人類(lèi)學(xué)家和流行病學(xué)家的交流源頭至少可追溯到19世紀(jì)中葉（特羅 斯特,1986a）。這兩個(gè)學(xué)科均在同一時(shí)期得以創(chuàng)建，其發(fā)展環(huán)境也均具有 社會(huì)迅速變遷并給人類(lèi)健康帶來(lái)嚴(yán)重后果的特征。工廠生產(chǎn)促進(jìn)了人口的 都市遷居并導(dǎo)致了危險(xiǎn)四伏的工作環(huán)境，而科學(xué)家和社會(huì)活動(dòng)家也針對(duì)這 種劇烈變動(dòng)，審視著這些巨變對(duì)人類(lèi)健康的沖擊。

與此同時(shí)，19世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的諸多理論、技術(shù)和官僚政治體制，共 同形成了關(guān)注人口疾病的焦點(diǎn)。在18世紀(jì)，醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)由血液和膽 汁等身體要素轉(zhuǎn)移到了心臟和皮膚等身體結(jié)構(gòu)上，至此，健康相關(guān)研究才 逐漸聚焦于具體的疾?。⊿hryock,1961∶94）。對(duì)具體疾病的準(zhǔn)確定量描 述的前提是對(duì)疾病的確認(rèn)具有確定性和一貫性（Susser,1973），因而流行 病的測(cè)量，如發(fā)生率或流行率，也取決于疾病診斷的質(zhì)量。

在18世紀(jì)，醫(yī)院職能由寄宿地點(diǎn)轉(zhuǎn)換為醫(yī)療地點(diǎn)。這種轉(zhuǎn)變對(duì)準(zhǔn)確診 斷至關(guān)重要，因?yàn)閲?yán)謹(jǐn)完備的規(guī)程從此得以發(fā)展。醫(yī)院的醫(yī)生們首次開(kāi)始 關(guān)注他們自己實(shí)踐細(xì)節(jié)以外的東西，他們可以診療同一疾病的許多病人， 無(wú)論是罕見(jiàn)病例還是流行病患者。因而，對(duì)疾病的前后一致和總體性診斷 可以構(gòu)建于許多個(gè)體病例之上（Ackerknecht，1967;Foucault，1973）， 并可能反過(guò)來(lái)用于提高診斷的準(zhǔn)確性。這使得研究人員得以對(duì)具體疾病和病 狀進(jìn)行相似病例的統(tǒng)計(jì)。

但是對(duì)人口疾病的準(zhǔn)確研究取決于分子和分母，換言之，研究要求把 疾病病例數(shù)與全面測(cè)量的風(fēng)險(xiǎn)人口數(shù)相互比較。完善的診斷本身只能影響 分子，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，確定人口分母的記錄方法也是重要的。隨著診斷方法的

改變，大約同步進(jìn)行的是國(guó)家和地方政府所開(kāi)發(fā)的檔案系統(tǒng)和人口統(tǒng)計(jì) （Rosen,1955∶39）。

最后一點(diǎn)，正如國(guó)家機(jī)制目前正通過(guò)人口調(diào)查技術(shù)得以創(chuàng)建，人體內(nèi) 部通過(guò)新技術(shù)也顯露無(wú)誤。1819年聽(tīng)診器在法國(guó)出現(xiàn)，19世紀(jì)30年代顯 微鏡在英國(guó)問(wèn)世，眼膜曲率鏡和喉鏡19世紀(jì)50年代現(xiàn)身德國(guó)，19世紀(jì)70 年代全球各地均出現(xiàn)了人體組織染色系統(tǒng)。每一種觀察和測(cè)量工具都創(chuàng)造 了新的知識(shí)類(lèi)別，使得研究人員關(guān)注于界定更為細(xì)致入微的疾病和致因范 疇。這些新的測(cè)量工具也使科學(xué)家的視野更為精密，在19世紀(jì)行將結(jié)束 時(shí)，對(duì)社會(huì)環(huán)境的廣角關(guān)注逐漸聚焦于生物環(huán)境因素。對(duì)病原體的分析基 本代替了對(duì)貧窮的分析。

