因時差緣故，筆者在外國酒店半夜醒來，有時就打開電視機(jī)。這常常 是觀看如何避免營養(yǎng)不良、艾滋病、瘧疾、腹瀉或許多其他現(xiàn)代瘟疫等官 方消息的最佳時段。諸如此類的節(jié)目旨在提高衛(wèi)生水平并減少疾病，越來 越成為公共衛(wèi)生工作的重要部分，盡管這樣的節(jié)目凌晨3點(diǎn)才露面，只能 掩飾相對于廣告和其他電視節(jié)目的所謂重要性。這些節(jié)目來自哪里，為什 么在最不太可能收看的時段播出？

旨在影響人們思想、動機(jī)、行為以及該行為發(fā)生的環(huán)境的有組織活 動，在當(dāng)今公共衛(wèi)生術(shù)語中稱之為“干預(yù)”，而“干預(yù)研究”就是其自身 的領(lǐng)域。世界艾滋病日（12月1日）就是為了增加并強(qiáng)化公眾對衛(wèi)生健康 的關(guān)注和了解。通過電視節(jié)目倡導(dǎo)體育鍛煉、使用安全套、低膽固醇飲食 或集體免疫等，都是為了強(qiáng)化防范疾病的行為。大力提倡戒煙或減少酒精 消耗，旨在減少導(dǎo)致疾病的行為。而設(shè)計更加安全的高速公路、汽車或消  

費(fèi)品，旨在創(chuàng)造健康的環(huán)境。

本章認(rèn)為，種種理由表明，人類學(xué)方法和理論在社區(qū)公共衛(wèi)生干預(yù)中 應(yīng)該起著更加突出的作用。熟悉社區(qū)情況有利于深入社區(qū)并促進(jìn)研究和實 踐的開展，無論是測量疾病負(fù)荷還是啟動恰當(dāng)穩(wěn)妥的處理有害廢料項目。 關(guān)于社會互動、相對社會階層、話題敏感性以及類似主題的民族志學(xué)數(shù) 據(jù)，關(guān)系到干預(yù)措施的設(shè)計，也關(guān)系到對其他公共衛(wèi)生項目的研究。這反 映了本章節(jié)開篇時引用的人類學(xué)家本杰明·保羅所強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)——“立足 于現(xiàn)實的人和社區(qū)”。但是，正如讀者在此前各章所見，人類學(xué)分析也披 露了干預(yù)設(shè)計者的社會和文化立場。

公共衛(wèi)生干預(yù)反映主流證據(jù)和偏見，涉及對哪些問題可以施加影響， 哪些致因首當(dāng)其沖。本書第二章展示了長期以來流行病學(xué)家界定的所謂健 康或危險生活要素。公共衛(wèi)生干預(yù)的歷史提供了不同問題的列表和治理措 施，涉及穢物和有毒臭氣的處理，以及免疫、消除貧困和減少不平等。隨 著流行病學(xué)家越來越關(guān)注健康風(fēng)險的測量，他們也越來越熱衷于設(shè)計干預(yù) 措施以減少風(fēng)險，但是在實施過程中他們領(lǐng)悟到，單就風(fēng)險知識而言，尚 不足以設(shè)計出能達(dá)到預(yù)期效果的干預(yù)措施。

當(dāng)流行病學(xué)家介入旨在改變整個社區(qū)衛(wèi)生習(xí)慣的健康干預(yù)措施的設(shè)計 時，面臨著種種前所未有的陌生挑戰(zhàn)。眾多吸煙者或節(jié)食者能夠證明，知 與行之間有天壤之別。而眾多流行病學(xué)家也能夠證明，確認(rèn)導(dǎo)致疾病風(fēng)險 增加的行為并非輕易地招致有效可行的干預(yù)措施來改變這些行為。即便那 些最令人著迷的健體養(yǎng)生電視節(jié)目也難以在凌晨3點(diǎn)施加多少影響。由于 人類學(xué)家和其他社會學(xué)家關(guān)注的是個體和群體行為之間的關(guān)聯(lián)以及知與行 的關(guān)系，他們也可以有效地參加社區(qū)健康干預(yù)措施的設(shè)計。

本章所描述的許多例子來自公共衛(wèi)生學(xué)，而非人類學(xué)。公共衛(wèi)生干預(yù) 有著悠久歷史，而人類學(xué)有意不干預(yù)也同樣有著悠久歷史，其中主要原因 在于人類學(xué)認(rèn)為，跨文化差異是有待解釋的現(xiàn)象，不是有待改變的現(xiàn)象。 人類學(xué)家所接受的訓(xùn)練是要尋求地方理論依據(jù)，他們對所聞所見加以觀 察，而不是將其轉(zhuǎn)換為自己所熟悉的事物。人類學(xué)分支叫做“應(yīng)用人類 學(xué)”，從事社會文化變遷的營造和管理的歷史最長，涉及的細(xì)節(jié)最多。但  

