（1）個(gè)體干預(yù)與群體干預(yù)的區(qū)別

發(fā)展社區(qū)干預(yù)的重要理念之一，就是要持之以恒地密切關(guān)注人口群 體中疾病發(fā)生的確切因素。該理念得到英國(guó)流行病學(xué)家杰弗里·羅斯 （Geoffrey Rose）的大力倡導(dǎo)。1985年羅斯對(duì)比研究了特定個(gè)體疾病致 因和防范的認(rèn)知問(wèn)題以及人口群體疾病的致因和防范，探討了兩者的差 異。羅斯指出，流行病學(xué)主要致力于病歷對(duì)照研究和群組研究，測(cè)量的 是患病和健康個(gè)體之間的區(qū)別，但這些研究想當(dāng)然地認(rèn)定，如果所有個(gè) 體都吸煙，那么接觸致因是不同的，由此可見(jiàn)肺癌不能歸因于吸煙。羅 斯接著向讀者提出挑戰(zhàn)，讓他們考慮如何看待全部人口都接觸某疾病致 因的情況。他還指出，只有對(duì)人口群體進(jìn)行比較，或只有人口內(nèi)部出現(xiàn) 久而久之的變動(dòng)，才能凸顯此類(lèi)影響，而不是單純地比較人口內(nèi)部的健 康和患病個(gè)體。

那么這與干預(yù)設(shè)計(jì)有什么關(guān)聯(lián)嗎？羅斯確認(rèn)了兩種設(shè)計(jì)方法:“高風(fēng)

險(xiǎn)”戰(zhàn)略和“人口”戰(zhàn)略。高風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略要確定那些篩選認(rèn)定具有癥狀或行 為的個(gè)人，他們有可能在將來(lái)罹患某種疾病，然后為這些個(gè)體設(shè)計(jì)具體策 略，讓他們具有遵循照辦的動(dòng)機(jī)，因?yàn)樗麄冎廊舨徽沾宿k理，他們罹患該 疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)特別高。針對(duì)患有呼吸疾患的吸煙者的戒煙項(xiàng)目，肥胖虛弱 人群的飲食干預(yù)，都是按照這一程序：確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，設(shè)法減少風(fēng)險(xiǎn)要素。

人口戰(zhàn)略的工作機(jī)制則不同。正如羅斯所說(shuō)，“該戰(zhàn)略旨在控制疾病 發(fā)生的決定因素，降低風(fēng)險(xiǎn)因素的平均水平，使整體感染幾率的整體分布 朝有利方向發(fā)展。”（Rose,1985∶37）人口戰(zhàn)略不是確認(rèn)和干預(yù)具體的高 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病者，而是通過(guò)改變環(huán)境或改變行為一般準(zhǔn)則來(lái)設(shè)法減少所有人的 風(fēng)險(xiǎn)。其有效性在于，大多數(shù)人的感染幾率降低了。稍微減少大眾風(fēng)險(xiǎn)就 比降低少數(shù)人風(fēng)險(xiǎn)更有利于防止出現(xiàn)更多病例。減少大眾風(fēng)險(xiǎn)也降低了未 來(lái)病例的概率，而個(gè)體戰(zhàn)略則無(wú)法做到這一點(diǎn)。

強(qiáng)調(diào)人口干預(yù)作為干預(yù)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)人類(lèi)學(xué)方法，具有微妙而深遠(yuǎn)的意 義。除了那些從政治經(jīng)濟(jì)角度看待問(wèn)題的人，醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)家通常將干預(yù)工 作著眼于邊緣化和少數(shù)民族群體上，因?yàn)檫@些人已經(jīng)被確認(rèn)為，屬于由于 社會(huì)地位的緣故而具有特定高疾病風(fēng)險(xiǎn)的群體，但羅斯力主將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到 普遍人口的次要風(fēng)險(xiǎn)減少戰(zhàn)略上來(lái)。他承認(rèn)，在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，兩個(gè)戰(zhàn)略 均是必需的，但他認(rèn)為人口方法將帶來(lái)最大的公共衛(wèi)生效益。

有的人類(lèi)學(xué)家警告羅斯說(shuō)，“人口”概念就人類(lèi)而言本身就是個(gè)疑難 概念，不應(yīng)該人云亦云。我們?cè)诘谒恼滤枋龅幕谌嘶虻攸c(diǎn)的范疇中看 到其任意性，在第五章的政治勢(shì)力范疇對(duì)霍亂病例平均死亡率的影響中也 領(lǐng)教了其非理性。人口群體的相關(guān)界限究竟應(yīng)該是什么樣的，該認(rèn)定并非 唾手可得，尤其因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是比較人口中各種各樣的染病因素?；?人口的干預(yù)理所當(dāng)然地以城鎮(zhèn)或省州為界限，其挑戰(zhàn)可能來(lái)自這些范圍內(nèi) 的健康行為所具有的不同含義和環(huán)境。