（1）流行病學(xué)實(shí)地調(diào)查的早期應(yīng)用

當(dāng)今，實(shí)地調(diào)查是人類(lèi)學(xué)培訓(xùn)的特征之一。人類(lèi)學(xué)家的自我認(rèn)定在很 大程度上取決于在何地、如何實(shí)施實(shí)地調(diào)查。在紐約，他們置身于無(wú)家可 歸者中間從事研究。在西班牙鄉(xiāng)間小鎮(zhèn)、在巴布亞新幾內(nèi)亞（Papua New Guinea）的種植園、在許許多多其他地方，他們的實(shí)地調(diào)查耐心細(xì)致曠日 持久。他們或?qū)W會(huì)一種地方語(yǔ)言，或通過(guò)翻譯做短暫和持續(xù)的拜訪，但流 行病學(xué)領(lǐng)域也有著實(shí)地調(diào)查的悠久傳統(tǒng)。19世紀(jì)中葉，研究人員的實(shí)地 調(diào)查旨在追蹤人口病癥起源和傳播路線。這些實(shí)地調(diào)查中最為著名的大概 是約翰·斯諾（John Snow,1855）對(duì)霍亂的研究。斯諾被譽(yù)為原始典型的“實(shí)地”流行病學(xué)家。他在1855年發(fā)表的《霍亂的流行模式》對(duì)這種 水上孳生的傳染性霍亂進(jìn)行了條理清晰且文獻(xiàn)充足的論述（霍亂的致病攜 帶因子為弧菌，論文發(fā)表30年以后才得以確認(rèn)）。

斯諾研究了霍亂的病理，尋找其傳播方式的線索，例如，他注意到， 霍亂傳染開(kāi)始于消化道，所以他認(rèn)為初期傳染的病灶說(shuō)明有某種物質(zhì)得到 吸收，然后他提出了礦區(qū)、排房和整個(gè)居民區(qū)的眾多疾病傳播病例，在這 個(gè)過(guò)程中，他確定了疾病傳輸?shù)囊?。斯諾不辭勞苦，采取挨門(mén)逐戶(hù)勘測(cè) 的方法，勾畫(huà)出劍橋和倫敦百老大街附近霍亂爆發(fā)的地形分布圖，發(fā)現(xiàn)一 口水井為該流行病的大致來(lái)源。后來(lái)為了預(yù)防事態(tài)發(fā)展，他把布羅德大街

（the Broad Street）的水泵把手卸掉，成為具有重大歷史意義和象征意 義的事件。

像斯諾所做的這種實(shí)地調(diào)查曾經(jīng)是沼氣說(shuō)（認(rèn)為流行病是由腐朽物質(zhì) 在大氣中流動(dòng)造成的）和傳染說(shuō)（認(rèn)為流行病是由感染性生物通過(guò)接觸、 水蒸氣或借助污染物來(lái)傳播造成的）之爭(zhēng)的焦點(diǎn)。由于每一個(gè)派別的小組 不斷地調(diào)集實(shí)際證據(jù)來(lái)支持其理論，實(shí)地調(diào)查成為19世紀(jì)下半葉探究環(huán) 境健康影響的共同方式（Ackerknecht,1948；Terris,1985）。所謂“皮鞋 流行病學(xué)家”的稱(chēng)呼就是指那些在社區(qū)收集數(shù)據(jù)的人，以區(qū)別于使用現(xiàn)有 數(shù)據(jù)庫(kù)的人。