歷史上許多應(yīng)用人類學(xué)研究項目都是其他學(xué)科設(shè)計和資助的。直到不久以 前，人類學(xué)與衛(wèi)生健康有關(guān)的研究更多的仍然是分析項目的成敗，而不是 參與項目的設(shè)計，例如，人類學(xué)家菲利普·布古瓦（Philippe Bourgois）曾經(jīng)提問，濫用毒品和艾滋病研究綜合了定量和定性方法，但為什么預(yù)防 研究項目卻少得可憐呢（1999∶2002）？因此，本章不僅打算向干預(yù)設(shè)計 者展示人類學(xué)知識和合作價值，而且也協(xié)助人類學(xué)家更好地了解他們可參 與設(shè)計的衛(wèi)生干預(yù)領(lǐng)域和方法。

過去幾十年來，公共衛(wèi)生研究人員重新關(guān)注針對社區(qū)和全體人口的衛(wèi) 生干預(yù)。其中部分原因在于回應(yīng)各種新挑戰(zhàn)，比如主要出現(xiàn)在世界發(fā)達(dá)國 家的癌癥、心血管疾病和糖尿病等慢性病。但他們的關(guān)注點(diǎn)的變化也同樣 因為，干預(yù)措施的流行病學(xué)和實驗數(shù)據(jù)表明，更加有效的干預(yù)是針對整個 群體，而不是高風(fēng)險個體。

在這一發(fā)現(xiàn)過程中，干預(yù)措施設(shè)計者確定，干預(yù)至少在四個層面上操 作，包括對個體和群體的教育、對組織群體變化的管理、影響社會大眾的 立法和決策以及作用于物理空間的環(huán)境變化。后一個層面總體上標(biāo)記為 “結(jié)構(gòu)干預(yù)”，界定為“改變健康產(chǎn)生與再生環(huán)境的干預(yù)機(jī)制…… 涉及社會、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境，形成并約束著個體、社區(qū)和社會的健康后果” （Blankenship等,2000∶511）。這些干預(yù)層面的闡釋可以設(shè)想為減少交通 事故死亡率的種種舉措。醫(yī)生提醒司機(jī)酒后駕駛的危險;經(jīng)理們改變工作 規(guī)則以推進(jìn)合伙使用汽車或改變通勤時間；立法者依法要求使用安全帶、 修改限速規(guī)定并提高飲酒年齡;而工程師設(shè)計汽車和道路以減少事故發(fā)生 率和事故死亡率。

然而，這些舉措的效果卻大打折扣，部分原因在于美國公民購買了很 多大型汽車（比如越野車），據(jù)說這樣的汽車比小型汽車更可能導(dǎo)致交通 死亡事故。如果探求這種行為的形成所涉及的社會、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境因 素，就必須進(jìn)行更大范圍的調(diào)查活動。哪些美國價值觀促使公民選擇購買 大型越野車？難道就是因為設(shè)法保護(hù)自己免受其他大型越野車的碰撞？為 什么美國納稅規(guī)定有利于大型汽車，為什么車輛排放標(biāo)準(zhǔn)袒護(hù)卡車？汽油 定價和石油勘探政策鼓勵高燃料消費(fèi)嗎？如果那樣的話，是否就可以簡單  

地解釋越野車銷售是在“滿足消費(fèi)者的欲望”？考慮一下結(jié)構(gòu)干預(yù)有助于 構(gòu)建疾病和夭亡致因的更加全面的詮釋。

如果教育、管理和立法干預(yù)能夠相互強(qiáng)化并創(chuàng)造新的文化期望價值， 那么其效果最佳，例如，美國主要依賴教育手段，發(fā)布煙草有害于健康的 信息，設(shè)法減少吸煙，其效果差強(qiáng)人意。倘若未成年人難以得到香煙，那 么減少吸煙運(yùn)動的有效性則愈來愈顯著，因為香煙自動售貨機(jī)的數(shù)量減少 了，地點(diǎn)改變了，對未成年人銷售香煙屬于非法行為了，無煙區(qū)域確立了， 香煙特許權(quán)稅提高了，香煙由此更加昂貴了。若文化價值發(fā)生變遷，抽煙 成為骯臟、粗野和令人厭惡的標(biāo)記，而不是老練和迷人，這些干預(yù)措施就 得以強(qiáng)化，對某些群體產(chǎn)生了真真切切的說服力。所以說，討論干預(yù)措施 每一層面的文化背景非常重要，而探討人類學(xué)家對干預(yù)設(shè)計和實施的貢獻(xiàn) 也尤為重要。

（1）教育干預(yù)

