上編 心理治療概述

1 心理治療的現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)心理治療現(xiàn)狀

我國(guó)當(dāng)代的心理治療起步較晚，但起點(diǎn)較高、進(jìn)步較快，自20世紀(jì)80年代以來(lái)不斷得到發(fā)展。

通常，心理治療與心理咨詢是合二為一、相提并論的。沒(méi)有分化的原因可能反映了學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上的見(jiàn)解，也可能是因?yàn)榘l(fā)展尚處于初級(jí)階段。因此，雖然本文的主題是心理治療，但引用以往文獻(xiàn)的很多調(diào)查數(shù)據(jù)，未必是單指心理治療。

以下幾個(gè)標(biāo)志性事件顯示中國(guó)心理治療的發(fā)展正在跑步加入現(xiàn)代化、職業(yè)化、規(guī)范化的進(jìn)程之中：

（1）1990年中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心理咨詢與心理治療專業(yè)委員會(huì)成立；

（2）2002年衛(wèi)生部和人事部對(duì)在衛(wèi)生部門從事心理治療的人員作出心理治療師資格考試方面的規(guī)定，同年勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布了心理咨詢師國(guó)家資格的試行規(guī)定；

（3）2007年2月中國(guó)心理學(xué)會(huì)建立了臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員注冊(cè)系統(tǒng)；

（4）2012年10月22日，全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》，該法及與其配套的《心理治療規(guī)范》于2013年5月1日起同時(shí)生效；

（5）“十一五”期間，國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目資助了十一個(gè)心理疾患診療領(lǐng)域的應(yīng)用推廣研究，成果累累，其中包括《心理咨詢與心理治療技術(shù)操作規(guī)范》面世，以及《我國(guó)家庭、婚姻、親子關(guān)系問(wèn)題的綜合篩查評(píng)估與干預(yù)示范研究》。

1.1.1 心理治療的從業(yè)人員

從業(yè)者數(shù)量 通盤看來(lái)，我國(guó)受過(guò)系統(tǒng)心理治療專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員十分匱乏，名副其實(shí)的心理治療師在人口中的比例非常低，但進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)增長(zhǎng)趨勢(shì)非常明顯。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，從2003年至2009年底，有16.4萬(wàn)人次通過(guò)了人力資源和社會(huì)保障部的心理咨詢師考試，獲得咨詢師證書。但無(wú)法估計(jì)在這些獲得證書的人當(dāng)中有多少人真正從業(yè)，因?yàn)楹芏嗳顺鲇诟魇礁鳂拥膭?dòng)機(jī)參加了學(xué)習(xí)和考試，卻并非真正要以此為業(yè)。曾有人估計(jì)2009年全國(guó)約有7.3萬(wàn)專業(yè)從業(yè)人員，其中，獲得咨詢師證書的人員中有5.3萬(wàn)人從事該方面的相關(guān)工作，但這些人大多數(shù)并不是專職從事心理治療與咨詢。

2007年對(duì)不同機(jī)構(gòu)心理咨詢與治療專業(yè)人員狀況調(diào)查顯示，平均每個(gè)大學(xué)有7.26±4.871名專業(yè)人員，綜合醫(yī)院有4.82±6.803名，精神病?？漆t(yī)院有7.22±5.451名。一項(xiàng)根據(jù)心理治療與心理咨詢相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人所估計(jì)的專業(yè)人員與被服務(wù)的居民比例進(jìn)行的研究顯示，至2007年我國(guó)在綜合醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院工作的心理咨詢/治療專業(yè)人員在11 725人左右。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2011年底全國(guó)有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.05萬(wàn)人（平均1.49人/10萬(wàn)），精神科注冊(cè)護(hù)士3.53萬(wàn)人（平均2.58人/10萬(wàn)），精神科其他衛(wèi)技人員1.30萬(wàn)人（平均0.95人/10萬(wàn)）。心理治療師、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者等專業(yè)人員極少，幾乎空白。^[1]在世界衛(wèi)生組織（WHO）的各種文件中，有關(guān)中國(guó)的后幾種專業(yè)人員的數(shù)據(jù)長(zhǎng)期闕如，或者提供不全。與世界衛(wèi)生組織公布的2005年全球人均GDP為中高收入的國(guó)家每萬(wàn)人有精神科床位7.7張，每10萬(wàn)人擁有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.03人、精神科注冊(cè)護(hù)士9.72人、其他衛(wèi)生技術(shù)人員13.94人；相比之下，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)在資源數(shù)量上的差距極為明顯。

到了2015年左右，上述數(shù)據(jù)指標(biāo)有的已經(jīng)發(fā)生了大幅度的變化。根據(jù)專題研討會(huì)資料，通過(guò)國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部二級(jí)心理咨詢師考試的人數(shù)已達(dá)90余萬(wàn)。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由于設(shè)置了比較嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，精神科醫(yī)生、心理治療師人數(shù)的增長(zhǎng)比較緩慢。根據(jù)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》，精神科醫(yī)師數(shù)要從2萬(wàn)多名增加到4萬(wàn)名。到2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委疾控局領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議發(fā)言時(shí)宣布，精神科醫(yī)師數(shù)目已經(jīng)增至3.34萬(wàn)人；與此同時(shí)，已經(jīng)有約10000人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得初級(jí)、中級(jí)心理治療師職稱。2020年，精神科醫(yī)生數(shù)已達(dá)4萬(wàn)人。

心理咨詢師資格證書考試的制度在2017年發(fā)生了一個(gè)突然的變化——在2015年、2016年兩年間，獲得二級(jí)、三級(jí)證書者已達(dá)130萬(wàn)人次（有人擁有兩個(gè)證書）。但是，該項(xiàng)考試在國(guó)務(wù)院清理整頓各種考試、發(fā)放證照工作的過(guò)程中，于2017年被取消。對(duì)此，心理學(xué)、醫(yī)學(xué)界的專業(yè)人員普遍認(rèn)為此項(xiàng)考試制度在我國(guó)心理健康服務(wù)的起步階段發(fā)揮了一定的積極作用，但由于門檻太低，不符合心理咨詢行業(yè)的專業(yè)要求，應(yīng)該予以取消?，F(xiàn)在，大家都期盼用更好的注冊(cè)、執(zhí)照制度來(lái)促進(jìn)和規(guī)范心理咨詢領(lǐng)域的發(fā)展。

總體來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)有的專業(yè)人員的比例相對(duì)于我國(guó)13億多的人口而言數(shù)量太少，目前的從業(yè)人員數(shù)目還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足民眾對(duì)專業(yè)化服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。