在人類(lèi)學(xué)家開(kāi)發(fā)了參與人員持久觀察法之前，流行病學(xué)家卻一直致力 于實(shí)地調(diào)查，這是具有諷刺性的歷史扭曲。19世紀(jì)人類(lèi)學(xué)家更為關(guān)心的 是公共機(jī)構(gòu)的歷史和觀念，而不是到現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)（阿薩德〔Asad〕, 1994:57）。直到19世紀(jì)末和20世紀(jì)初，人類(lèi)學(xué)家才真正開(kāi)始把實(shí)地調(diào)查 視為其學(xué)科的主要構(gòu)件之一，其實(shí)地調(diào)查曾遠(yuǎn)征到托雷斯海峽（Torres Straits）和西北太平洋。

丹麥醫(yī)生彼得·潘奴姆（Peter Panum）被譽(yù)為描述麻疹流行病的第一人。他在19世紀(jì)中葉到與世隔絕的法羅島（Faeroe lslands）調(diào)查麻疹流行起因時(shí)，做了大量的人種學(xué)實(shí)地調(diào)查。雖然潘奴姆沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)人類(lèi)學(xué) 專(zhuān)業(yè)，但他1847年的報(bào)告充分說(shuō)明，對(duì)那些在陌生環(huán)境里工作的研究人 員來(lái)說(shuō)，實(shí)地調(diào)查是多么重要。報(bào)告一開(kāi)始就強(qiáng)烈呼吁：

當(dāng)醫(yī)生應(yīng)邀到某個(gè)從氣候到飲食條件均有別于他所適應(yīng)的地方工 作時(shí)，所面臨的第一個(gè)問(wèn)題是了解影響居民健康的衛(wèi)生因素。實(shí)際 上，這些衛(wèi)生狀況對(duì)某些疾病的發(fā)生和流行或疾病的杜絕和減少至關(guān) 重要，而且或多或少地影響到每種疾病的癥狀（1940［1847］∶3）。

潘奴姆將自己五個(gè)月的海島生活寫(xiě)成了類(lèi)似人種學(xué)的專(zhuān)著，描述了法 羅島的地理、氣候、植被、物理狀態(tài)和那里的生活方式（包括食物烹飪、 住宅建設(shè)和布局、衣物樣式和職業(yè)分類(lèi)等）。他把這些以及其他社會(huì)條件

作為潛在疾病的相關(guān)致因囊括到專(zhuān)著之中，但他沒(méi)有明確闡述多因子因果 關(guān)系理論。

率先將實(shí)地調(diào)查與疾病致因中的社會(huì)作用理論明確地密切聯(lián)系在一起 的是德國(guó)醫(yī)生魯?shù)婪?middot;菲爾紹（Rudolf Virchow）。菲爾紹的傳記作者寫(xiě)道，1848年他向政府報(bào)告了在饑荒蹂躪下的上西里西亞省流行的腸熱癥， 該報(bào)告是“非同尋常的獨(dú)創(chuàng)性文獻(xiàn)。其完美的臨床和病理性研究成果納 入了巧妙酣暢的‘人類(lèi)學(xué)（社會(huì)學(xué)）’和流行病學(xué)分析之中”（Acker -knecht,1953∶15）。菲爾紹認(rèn)為，各級(jí)政府對(duì)流行病和饑荒責(zé)無(wú)旁貸。他 提出的永久性解決方案為教育、自由和經(jīng)濟(jì)繁榮，輔之以臨時(shí)的食品援 助或新藥物以短期緩和困境。與潘奴姆一樣，菲爾紹能夠根據(jù)自己親臨 現(xiàn)場(chǎng)的經(jīng)歷以及實(shí)地調(diào)查和觀察的結(jié)果，將社會(huì)狀況與疾病結(jié)果有機(jī)地 聯(lián)系起來(lái)。