公共衛(wèi)生中教育干預(yù)的理論依據(jù)是健康行為信息的重要性。改變與健 康有關(guān)的習(xí)慣，知識顯然至關(guān)重要，因為知識可以即刻在多層面產(chǎn)生作 用。人們行動有目的，知道自己在做什么；倘若自己受到威脅，那么其行 動動機(jī)更為強(qiáng)烈；一般而言，人們喜歡真實而非虛假。所有這些角度均可 以受到教育的影響，受到教育所得以產(chǎn)生的知識的影響。大量文獻(xiàn)證明， 識字教育，尤其是女孩的識字教育，影響到許多健康和福利指標(biāo)（World Bank,1999）。但是，具體健康問題教育的本身就是關(guān)鍵性的干預(yù)措施假 說，人類學(xué)家和其他社會學(xué)家對此提出了許多質(zhì)疑（Hahn,1999;Kendall, 1989;Paredes等,1996）。

健康和疾病知識固然很重要，但未必足以導(dǎo)致行為變化。大學(xué)生大概 都知道吸煙對肺的危害，但是煙癮、同齡人的影響和習(xí)慣等障礙，妨礙他 們聽命于知識的指引。實際上，美國大學(xué)生的吸煙率還在增加 （Wechsler等,1998）。大學(xué)生像許多其他人一樣，并非總在思考其自身的言行，而且 即便他們真的有所思考，他們也知道該有何為，但仍不足以克服諸如尼古 丁上癮或同齡人影響等問題。     

大多數(shù)教育干預(yù)措施背后的另一個假定是，知識從社會階層上層傳播 到社會底部，從內(nèi)行傳播到外行。從這一觀點(diǎn)推論，如果專家認(rèn)為人們的 行為方式不健康，他們這樣做必然出于無知。專家們所提供的知識導(dǎo)致正 確妥當(dāng)?shù)男袨椋腥后w都具有特定知識，而且他們用這些知識來指導(dǎo) 并為其自身行為辯解。在1963年的醫(yī)學(xué)人類學(xué)評論中，有人用所謂的“空 船謬論”（the fallacy of the empty vessel）的隱喻來說明這個問題（Polgar,1963）。約翰·卡塞爾（John Cassel）在北卡羅來納（University of North Carolina）大學(xué)的同事斯蒂芬·波爾加（Stephen Polgar）（參見第二章）寫道，人們不是一艘艘空船，等待填充最新最先進(jìn)的知識。恰 恰相反，長期以來他們自己的飲食起居完全適應(yīng)了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件，而這一 適應(yīng)過程構(gòu)成了以一貫之的信仰行為系統(tǒng)。所以，健康衛(wèi)生節(jié)目中的信息 往往難以說服持有對立知識和信仰的觀眾。

長期以來，人類學(xué)家對“地方知識”這一概念頗感興趣。這個詞組所 強(qiáng)調(diào)的是，知識有許多不同定義，而知識的本地體系常常與分布廣闊、地 位優(yōu)越的國內(nèi)國際知識系統(tǒng)彼此競爭，例如，疾病的地方分類和治療方法 可能與相同疾病的生物醫(yī)學(xué)解釋和醫(yī)療手段相互沖突。衛(wèi)生健康知識枝蔓 繁多，所以健康衛(wèi)生教育節(jié)目必須考慮到現(xiàn)有的對立知識。

就燒開水的必要性對秘魯都市貧困人口所進(jìn)行的教育項目典型地說 明，教育干預(yù)在不考慮地方知識和背景時，會發(fā)生不可思議的事情。有兩 項研究項目分別在不同的時間調(diào)查公共衛(wèi)生干預(yù)為什么沒有改變秘魯燒開 水的比率。1953年的第一個研究項目由人類學(xué)家愛德華·威靈（Edward Wellin）主持，其結(jié)論是，多種原因?qū)е氯藗儫_或不燒開飲用水，而教 育所起到的作用微乎其微（Wellin,1955∶100ft）。燒開水的原因各異，比 如感到身體不適、摒棄當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生理念、應(yīng)付衛(wèi)生宣教人員等等。不燒開 水的理由不一，比如沒有時間、不接受新的衛(wèi)生觀念等。威靈強(qiáng)調(diào)，“宣 教工作者僅僅了解社區(qū)生活方式所特有的風(fēng)俗習(xí)慣是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，他們還 必須了解這些風(fēng)俗習(xí)慣彼此的關(guān)聯(lián)”（1955∶100-101）。大約四十年后， 秘魯?shù)牧硪豁椏鐚W(xué)科研究發(fā)現(xiàn)，類似的觀念構(gòu)成仍然妨礙飲用燒開的水。 這次研究人員發(fā)現(xiàn)，居民壓根就沒有足夠的飲用水，而且他們也無力支付  