從業(yè)者質(zhì)量 資料顯示我國(guó)心理咨詢與心理治療從業(yè)人員主要來(lái)源為：醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，多為精神科、神經(jīng)科及全科醫(yī)生背景；學(xué)校的教育工作者，多為教育學(xué)或心理學(xué)背景；以及在社會(huì)機(jī)構(gòu)中從事相關(guān)服務(wù)的人員，多為對(duì)心理學(xué)感興趣的其他專業(yè)背景。2009年北京272家綜合醫(yī)院中共369人從事心理衛(wèi)生工作，其中63.9%僅有初級(jí)或不具備專業(yè)水平；69.9%目前沒(méi)有達(dá)到本科學(xué)歷；41.9%從事心理衛(wèi)生服務(wù)工作的年限不足5年；11.6%未接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，44.2%接受專業(yè)培訓(xùn)不足一年。與一、二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院提供心理衛(wèi)生服務(wù)人員接受的培訓(xùn)更多。

國(guó)家科技支撐計(jì)劃“十種心理咨詢與心理治療技術(shù)的規(guī)范與示范研究”項(xiàng)目組在2010年—2011年期間，采用多級(jí)分層抽樣方法對(duì)我國(guó)六大行政區(qū)正在從事心理咨詢和治療的從業(yè)者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查。共抽樣調(diào)查1325位從業(yè)者，有1232位完成調(diào)查問(wèn)卷。其中大專及以下學(xué)歷者占15.0%，本科學(xué)歷者占53.0%，碩士學(xué)歷者占28.1%，博士學(xué)歷者占3.9%。從業(yè)者從事心理咨詢和心理治療的時(shí)間為0.5—43年，平均從業(yè)時(shí)間為5.82年，其中≤5年者占60.3%。從業(yè)者中兼職者占52.8%，有職業(yè)證書者占76.8%。繼續(xù)教育學(xué)時(shí)差距很大，為0—1200個(gè)學(xué)時(shí)，平均不足70學(xué)時(shí)。

在督導(dǎo)方面，在發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)實(shí)行咨詢督導(dǎo)終身制；成為咨詢師后，必須堅(jiān)持每月接受督導(dǎo)，個(gè)體督導(dǎo)一般維持在每月1到1.5小時(shí)。我國(guó)的調(diào)查研究顯示，從業(yè)者中有87.3%的人希望有督導(dǎo)，而現(xiàn)實(shí)中只有28.0%的人接受過(guò)督導(dǎo)。而另一項(xiàng)對(duì)全國(guó)29個(gè)省市1392名心理健康從業(yè)者的調(diào)查研究顯示，42%的從業(yè)人員從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)人員的督導(dǎo)，71.5%的從業(yè)人員目前沒(méi)有心理督導(dǎo)師。

在職業(yè)倫理方面，2006年對(duì)我國(guó)心理咨詢與心理治療從業(yè)者的倫理意識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，我國(guó)從業(yè)者職業(yè)倫理意識(shí)總體較強(qiáng)，但在知情同意方面需加強(qiáng)培訓(xùn)。而專業(yè)培訓(xùn)是增強(qiáng)職業(yè)倫理意識(shí)的重要途徑。

有資料表明，在沒(méi)有充分的教育、培訓(xùn)和督導(dǎo)的情況下開(kāi)展工作，常會(huì)給病人帶來(lái)意想不到的傷害。美國(guó)1976—1991年臨床工作者被指控瀆職的原因中，不妥當(dāng)?shù)闹委熣?4%，而造成這種后果的主因是心理工作者缺少充分的教育、培訓(xùn)和督導(dǎo)，沒(méi)有資格在臨床領(lǐng)域工作，導(dǎo)致治療時(shí)不能勝任。正因國(guó)內(nèi)心理治療與咨詢的職業(yè)化建設(shè)起步晚，整體專業(yè)水平不高，國(guó)外的前車之鑒提示我們正規(guī)的系統(tǒng)化培訓(xùn)對(duì)于心理衛(wèi)生職業(yè)化發(fā)展之重要，建立職業(yè)認(rèn)證和系統(tǒng)化培訓(xùn)迫在眉睫。

1.1.2 心理治療的服務(wù)需求

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加，社會(huì)、民眾對(duì)于心理健康專業(yè)工作的需求日益增加。

根據(jù)2007年相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的報(bào)告，不同機(jī)構(gòu)每月接待來(lái)訪者數(shù)量分別為：大學(xué)平均為184.91人，綜合醫(yī)院平均為735.50人，精神病專科醫(yī)院平均為1455.39人。在大學(xué)中，主要接待一般心理問(wèn)題（66.85%）；綜合醫(yī)院中則是一般心理問(wèn)題、抑郁癥和焦慮障礙三種類型最多（20%—22%）；在精神病?？漆t(yī)院中，以精神病性疾病為主（33.27%），其次是抑郁癥病人（22.25%）。

通過(guò)對(duì)1159名群眾進(jìn)行心理咨詢態(tài)度的調(diào)查，結(jié)果顯示74.2%的人認(rèn)同“當(dāng)今社會(huì)不少人需要心理咨詢”；62.7%否認(rèn)“心理問(wèn)題解決完全取決于咨詢師”；42.8%認(rèn)為“心理咨詢給人神秘感覺(jué)”。2013年對(duì)500名上海社區(qū)居民的調(diào)查研究顯示，61.4%的居民表示非常需要和比較需要心理健康服務(wù)；而居民最希望獲得心理健康服務(wù)的場(chǎng)所依次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（50.5%）、心理/精神專科醫(yī)院（16.5%）和綜合醫(yī)院心理科（13.3%）。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是就診居民首選的心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。在心理健康服務(wù)形式方面，心理健康教育宣傳手冊(cè)或資料、心理健康內(nèi)容的黑板報(bào)或?qū)凇⑿睦肀＝‰娨暯逃n程是就診居民最愿意接受的三種形式。

另一項(xiàng)針對(duì)來(lái)訪者對(duì)心理咨詢的態(tài)度調(diào)查研究中，受訪者認(rèn)為心理咨詢及心理治療中突出問(wèn)題依次為：不普及、質(zhì)量和效果不好、不方便、擔(dān)心保密問(wèn)題及收費(fèi)太高等。而在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，55%的人對(duì)咨詢師/治療師不十分信任，32%的人對(duì)咨詢師/治療師是否能為其保密表示擔(dān)憂。這些數(shù)據(jù)表明受訪者對(duì)從業(yè)人員的品質(zhì)及能力水平的認(rèn)可度不容樂(lè)觀。