（2）疾病和死亡的社會(huì)因素

菲爾紹也提出了社會(huì)革命對(duì)流行病產(chǎn)生影響的觀點(diǎn)。有的流行性疾病 由于生活和工作環(huán)境因素影響而集中于窮困人口，他標(biāo)記為“人為”；而 較為均勻地分布在社會(huì)各階層的，他標(biāo)記為“自然”（Ackerknecht, 1953）。如同他在上西里西亞所聞所見(jiàn)，社會(huì)正義、教育、自治、政教分 離等，這些都將減少人為的流行性疾病。

在人口健康研究中納入范圍寬廣的社會(huì)因素，這種做法風(fēng)行一時(shí)，但 在19世紀(jì)后25年里卻逐漸弱化。一是因?yàn)榕R床研究人員試圖尋找特定疾 病的惟一致因，二是因?yàn)樯鐣?huì)研究人員對(duì)進(jìn)化論的興趣超過(guò)了對(duì)社會(huì)功能 的興趣。對(duì)諸如結(jié)核病、糙皮病和梅毒等疾病的研究依然考慮社會(huì)因素， 因?yàn)槿梭w接觸的疾病傳播作用顯然很重要，但對(duì)社會(huì)環(huán)境病因論及其影響 的關(guān)注，直到20世紀(jì)30到40年代才重新盛行，這時(shí)的癌癥、心臟病和 糖尿病等慢性病例開(kāi)始充斥于工業(yè)化世界的疾病檔案。單一致因模式難以 解釋慢性疾病。另外，國(guó)家政府所面臨的提供充分衛(wèi)生服務(wù)的壓力愈來(lái)愈 大，于是政府開(kāi)始資助并主持衛(wèi)生保健和預(yù)防項(xiàng)目的研究、設(shè)計(jì)、供應(yīng)和 評(píng)估。慢性病流行病學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)由此促進(jìn)了社會(huì)和文化健康影響研究的 振興，盡管類(lèi)似于1918年至1919年流行性感冒大流行等傳染病也有助于 重新誘發(fā)對(duì)環(huán)境研究的興趣（Gordon,1953∶61；Kolata,1999）。

20世紀(jì)20年代和30年代重新燃起了對(duì)社會(huì)環(huán)境問(wèn)題的興趣，但并沒(méi) 有涉及19世紀(jì)中葉所推崇的行政建議以及廣泛的環(huán)境和政治變化。其中 部分原因在于細(xì)菌學(xué)的發(fā)展提供了優(yōu)于原先可利用的更加具體的干預(yù)措 施。另外，臨床醫(yī)學(xué)也成為開(kāi)發(fā)有效新療法的希望所在。在英國(guó)、歐洲大 陸、蘇聯(lián)、美國(guó)和南非，國(guó)民健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康服務(wù)引起了人們?nèi)找嬖?長(zhǎng)的興趣。改革超過(guò)了革命，研究人員開(kāi)發(fā)了新的治療方法和新的健康項(xiàng) 目，人們主張新的立法，而不是推進(jìn)劇烈的社會(huì)結(jié)構(gòu)變化。

菲爾紹把社會(huì)改革視為政治的實(shí)質(zhì)，而幾十年后的法國(guó)社會(huì)學(xué)家埃米 爾·迪爾凱姆（Emile Durkheim）則致力于創(chuàng)建強(qiáng)有力的理論論據(jù)，突出強(qiáng)調(diào)疾病的社會(huì)致因。迪爾凱姆在他的著述《論自殺》（Saicide,1951[1897年]）中論證說(shuō)，自殺可以視為一種模式化的社會(huì)現(xiàn)象。自殺不僅僅 是私人抉擇或個(gè)人意志導(dǎo)致的個(gè)體行為，而且也是具有穩(wěn)定數(shù)量和類(lèi)別模 式的社會(huì)慣例。迪爾凱姆理論的重要性既在于其觀點(diǎn)，又在于其提出的時(shí) 機(jī)。正當(dāng)微生物理論開(kāi)始主導(dǎo)流行病學(xué)研究之際，他竭力維護(hù)調(diào)查疾病社 會(huì)致因所具有的合理性。雖然迪爾凱姆并沒(méi)有經(jīng)常被提名為流行病學(xué)歷史 上舉足輕重的奠基人，但他對(duì)集體和社會(huì)力量對(duì)個(gè)體的影響的見(jiàn)識(shí)，預(yù)示 著當(dāng)代社會(huì)流行病學(xué)的主流（Krieger,2001；Trostle,1986a）。