額外的燃料，甚至經(jīng)常沒有必要的多余容器來安全地存放白天燒開的水 （Gilman等,1993）。這兩項研究相差40年，居然發(fā)現(xiàn)類似的問題，這進(jìn) 一步說明，研究人員的知識不足以創(chuàng)造出卓有成效的干預(yù)。

當(dāng)下許多公共衛(wèi)生干預(yù)措施針對的是特定行為，比如燒開水、吸煙以 及特定群體使用安全套的問題，如農(nóng)村育齡婦女、青春期女孩或性工作者 的客戶等等。從事這類干預(yù)活動的流行病學(xué)家有時候似乎認(rèn)為，設(shè)計有效 的干預(yù)措施取決于準(zhǔn)確辨認(rèn)風(fēng)險因素。但是，信息理論家羅伯特·霍尼克 （Robert Hornik）從事旨在減少心臟病的社區(qū)研究，他卻認(rèn)為，風(fēng)險因 素數(shù)據(jù)本身不足以設(shè)計出有效的干預(yù)項目。恰恰相反，霍尼克主張了解風(fēng) 險因素背后的風(fēng)險，才能設(shè)計出左右這些根本原因的干預(yù)措施（Hornik 1990∶personal communication），例如，了解飽和脂肪是心臟病的重大飲食風(fēng)險因素，必須輔之以了解為什么人們消耗飽和脂肪，而后一項知識 才能奏效。

這就是所謂的直接原因和終極原因之間的區(qū)別。腹瀉疾病起因的流行 病學(xué)研究表明，飲用污染水是疾病的主要風(fēng)險因素或直接起因，但是增加 燒開水的干預(yù)措施只有當(dāng)人們擁有所需要的資源時才能奏效，例如水、容 器、時間和燃料。缺乏資源，而不是疏于燒開水，是這種疾病的終極起因。 這是流行病學(xué)對威靈觀點(diǎn)的重述：知道“風(fēng)俗習(xí)慣”不等于知道風(fēng)俗習(xí)慣 的彼此關(guān)聯(lián)，也不等于知道新的行為方式在原有環(huán)境下是否可行。知道哪 種行為帶來的風(fēng)險最大，不等于知道各種行為是否彼此關(guān)聯(lián)相互依賴，或 這些行為是否可以得到修正。實際上，推論的焦點(diǎn)是，如果知識是人口屬 性，那么“知道風(fēng)險的風(fēng)險”理論基礎(chǔ)應(yīng)該促使干預(yù)措施設(shè)計者研究學(xué)習(xí) 人口層面的地方知識以及人們無知的潛在來源。

教育干預(yù)往往容易忽略歷史、政治和環(huán)境因素。同齡人帶來的壓力或 致癮等均有可能減少基于知識的行為變化動機(jī)，而政府的忽視、貧困和無 能為力也抑制了與健康相關(guān)的變化，恰如我們在燒開水例子中所見。政治 和社會意識形態(tài)也是該環(huán)境的相關(guān)部分。國家重大新舉措難以設(shè)計，而且 由于人們一直認(rèn)為健康的責(zé)任在于個人，所以更難以實施。以藥物治療為 例，世界上幾乎所有國家都對“直接面向消費(fèi)者”的藥物廣告設(shè)置重重限     

制，并且?guī)缀跛袊叶季芙^削弱這些限制的企圖。政府的理由是，制藥 公司往往利用廣告對消費(fèi)者施加額外的壓力，讓人們在不具備藥物療效知 識的情況下尋求新藥貴藥。但是，美國卻有眾多勢力集團(tuán)反對倡導(dǎo)消費(fèi)者 和處方開具者更加理性地用藥。關(guān)于自由選擇、廣告自由、消費(fèi)權(quán)益和醫(yī) 生控制等輿論統(tǒng)統(tǒng)攜手一致，支持有限的政府調(diào)節(jié)和處方規(guī)定。關(guān)于嚴(yán)格 處方的教育恰好出現(xiàn)在該教育難以奏效的氛圍內(nèi)。

或者我們不妨再回顧一下反吸煙運(yùn)動。美國公共衛(wèi)生項目數(shù)十年來 一直致力于“送達(dá)信息”，即吸煙導(dǎo)致肺癌、心臟病、中風(fēng)、流產(chǎn)和胎兒 畸形。但實際上任何美國公民都能記住（并且還看得見）報紙和香煙包 裝盒上那些細(xì)小印刷符號以及位置不佳的廣告牌上的教育信息。 吸煙傷身殺人，但這種知識信息還不足以阻擋青少年吸煙（Romer和Jamieson, 2001）。美國大學(xué)生的吸煙率在增長，即為明證。廣告設(shè)計師們富有創(chuàng)造 性想像力，將吸煙的正面形象樹立在賽車、高爾夫球賽、漫畫人物、免費(fèi) 樣品、衣物、廣告牌和體育比賽場所，充斥在電影、錄象和雜志上，而且 這些形象一反眾所周知的健康風(fēng)險氛圍，竭力鼓勵人們吸煙。煙草公司尖 刻地抱怨并采取訴訟措施，抵制針對青少年的反吸煙宣傳活動（參見 www.americanlegacy.org）。反吸煙廣告的有效性不在于提供了新的風(fēng) 險教育，而在于以裹尸袋和堆滿煙蒂的煙灰缸等同樣震撼人心（或更加強(qiáng) 有力）的反面形象來抵制山巒起伏的景色和瀟灑牛仔的正面形象。

