隨著流行病學(xué)家和公共衛(wèi)生研究人員更多地參與社區(qū)干預(yù)，他們所面 臨的挑戰(zhàn)也延伸到所習(xí)慣的學(xué)科界限以外。流行病學(xué)家承認(rèn)自己需要拓展 業(yè)務(wù)知識(shí)，例如，美國(guó)流行病學(xué)學(xué)院1998年年會(huì)的主題是“不同人口群 體中的流行病學(xué)和公共干預(yù)”。雖然人類學(xué)家表面上非常了解社區(qū)和群落 的多樣性，卻很少在設(shè)計(jì)大型社區(qū)健康干預(yù)中扮演主角。

公共干預(yù)至少為人類學(xué)家提供了兩個(gè)不同機(jī)會(huì)：經(jīng)紀(jì)人（不同文化之 間的斡旋人）和設(shè)計(jì)師角色。人口群體如何形成，如何協(xié)調(diào)種族和其他群 體的關(guān)系的人類學(xué)知識(shí)，使他們成為干預(yù)設(shè)計(jì)者和地方社區(qū)之間的經(jīng)紀(jì)    

人。這個(gè)角色他們至少扮演了40年，始于本書第二章所描述的約翰斯· 霍普金斯醫(yī)學(xué)地理項(xiàng)目和保羅專著（1955）中發(fā)表的某些研究成果。但文 化經(jīng)紀(jì)人角色對(duì)局外人而言越來越成問題，因?yàn)槿魏稳寺暦Q能斡旋于兩個(gè) 不同的社會(huì)團(tuán)體之間，都面臨著人們所擔(dān)心的代表性和控制性問題。文化 經(jīng)紀(jì)人角色也假設(shè)“文化”是問題的核心，而核心問題也許成了基于地點(diǎn) 的風(fēng)險(xiǎn)，例如環(huán)境污染或政策環(huán)境（比如，銀行貸款政策或托兒福利救濟(jì) 政策等），后者使某些群體處于體制上的劣勢(shì)地位。

設(shè)計(jì)師角色有可能使人類學(xué)家在干預(yù)項(xiàng)目中施展更大影響力。實(shí)際上， 美國(guó)人類學(xué)家開發(fā)了許多城鎮(zhèn)街區(qū)或農(nóng)村鄉(xiāng)寨層面上的“文化適宜性”干 預(yù)模型（Nastasi和Berg,1999）。但是，鮮有例外的是，人類學(xué)家并沒有積 極參與，或經(jīng)常參與大規(guī)模干預(yù)的設(shè)計(jì)和評(píng)估。許多對(duì)人口群體層面公共 衛(wèi)生挑戰(zhàn)做出反應(yīng)的人，對(duì)健康問題的政治和經(jīng)濟(jì)要素懷有濃厚興趣（比 如1999年霍爾〔Hall〕等人關(guān)于西北印第安部落的吸煙政策的論述；1997 年尼特爾〔Nichter〕等人，2000年恩斯特〔Ernster〕等人關(guān)于婦女吸煙的 論述；2001年辛格〔Singer〕關(guān)于注射器交換項(xiàng)目的論述；司特賓斯 〔Stebbins〕1997年關(guān)于西維吉尼亞立法控制吸煙的論述等）。這是因?yàn)槿?口群體層面的干預(yù)要求其理論取向考慮到大規(guī)模結(jié)構(gòu)變化。以政治經(jīng)濟(jì)為 取向的醫(yī)學(xué)人類學(xué)家更有資格發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)并研究創(chuàng)造這種變化的戰(zhàn)略。

許多人類學(xué)家對(duì)上級(jí)地方機(jī)關(guān)、宗教和商務(wù)機(jī)構(gòu)造成的計(jì)劃性變動(dòng)的 危險(xiǎn)性持有強(qiáng)硬的看法。他們的經(jīng)驗(yàn)使他們傾向于懷疑沒有地方社區(qū)廣泛 參與的自上而下的舉措，但迄今為止大多數(shù)衛(wèi)生干預(yù)都是自上而下的：這 些舉措出自專家之手，他們掌握了大量威脅健康的特殊行為數(shù)據(jù)資料。這 些舉措由官僚和科學(xué)家強(qiáng)行實(shí)施，他們認(rèn)為健康是人人最優(yōu)先考慮的事 情，而且所有的人大體上都以同一個(gè)方式界定健康問題。

流行病學(xué)家領(lǐng)悟到，社區(qū)干預(yù)必須適應(yīng)當(dāng)?shù)貤l件。無獨(dú)有偶，人類學(xué) 家也主張，有計(jì)劃地改變社區(qū)也應(yīng)該始于廣泛的社區(qū)咨詢，變化要來自當(dāng) 地所界定的需要，隨著時(shí)間的流逝要不斷地根據(jù)當(dāng)?shù)氐南埠眉右哉{(diào)整（如 Nastasi和Berg,1999）。這些要求與某些社區(qū)健康干預(yù)相沖突，因?yàn)楹笳?事先指定預(yù)期達(dá)到的健康目標(biāo)，有待改變的行為習(xí)慣以及啟動(dòng)這些變化所       

需要的信息。隨著衛(wèi)生干預(yù)規(guī)模的擴(kuò)大，人類學(xué)家將有更多機(jī)會(huì)參與到他 們所倡導(dǎo)的各種協(xié)商過程中。本書以下部分描述的是人類學(xué)家在巴西和孟 加拉國(guó)的研究成果，他們使專業(yè)衛(wèi)生健康宗旨吻合了總體人口的現(xiàn)有氛圍 和做法。

