是什么導(dǎo)致了這些具體因素對(duì)社會(huì)等級(jí)低的人影響更大呢？為什么不論是什么媒介在起作用，社會(huì)地位低的人暴露都要更多呢？兩次是巧三次就是趨勢了。即便我們可以用心臟、肺和腎臟疾病的具體致病來解釋這些疾病的社會(huì)等級(jí)（下面我會(huì)解釋，我并不認(rèn)為我們能夠

辦到），我們?nèi)匀恍枰忉?，為什么這些具體致Booth)也存在著社會(huì)等級(jí)，從而引發(fā)相應(yīng)疾病的差異。

還有另外一種可能性。那就是除了這些具體病因的影響外，還有一些更廣泛的因素和你的社會(huì)地位相關(guān)，并且這些因素能夠解釋這一系列的疾病。如果我們再次回到19世紀(jì)，布斯(Booth)是這樣描述貧窮的：

在考慮貧困給貧窮的勞工帶來的災(zāi)難時(shí)，總能看到極大的無助：這些可憐的工人在調(diào)節(jié)他們工作的時(shí)候感到束手無策，他們的工作強(qiáng)度不能與他們的工作意愿想匹配；制造商和經(jīng)銷商只能在競爭的框架中來工作；富人在不動(dòng)用資源的情況下想要滿足自己的需要也是不可能的。要緩解這些無助，更好地陳述這些問題是第一步。

我同意布斯的觀點(diǎn)。貧窮和處于社會(huì)底層的一個(gè)重要特征就是無助，或者用我的語言來說，缺乏自我控制的環(huán)境。這都將使的人們處于疾病的風(fēng)險(xiǎn)中。每種具體的疾病都是由人們所接觸的具體有毒“媒介”

所決定，這可能是結(jié)核桿菌，也可能是充斥著犯罪的社區(qū)，也有可能是人們處于慢性壓力之下。媒介決定了個(gè)體所能患的具體疾病，社會(huì)條件則將決定他所遵循的健康等級(jí)。

個(gè)體和群體從上文的討論中，可以看出一個(gè)重要的區(qū)別：即疾病個(gè)案和社會(huì)群體患病率的差異。個(gè)體差異和群體差異的原因可能是有所不同的。

選擇十二月的任何一天。如果你要去波士頓的話，就會(huì)準(zhǔn)備與去邁阿密沙灘不同的衣服?？梢灶A(yù)料，波士頓會(huì)比邁阿密冷得多。然而這兩個(gè)城市的平均差異卻不能告訴你，為什么一個(gè)城市的兩天會(huì)有多大的差別。邁阿密冬季的一天可能很溫和，也有可能出現(xiàn)不合時(shí)宜得寒冷異常的天氣；波士頓的冬天也可能反常得暖和或者不可思議得寒冷。我們可以研究邁阿密每天的溫差，而永遠(yuǎn)不可能找出為何波士頓會(huì)如此寒冷的原因，除非我們能夠換一個(gè)角度來看待這個(gè)問題。我們不能一開始就假想個(gè)體差異的原因與兩個(gè)城市的差異一樣。

在看待疾病的原因時(shí)也是這樣。一個(gè)舊金山人得了心臟疾病而另一個(gè)沒有得的原因，和舊金山心臟疾病的發(fā)病率比東京要高的原因是不同的。在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，基本的出發(fā)點(diǎn)是個(gè)體差異，是個(gè)體的病患。公共衛(wèi)生考慮的更多的是群體的健康。杰弗里·羅斯( Geoffrey Rose)，一個(gè)對(duì)疾病預(yù)防感興趣的內(nèi)科大夫，常常問自己的學(xué)生：為什么此人在此時(shí)得了此種疾病？諸如血清膽固醇等危險(xiǎn)因素，都是可以預(yù)測個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的。

杰弗里·羅斯患病的危險(xiǎn)因素水平很低：他很瘦，體格勻稱；他不抽煙，非常注意自己的飲食。他常常開玩笑說，如果有一天他醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)自己死于心肌梗死，他將會(huì)無比震驚。羅斯意識(shí)到過度關(guān)注于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)誤導(dǎo)了他自己。當(dāng)然，這是事實(shí)，如果他和其他英國人比，毫無疑問，患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)自然比多數(shù)人低。但是，還要注意到英國心臟疾病的發(fā)病率幾乎是全世界最高的。因此，他可能是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的英國人，但是如果和日本人或者中國人相比，羅斯的風(fēng)險(xiǎn)就要高得多。即便是低風(fēng)險(xiǎn)的英國人，心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)都要比一個(gè)普通的中國人高。某個(gè)個(gè)體患病而另外一個(gè)沒有的原因，可能和一組人患病率高于另外一組人的原因是不同的。

作為醫(yī)生，或是有同情心的人，我們往往會(huì)專注于個(gè)體的病患。

這是可以理解的。但是如果我們僅僅是專注于個(gè)案的話，我們將會(huì)錯(cuò)過對(duì)全局的把握。比方說，看一下“意外”的例子。你很快就能了解我為什么會(huì)給“意外”加上一個(gè)引號(hào)。下面是我從地方報(bào)紙上摘錄的～段內(nèi)容：“一個(gè)退休女性因?yàn)榘延烷T錯(cuò)當(dāng)成剎車，把她的朋友撞到了墻上……她的朋友幾天后死于多臟器損壞?！边@是一個(gè)人間悲劇，這起事故不但撞死了受害者，還極大地傷害了肇事司機(jī)，她從此再也不開車了。事故發(fā)生后沒幾個(gè)月，她就痛苦地離開了人世。我搜集了一大堆這樣的故事，～個(gè)比一個(gè)悲慘。

專注于個(gè)體案例會(huì)忽略了對(duì)全局的把握。每年“意外”的發(fā)生數(shù)是可以預(yù)測的（參見表1-1）。