從以上的研究可以看出，民眾對(duì)心理咨詢的需求較大，并且已經(jīng)逐步認(rèn)識(shí)到心理健康服務(wù)的重要性；同時(shí)也對(duì)心理健康的看法依然存在誤區(qū)，對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)仍然存在不信任。因此在加強(qiáng)心理健康知識(shí)的普及的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理治療師的從業(yè)水平，以提高心理咨詢與治療在民眾心中的滿意度。

1.1.3 心理治療專業(yè)的培訓(xùn)、準(zhǔn)入和管理

從業(yè)人員認(rèn)證 2002年7月，原國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)和中國(guó)心理學(xué)會(huì)，宣布正式啟動(dòng)心理咨詢師職業(yè)資格培訓(xùn)鑒定工作，規(guī)定“只有獲得全國(guó)統(tǒng)一頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)職業(yè)資格證書》的心理咨詢師方可從事相關(guān)心理咨詢活動(dòng)”。同年衛(wèi)生部出臺(tái)了對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)心理治療師的培訓(xùn)和考核辦法，邁出了職業(yè)化認(rèn)證制度的第一步。但此項(xiàng)制度有較多問(wèn)題，其中，“心理治療師”并非心理治療師的資格證書或執(zhí)照，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)四大職稱系列中的“技師系列”下的一個(gè)新類別；一直到2014年底只有“中級(jí)職稱”，“心理治療師（初級(jí)職稱）”直到2015年才開(kāi)始設(shè)置；原本開(kāi)設(shè)這個(gè)制度的初衷是為了讓心理學(xué)人員進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為心理治療師，但大多數(shù)地方的管理部門都只讓醫(yī)學(xué)背景的人員申報(bào)。

2004年10月國(guó)務(wù)院辦公廳以“國(guó)辦發(fā)〔2004〕71號(hào)”文件的形式，轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》。該通知有關(guān)“加快精神衛(wèi)生工作隊(duì)伍建設(shè)”的意見(jiàn)提出：應(yīng)“逐步建立專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定制度。衛(wèi)生部要會(huì)同有關(guān)部門和單位研究建立心理治療與咨詢的職業(yè)資格制度，加強(qiáng)對(duì)從事心理治療與咨詢工作人員的職業(yè)準(zhǔn)入管理”。2005年10月，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式頒布了新的《心理咨詢師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。2011年4月衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理科門診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，提出“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照適當(dāng)比例配備心理咨詢師參加臨床心理科門診工作”。

迄今為止，對(duì)心理治療、心理咨詢最有力的規(guī)定來(lái)自《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的以下條款：

第二章 第二十三條 心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，為社會(huì)公眾提供專業(yè)化的心理咨詢服務(wù)。

心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。

心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)尊重接受咨詢?nèi)藛T的隱私，并為其保守秘密。

第三章 第二十五條 開(kāi)展精神障礙診斷、治療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件，并依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)：

（一）有與從事的精神障礙診斷、治療相適應(yīng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士；

（二）有滿足開(kāi)展精神障礙診斷、治療需要的設(shè)施和設(shè)備；

（三）有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質(zhì)量監(jiān)控制度。

從事精神障礙診斷、治療的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)配備從事心理治療的人員。

第五十一條 心理治療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開(kāi)具處方或者提供外科治療。

心理治療的技術(shù)規(guī)范由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

精神衛(wèi)生法中的“心理治療”，使用的是專門的、狹義的定義，即：心理治療是一種以助人、治病為目的，由專業(yè)人員有計(jì)劃地實(shí)施的人際互動(dòng)過(guò)程。心理治療師通過(guò)言語(yǔ)和非言語(yǔ)的方式積極影響患者，達(dá)到改變行為、減輕痛苦、健全人格、適應(yīng)社會(huì)、治療疾病、促進(jìn)康復(fù)的目的。而“心理治療人員”則是指接受過(guò)醫(yī)學(xué)或心理學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過(guò)培訓(xùn)、考試取得國(guó)家特定資質(zhì)，從事心理治療的專業(yè)人員。目前，按照心理治療師職稱晉升的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、臨床心理學(xué)人員可以成為心理治療師。

雖然我國(guó)已經(jīng)有了法律條文，但是進(jìn)一步的行政法規(guī)、專業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及考試制度還不完善，僅僅與精神衛(wèi)生法配套出臺(tái)了一個(gè)行政法規(guī)——《心理治療規(guī)范》，總體上對(duì)從業(yè)資格的管理仍然較為混亂，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍具有較大的差距。如美國(guó)心理學(xué)會(huì)（APA）規(guī)定取得心理學(xué)博士學(xué)位后，在專家督導(dǎo)下經(jīng)過(guò)一年的臨床實(shí)踐，才可以申請(qǐng)“臨床心理學(xué)家”的資格。隨著各項(xiàng)政策法規(guī)的逐步落實(shí)，我國(guó)心理咨詢師認(rèn)證制度也將逐步走向正規(guī)化。

從業(yè)人員培訓(xùn) 在培訓(xùn)內(nèi)容方面，我國(guó)目前的培訓(xùn)缺少基礎(chǔ)理論知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)。因此，學(xué)員可能在缺少基礎(chǔ)的情況下學(xué)習(xí)高級(jí)的咨詢和治療理論、技術(shù)。培訓(xùn)者和受訓(xùn)者方面，目前國(guó)內(nèi)的培訓(xùn)者無(wú)論從專業(yè)背景或是自身實(shí)踐方面，均與國(guó)外相比有很多欠缺和差距。受訓(xùn)者的資格方面，大部分培訓(xùn)對(duì)受訓(xùn)者的資格審查沒(méi)有落實(shí)，很多學(xué)員并沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)心理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)目前從業(yè)的大部分專業(yè)人員只參加過(guò)短期培訓(xùn)班，僅有很少數(shù)的人受到過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)。

在繼續(xù)教育方面，在美國(guó)即使是專業(yè)人員已經(jīng)獲得從業(yè)資格，每年還要取得30—50個(gè)繼續(xù)教育的學(xué)分。而我國(guó)雖有89.4%從業(yè)人員認(rèn)為專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)其工作人員應(yīng)該有繼續(xù)教育的要求，但只有15.4%填寫其所在專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)專業(yè)人員有該項(xiàng)要求。對(duì)心理咨詢與心理治療從業(yè)人員繼續(xù)教育途徑的調(diào)查顯示，45.7%的被調(diào)查者選擇會(huì)議，55.9%選擇進(jìn)修，86.1%選擇培訓(xùn)班，46.7%選擇案例督導(dǎo)，75.0%選擇自學(xué)，28.8%選擇網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。