信息和教育本身不足以引起變化，然而這一認(rèn)識卻啟發(fā)了另一領(lǐng)域， 人類學(xué)知識和培訓(xùn)與干預(yù)設(shè)計密切相關(guān)。某些“風(fēng)險因素背后的風(fēng)險因 素”或行為的“終極決定因素”具有動機(jī)功能，在疾病意義和認(rèn)知風(fēng)險領(lǐng) 域，人們意識到人類學(xué)家們可以得心應(yīng)手地施展他們的才華。人類學(xué)對行 為的研究以及對已知風(fēng)險和行為變化益處的研究能夠揭示復(fù)雜的行為動機(jī) 以及抑制或促進(jìn)行為改變的各種激勵機(jī)制。

關(guān)注教育干預(yù)具有內(nèi)在的偏見，往往把健康衛(wèi)生問題一方面看做個人 缺乏責(zé)任心的結(jié)果，另一方面則是文化落伍或不良適應(yīng)的后果。說到底， 如果可以信口開河地責(zé)備人們無知，那么責(zé)備他們或他們的文化則更是舉 手之勞，因為人們依然我行我素地?fù)p壞自己的健康，明知不可為卻偏要     

為。對文化的這種關(guān)注具有不少陷阱，哈佛大學(xué)人類學(xué)家和臨床醫(yī)生保 羅·法墨爾（Paul Farmer）認(rèn)為，像文化差異產(chǎn)生的后果一樣衛(wèi)生健康領(lǐng)域的不平等標(biāo)記模糊了結(jié)構(gòu)性暴力，將貧困和不平等的作用最小化，夸 大了患者控制的范疇（1999∶47－50）。對個人而不是對組織或政治實施 干預(yù)，其本身就是支持現(xiàn)狀的政治聲明。

（2）管理和行政干預(yù)

第二類干預(yù)措施涉及組織機(jī)構(gòu)的管理或行政層面。這類干預(yù)往往出現(xiàn) 在醫(yī)院和診所，當(dāng)然也可能出現(xiàn)在任何工作場所或具有可確認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)者的其 他有組織活動中。這樣的干預(yù)包括工作方式方法或管理方針的改變，或特 定場合行為規(guī)范的改變。有些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類似事例包括對規(guī)則的修 改，比如病歷記錄、異議或病例審計，還包括實施上崗培訓(xùn)或全體職員的 繼續(xù)教育活動。妓院老板也利用管理和行政干預(yù)手段來強(qiáng)化安全套的使用 （Hanenberg和Rojanapithayakom,1996），學(xué)校致力于改善學(xué)生營養(yǎng)或 提高衛(wèi)生課程教師的水平（Downey等,1988），城市設(shè)法減輕公共汽車司 機(jī)的壓力并減少曠工現(xiàn)象（Kompier等,2000），工商企業(yè)努力減少雇員中 的暴力行為（Loomis等,2002）。

基于服務(wù)的風(fēng)險因素研究也推進(jìn)了管理和行政干預(yù)的發(fā)展，例如，流 行病學(xué)研究表明，醫(yī)院為新生嬰兒母親提供的嬰兒代乳品極大地妨礙了早 期母乳喂養(yǎng)的實施。人們要求醫(yī)院做出解釋，是否有代乳品、提供給哪些 人、數(shù)量有多少（嬰兒代乳品生產(chǎn)商精心組織的抵制活動也推進(jìn)這些改 革，下文將予以描述）。 由聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織開發(fā)的“嬰兒友好”型干預(yù)措施拓寬了醫(yī)院的管理干預(yù)措施，推動了母乳喂養(yǎng)：散發(fā) 鼓勵母乳喂養(yǎng)的書面材料，培訓(xùn)實施項目的職員，允許母親與自己的嬰兒 “同室”，以便于母乳喂養(yǎng)。管理干預(yù)也可以從員工動機(jī)和激勵機(jī)制的民族 志學(xué)知識中受益。中國護(hù)士努力減少不良嬰兒代乳品的銷售，由于人類學(xué) 家的參與使她們獲益匪淺，因為人類學(xué)家利用觀察和自由問答式采訪，確 認(rèn)了哪些信息資源得到新任母親的認(rèn)可，企業(yè)代表或免費(fèi)樣品究竟起著什 么作用（可參見Gottschang,2000）。       

