上述觀(guān)點(diǎn)可以陳述如下：不同社會(huì)階層的健康水平的不同，是個(gè)體自主選擇吸煙、拒絕鍛煉、不注重科學(xué)膳食等不良行為方式的結(jié)果。即社會(huì)地位越低的人越容易選擇不健康的行為方式，而如果他們選擇這么做的話(huà)，和別人是沒(méi)有任何關(guān)系的。另外一種支持這一觀(guān)點(diǎn)的論調(diào)則是認(rèn)為：“這（干預(yù)人們的行為）不知不覺(jué)陷入了決定論的怪圈，給人們的自由意愿留下了很小的空間。”

我完全同意自主的重要性，但不太認(rèn)可上面一段所表達(dá)的觀(guān)點(diǎn)，毫無(wú)疑問(wèn)，本書(shū)的每位讀者都知道，高脂飲食和高血清膽固醇會(huì)引起心臟疾病，吸煙從各種途徑都表現(xiàn)出殺手本色，過(guò)度飲食和缺乏鍛煉將導(dǎo)致肥胖、糖尿病和心臟疾病，高血壓部分是由飲食和肥胖造成的，增加了心臟疾病和中風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。白廳研究證實(shí)了所有的這些發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)一步步展示出工作地位越低的人，這些危險(xiǎn)因素的危害就越大。

那這樣豈不就很簡(jiǎn)單了嗎？不讓人們吸煙，用萵筍和西紅柿們的油炸食品和漢堡，這樣每個(gè)人不就健康了嗎？事實(shí)上，有的人就是這么想的。而僅僅全面戒煙，不考慮人們的社會(huì)地位對(duì)健康的影響，卻收效甚微。

這種方法的問(wèn)題就在于，無(wú)論人們?cè)趺纯创龥Q定論和自由意愿，總有證據(jù)可以駁斥它。這些生活方式的差異只能有限地解釋健康的社會(huì)等級(jí)。請(qǐng)參見(jiàn)圖2-2。

這幅圖背后的數(shù)學(xué)含義并不深?yuàn)W。如果說(shuō)社會(huì)低層的人因?yàn)槲ｋU(xiǎn)行為因素而患病早逝（這些因素包括吸煙、高血壓、高血脂、個(gè)子矮或血糖高），那么在“調(diào)整”了這些因素以后，“其他”等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)不再是最高等級(jí)組的1.8倍，但是趨勢(shì)仍然沒(méi)有改變：相對(duì)死亡率本應(yīng)該是1的，而事實(shí)上則不是1，只不過(guò)低于1·5而已。也就是說(shuō)，這些危險(xiǎn)因素只解釋了心臟疾病死亡的社會(huì)等級(jí)的1/3。

當(dāng)然，我們不能以任何形式說(shuō)這些危險(xiǎn)因素就不那么重要了。這里需要重復(fù)一下，白廳研究恰恰證實(shí)了這些因素預(yù)測(cè)死亡的重要性。圖2-2背后蘊(yùn)涵的意義是，這些危險(xiǎn)因素對(duì)于那些處于社會(huì)低層的人的健康危害比處于社會(huì)高層的人要大一些。一個(gè)工作等級(jí)低的吸煙者，患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高于工作等級(jí)比他高的吸煙者；而同樣一個(gè)低等級(jí)的非吸煙者，他患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)同樣要高于高等級(jí)的非吸煙者。以肺癌為例，95%的死亡發(fā)生在吸煙者中；而在非吸煙者中，肺癌死亡的社會(huì)等級(jí)就沒(méi)有那么明顯。就死亡整體而言，即考慮全部死因的話(huà)，死亡的社會(huì)等級(jí)在吸煙者和非吸煙者中同樣顯著。同樣的結(jié)論可以應(yīng)用到其他危險(xiǎn)因素。

白廳研究清晰地提出兩個(gè)問(wèn)題：一是為什么隨著社會(huì)等級(jí)的下降，吸煙和其他不良生活方式的因素越來(lái)越普遍？這個(gè)發(fā)現(xiàn)不是僅由白廳研究所發(fā)現(xiàn)的，這在英國(guó)和美國(guó)的國(guó)家級(jí)資料中同樣也得到了體現(xiàn)，盡管法國(guó)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象；二是如果說(shuō)這些與生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素足能解釋1/3的健康社會(huì)等級(jí)，那么另外的2/3是什么樣的原因呢？第二個(gè)問(wèn)題是本書(shū)剩余章節(jié)的重點(diǎn)。但是在我們進(jìn)入到這個(gè)問(wèn)題之前，有必要先把生活方式的社會(huì)差異對(duì)健康等級(jí)的影響說(shuō)清楚。

為什么人們的行為方式有很大不同？

正如圖2-2所示，健康行為不是健康社會(huì)等級(jí)產(chǎn)生的主要原因。

1/3如此，如果通過(guò)行為方式的改變，我們可以把健康的社會(huì)等級(jí)降低l／3的話(huà)，這也是不小的一個(gè)成就了。因此這是非常重要的一個(gè)問(wèn)題：

為什么諸如吸煙、缺乏鍛煉和不合理膳食等不良行為在地位較為地下的人群中更為普遍呢？我前面就暗55%如果認(rèn)為這些行為是自由意愿的體現(xiàn)，那么是完全本末倒置的。如果人們能夠自由選擇的話(huà)，那為什么吸煙行為還有社會(huì)等級(jí)呢？社會(huì)地位較低者更容易選擇吸煙絕非巧合。

一個(gè)享受最低社會(huì)保障的單身母親會(huì)對(duì)她自己說(shuō)，“我社會(huì)地位地下，所以我和其他享受低保的單身母親一樣選擇吸煙”嗎？

