第十二節(jié)  拉肚子

【信號(hào)表現(xiàn)】頻繁上廁所，可能有里急后重感（頻繁有便意，排便卻不順暢），大便為稀薄的液體，甚至無(wú)糞質(zhì)；有的病人有腹脹、腹痛的感覺(jué)，腹痛多為間歇性絞痛，有的可有腸鳴音；糞便可能氣味很小，也可能有強(qiáng)烈的臭味；糞便可能有泡沫，也可能為油膩狀，或可見(jiàn)膿血，或有未消化的食物殘?jiān)?/p>

【疾病指征】

1疾病特征

（1）起病急、病程短而腹瀉次數(shù)頻繁者，應(yīng)考慮各種原因引起的腹瀉，如輪狀病毒感染、沙門(mén)菌感染、細(xì)菌性痢疾、副溶血弧菌感染、葡萄球菌腸毒素性食物中毒、阿米巴病、腸變態(tài)反應(yīng)性疾病以及藥物作用和化學(xué)中毒等。若病史超過(guò)2年，則結(jié)腸癌引起的可能性就較?。蝗舨∈愤_(dá)數(shù)年至數(shù)十年之久，常見(jiàn)于功能性腹瀉、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎及克隆?。蝗舾篂a呈間歇性發(fā)作，常見(jiàn)于功能性腹瀉、吸收不良綜合征及結(jié)腸憩室炎等。

（2）如便意頻繁，有里急后重感，每次排便量少，有時(shí)甚至只排出一些氣體或少量黏液而無(wú)糞質(zhì)，糞便色較深，稀爛，黏凍樣，含或不含肉眼可見(jiàn)的血液，臭氣不重，伴下腹或左下腹持續(xù)性疼痛，腹痛于便后可稍緩解，這種腹瀉病變位于直腸和(或)乙狀結(jié)腸。若腹瀉時(shí)無(wú)里急后重癥狀，糞便色淡、量多、水樣、多泡沫或油膩狀、惡臭，無(wú)肉眼可見(jiàn)的血和膿，但含有不消化食物殘?jiān)槟氈車(chē)蚓窒抻谟蚁赂共块g歇性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，表明病變位于小腸。若24小時(shí)排便次數(shù)在10次以上，甚至達(dá)數(shù)十次的急性腹瀉，常見(jiàn)于急性感染引起的分泌性腹瀉如霍亂和滲出性腹瀉如細(xì)菌性痢疾。而每天排便幾次的慢性腹瀉可見(jiàn)于許多疾病，如慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌與結(jié)腸癌以及腸道激惹綜合征等。若腹瀉與便秘交替發(fā)生，可見(jiàn)于潰瘍性腸結(jié)核、結(jié)腸癌、不完全性腸梗阻、結(jié)腸憩室炎、便秘而有服瀉藥的習(xí)慣者和腸道激惹綜合征，后者在便秘時(shí)，大便如“牛糞”樣，帶黏液而無(wú)膿血。若腹瀉與進(jìn)餐有關(guān)，禁食后可止瀉，常見(jiàn)于腸內(nèi)容物滲透壓升高、黏膜通透性異常和腸蠕動(dòng)加速。若在清晨或餐后發(fā)生腹瀉，常見(jiàn)于腸道激惹綜合征；若夜間腹瀉，使病人從睡夢(mèng)中驚醒，常提示由器質(zhì)性疾病引起。

（3）若腹瀉伴有發(fā)熱者，應(yīng)首先考慮引起腸道感染的各種原因，也應(yīng)排除潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病及晚期腸道癌腫。若病人顯著消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良，常見(jiàn)于小腸性腹瀉，如胰源性腹瀉、胃腸道有短路形成或其他吸收缺陷病變等，少見(jiàn)于結(jié)腸性腹瀉，但結(jié)腸癌可出現(xiàn)惡病質(zhì)，應(yīng)屬例外。若腹瀉伴有失眠、健忘、注意力不集中等，且癥狀常隨情緒轉(zhuǎn)移或暗示可暫時(shí)緩解，常見(jiàn)于腸道激惹綜合征。

需要注意的是，慢性腹瀉病人如腹部可觸及包塊，常提示有腫瘤、炎癥性疾病、血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核腸梗阻等疾病。

2嬰幼兒特征嬰幼兒腸胃吸收能力差，體質(zhì)比較虛弱，抗細(xì)菌和病毒的感染能力差，因此更容易發(fā)生腹瀉。小兒腹瀉按病程的長(zhǎng)短可分為急性腹瀉（病程在2周以內(nèi)）、慢性腹瀉（病程在2個(gè)月以上）以及介于兩者之間的遷延性腹瀉。無(wú)論是急性腹瀉還是遷延性腹瀉和慢性腹瀉，如果治療和護(hù)理不當(dāng)，均會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥。

（1）水和電解質(zhì)紊亂：小兒腹瀉時(shí)，不能有效地從食物和飲料中吸收水和電解質(zhì)，反而會(huì)因?yàn)楦篂a而大量丟失。所以，如果不及時(shí)有效地補(bǔ)充水和電解質(zhì)，就會(huì)出現(xiàn)不同程度的水和電解質(zhì)紊亂，包括低鈉、低鉀、低鈣和低鎂，引起頑固性的腹脹、手足抽搦或驚厥。

（2）病毒性心肌炎：發(fā)生腹瀉之后，病兒的抵抗力進(jìn)一步下降，部分病兒訴心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、乏力等，常由于病毒侵犯了心肌細(xì)胞或心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。重癥病兒會(huì)因?yàn)閲?yán)重的心律失常導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克，甚至危及生命。

（3）腸套疊：2％～8％病兒的腸套疊繼發(fā)于腹瀉。因?yàn)楦篂a時(shí)腸蠕動(dòng)節(jié)律失常，局部腸環(huán)肌可發(fā)生持續(xù)性痙攣，由于腸近端劇烈蠕動(dòng)，而將痙攣的腸段推入遠(yuǎn)端的腸腔內(nèi)。

（4）營(yíng)養(yǎng)不良：多發(fā)生在遷延性腹瀉或慢性腹瀉之后。輕度營(yíng)養(yǎng)不良只出現(xiàn)皮下脂肪減少和肌肉輕度萎縮，重度營(yíng)養(yǎng)不良可見(jiàn)腸壁變薄、黏膜皺襞消失、心肌纖維腫脹、淋巴組織和胸腺顯著萎縮及各臟器縮小等。營(yíng)養(yǎng)不良的病兒抵抗力進(jìn)一步下降，會(huì)繼發(fā)各種感染，如鵝口瘡、支氣管肺炎、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等，并加重病兒的營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。