顧名思義，管理干預(yù)應(yīng)用于工作場所。這種干預(yù)措施在職業(yè)和環(huán)境衛(wèi) 生領(lǐng)域尤其重要，因為研究人員尋求特定的組織方式使工人減少工作的危 險性。然而，人類學(xué)家很少研究工人組織方式和工作場所衛(wèi)生之間的關(guān)系 （例外情況參見Janes和Ames,1992），但忽視該領(lǐng)域問題的不僅僅是人類 學(xué)家：新的生產(chǎn)組織方式 （例如全面質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)組件制造）所導(dǎo)致的職業(yè)性傷害或工作壓力并沒有得到很好的評估（Landsbergis ,1999）。

這些類型的干預(yù)出臺前，如果沒有就行政政策和管理措施對現(xiàn)有行為 的影響進(jìn)行廣泛研究，也許難以奏效。人類學(xué)家朱迪思·迦斯提（Judith Justice）提供了在尼泊爾實施管理干預(yù)的重要事例，她描述了向尼泊爾農(nóng) 村派遣護(hù)士-助產(chǎn)士項目的失利（Justice,1999）。該項目的實施主要出于 國際壓力，對政治環(huán)境和文化沒有給予足夠關(guān)注，比如農(nóng)村衛(wèi)生崗位的單 身婦女具有什么角色功能，志愿擔(dān)任助產(chǎn)士的年輕未婚和無子女的婦女是 否有權(quán)威性等，這些地方性問題最終使該項目流產(chǎn)。這個時運(yùn)不濟(jì)的項目 也沒有考慮到助產(chǎn)士和衛(wèi)生助理的職業(yè)利益，因為她們希望住到市區(qū)來提 高自己的工作地位和安全感。

旨在改變管理或行政模式的干預(yù)措施不應(yīng)該用于或理解為游離于機(jī)構(gòu) 和公開環(huán)境的行動。當(dāng)機(jī)構(gòu)改變其管理模式時，應(yīng)公開陳述其模式的價值 和目標(biāo)，而且其內(nèi)部政策通常反映了外部壓力和普遍的關(guān)注。這些政策有 助于創(chuàng)建組織內(nèi)部個人的持續(xù)角色，通過培訓(xùn)、激勵機(jī)制、職業(yè)習(xí)慣和擇 優(yōu)法來維護(hù)由此產(chǎn)生的組織文化。管理干預(yù)必須成為變化中的組織文化的 一部分，這樣才能做到真實有效。

（3）立法干預(yù)

立法干預(yù)一般涉及的人數(shù)眾多，通常具有明確的獎勵（例如稅收鼓 勵）或懲罰（例如罰款或服刑）措施。再以母乳喂養(yǎng)為例，旨在增加母 乳喂養(yǎng)的立法干預(yù)可以廢除禁止婦女在公開場所哺乳的法律，也可以通 過立法限制嬰兒代乳品銷售，增加代乳品稅賦，禁止在醫(yī)院免費(fèi)發(fā)放代 乳品，或延長父母親休假政策，以減少婦女所應(yīng)對的由于工作緣故給母 乳喂養(yǎng)造成的障礙。立法干預(yù)需要決策者的支持并且需要耗費(fèi)時間通過  

并實施。

立法干預(yù)雖然有著廣泛的應(yīng)用范疇，但是實施對象除某些具體做法之 外，經(jīng)常針對某些場所，例如，禁止醫(yī)院和醫(yī)生為新生兒母親提供嬰兒代 乳品的法律是健康干預(yù)措施，較之教育所有母親應(yīng)該生育后盡快母乳喂養(yǎng) 或教育她們此時應(yīng)拒絕嬰兒代乳品，前者的針對性更強(qiáng)。

有些對立法干預(yù)感興趣的社會學(xué)家指出，立法干預(yù)無一例外地涉及對 立利益集團(tuán)的斗爭，涉及爭奪重大資源的博弈，例如，雀巢公司在醫(yī)院銷 售嬰兒代乳品的全球銷售戰(zhàn)術(shù)由于立法變動而遭到動搖，主要原因是來自 消費(fèi)者的壓力。1977年到1984年，世界各地對雀巢產(chǎn)品的抵制蔚然成風(fēng)， 給公司造成的損失達(dá)4000萬到1億美元（Financial Times, January 27, 1984:4; Washington Post, January 27, 1984∶Al）。最終雀巢公司不得不改變了其嬰兒代乳品營銷模式。

但立法干預(yù)遠(yuǎn)非完美無缺。雖然美國通過立法禁止向未成年人提供香 煙和非法毒品，但這些東西唾手可得。而且，雖然美國煙草法案規(guī)定美國 香煙公司的稅款應(yīng)由政府用于資助吸煙干預(yù)措施，但各州政府卻將開支用 于各種開銷，從醫(yī)療保健到道路修建改造和教育。

