其實今天醫(yī)改方案中的一些名詞，耳熟能詳。一些做法，在過去六十年中都是實行過的，如收支兩條線、差額補助等等。中國政府的財政非常復(fù)雜。在美國能當(dāng)財長的，未必能在中國當(dāng)好財長。如果都熟悉了，恐怕當(dāng)一個財政部的高級官員沒有問題。中國缺的，大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

庸醫(yī)開方就像在豪華宴席上點菜，翻翻菜單很容易，滿漢全席、鮑魚魚翅，還有名酒好煙?？啥际且獎e人買單、納稅人買單。還指著責(zé)問，你財政不差錢，老百姓也不差錢，為什么不付款？

可我們是窮人啊，救護(hù)車一響，一年豬白養(yǎng)。

就像被選全國十佳少年或環(huán)球美女一樣，據(jù)說李教授已經(jīng)評為北大年度“十佳教授”了，總是好事。只想說一句，做學(xué)問應(yīng)該老實，研究經(jīng)濟(jì)更要踏實認(rèn)真，耍不得一點花架子。

22 “八個版本的醫(yī)改方案”和三部門分歧

在中國醫(yī)療體制改革爭論白熱化之際，中國政府把新醫(yī)改政策的出臺列入了議事日程。

2006年末，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制部際協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組成立，由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭，由相關(guān)部委組成若干調(diào)查小組分赴各地作專題調(diào)查，然后寫出方案初稿。

與以往我國農(nóng)村和城市經(jīng)濟(jì)體制改革不同，依照國家部際醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，2007年上半年，七家國內(nèi)外機構(gòu)，即北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、北京師范大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界銀行、世界衛(wèi)生組織和麥肯錫公司受邀向小組各自遞交了一份改革建議書，對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出指導(dǎo)原則和制度設(shè)計框架。有些單位教授專家在建議書完成后還向社會媒體公布。

5月底，國家醫(yī)藥改革領(lǐng)導(dǎo)部際領(lǐng)導(dǎo)小組在北京召開了一次大規(guī)模的國際研討會，邀請七家機構(gòu)展示其方案并進(jìn)行研討，有16個部委的官員參加。中國人民大學(xué)還主動提交了另一份改革方案，也在會議發(fā)言。同時，“民間”醫(yī)改的方案設(shè)計也一再升溫，對世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的了解也不斷深入。

不管著名大學(xué)還是研究機構(gòu)，不管有多少高水平的學(xué)者教授，要在這么短的時間里，面對一個世界性難題，都不可能有獨特的創(chuàng)造，甚至連拿出一個系統(tǒng)完整且切實可行的醫(yī)改方案建議，幾乎都是不可能的。

這次會議開得很熱烈，效果也好于一般的學(xué)術(shù)研討，教授們也感到很榮幸。各平行機構(gòu)報告人匯報時，有眾多的與會專家舉手，爭相提問，觀點交鋒，問題犀利，毫不留情。其實，這種征求意見的會議往往會流于形式，雖然形式也很重要，但畢竟證明了公共政策需要公眾的參與。沒有“過場”，便沒有下一幕正式拉開。正如后來陳竺部長所說，沒有七套八套方案，最后只有一套。

如果說，各研究機構(gòu)、大專院校提出的方案，“政府主導(dǎo)”還是發(fā)揮“市場機制”，醫(yī)療的公益性還是市場的趨利性，投資供方還是需方，多數(shù)還是停留在理論層面上的話，各部門對醫(yī)改方案的建議，則突出體現(xiàn)了部門的責(zé)任，還有權(quán)益。醫(yī)改涉及的部門很多，主要是衛(wèi)生、勞動和社會保障、財政三家。其他主要是某一方面，如發(fā)改委價格司主要是在定價方面。本來國家食品藥品監(jiān)督局也可算是一家，但自2009年由國務(wù)院直屬局改為衛(wèi)生部管理的國務(wù)院局以后，很少聽到藥監(jiān)局獨立的意見了。那年也真夠玄的，大部制改革的呼聲很高，連計生委都有人擔(dān)憂，衛(wèi)生部可能又多了項“基本國策”的職能。