（2）社區(qū)變化影響個(gè)人變化的方式

流行病學(xué)家和其他公共衛(wèi)生專(zhuān)家為整個(gè)社區(qū)設(shè)計(jì)干預(yù)措施時(shí)，有機(jī)會(huì) 更多地了解社區(qū)作用是怎樣阻止和導(dǎo)致個(gè)人行為變化的。“有必要對(duì)社區(qū)    

變動(dòng)過(guò)程予以更加詳細(xì)的分析，因?yàn)槲覀儗?duì)此了解不多，但看起來(lái)對(duì)個(gè)人 行為的影響相當(dāng)重大”（Fortmann等,1995∶582）。這樣的說(shuō)明無(wú)非是在 倡導(dǎo)人類(lèi)學(xué)盡可能地提供背景和過(guò)程數(shù)據(jù)，可參見(jiàn)1955年出版的本杰明· 保羅早期醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)著述，《健康、文化和社區(qū)：衛(wèi)生項(xiàng)目公眾反應(yīng)個(gè)案 研究》（Health Culture,and Community：Case Studies of Public Reactions to Health Programs）。書(shū)中的許多章節(jié)記敘了全世界人口群體對(duì)衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目的反應(yīng)，涵蓋了精神健康教育、霍亂疫苗接種、合作衛(wèi) 生協(xié)會(huì)等諸方面。對(duì)立法、政治運(yùn)動(dòng)、媒體題材以及在抗議、笑話和歌曲 中表現(xiàn)大眾關(guān)注方式的分析等，只不過(guò)是人類(lèi)學(xué)家和其他社會(huì)科學(xué)家評(píng)價(jià) 大眾文化和個(gè)人行為之間關(guān)系的諸多途徑中的幾個(gè)而已。對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)人類(lèi) 行為的詳細(xì)觀察研究補(bǔ)充了文本文獻(xiàn)的分析或調(diào)查問(wèn)卷所提供的對(duì)這類(lèi)行 為的寬泛了解。有些公共衛(wèi)生研究人員實(shí)際上曾著書(shū)立說(shuō)，認(rèn)為旨在產(chǎn)生 廣泛社會(huì)和政治變化的干預(yù)設(shè)計(jì)必須包括定性評(píng)估部分，從而對(duì)干預(yù)的作 用進(jìn)行完整評(píng)價(jià)（McKinlay,1993;Smedley和Syme,2000∶27）。多學(xué)科 研究可以通過(guò)社區(qū)和個(gè)人之間的不同關(guān)聯(lián)追蹤干預(yù)措施的效果。

由于程序復(fù)雜費(fèi)用昂貴，僅進(jìn)行過(guò)少量基于社區(qū)的干預(yù)研究，但這些 研究對(duì)干預(yù)的可行性和從事社區(qū)范圍內(nèi)干預(yù)措施的復(fù)雜性提供了許多重要 結(jié)論。上世紀(jì)70年代和80年代芬蘭在北卡累利阿（North Karelia）省成功地推進(jìn)了基于社區(qū)的心血管疾病預(yù)防項(xiàng)目，因?yàn)樵撋鐓^(qū)本身首先提出 了干預(yù)請(qǐng)求 （Puska等,1998）。干預(yù)的目標(biāo)在于降低全體人口的血壓、吸 煙率、膽固醇的總體水平并改善居民的飲食結(jié)構(gòu)。該項(xiàng)目不僅涉及衛(wèi)生健 康系統(tǒng)，還涉及產(chǎn)業(yè)界、學(xué)校和非官方組織。項(xiàng)目分別在實(shí)施十年和二十 年內(nèi)成功地降低了心血管疾病率和癌癥發(fā)病率，充分顯示了基于人口的干 預(yù)可以達(dá)到預(yù)期效果。

北卡累利阿項(xiàng)目的成功促成了其他社區(qū)型干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施。在美國(guó)， 最廣為人知的也許是三社區(qū)學(xué)習(xí)項(xiàng)目（Farquhar等,1977）和斯坦福五城 市項(xiàng)目（Fortmann和Varady,2000）。這兩個(gè)項(xiàng)目都是上世紀(jì)70年代和 80年代在加利福尼亞州實(shí)施的。和卡累利阿項(xiàng)目一樣，這些項(xiàng)目設(shè)計(jì)目 標(biāo)明確，對(duì)大范圍人口施加影響，而不是諸如醫(yī)院病人或吸煙者、心臟病       

患者等具體受眾。這些項(xiàng)目更加明確地關(guān)注溝通理論。為了增強(qiáng)溝通信息 的作用，設(shè)計(jì)者激發(fā)人們?cè)谏鐓^(qū)范圍內(nèi)展開(kāi)人際討論，從而加大信息的流 通擴(kuò)散。收音機(jī)、電視、印刷材料和其他文字文獻(xiàn)均用來(lái)發(fā)布和轉(zhuǎn)播信息， 而且社區(qū)群組和各種協(xié)會(huì)聯(lián)合體也得以動(dòng)員起來(lái)支持項(xiàng)目實(shí)施。為了使信 息和媒體類(lèi)別適合不同受眾，組織者付出了大量努力。