項(xiàng)目在美國(guó)具有實(shí)踐性和可操作性，該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目得到了推崇。在上世 紀(jì)70年代該活動(dòng)鼎盛時(shí)期，美國(guó)建立了六百多個(gè)聯(lián)邦政府資助的社區(qū)健 康中心（Geiger,1993;Mullan,1982）。美國(guó)另外兩個(gè)提供醫(yī)療保健的實(shí)驗(yàn) 項(xiàng)目在許多方面仿照了社區(qū)健康協(xié)會(huì)：50年代的納瓦霍人-大眾農(nóng)場(chǎng)項(xiàng) 目（Navajo-Many Farms Project，參見(jiàn)Adair and Deuschle,1970）和自1965年延續(xù)至今的塔夫茨-德耳塔（Tufts -Delta）健康中心（參見(jiàn)Geiger,1971）。和社區(qū)健康協(xié)會(huì)一樣，這些項(xiàng)目的宗旨都是為都市和農(nóng)村 人口提供醫(yī)療保健服務(wù)，而且每個(gè)項(xiàng)目均創(chuàng)造性地將醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和社 會(huì)科學(xué)方法結(jié)合起來(lái)。社區(qū)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也在其他許多國(guó)家獲得了成 功（Susser,1999;Tollman,1994）。

就這樣，斐里拉和社區(qū)健康協(xié)會(huì)所創(chuàng)造的觀念和方法在世界各地發(fā)揚(yáng) 光大，激發(fā)了其他區(qū)域的類(lèi)似項(xiàng)目。斐里拉和社區(qū)健康協(xié)會(huì)的經(jīng)驗(yàn)證明， 流行病學(xué)和社會(huì)科學(xué)方法的結(jié)合有助于更好地了解社區(qū)健康衛(wèi)生問(wèn)題的范 疇，找出治病和預(yù)防措施的重點(diǎn)，評(píng)估這些措施的效率。從人類(lèi)學(xué)角度來(lái) 看，最重要的也許是社區(qū)健康協(xié)會(huì)的經(jīng)驗(yàn)使參與其中的仁人志士理解了文 化的重要性（Kark和Kark,1962）。雖然項(xiàng)目本身早已終止，參加人員也 各奔東西，但該宗旨可以清楚無(wú)誤地見(jiàn)之于許多關(guān)于項(xiàng)目本身和相關(guān)的出 版物，特別見(jiàn)之于約翰·卡塞爾（John Cassel）的著述中。

（3）從實(shí)踐到程序：破解社會(huì)和文化環(huán)境

社區(qū)健康協(xié)會(huì)所培訓(xùn)的職員們有許多真知灼見(jiàn)，其中主要理念之一是 用于分析與健康相關(guān)的社會(huì)和文化過(guò)程的基本概念。這個(gè)基本架構(gòu)的形成 得益于北卡羅來(lái)納大學(xué)的一個(gè)跨學(xué)科研究小組，領(lǐng)軍人物是曾在社區(qū)健康 協(xié)會(huì)工作過(guò)的醫(yī)生兼流行病學(xué)家——約翰·卡塞爾，小組的其他成員還有 人類(lèi)學(xué)家唐納德·帕特里克（Donald Patrick）和心理學(xué)家大衛(wèi)·詹金斯（David Jenkins）。