因而，在未來(lái)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)方面，應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)學(xué)歷教育，使其逐步成為心理咨詢與治療專業(yè)發(fā)展和人才培養(yǎng)的主要途徑；加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)師資的資質(zhì)審查，嚴(yán)格對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的資格和培訓(xùn)效果的審查，保證培訓(xùn)效果；注重基礎(chǔ)理論和方法、專業(yè)倫理、個(gè)人成長(zhǎng)方面的教育和培訓(xùn)。

心理治療費(fèi)用保障 多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家心理治療費(fèi)用由病人的保險(xiǎn)公司支付，一般都規(guī)定了心理治療的報(bào)銷比例及每年的就診次數(shù)。至2012年，我國(guó)僅有4個(gè)?。ㄊ校⑿睦碇委燀?xiàng)目納入了診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄，但各省歸屬的報(bào)銷類別（甲類、乙類）和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有所差別。例如，心理治療每次報(bào)銷金額最低為30元，最高為60元。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2010年全國(guó)參保住院患者醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全國(guó)參保住院患者心理治療的使用人次為900.78萬(wàn)人次，涉及費(fèi)用17689.40萬(wàn)元；使用者人均費(fèi)用為536.28元；職工醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤秊?8.93%，居民醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤秊?5.02%。然而，實(shí)際用于支付心理治療的費(fèi)用或未可知。除政府政策的影響之外，在醫(yī)院管理方面似乎也不盡如人意。從業(yè)者對(duì)醫(yī)院管理的態(tài)度調(diào)查顯示，約半數(shù)（48.1%）受調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)缺乏重視、經(jīng)費(fèi)投入不足。

法制化、規(guī)范化 令人可喜的是，隨著國(guó)家法制化進(jìn)程的逐步加強(qiáng)及《精神衛(wèi)生法》的頒布，心理治療行業(yè)逐步呈現(xiàn)出法制化及規(guī)范化的發(fā)展趨勢(shì)?！毒裥l(wèi)生法》第二十三條規(guī)定“心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”；更明確了心理咨詢?nèi)藛T從事心理治療是違法行為，在法律責(zé)任中應(yīng)給予處罰。第五十一條規(guī)定“心理治療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開(kāi)具處方或者提供外科治療”。按此規(guī)定，在綜合性醫(yī)院的精神科或心理治療門診，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師給出精神障礙的診斷和治療方案，心理治療人員只能配合精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展工作。《精神衛(wèi)生法》的上述規(guī)定嚴(yán)格界定了心理咨詢和心理治療的工作范圍，促進(jìn)了我國(guó)心理咨詢與心理治療的法制化與規(guī)范化的建設(shè)。

2013年以來(lái)，有些省、市在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理治療項(xiàng)目及價(jià)格方面也有調(diào)整，舉措包括：增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高價(jià)格、納入醫(yī)保范圍、允許開(kāi)展特需或特診服務(wù)。例如，上海市近幾年已經(jīng)多次調(diào)整了收費(fèi)目錄中的心理治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且可以全部或大部分由醫(yī)保支付。江蘇、廣東等省鑒于心理治療供需關(guān)系的變化，分別于2015年、2017年將心理治療項(xiàng)目規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)項(xiàng)目，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保范圍之外提供服務(wù)并收取較高的費(fèi)用。

針對(duì)我國(guó)心理咨詢與心理治療行業(yè)目前存在的上述問(wèn)題，有學(xué)者提出以下幾方面的建議。（1）在管理方面，確立相應(yīng)的政府管理部門，制定有關(guān)心理治療的管理?xiàng)l例，包括專業(yè)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)管理等內(nèi)容；發(fā)揮心理學(xué)專業(yè)組織的作用，制定和應(yīng)用臨床心理學(xué)工作的倫理規(guī)范，組織繼續(xù)教育培訓(xùn)；以政府和專業(yè)組織雙重管理的模式，促進(jìn)心理治療領(lǐng)域?qū)I(yè)化發(fā)展進(jìn)程。（2）在心理治療人才培養(yǎng)方面，明確心理學(xué)的學(xué)科地位，明確心理學(xué)工作者的職業(yè)地位。如確立臨床與咨詢心理學(xué)作為心理學(xué)科的二級(jí)專業(yè)，按照專業(yè)需求，系統(tǒng)進(jìn)行臨床心理學(xué)研究生的培養(yǎng)，以真正培養(yǎng)出具有勝任心理治療工作能力的人才，以滿足國(guó)內(nèi)日益增長(zhǎng)的心理健康服務(wù)的需求。（3）在心理治療理論和方法方面，需要緊跟國(guó)際研究發(fā)展方向，讓西方的心理治療理論技術(shù)更好地為我國(guó)人民服務(wù)，另一方面也要注意結(jié)合我國(guó)的文化及民眾特點(diǎn)進(jìn)行心理治療理論模型的改進(jìn)及創(chuàng)新，在建立有中國(guó)特色的心理治療理論模型方面作出積極嘗試。（4）在研究方面，提倡開(kāi)展多中心的合作研究，提倡與不同學(xué)科的研究者進(jìn)行合作，以促進(jìn)中國(guó)的心理治療整體科研水平的提升和發(fā)展。

1.1.4 心理治療技術(shù)及服務(wù)領(lǐng)域

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“十種心理咨詢與心理治療技術(shù)的規(guī)范與示范研究”在2010—2011年調(diào)查了我國(guó)目前心理咨詢與心理治療從業(yè)者最常使用的心理治療方法。調(diào)查結(jié)果顯示，從業(yè)者首選的十種療法依次是：認(rèn)知療法（41.9%）、精神分析（15.7%）、認(rèn)知行為療法（CBT）（10.3%）、行為療法（6.5）、當(dāng)事人中心療法（4.0%）、整合療法（3.8%）、一般心理治療（3.2%）、沙盤療法（2.4%）、家庭治療（1.9%）、催眠療法（1.6%）。而在我國(guó)各種心理治療方法的使用頻率依次是：認(rèn)知療法（59.2%）、行為療法（38.1%）、精神分析（29.4%）、家庭治療（16.0%）、認(rèn)知行為療法（15.6%）、當(dāng)事人中心療法（15.6%）、沙盤療法（9.4%）、催眠療法（8.6%）、整合療法（5.7%）、森田療法（5.6%）。

該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，從業(yè)人員在選擇心理治療方法時(shí)呈現(xiàn)以下趨勢(shì)：發(fā)達(dá)及中等發(fā)達(dá)地區(qū)的從業(yè)者中≥31歲、從業(yè)≥7年、繼續(xù)教育≥65學(xué)時(shí)、專職和有督導(dǎo)者首選精神分析者多；而欠發(fā)達(dá)地區(qū)≤30歲、從業(yè)≤3年、繼續(xù)教育≤64學(xué)時(shí)、無(wú)督導(dǎo)者首選認(rèn)知療法者多。

