì)節(jié)中 

責(zé)任等于安全 作者:楊宗華


西方有一句諺語叫“魔鬼藏于細(xì)節(jié)”。危機(jī)的萌芽,剛開始很容易驅(qū)除,但如果因一時大意被忽略,都會造成毀滅性的打擊。一個小病毒的入侵就可能使整個信息系統(tǒng)陷入癱瘓狀態(tài),一個小崗位的設(shè)計(jì)失誤就可以導(dǎo)致整個組織的效率大減,任何對蛛絲馬跡的不察、對細(xì)枝末節(jié)的大意和對細(xì)小變化的疏忽,都可能造成巨大的安全事故和無法彌補(bǔ)的損失。

2008年4月,一次近10年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生,給國家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成重大損失,舉國震驚。

4月28日凌晨4時41分,由北京開往青島的下行T195次旅客列車,運(yùn)行至山東膠濟(jì)鐵路周村站至王村站間,發(fā)生列車脫線事故。機(jī)車后第9節(jié)至17節(jié)車廂脫軌,其中尾部車廂侵入上行線,被上行線由煙臺開往徐州的5034次旅客列車碰撞,造成5034次列車機(jī)車及機(jī)車后第1節(jié)至5節(jié)車廂脫軌。經(jīng)調(diào)查,有70余人在本次火車相撞事故中遇難,416人受傷。

隨著調(diào)查的深入和對原因的追蹤,人們發(fā)現(xiàn),這是一次本來可以避免、不該發(fā)生的事故。這次事故的發(fā)生令人痛心、教訓(xùn)深刻。

“通過調(diào)閱T195次列車運(yùn)行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù),該列車實(shí)際運(yùn)行速度每小時超速51公里?!?月29日,剛剛被任命為濟(jì)南鐵路局局長的耿志修說。

現(xiàn)場負(fù)責(zé)調(diào)查指揮的國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君說,這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問題。同時也反映了基層安全意識、責(zé)任意識薄弱,現(xiàn)場管理存在嚴(yán)重漏洞,安全生產(chǎn)責(zé)任沒有得到真正落實(shí)。

這場災(zāi)難充分暴露了一些鐵路運(yùn)營企業(yè)相關(guān)人員缺乏必要的責(zé)任心、安全意識淡薄,沒有將安全監(jiān)督管理落實(shí)到位,錯過了將巨大的安全隱患掐滅在萌芽中的時機(jī)。正是相關(guān)人員的玩忽職守導(dǎo)致了慘劇的發(fā)生,由此可見,當(dāng)一個人忘記自己責(zé)任的時候,會產(chǎn)生多么可怕的后果。

一位著名的企業(yè)管理咨詢專家在授課時曾講過這樣一個故事:

廣州一家電制造有限責(zé)任公司曾發(fā)生過這樣一起管理“事故”:3號車間有一臺機(jī)器出了故障,經(jīng)過技術(shù)科工作人員的檢查,發(fā)現(xiàn)原來是一個配套的螺絲釘?shù)袅?,怎么找也找不到。于是,只好去重新買??墒歉鶕?jù)公司內(nèi)部規(guī)定,必須先由技術(shù)工作人員填寫采購申請,然后由上級審批,之后再經(jīng)過采購部部長審批,才能由采購員去采購。

可是,問題又出現(xiàn)了。市內(nèi)好幾家五金商店都沒有那種螺絲,采購員又跑了幾家著名的商場,也沒有買到。

幾天很快就過去了,采購員還在尋找那種螺絲??墒枪S卻因?yàn)闄C(jī)器不能運(yùn)轉(zhuǎn)而停產(chǎn)了。這還得了,于是,公司的其他管理者不得不介入此事,認(rèn)真打聽事故的前因后果,并且想方設(shè)法地尋找修復(fù)的方法。

在這種“全民總動員”的情況下,技術(shù)科才拿出機(jī)器生產(chǎn)商的電話號碼。于是,采購員就打電話問哪里有那種螺絲釘賣。對方卻告訴他你們那個城市就有我們的分公司啊。你去那里看看,肯定有。

半個小時后,那家分公司就派人上門送貨來了。問題解決的時間就那么短??墒菍ふ衣萁z釘,就用了一個星期,而這一個星期公司已經(jīng)損失了上百萬元。

很快,工廠又恢復(fù)了正常的生產(chǎn)運(yùn)營。在當(dāng)月的總結(jié)大會上,采購科長將這件事情又重新提了出來,他說:“從這次事故中,我們很容易就能看出,公司某些工作人員的責(zé)任心不強(qiáng)。從技術(shù)科提交采購申請,再經(jīng)過各級審批,到最后采購員采購,這一切都沒有錯誤,都符合公司要求,可是事情卻造成這么重大的損失,問題在哪里?竟然是因?yàn)榧夹g(shù)科的工作人員沒有寫上機(jī)器生產(chǎn)商的聯(lián)系方式,而其他各部門竟然也沒有人問問?!?

就因?yàn)檫@么一個小小的電話號碼,阻礙了生產(chǎn),使公司遭受了上百萬元的損失!一位管理者曾經(jīng)說過:“輕率和疏忽所造成的禍患,將超出人們的想象?!迸懦粢恍┡及l(fā)的重大事故與損失,存在于日常工作中的馬虎輕率更是不勝枚舉。其實(shí),就是這些看似不起眼的小疏忽,往往會成為企業(yè)安全的重大隱患。


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