法的挑戰(zhàn)，這使他對(duì)健康問(wèn)題的社會(huì)和文化因素萌生了濃厚的興趣。這一 興趣用人類(lèi)學(xué)術(shù)語(yǔ)表述得很清楚，見(jiàn)之于題為《疾病解讀中的文化因素： 個(gè)案研究》中（Cassel,1962）。之所以進(jìn)行這一個(gè)案的研究，是為了說(shuō)明 “融入人類(lèi)行為的文化模式和社會(huì)情形的種種已知范疇，而這些行為本來(lái) 被視為一系列不可理喻和莫名無(wú)關(guān)的動(dòng)作”（1962∶238）。該研究描述了 斐里拉兩個(gè)相關(guān)家族如何處理肺結(jié)核、子宮頸癌和持續(xù)頭疼等病例，另外 還說(shuō)明了一系列相關(guān)的巫術(shù)，有助于解釋家族群體和介入病例的傳教士之 所以選擇特定的處置策略的原因。

在本杰明·保羅（Benjamin Paul）1955年出版的經(jīng)典之作——《健康、文化和社區(qū)》（ Health,Culture,and Community）的開(kāi)篇章節(jié)中，卡塞爾描述了斐里拉項(xiàng)目中文化理解的重要性。他在該章節(jié)里分析了祖魯族 人對(duì)斐里拉職員的治病和預(yù)防措施的不同層次的抵觸。職員們竭力讓他們 改變飲食觀念，增加蔬菜、蛋類(lèi)和牛奶的生產(chǎn)和消費(fèi)，正確治療肺結(jié)核，防 范土壤侵蝕等等，而這些努力相應(yīng)地遭到更為強(qiáng)烈的抵制。南非勞工章程 導(dǎo)致大量男性勞力外出務(wù)工，給社區(qū)帶來(lái)了梅毒和結(jié)核病，對(duì)適齡勞動(dòng)男 性的長(zhǎng)期治療構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)。地方失業(yè)大軍和人口眾多的壓力，輔之以 傳統(tǒng)的食品偏好和不合時(shí)宜的土地使用模式加劇了土壤侵蝕的惡化，使?fàn)I 養(yǎng)不良成為常見(jiàn)?。–assel,1955∶35）。斐里拉的醫(yī)務(wù)工作者找到了合理的 努力目標(biāo)，即了解哪些文化習(xí)俗最容易得到矯正；誰(shuí)擁有社區(qū)權(quán)勢(shì)，可以 使他們集中精力來(lái)改變潛在的可變因素。項(xiàng)目的全過(guò)程一直關(guān)注健康水平 提高的量化指標(biāo)，特別是嬰兒死亡率、傳染病發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)不良的流行率。

1954年卡塞爾離開(kāi)南非，加盟位于教堂山（Chapel Hill）的北卡羅來(lái)納大學(xué)（University of North Carolina）公共衛(wèi)生學(xué)院。他在該學(xué)院培養(yǎng)起一支社會(huì)科學(xué)和流行病學(xué)聯(lián)袂合作的強(qiáng)大研究隊(duì)伍。北卡羅來(lái)納州的 研究人員在開(kāi)發(fā)戰(zhàn)后工業(yè)基地過(guò)程中面對(duì)的是一個(gè)以農(nóng)業(yè)為基礎(chǔ)的州。社 會(huì)和文化對(duì)健康的影響并非像斐里拉那樣咄咄逼人或迫在眉睫 ，但是卡塞爾和同事們?cè)诒笨_來(lái)納所承擔(dān)的研究最終也同樣顯示，諸如社會(huì)文化的 變遷和適應(yīng)等傳播性社會(huì)過(guò)程同樣具有重大的健康影響?？ㄈ麪?976年的 關(guān)于社會(huì)環(huán)境對(duì)寄生抗性（host resistance）的作用的論證，成為他的經(jīng)典      