部門的醫(yī)改方案，大體有三種模式：

一是衛(wèi)生部的財政投入優(yōu)先保預(yù)防和小病，投資供方。

保預(yù)防的公共衛(wèi)生，這沒有問題。保小病則主要是農(nóng)村與城市社區(qū)，有一些分歧了，即只允許政府自己舉辦基層衛(wèi)生機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)；還是政府可以舉辦，同時利用社會力量，政府購買服務(wù)。至于投資供方，全部包下公立醫(yī)院，則問題更多了。由于資源高度壟斷的經(jīng)濟(jì)下根本無法克服“大鍋飯”的弊端，必然嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。有權(quán)、有關(guān)系的可以無病開藥、小病大治，會使費用增長過快，最終政府會不堪重負(fù)?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”搞不好又會成為一張無法兌現(xiàn)的空頭支票。

二是社保部門的“政府主導(dǎo)”，是為需方購買服務(wù)和市場機制相結(jié)合的模式。大約這個方案得到擁護(hù)的人比較多。財政保公共衛(wèi)生這一部分是比較一致的。其余財政的投入，主要是幫助城鄉(xiāng)居民建立包括大病小病在內(nèi)的醫(yī)療保險，即社保部門舉辦或管理的醫(yī)保機構(gòu)。應(yīng)該說，對目前的醫(yī)保，人們還存有疑慮。好是好，但一般百姓得到的實惠不多。如保大病不保小病，一些貧困家庭就看不起小病，小病的早期診斷和治療，使小病拖大。而且現(xiàn)在“小病”花費并不少，感冒一進(jìn)醫(yī)院就得花幾百元甚至上千元。醫(yī)院狠宰病人，而醫(yī)保又捂著錢袋“惜?！薄Ｍ瑫r，醫(yī)保部門也要管辦分離，加強醫(yī)?；鸬墓芾?。盡管麻煩，醫(yī)保要加強對合理治療和合理用藥的審查。最好用一卡通，不必讓人先自己掏錢，再去報銷。

三是財政部門的意見建議。財政衛(wèi)生投入不足是這次醫(yī)改爭論中備受指責(zé)的方面，但財政最后是要拿出錢來的。保公共衛(wèi)生沒有問題。但對醫(yī)保、基本醫(yī)療服務(wù)，只好“保底”了，保底，就是保低線。有衛(wèi)生部門的專家拿發(fā)達(dá)國家如何，發(fā)展中國家又是如何，衛(wèi)生投入占GDP多少，說來說去，中國的醫(yī)療衛(wèi)生投入應(yīng)該成倍增加才對。須知，中國的GDP有不少水分，只有財政的收入才是真金白銀——地方稅收還有收后返還的“賬面收入”，地方財政靠賣地支撐著的也不少。因此，財政部門并不完全認(rèn)可醫(yī)療衛(wèi)生完全是公共產(chǎn)品，是公益性事業(yè)的說法。多數(shù)醫(yī)療服務(wù)并不是公共產(chǎn)品，需要明確政府在市場中的定位，同時更傾向于購買服務(wù)，而不是政府來包辦，實際上這也是包辦不起的。

各有利弊。現(xiàn)在醫(yī)改方案大體采取了折衷的辦法，既補供方（衛(wèi)生醫(yī)療），也補需方（醫(yī)保全覆蓋），但總的來看，“醫(yī)保全覆蓋”確實有一定的“具有劃時代”的意義。

一個網(wǎng)友說，期盼的是此次新醫(yī)改能夠真正使“看病難看病貴”解決好！但擔(dān)心揮之不去：一是擔(dān)心方案走入“馬拉松”，“只聞樓梯響不見人下來”，看準(zhǔn)的事情就要抓緊去做。二是擔(dān)心全民醫(yī)保步伐太小，象征意義大于實質(zhì)意義。不能再前怕狼后怕虎，對醫(yī)改該來一個跨越式發(fā)展了。三是擔(dān)心“2020年基本實現(xiàn)”太長了，老齡社會中許多人望眼欲穿是等不起的。要發(fā)揮社會主義制度集中力量辦大事的優(yōu)越性，對全民醫(yī)保來一個集中攻堅，畢竟有30年改革開放的基礎(chǔ)。四是擔(dān)心通過醫(yī)改降低了藥品價格，但卻提升了醫(yī)療服務(wù)價格，看病難看病貴照舊甚至雪上加霜，醫(yī)改目標(biāo)最終偏離甚至落空。