同時(shí)，我國(guó)心理治療的領(lǐng)域已不再局限于單純有精神或心理問(wèn)題困擾的來(lái)訪者，而是逐步向內(nèi)外科等其他領(lǐng)域擴(kuò)展。2009年三級(jí)綜合醫(yī)院提供心理會(huì)診服務(wù)次數(shù)表明，近幾年內(nèi)科患者心理會(huì)診的需求巨大，尤其是內(nèi)科的心理會(huì)診次數(shù)明顯高于2001年。然而，國(guó)內(nèi)的心理治療不僅在內(nèi)科系統(tǒng)疾病如冠心病、腦卒中等應(yīng)用相對(duì)成熟，在其他專科如皮膚科疾?。ㄉ窠?jīng)性皮炎）、外科系統(tǒng)疾?。ü钦郏?、口腔科疾?。ㄗ瓶诰C合征）、器官移植等領(lǐng)域中也逐步得到運(yùn)用。這也從側(cè)面反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)心理健康認(rèn)識(shí)度的提高以及患者對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)需求在逐步增加。

1.2 國(guó)際心理治療現(xiàn)狀

在發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管心理治療已發(fā)展得相對(duì)成熟，并且已經(jīng)成為精神疾病患者重要的醫(yī)療組成部分，但是，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、信息系統(tǒng)的發(fā)展、健康管理的革新、醫(yī)療制度的改革、基于實(shí)證的治療以及文化多樣性的發(fā)展，都對(duì)心理治療產(chǎn)生影響。隨著社會(huì)日新月異的發(fā)展，心理治療仍然面臨許多機(jī)遇與挑戰(zhàn)，以下以美國(guó)為例詳述。

1.2.1 美國(guó)的心理治療

家庭結(jié)構(gòu) 美國(guó)家庭發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的改變，傳統(tǒng)的每個(gè)家庭有兩個(gè)或者更多孩子的家庭結(jié)構(gòu)已經(jīng)不再是主流。目前，超過(guò)50%的首次婚姻以離婚結(jié)束，大約20%的成年人獨(dú)自生活，接近55%的人未婚同居，超過(guò)1千萬(wàn)的家庭是單親母親家庭。現(xiàn)如今的家庭中包含收養(yǎng)的兒童、“試管嬰兒”、與父母有不同的種族背景及宗教信仰的子女、同性戀者家庭、單親家庭等。這種家庭結(jié)構(gòu)的改變對(duì)心理治療產(chǎn)生的影響可能包括單親家長(zhǎng)的壓力，與不同種族的孩子如何相處，以及如何處理性取向不同所帶來(lái)的歧視等諸多問(wèn)題。這就要求臨床心理治療更加對(duì)這些問(wèn)題敏感，并且有足夠的能力來(lái)應(yīng)對(duì)及處理。

多元文化 美國(guó)一直是個(gè)多種族的國(guó)家。在將近3億的人口中，12%為非洲裔，15%為拉丁裔，5%為亞裔，甚至有文章稱在2050年美國(guó)將有一半的人口會(huì)是少數(shù)民族。而近些年學(xué)者也越來(lái)越關(guān)注多文化及文化多樣性的問(wèn)題，心理學(xué)家自然也關(guān)注到了由此產(chǎn)生的行為發(fā)展差異及行為問(wèn)題差異。鑒于社會(huì)背景及文化差異能夠?qū)€(gè)體的行為產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，因此，對(duì)文化的理解是理解心理及生理癥狀的關(guān)鍵因素，也是發(fā)展治療措施的根本依據(jù)。在與文化相關(guān)的精神障礙中，其癥狀的發(fā)生、發(fā)展及內(nèi)容表現(xiàn)體現(xiàn)獨(dú)特的文化因素的影響。甚至一些在所有民族中都存在的精神疾病在不同的文化中也會(huì)顯現(xiàn)出不同。比如，精神分裂癥似乎在所有的種族中都會(huì)發(fā)生，但是來(lái)自美國(guó)及其他西方工業(yè)化國(guó)家的患者大多有聽(tīng)幻覺(jué)，而拉丁裔美國(guó)人及非裔美國(guó)人則大部分為視幻覺(jué)。雖然這一現(xiàn)象是否與文化相關(guān)并不清楚，但是作為心理治療師及精神衛(wèi)生工作者，對(duì)文化保持適當(dāng)?shù)拿翡J性是十分必要的。

美國(guó)心理學(xué)會(huì)鼓勵(lì)心理治療師能夠“熟悉來(lái)訪者本土文化并且能夠尊重其信仰”。而由美國(guó)心理學(xué)會(huì)編寫的指南中強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是研究者還是臨床工作者必須在“社會(huì)—文化框架”下展開(kāi)工作。因此，來(lái)訪者的社會(huì)學(xué)背景，如種族及文化，現(xiàn)在被認(rèn)為是臨床心理治療工作中需要重點(diǎn)考慮的方面。并且不僅需要對(duì)不同文化背景的來(lái)訪者提高敏銳性，對(duì)待不同的人群亦應(yīng)當(dāng)如此（如同性戀者、婦女、患有軀體疾病者、宗教信仰），對(duì)這些人群的關(guān)注利于發(fā)展出新的治療策略以幫助來(lái)訪者處理情緒及行為問(wèn)題。因此，治療師需要意識(shí)到在不同的種族、文化及宗教群體中其觀點(diǎn)、需要及需解決的問(wèn)題都是千差萬(wàn)別的，故而，用一成不變的評(píng)估體系、治療方式及研究方法對(duì)待形形色色的群體顯然是不合適的。

科技進(jìn)步 科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)上發(fā)生的日新月異的變化無(wú)疑對(duì)心理治療產(chǎn)生了巨大影響。如現(xiàn)在用計(jì)算機(jī)保存患者的信息，這對(duì)于保證患者隱私的私密性帶來(lái)很大的爭(zhēng)議。同樣地，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)及電話進(jìn)行心理治療也是備受爭(zhēng)議的。一些人認(rèn)為利用網(wǎng)絡(luò)是簡(jiǎn)便快捷的方式，而另一些學(xué)者認(rèn)為利用這些存在安全隱患的手段可能會(huì)違反倫理的原則，并且在危機(jī)時(shí)刻可能產(chǎn)生事與愿違的效果。但是，毋庸置疑的是科技進(jìn)步極大地促進(jìn)了心理治療的發(fā)展。如虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）就被用作治療焦慮及其他精神障礙的手段，能夠幫助患者體驗(yàn)一系列的問(wèn)題感受，從而學(xué)會(huì)更有效的應(yīng)對(duì)技巧。再如，心理治療家使用虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合認(rèn)知行為治療更好地幫患者解決恐懼癥以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