卡塞爾是位南非醫(yī)生，1948年加入斐里拉健康中心。在斐里拉的閱 歷對(duì)卡塞爾后來(lái)的成就至關(guān)重要。他對(duì)斐里拉社區(qū)的健康問(wèn)題了如指掌， 一直設(shè)法尋找防治疾病的措施和方法，卻不時(shí)遭到來(lái)自傳統(tǒng)醫(yī)療觀念和做

之作，其重要性的標(biāo)志之一是該文章發(fā)表后被引用了800次以上。

在教堂山北卡羅來(lái)納大學(xué)，卡塞爾率領(lǐng)的跨學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇 社會(huì)流行病學(xué)方面的論文，率先明確地將文化系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)分別開(kāi)來(lái)。 論文作者認(rèn)可了人類(lèi)學(xué)家克利福德·基茨（Clifford Geertz）的觀點(diǎn)，把文化定義為“人們?cè)忈屪约旱捏w驗(yàn)并引導(dǎo)自己行動(dòng)所依據(jù)的意義結(jié)構(gòu)”， 而同時(shí)則把社會(huì)結(jié)構(gòu)（他們視同于社會(huì)）定義為“規(guī)范群體生活的方式， 人際間持續(xù)規(guī)范的社會(huì)關(guān)系”（Cassel等,1960∶945）。這些區(qū)別用于區(qū)分 文化準(zhǔn)則的適宜性和這些準(zhǔn)則所適用的三種不同社會(huì)組織形式:職業(yè)、家 庭和社會(huì)階層。特定具體的假設(shè)均能在這三個(gè)競(jìng)技場(chǎng)內(nèi)分別得到檢驗(yàn)。這 篇論文展示了社會(huì)流行病學(xué)研究人員日益成熟的理論結(jié)構(gòu)。隨著人們?nèi)找?普遍認(rèn)同社會(huì)和文化環(huán)境病因論的重要性，有必要研究足以闡釋該環(huán)境顯 性復(fù)雜性的理論模型。

1960年，卡塞爾的研究團(tuán)隊(duì)提出了一項(xiàng)關(guān)于健康狀態(tài)變化的流行病學(xué) 研究項(xiàng)目，認(rèn)為該變化有可能伴隨著從農(nóng)業(yè)到工業(yè)生活方式的變遷。該研 究地點(diǎn)設(shè)置在阿巴拉契亞（Appalchian）鎮(zhèn)的一家制造工廠，對(duì)三 組人員進(jìn)行了對(duì)比：農(nóng)業(yè)工人、第一代工廠雇員和第二、第三代工廠雇員。研究 者提出的假設(shè)是，第一代工人由于經(jīng)歷了最為巨大的文化變遷，其健康狀 態(tài)要遜于其他對(duì)比群組。他們的另一個(gè)假設(shè)是，家庭和諧程度差、文化背 景和當(dāng)前社會(huì)地位懸殊大，與健康不良和調(diào)整不佳具有密切相關(guān)性。研究 結(jié)果證實(shí)了他們提出的這些假說(shuō)（Casselan和Tyroler,1961）。一般發(fā)病 率和因病缺崗情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第一代遷居到工業(yè)區(qū)域的工人的健康 狀態(tài)要差于其親友已經(jīng)在該廠就業(yè)的工人。

在卡塞爾的影響下，北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山的另外兩個(gè)研究課題把 流行病學(xué)家和人類(lèi)學(xué)家聯(lián)系起來(lái)：生物醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)可疾病的流行病學(xué)研 究和社會(huì)支持對(duì)健康的保護(hù)作用。醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)家亞瑟·魯布（Arthur Rubel）利用在北卡羅來(lái)納大學(xué)所接受的流行病學(xué)培訓(xùn)，對(duì)墨西哥民間病 癥“失魂癥”（susto）開(kāi)展了研究（Rubel,1964）。這是首次用流行病學(xué) 方法研究非西方醫(yī)學(xué)類(lèi)別認(rèn)定的疾病實(shí)例，旨在了解疾病的分布和起因， 即使該疾病并非與生物醫(yī)學(xué)已有的假定相吻合。