（4）環(huán)境干預(yù)

環(huán)境干預(yù)改變物理空間或物理空間的用途，旨在通過某些做法導(dǎo)致某 些期望的結(jié)果，例如，如果目標(biāo)是減少交通事故發(fā)生率，那么環(huán)境干預(yù)就 可能修改汽車在事故中的表現(xiàn)參數(shù)（如何剎車，是否有保險氣囊，駕駛桿 的強(qiáng)度要多大，等等）。環(huán)境干預(yù)也可以影響到某些潛在導(dǎo)致人們肇事死 亡的因素，比如橋墩的位置、車道并道混亂或相向交通情況等。由于環(huán)境 干預(yù)所采取的選項具有可視性，倘若設(shè)計得當(dāng)?shù)脑捑吞貏e有效。含碘鹽和 牛奶增加維生素D就是環(huán)境干預(yù)的范例。從更大規(guī)模上看，假若有完整的 供水系統(tǒng)，在中央水源進(jìn)行氯化，在飲水中加少量氟，效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過設(shè) 法教育人們在家里做相應(yīng)的處理。

環(huán)境干預(yù)具有非隨意性和公開性，所以特別容易引發(fā)爭論，哪怕實施 起來特別有效。有的地方認(rèn)為健康衛(wèi)生是個人行為，屬于個人權(quán)利，由政  

府操作公眾行為遭到激烈的質(zhì)疑，所以美國的公共衛(wèi)生干預(yù)歷史充斥著大 量的公民對政府妨礙了他們的自由權(quán)和選擇權(quán)的指責(zé)，比如吸煙、氟化 水、接種或使用安全帶等規(guī)定。政府出臺的行為限制措施面臨阻力，這恰 好解釋了為什么美國的流行病學(xué)理念沒有得到普及。另一方面，對政府在 公共衛(wèi)生方面的強(qiáng)力角色的基本認(rèn)可使疾病監(jiān)視和環(huán)境干預(yù)在有些國家順 利實施，如丹麥、德國和日本。探討政府是否擁有限制個人自由的合法權(quán) 利，屬于環(huán)境干預(yù)決策的文化層面。

但有些因素也制約了環(huán)境干預(yù)手段的使用。正如上文所說，流行病學(xué) 中的地點(diǎn)范疇仍然存在概念模糊和測量不力的問題。這就妨害了公共衛(wèi)生 對基于地點(diǎn)干預(yù)措施的考慮，因為設(shè)計者也許會考慮到物理環(huán)境怎樣做出 行為暗示，在一定途徑下怎樣引導(dǎo)人們的社會關(guān)系。就此有人可能想象， 哪些鄰里布局可能導(dǎo)致居民中社會網(wǎng)絡(luò)的形成，怎樣設(shè)計老人院才能使阿 爾茨海默氏?。ˋlzheimer）患者的舒適程度最大化。

政治勢力也妨礙著某些環(huán)境干預(yù)措施的出臺，例如，雖然越來越多的 證據(jù)表明，貧窮和不平等對健康衛(wèi)生產(chǎn)生了廣泛深遠(yuǎn)的影響，但是那些改 變資源分配、財富聚積或分區(qū)制的舉措被標(biāo)記為“社會工程”或“階級斗 爭”，而不是作為合理的公共衛(wèi)生政策。這些對富人和強(qiáng)勢者實施抑制的 干預(yù)措施，是教育干預(yù)所無能為力的，因此更具有危險性。

（5）其他干預(yù)類別

從人類學(xué)角度來看，限制使用環(huán)境干預(yù)手段反映了宏觀問題的一個層 面，即范疇分類問題。我們所采用的干預(yù)在所謂四個層面“運(yùn)作”，該結(jié) 構(gòu)模式導(dǎo)致了其自身的局限性。如果僅根據(jù)這四個層面認(rèn)識干預(yù)的話，我 們的干預(yù)能力就受到限制，所以說不能把權(quán)勢（例如）看做衛(wèi)生干預(yù)設(shè)計 的中心性組織原則。結(jié)構(gòu)干預(yù)之所以經(jīng)常奏效，就是因為對常規(guī)行為和何 處發(fā)生變化的傳統(tǒng)智慧提出了挑戰(zhàn)和重構(gòu)。干預(yù)在一定程度上創(chuàng)造新的資 源和新的期望，但如果人們僅關(guān)注某一類型的管理的或基于知識的解決方 法，那么新的資源大概更加難以尋找。