財(cái)政支持 20世紀(jì)六七十年代經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了美國(guó)政府及國(guó)立精神衛(wèi)生研究所對(duì)臨床心理研究的支持，培養(yǎng)了大批的心理治療師，從而將心理衛(wèi)生服務(wù)作為民眾的必需品。隨著近些年世界經(jīng)濟(jì)的波動(dòng)，如財(cái)政的縮減，對(duì)心理治療也不可避免地產(chǎn)生了影響。數(shù)據(jù)表明：2004年只有15%從事心理治療的申請(qǐng)人被資助，2008年從事心理治療的青年博士平均債務(wù)為6.7萬(wàn)美元，并且僅僅有很小一部分人能夠獲得政府的資助，因此他們必須用自己的資金來(lái)支付畢業(yè)所必須的訓(xùn)練。而在他們畢業(yè)之后，當(dāng)年的平均工資水平僅為5萬(wàn)美元/年，因而畢業(yè)后產(chǎn)生的債務(wù)以及較低的工資水平也給年輕的心理治療師帶來(lái)不小的壓力。

醫(yī)保變化 在20世紀(jì)70年代，法律規(guī)定對(duì)擁有執(zhí)照的心理治療師在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行的治療予以保險(xiǎn)賠付，通常保險(xiǎn)公司能夠賠付總治療費(fèi)用的50%—80%。在此后的十多年間心理治療得益于這一法律規(guī)定，使得治療師能夠按照自己恰當(dāng)?shù)姆绞街委焷?lái)訪者，而來(lái)訪者也能夠減少接受治療的諸多顧慮。但是隨著保險(xiǎn)費(fèi)用的逐年劇增，保險(xiǎn)制度逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變成為管理型醫(yī)療保?。╩anaged health care），這使得治療師在施行治療方案之前必須經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的審查。這一政策變更使得90%的心理治療師認(rèn)為管理型醫(yī)療保健對(duì)心理治療產(chǎn)生了負(fù)面的影響。雖然關(guān)于管理型醫(yī)療保健未來(lái)將何去何從，心理治療又在該如何參與其中等問(wèn)題上尚具有很大不確定性，但是毋庸置疑的是心理治療必須積極地調(diào)整自己以適應(yīng)發(fā)生變化的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，否則將會(huì)被排除在外。

培訓(xùn)方式 在過(guò)去，心理治療從業(yè)者的培訓(xùn)模式包括科學(xué)家—實(shí)踐者模式、學(xué)術(shù)—實(shí)踐者模式、哲學(xué)博士及心理學(xué)博士培養(yǎng)、大學(xué)或獨(dú)立的專業(yè)學(xué)校等。而今天，專業(yè)學(xué)校經(jīng)過(guò)35年的發(fā)展，超過(guò)50%的臨床心理學(xué)博士畢業(yè)于獨(dú)立的專業(yè)心理學(xué)校，而非傳統(tǒng)的大學(xué)心理學(xué)系。獨(dú)立的專業(yè)心理學(xué)校以及近期的完全在線學(xué)校都是備受爭(zhēng)議的。因?yàn)楠?dú)立專業(yè)學(xué)校的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)通常要低于傳統(tǒng)的大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而一些調(diào)查中很多心理治療家認(rèn)為獨(dú)立專業(yè)學(xué)校的出現(xiàn)已經(jīng)讓行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有所下降；同時(shí)美國(guó)心理學(xué)會(huì)不認(rèn)可相當(dāng)一部分的專業(yè)學(xué)校。除此之外，社會(huì)的需求、行業(yè)的專業(yè)化等因素也同樣會(huì)對(duì)培訓(xùn)的模式產(chǎn)生影響。比如，當(dāng)社會(huì)聚焦于暴力、文化多樣性、技術(shù)進(jìn)步，以及成本效益時(shí)，都會(huì)對(duì)培訓(xùn)產(chǎn)生影響。訓(xùn)練的模式以及環(huán)境在過(guò)去的幾十年間都發(fā)生了巨大的變化，并且仍將根據(jù)周圍的環(huán)境作出調(diào)整。

1.2.2 國(guó)際心理治療的特點(diǎn)

縱觀國(guó)外近期心理治療的文獻(xiàn)，心理治療除呈現(xiàn)出規(guī)模化的特點(diǎn)之外，主要還呈現(xiàn)出以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)。

深入化 主要體現(xiàn)在針對(duì)患精神疾病的患者，心理治療者們不止?jié)M足于降低患者的癥狀總分，而是更聚焦于患者的某一方面；心理治療不止針對(duì)某種疾病，更傾向于針對(duì)疾病的某種亞型或某種癥狀。如對(duì)難治性抑郁的心理干預(yù)、用認(rèn)知療法改善精神分裂癥患者陰性癥狀及幻覺(jué)、用認(rèn)知療法改善患者的病恥感、用行為治療方法改善雙相情感障礙患者的失眠等。

廣泛化 （1）心理治療干預(yù)不僅集中于已患病者，更擴(kuò)大至高危人群。例如，針對(duì)精神分裂癥高危人群的認(rèn)知行為治療。又如，英國(guó)開(kāi)展一項(xiàng)為期兩年的對(duì)存在焦慮、無(wú)望感等個(gè)性風(fēng)險(xiǎn)的青少年的行為干預(yù)以預(yù)防其物質(zhì)濫用，證明采取短程行為干預(yù)能顯著降低高危青少年物質(zhì)濫用的概率。（2）心理治療不僅針對(duì)精神科患者，更擴(kuò)大至內(nèi)外科及其他領(lǐng)域。心理治療在過(guò)去的很多年間都集中于精神衛(wèi)生領(lǐng)域。然而，越來(lái)越多的心理學(xué)家認(rèn)識(shí)到心理治療本身是一種重要的醫(yī)療手段，在其他領(lǐng)域也具有很大的運(yùn)用潛力。比如，很多的健康問(wèn)題都與問(wèn)題行為相關(guān)，而心理治療家認(rèn)為心理治療能夠廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域以糾正高危行為。再如，心理治療被用作對(duì)軀體疾病患者的焦慮、抑郁等進(jìn)行心理干預(yù)。（3）心理治療不僅針對(duì)成年人進(jìn)行干預(yù)，更擴(kuò)大至青少年、老年，甚至兒童等其他年齡層，并針對(duì)特定的人群制定具體的治療方案。例如，對(duì)患有胎兒酒精譜系障礙（Fetal Alcohol Spectrum Disorder，F(xiàn)ASD）的兒童進(jìn)行心理干預(yù)；認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療干預(yù)青少年抑郁；家庭療法聯(lián)合藥物治療干預(yù)青少年雙相情感障礙。