（1）設(shè)計(jì)巴西的干預(yù)措施

東北部是巴西最惡劣的區(qū)域之一，腹瀉疾病是那里五歲以下兒童最重 要的死亡原因?？诜a(bǔ)液是治療腹瀉性失水的最有效療法，制作方法是混 合葡萄糖、氯化鈉、小蘇打和鉀氯化物。箔包口服補(bǔ)液是世界衛(wèi)生組織推 薦使用的方劑，幾乎受到所有醫(yī)生的偏愛：既容易分發(fā)也便于存放，提供 了溶液里的多種關(guān)鍵成分并調(diào)控其比率。另一方面，這種包裝并非唾手可 得，一般由專業(yè)人士控制，而不是掌握在母親手中。鹽、糖和水的混合溶 液可在家里很容易地配制，價(jià)格也低廉，非常接近口服補(bǔ)液 小包形式，完全可以鼓勵(lì)母親們給患兒補(bǔ)充額外的口服液。

巴西人類學(xué)家認(rèn)為，口服補(bǔ)液應(yīng)作為簡(jiǎn)便易行的家庭療法，而不是由 醫(yī)院支配的屬于醫(yī)療控制的干預(yù)措施（Nations等,1988）。他們還考慮如 何以更簡(jiǎn)單和更富有文化時(shí)尚感的方式引進(jìn)推廣口服補(bǔ)充液。東北地區(qū)每 2000名患者才有一位醫(yī)生，但是每150名患者卻擁有一位傳統(tǒng)土醫(yī)生，所 以人類學(xué)家培訓(xùn)當(dāng)?shù)氐耐玲t(yī)生按照指定的比例配制好鹽糖水，加入早已提 供給腹瀉病人的藥茶中。藥茶中包含的草藥（一般為黃春菊和薄荷）并不 妨礙身體對(duì)液體的吸收，只是對(duì)人們所習(xí)以為常的做法稍加修正，土醫(yī)生 就能把人們熟悉的治療方法與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌。

（2）設(shè)計(jì)孟加拉國(guó)的家庭干預(yù)

上世紀(jì)80年代，孟加拉國(guó)際腹瀉疾病研究中心的實(shí)地考察工作者在 尋找適當(dāng)方式將當(dāng)?shù)卮鍕D配制糖鹽溶液的糖鹽比例規(guī)范化。他們獲悉各個(gè) 村莊都有大量大小不一的容器，很難找到測(cè)量水量的標(biāo)準(zhǔn)容器，他們遷就 地方條件，請(qǐng)村婦們帶著自己的金屬水盆來參加小組會(huì)議。然后，他們備 好了標(biāo)準(zhǔn)水瓶裝水，依次將水傾倒進(jìn)每個(gè)婦女帶來的容器里，再用釘子在       

其容器內(nèi)標(biāo)記上吃水線刻度，由此創(chuàng)立了標(biāo)準(zhǔn)量具，從而以簡(jiǎn)單的方式解 決了令人煩惱的問題。

（3）干預(yù)和權(quán)威性

與個(gè)人取得聯(lián)絡(luò)有多種途徑，有些手段則利用了社會(huì)影響的力量。當(dāng) 風(fēng)險(xiǎn)具有家族性或地方性時(shí)，就成為家庭或全體人口所應(yīng)對(duì)的問題，例 如，提高飲水衛(wèi)生的干預(yù)措施，開始可以廣泛宣傳飲用燒開的水，具體的 信息是水煮沸多久才能達(dá)到飲用標(biāo)準(zhǔn)。這些宣傳信息主要針對(duì)家庭主管， 幾乎清一色地都是婦女。其他干預(yù)活動(dòng)的工作對(duì)象是整個(gè)村莊、街區(qū)、城 鎮(zhèn)或城市。“作為社區(qū)成員，生活在這里就應(yīng)該如此，”宣傳中這樣說，“我 們就這樣生活，如果您住在這里，您也應(yīng)該入鄉(xiāng)隨俗。”干預(yù)也可以采取 政治活動(dòng)形式，敦促支持者伸張自己的權(quán)利，如清潔飲水、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)或充足的食物。

健康衛(wèi)生活動(dòng)通常仰仗專家的權(quán)威性來敦促平民百姓改變醫(yī)療利用方 法。其他公共衛(wèi)生活動(dòng)則敦促大眾戒煙、使用安全套、節(jié)制飲酒、佩帶安 全帶、刷牙或把肉食烹飪熟透。當(dāng)干預(yù)設(shè)計(jì)者提出各種各樣的行為要求 時(shí)，所賴以支撐的是各種權(quán)威資源。他們利用科學(xué)的權(quán)威性——科學(xué)研究 “表明”，如果一再實(shí)施X，則增加Y的風(fēng)險(xiǎn)。他們利用政府的權(quán)威性，敦 促公民順從權(quán)威，因?yàn)檎遆比政策Y更有效并且更廉價(jià)。另外他們利 用醫(yī)學(xué)權(quán)威，比如醫(yī)生認(rèn)為做法Z更有利于健康。

本章以下部分涉及的是干預(yù)設(shè)計(jì)師推薦的健康實(shí)踐所依賴的另一個(gè)權(quán)威 來源：它描述的是社會(huì)文化對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)”研究設(shè)計(jì)的影響，即隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。