干預(yù)若在多個層面強(qiáng)化行為變化時，其功效更佳。創(chuàng)造性地推廣安全     

套就是混合型促進(jìn)文化變革的干預(yù)范例之一。在泰國，米釵·瓦代 （Mechai Viravaidya）推動了許多創(chuàng)造性和富有成效的干預(yù)措施，應(yīng)對 計劃生育和艾滋病預(yù)防問題。當(dāng)人體免疫缺損病毒/艾滋病最初侵入泰國 時，米釵已經(jīng)成為計劃生育領(lǐng)域的重要人物，所以他利用自己的知識和地 位設(shè)計艾滋病干預(yù)措施。米釵用風(fēng)趣幽默的語言談?wù)撝T如性愛等敏感的衛(wèi) 生行為，例如，多年來他的組織一直經(jīng)營著一家餐館，叫做“卷心菜和安 全套”，其收銀臺前有一碗免費(fèi)安全套，而通常人們在那個位置見到的是 薄荷糖之類的東西。為了減少安全套的神秘性和違規(guī)行為暗示，他在農(nóng)村 許多村莊舉辦了安全套吹氣比賽，讓那些德高望重的年長人士參與競爭。 為了幫助性工作者的預(yù)期客戶得到防范艾滋病的信息，他的組織向出租汽 車司機(jī)分發(fā)安全套教育磁帶，如果乘客要到妓院去就用汽車立體音響給他 們播放磁帶。有個“警察和橡膠套”的項目是讓警察在除夕發(fā)放安全套。 米釵和他的同事在泰國推進(jìn)使用安全套的行動獲得巨大成功，現(xiàn)在的安全 套居然叫“米釵”。泰國的艾滋病發(fā)病率減緩下來，但其鄰國則不然，因 為那里的艾滋病控制政策過于保守，缺乏創(chuàng)造性。

究竟如何取舍教育、管理、立法和環(huán)境等四大類別的干預(yù)，這意味著 一系列評斷：哪些可以得到改變，哪些不可以，誰擁有勢力，誰沒有。多 數(shù)干預(yù)措施背后是行為理論假設(shè)，個人是變化的控制力量和介子。該理論 認(rèn)為，首先在個人心目中構(gòu)建變革意向，然后再提供具體指導(dǎo)使變革得以 實現(xiàn)。但羅納德·弗蘭肯伯格（Ronald Frankenberg,1993）曾經(jīng)建議說，當(dāng)風(fēng)險被視為個人時，醫(yī)生（尤其是患者）以外的人們就必須對此有所行 動了。他還指出，風(fēng)險的其他方面分布于從事疾病防治的各個行業(yè)中，最 終成為他們各自的責(zé)任：臨床風(fēng)險被視為醫(yī)生和護(hù)士的范疇，社會風(fēng)險屬 于決策者，諸如年齡或歷史等不可更改的風(fēng)險因素是健康教育家的領(lǐng)地， 因為他們以此來標(biāo)記其目標(biāo)（Frankenberg,1993∶230）。這就限制了新干 預(yù)戰(zhàn)略上的創(chuàng)造性工作，過分強(qiáng)調(diào)個體力量來獨(dú)自創(chuàng)造持久性變革。

醫(yī)學(xué)人類學(xué)家承擔(dān)了教育、管理、立法和環(huán)境干預(yù)工作，但他們也提 出疑問，其他類別的干預(yù)是否也同樣奏效，例如，考倍特（Corbett,2001） 用社會生態(tài)學(xué)理論描繪干預(yù)措施，涉及個人、群體、組織、社區(qū)和總體人      

口等層面。帕克等人（Parker等,2000）描述國際預(yù)防艾滋病研究時，將 結(jié)構(gòu)和環(huán)境因素合并看待，特別關(guān)注經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后和貧窮、人口流動、季 節(jié)工作、戰(zhàn)爭和政治騷亂導(dǎo)致的社會混亂、性別不平等以及政府和政府間 政策的作用等范疇。結(jié)構(gòu)干預(yù)如同管理或教育干預(yù)一樣，要求更多地關(guān)注 地方背景，而且國際領(lǐng)域中的一個重要問題就是，在資源豐富地區(qū)和資源 貧乏地區(qū)，干預(yù)是否同樣能夠獲得成功。

人類學(xué)家瑪麗·道格拉斯（Mary Douglas）曾經(jīng)質(zhì)問，組織機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮其作用，引導(dǎo)人們關(guān)注后果嚴(yán)重的低概率事件，而不是注意后果平 平的高概率事件，為什么我們對此沒有給予足夠的關(guān)注（Douglas,1992∶ 55－60）,例如，為什么引導(dǎo)人們?nèi)绱岁P(guān)注飛機(jī)失事造成的死亡，而對車 禍死亡這種更為平常的問題卻不屑一顧？為什么埃博拉病毒帶來的幾個死 亡病例比成千上萬死于營養(yǎng)不良的事實更駭人聽聞？這個主題將在下面予 以更加充分的探討。