吸煙行為呈現(xiàn)一定的社會(huì)等級(jí)，絕非出于人們對(duì)其危險(xiǎn)不甚了解。

其實(shí)人們都知道這些行為的健康危害，但是只有社會(huì)地位更高的人才會(huì)對(duì)此給予更高的關(guān)注罷了。對(duì)此現(xiàn)象，已有的解釋并不是非常令人滿(mǎn)意。比如，有人解釋說(shuō)，地位低的人對(duì)未來(lái)沒(méi)有方向感。也許這是對(duì)的，但是為什么會(huì)這樣呢？

人類(lèi)行為理性選擇模型認(rèn)為，人們做出選擇是為了讓行為最大化這也不太容易讓我信服。這種理論會(huì)說(shuō)，人們選擇吸煙就是因?yàn)樗麄兛礆g抽煙而已。對(duì)，確實(shí)如此。但吸煙同時(shí)也有很多危害啊，不僅僅未來(lái)可能會(huì)患肺癌或心臟疾病，而且還有一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的短期問(wèn)題一比方錢(qián)。在英國(guó)，最低收入的家庭的香煙消費(fèi)支出占收入的比例是最高收入組的6倍。需要警惕的是，超過(guò)55%的享受最低社會(huì)保障的單身母親都吸煙，而且平均一周要抽掉5包香煙。

希拉里·格雷厄姆(Hilary Graham)曾經(jīng)對(duì)這些低收入婦女的生做過(guò)深入細(xì)致地觀(guān)察。這些婦女的每一分錢(qián)幾乎都花在別人身上，為庭、為孩子、為男朋友。她們惟一允許自己消費(fèi)的個(gè)人物品就是香了。除了這一愛(ài)好，她們的整個(gè)生活就全部為別人而活著。區(qū)們戒煙的簡(jiǎn)單說(shuō)教，都不太可能對(duì)那些地位低下的男女們有多大影響提高他們的社會(huì)地位才是關(guān)鍵。

他們從哪里來(lái)如果說(shuō)不是人們的行為差異造就了地位綜合癥，那又會(huì)：

我并不打算把找尋地位綜合癥元兇的過(guò)程變得多么神秘。事實(shí)上，在言的第一頁(yè)我就明確指出了：社會(huì)地位影響人們自主、自控和他們?nèi)嫒谌氲缴鐣?huì)中的程度。這些對(duì)控制和參與的需要，對(duì)于更高社會(huì)地位的人而言更容易得到滿(mǎn)足。因此，他們的健康狀況就要更好一些。下面的若干章節(jié)將會(huì)分別羅列支持這些觀(guān)點(diǎn)的相關(guān)證據(jù)，以及它們?cè)诓僮鲗用嫔系暮x。

但是，我不得不停止向這個(gè)方向推進(jìn)，因?yàn)檫€有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有解決：人們并非被隨機(jī)地分人不同的社會(huì)等級(jí)的。公務(wù)員的應(yīng)聘并不是投硬幣，讓運(yùn)氣不好的人當(dāng)搬運(yùn)工，而讓運(yùn)氣好的人當(dāng)高級(jí)管理人員。你從哪里來(lái)的這個(gè)問(wèn)題，必將影響到你在這個(gè)等級(jí)序列中的終點(diǎn)。舉個(gè)例子，有著豐富的背景、受過(guò)良好大學(xué)教育的阿爾，就可能比德?tīng)栒业降匚桓叩囊环莨ぷ?，因?yàn)楹笳哌B高中都沒(méi)有畢業(yè)。而如果德?tīng)柕男值懿?，盡管家境并不理想，但卻通過(guò)艱苦努力獲得了一個(gè)上層工作，那么他一定是有些特別之處克服了所處社會(huì)地位的不利而獲得了成功。我想要指出的是，是社會(huì)地位的不同決定了人們的健康差異，但是我們還需要考慮這個(gè)問(wèn)題的另外一種解釋?zhuān)喊柡筒乇鹊聽(tīng)柛】担怯伤麄冏陨淼奶刭|(zhì)所決定的，而不取決于他們所取得的社會(huì)地位。

上述解釋可以從兩個(gè)方面來(lái)考慮。首先，社會(huì)、心理和生物特性的混合作用能夠決定你在社會(huì)中的航向：阿爾的智力、活力、社會(huì)心理技能和整體的穩(wěn)健性都要比德?tīng)柛?，因此決定了阿爾會(huì)比德?tīng)柅@得更高的生會(huì)地位。同樣的特征也使得阿爾比德?tīng)柛咏】?。換句話(huà)說(shuō)，你是什么樣的人，將決定你在社會(huì)階層中的位置和你最終的健康水平。和社會(huì)等級(jí)相伴隨的社會(huì)條件只不過(guò)是個(gè)副產(chǎn)物，而不是最終原因。這個(gè)理論的前半部分還是有些道理的；然而，卻有相關(guān)的幾條證據(jù)說(shuō)明上述解釋的第二部分并不成立：和你最終處于何種社會(huì)地位相關(guān)的社會(huì)條件絕不是～個(gè)無(wú)辜的副產(chǎn)品，它是重要的原因。對(duì)地位綜合癥的解釋并不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為開(kāi)朗、能力強(qiáng)的人就會(huì)健康狀況好，相應(yīng)社會(huì)地位也會(huì)高。

第二個(gè)方面的考慮與第一個(gè)有所不同，但是它也是不正確的。它認(rèn)水平低導(dǎo)致社會(huì)地位低下，健康水平高致使社會(huì)地位高，而這就健康等級(jí)產(chǎn)生的原因。盡管這聽(tīng)起來(lái)有些合理性，而且在某些意義上講還是成立的，但證據(jù)卻表明，在真實(shí)的世界中這也不是對(duì)健康等級(jí)的合理解釋。