另一個(gè)題目是關(guān)于建立社會(huì)支持性健康保護(hù)作用的系列研究，例如婚姻 關(guān)系、友誼和參加社區(qū)組織等等。這項(xiàng)始于70年代初期的工作有助于說(shuō)明 主體感病性和主體抗病性的重要性，也就是個(gè)體增加或減少患病可能性所涉 及的諸多因素。社會(huì)支持隨后成為社會(huì)流行病學(xué)研究所普遍關(guān)注的焦點(diǎn)課題 （Berkman和Kawachi,2000;Berkman和Syme,1979），但是在對(duì)社會(huì)支持 產(chǎn)生興趣的同時(shí)，流行病學(xué)的人類(lèi)學(xué)起源卻被人們淡忘了。

教堂山北卡羅來(lái)納大學(xué)的研究對(duì)社會(huì)流行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。如果 說(shuō)南非成就的典型性在于廣泛理解了怎樣為社區(qū)提供醫(yī)療保健以及怎樣評(píng) 估服務(wù)效益，那么北卡羅來(lái)納大學(xué)工作的意義就在于開(kāi)創(chuàng)了流行病學(xué)方 法，以評(píng)估社會(huì)和文化變動(dòng)所產(chǎn)生的健康影響。在南非實(shí)踐的新型社會(huì)醫(yī) 學(xué)堅(jiān)定地（而且有意地）根植于19世紀(jì)的社會(huì)流行病學(xué)。北卡羅來(lái)納大 學(xué)對(duì)社會(huì)和文化變動(dòng)所產(chǎn)生作用的研究與19世紀(jì)的研究也有不被認(rèn)可的 密切關(guān)系，例如，魯?shù)婪?middot;菲爾紹寫(xiě)道：流行病是文化變動(dòng)標(biāo)志。當(dāng)人們 思考當(dāng)代工業(yè)化社會(huì)的流行性疾病時(shí)……癌癥、心臟病、中風(fēng)、事故和其 他慢性病……。魯?shù)婪?middot;菲爾紹的話依然意味深長(zhǎng)：“人為流行病的歷史 是人類(lèi)文化所體驗(yàn)的動(dòng)亂史。其變化用濃重的筆觸向我們展示了文化移動(dòng) 新方向的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。”（菲爾紹，關(guān)于上西里西亞斑疹傷寒癥流行的報(bào)告， Rosen引用，1947∶681）

（4）用醫(yī)學(xué)生態(tài)學(xué)（medical ecology）重新界定社會(huì)環(huán)境

筆者之所以特別關(guān)注卡塞爾和其同事所做的研究，一是因?yàn)樵撗芯颗c 當(dāng)代社會(huì)流行病學(xué)具有相關(guān)性，二是因?yàn)榕c社區(qū)健康協(xié)會(huì)和南非有關(guān)。但 是，筆者突出特定人員的研究成果，所冒的風(fēng)險(xiǎn)在于忽略了孕育該成果的 更加廣泛的知識(shí)環(huán)境。其中一個(gè)重要部分是20世紀(jì)所正在進(jìn)行的對(duì)于社 會(huì)環(huán)境病因?qū)W影響的界定和認(rèn)知。

20世紀(jì)50年代末期開(kāi)始的人類(lèi)學(xué)家和流行病學(xué)家之間的合作，恰好 趕在對(duì)流行病學(xué)進(jìn)行重新界定的時(shí)刻：當(dāng)時(shí)的諸多文章闡明，流行病學(xué)領(lǐng) 域正在“大部分回歸到19世紀(jì)前半葉的物理化學(xué)和社會(huì)學(xué)的定位取向，但 是其科學(xué)依據(jù)和基礎(chǔ)較之過(guò)去則健全得多”（Terris,1962∶1375）。50年