旨在改變健康風(fēng)險(xiǎn)因素的公共干預(yù)措施給研究人員留下了關(guān)于社區(qū)復(fù) 雜性的許多問(wèn)題：

就社區(qū)而言，我們所獲得的最重要教益大概是我們所知道的事情 太少。大多公共衛(wèi)生干預(yù)研究把個(gè)人作為變化和干預(yù)的目標(biāo)，然而把 社區(qū)視為干預(yù)單元?jiǎng)t要求理解社區(qū)內(nèi)影響個(gè)人和其健康行為的許多要 素。綜合社區(qū)的各個(gè)成分，包括家庭、網(wǎng)絡(luò)、機(jī)構(gòu)和政策，不僅使研 究人員更加透徹地了解每個(gè)成分，而且還確定了每個(gè)成分對(duì)個(gè)人健康 行為的影響和作用（Fortmann等,1995∶583）。

五城市項(xiàng)目小組承認(rèn)，與正統(tǒng)和非正統(tǒng)勢(shì)力網(wǎng)絡(luò)協(xié)作共處非常重要， 他們理解社區(qū)內(nèi)的文化差異，了解到慢性病往往集中于貧困人口的機(jī)制和 原因。社區(qū)層面的干預(yù)需要按照地方目標(biāo)和限制來(lái)相應(yīng)調(diào)整研究宗旨，五 城市研究人員提到在社區(qū)內(nèi)工作的必要性，對(duì)干預(yù)的范圍、內(nèi)容和類(lèi)型也 要有所放棄，要讓居民認(rèn)識(shí)到改變自己的規(guī)則和章程具有重要意義 （Fortmann等,1995∶583）。他們所確認(rèn)的對(duì)未來(lái)社區(qū)干預(yù)設(shè)計(jì)至關(guān)重要 的研究題目基本上是一套社會(huì)科學(xué)研究問(wèn)題：

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實(shí)質(zhì)上，當(dāng)整個(gè)社區(qū)成為衛(wèi)生干預(yù)的場(chǎng)所，研究人員不僅要了解個(gè)人 能做些什么，而且要知道現(xiàn)有的群體和組織能做些什么，以及哪些事情他 們可能不情愿做。從事社區(qū)干預(yù)工作的研究人員需要了解信息和行為期望       

值是如何通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)傳遞移動(dòng)的，政治力量和法律體系是如何支持或妨 礙變化的。

在特定的干預(yù)條件和潛在影響范疇內(nèi)，人類(lèi)學(xué)參與社區(qū)干預(yù)不僅可以 服務(wù)于干預(yù)措施的健康衛(wèi)生宗旨，而且也服務(wù)于研究社區(qū)發(fā)展的社會(huì)學(xué)家 基于知識(shí)的宗旨，例如，康涅狄格州哈特福德市的兩個(gè)社區(qū)保健組織（西 班牙健康委員會(huì)和社區(qū)研究學(xué)院）的工作具有跨學(xué)科性質(zhì)，但也偏重人類(lèi) 學(xué)。這些小組的研究人員主要參與創(chuàng)辦了一個(gè)社區(qū)指導(dǎo)下的注射器交換活 動(dòng)，以減少艾滋病病毒的傳播（Singer,2001;2003），評(píng)估都市中老年人 面臨的艾滋病風(fēng)險(xiǎn)（Radda等,2003）。他們了解結(jié)構(gòu)因素（例如層級(jí)化、 醫(yī)療服務(wù)的便捷性和質(zhì)量）對(duì)艾滋病的傳播構(gòu)成了什么影響，各類(lèi)社會(huì)邊 緣化（種族仇恨、階層歧視、性別歧視乃至每天發(fā)生的侮辱事件）情況怎 樣以形形色色的社會(huì)苦難面目呈現(xiàn)（Singer,2001）。辛格（Singer）建議， 對(duì)諸如酒精、煙草和毒品等物質(zhì)的研究提供了卓有成效的機(jī)會(huì)，使傳統(tǒng)人 類(lèi)學(xué)子領(lǐng)域內(nèi)的文化、自然和語(yǔ)言人類(lèi)學(xué)以及考古學(xué)攜手合作，而且還令 人類(lèi)學(xué)“直接接觸民眾迫切關(guān)心的問(wèn)題，從而受益匪淺”（2001：210- 211）。毫無(wú)疑問(wèn)，有意識(shí)的公共衛(wèi)生干預(yù)也可以用以診斷社會(huì)，因?yàn)橄窦?病爆發(fā)一樣，干預(yù)措施在同一社區(qū)共同生活的競(jìng)爭(zhēng)性團(tuán)體和利益集團(tuán)那里 引發(fā)了不同的反響。