便捷化 隨著科技的進(jìn)步、信息的發(fā)展，心理治療已不局限于傳統(tǒng)的面對(duì)面的形式，大量的自助式心理治療逐步涌現(xiàn)。何謂“自助式”心理治療，2004年英國(guó)國(guó)家臨床規(guī)范研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）曾這樣描述：“自助是患者運(yùn)用一系列基于實(shí)證研究并且針對(duì)解決這一問(wèn)題的書籍或自助手冊(cè)自行設(shè)計(jì)干預(yù)的方案?！背酥猓谟?jì)算機(jī)程序及其他音頻、視頻及多媒體的形式的干預(yù)方案亦是自助式心理治療。對(duì)于自助式心理治療的療效眾說(shuō)紛紜。某些薈萃分析認(rèn)為，自助式心理治療對(duì)抑郁癥療效肯定，對(duì)神經(jīng)性貪食癥同樣有效，對(duì)神經(jīng)性厭食癥療效不確定；而另一項(xiàng)對(duì)酒精依賴患者的薈萃分析表明，基于網(wǎng)絡(luò)的治療方法雖有效，但與面對(duì)面心理治療相比療效遜色且不持久。

長(zhǎng)期化 國(guó)外的心理治療研究隨訪時(shí)間普遍較長(zhǎng)。一項(xiàng)比較認(rèn)知療法與常規(guī)治療對(duì)邊緣型人格障礙患者的效果研究進(jìn)行了為期6年的隨訪。另一項(xiàng)對(duì)伴有廣場(chǎng)恐懼癥的驚恐障礙患者的認(rèn)知和引導(dǎo)掌握療法進(jìn)行了為期18年的研究。

1.3 心理治療發(fā)展趨勢(shì)

在世界各國(guó)中，心理治療的發(fā)展程度各有不同。有些國(guó)家如美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)、奧地利、瑞士、北歐諸國(guó)、法國(guó)及日本的心理治療相當(dāng)發(fā)達(dá)。而許多發(fā)展中國(guó)家則正處于起步初段，還有一些國(guó)家尚未開(kāi)展心理治療的工作。心理治療的發(fā)展要求一定的社會(huì)條件，只有當(dāng)一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展到相當(dāng)程度后，心理治療的工作才可能被重視。在貧困落后的國(guó)家，人民衣不蔽體，食不裹腹，戰(zhàn)火不斷，瘟疫流行，生命都朝不保夕，當(dāng)然談不上心理治療。發(fā)展中國(guó)家急于改善物質(zhì)生活，偏重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，心理治療也容易被忽略，常常沒(méi)有被當(dāng)做重要的民生事業(yè)來(lái)發(fā)展。如果不談心理治療在世界范圍內(nèi)發(fā)展的不平衡，只是站在這一學(xué)科的前沿，仍可觀察到以下幾個(gè)主要的發(fā)展趨勢(shì)。

1.3.1 由專門心理治療理論趨向“通用原理”

越來(lái)越多的學(xué)者主張，將不同心理學(xué)派的理論、技巧整合成一套可遵循的通用原理。有了這一套原理，心理治療師就不會(huì)拘泥于任何一派學(xué)說(shuō)的限制而在臨床工作中靈活處置。因?yàn)樵絹?lái)越多的研究支持這樣一個(gè)觀點(diǎn)，就是任何一種心理治療流派的理論（包括認(rèn)知的、情緒的、行為的或生理的），均不足以解釋心理障礙的復(fù)雜原因和心理治療產(chǎn)生療效的機(jī)制。有經(jīng)驗(yàn)的心理治療者都會(huì)感覺(jué)到，不論是“精神分析”“行為科學(xué)”或“人本主義”的理論，都無(wú)法單獨(dú)對(duì)應(yīng)這個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)、極其復(fù)雜的患者和極其復(fù)雜的心理現(xiàn)象。所以，頑強(qiáng)地堅(jiān)持某一種學(xué)說(shuō)而對(duì)其他的學(xué)說(shuō)不屑一顧是不明智的。所以，一個(gè)好的心理治療家應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活界定自己在眾多心理學(xué)理論、技巧上的取向或取舍。幾十年來(lái)的大量研究證明，各種心理治療均各有自身的適應(yīng)證和治療效果，而且至今也沒(méi)有令人信服的資料證明哪一種心理治療獨(dú)特地優(yōu)于其他的心理治療。心理治療的整合可以是戰(zhàn)略性的，也可以純粹是戰(zhàn)術(shù)性的甚至是權(quán)宜性的。盡管有不少專業(yè)治療者認(rèn)為這種傾向是導(dǎo)致理論結(jié)構(gòu)松懈的“折衷手法”，但“通用原理”仍不失為一個(gè)大膽合理的設(shè)想。

“通用原理”雖然是一種發(fā)展趨勢(shì)，但也有學(xué)者認(rèn)為可能會(huì)存在一些隱患。在不了解各種理論及其療效的特異性因素之前，盲目地“通用”并不能提高治療效果，就像有些醫(yī)生喜歡開(kāi)藥“大雜燴”，是因?yàn)閷?duì)疾病的診斷沒(méi)有把握，對(duì)藥物的作用不甚了解。所以，只有在熟知各種心理治療的理論、操作規(guī)程及其特異成分，了解了何種治療對(duì)何種疾病或癥狀可能更為有效的前提之下，再根據(jù)來(lái)訪者的具體情況，進(jìn)行有的放矢、合理選擇配伍，才可能做到“通用”，達(dá)到“法無(wú)定法”的境界。

1.3.2 治療目標(biāo)由個(gè)體趨向擴(kuò)展到個(gè)體以外

傳統(tǒng)的心理治療都是針對(duì)求治者本人的。治療者和患者“一對(duì)一”的形式至今仍然是心理治療最經(jīng)典的方法。但是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，雖然每一個(gè)接受治療的人看起來(lái)都是一個(gè)獨(dú)立存在的個(gè)體，但他必定屬于某一個(gè)系統(tǒng)，即必定來(lái)自某一個(gè)特定的家庭、團(tuán)體、社會(huì)階層。他是這個(gè)系統(tǒng)的組成部分，是這個(gè)系統(tǒng)的一分子，系統(tǒng)制約著每一分子的變化，而每一分子的變化也會(huì)反作用于這個(gè)系統(tǒng)。根據(jù)這個(gè)原理，來(lái)訪者的心理、行為，包括疾病一定會(huì)受到周圍環(huán)境和人際關(guān)系的深刻影響，同時(shí)也影響著他周圍的環(huán)境和人際關(guān)系。心理治療師們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，如果對(duì)這種情況不甚了解或視而不見(jiàn)，撇開(kāi)患者與其周圍的互動(dòng)關(guān)系而孤立地去治療患者常常是事倍功半的。心理治療的對(duì)象有時(shí)候必須擴(kuò)展開(kāi)去，延伸到那些相關(guān)的人們。于是，除了最經(jīng)典的“一對(duì)一”的心理治療之外，一些心理治療方法如婚姻治療、家庭治療、團(tuán)體治療正是基于系統(tǒng)理論的觀念相繼誕生的，統(tǒng)稱為“系統(tǒng)治療與咨詢”或“系統(tǒng)式干預(yù)”。

1.3.3 治療領(lǐng)域趨向于擴(kuò)大化

求助于心理治療的對(duì)象越來(lái)越多，其問(wèn)題已由以往單一的精神病學(xué)逐漸擴(kuò)展到臨床各科；從臨床醫(yī)學(xué)擴(kuò)展到預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)；甚至從醫(yī)學(xué)擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的諸如人際關(guān)系、婚姻家庭等一般性心理衛(wèi)生問(wèn)題。

因此，心理治療的從業(yè)人員將迅速增多，除精神科醫(yī)師以外，還有專門的臨床心理工作者，以及獲得心理治療師執(zhí)照的各科醫(yī)務(wù)工作者以及相關(guān)的社會(huì)工作人員。心理治療的方法也將繼續(xù)增多。各種經(jīng)典的心理學(xué)派，各種學(xué)派不同形式的拼接融合，以及帶有濃厚民族文化色彩的各國(guó)特有的治療形式都將擁有用武之地。

1.3.4 治療形式由面晤發(fā)展至遠(yuǎn)程（網(wǎng)絡(luò)）

隨著電腦科技的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)電子信息已經(jīng)迅速走進(jìn)了現(xiàn)代人的生活。“足不出戶知天下”，網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，給人們創(chuàng)造了一個(gè)新的生活方式、一種新的人際溝通橋梁，自然也為心理治療與心理咨詢創(chuàng)造了一個(gè)新的平臺(tái)與空間。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的遠(yuǎn)程心理咨詢與心理治療也將成為一種新的需求和服務(wù)領(lǐng)域。

遠(yuǎn)程交流的常用方式有：電話、電子郵件和網(wǎng)絡(luò)音頻、視頻等等。遠(yuǎn)程交流具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。由于突破了時(shí)空限制，一臺(tái)電腦/電話和網(wǎng)線，一端連接著治療師，一端是來(lái)訪者，就可以進(jìn)行咨詢和治療了。這樣可解決因路途遙遠(yuǎn)、交通受限、行動(dòng)不便等原因造成的阻礙，擴(kuò)大了服務(wù)范圍。但由于網(wǎng)絡(luò)的局限性，讓某些治療技術(shù)難以有效實(shí)施也是顯而易見(jiàn)的。所以，遠(yuǎn)程心理治療不僅對(duì)設(shè)備有要求，對(duì)治療師和來(lái)訪者均有較高的要求，比如沒(méi)有攝像頭，治療師則無(wú)法觀察到來(lái)訪者的肢體語(yǔ)言和情緒變化，來(lái)訪者無(wú)法看到示范動(dòng)作等；來(lái)訪者不會(huì)使用電腦或網(wǎng)絡(luò)，治療師或來(lái)訪者因打字速度不夠快而無(wú)法流暢地用文字表達(dá)自己的思維等等，均可能達(dá)不到預(yù)期的效果。盡管如此，遠(yuǎn)程心理治療仍不失為傳統(tǒng)的面對(duì)面治療形式的有益補(bǔ)充，只是其操作及相關(guān)因素還需進(jìn)一步研究與規(guī)范。

1.3.5 療程趨向縮短

隨著許多國(guó)家的工業(yè)化、現(xiàn)代化，生產(chǎn)與生活節(jié)奏在不斷地加速。傳統(tǒng)上那種曠日持久的心理治療可行性越來(lái)越小。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一次心理治療后的脫落率很高，如拉扎爾（Lazare，1972）就曾報(bào)道過(guò)第一次交談后的脫落率超過(guò)50%。而且療程越長(zhǎng)，脫落情況越嚴(yán)重。盡可能縮短療程已成為所有心理治療師所關(guān)心的問(wèn)題。長(zhǎng)程的治療計(jì)劃，雖然周全而且理想，但難以付諸實(shí)施因而變得毫無(wú)意義。因此，有學(xué)者提出所謂“開(kāi)放性一次性治療”（opened single-session therapy）。

所謂“開(kāi)放性”，即來(lái)訪者是有可能再來(lái)求助的，應(yīng)敞開(kāi)大門，力爭(zhēng)來(lái)訪者再診。所以治療師除了向來(lái)訪者明確表示一次治療對(duì)他的幫助是有限的，更要表示希望他繼續(xù)治療。當(dāng)然，最好是讓來(lái)訪者從每一次治療中獲得一些立竿見(jiàn)影的效果，使他心悅誠(chéng)服，感覺(jué)不虛此行，因而更有可能慕名再來(lái)。

所謂“一次性”，即治療師必須想到這位來(lái)訪者接受一次治療之后將不再來(lái)了，因而盡量利用這僅有的時(shí)機(jī)使出渾身解數(shù)對(duì)來(lái)訪者施加影響，不留尾巴、不期待下次。因此，心理治療的發(fā)展不僅使每位治療師都有一種符合時(shí)代的緊迫感，而且對(duì)他們的治療技巧有了更高的要求。

人們?cè)缫岩庾R(shí)到，漫長(zhǎng)的經(jīng)典的精神分析治療過(guò)程已不再適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏了。縮短療程對(duì)傳統(tǒng)的精神分析治療是一大挑戰(zhàn)。對(duì)于此，有人提出“短程治療”，即為一種有理論依據(jù)的，同時(shí)伴有治療目標(biāo)改變的系統(tǒng)的治療方法，而不僅僅只是療程的縮短。這種短程治療包括五個(gè)基本特征：（1）及時(shí)干預(yù)；（2）治療師的水平要求相對(duì)較高；（3）明確、有限的治療目標(biāo)；（4）焦點(diǎn)問(wèn)題的確認(rèn)；（5）與來(lái)訪者共同商議治療時(shí)限。這些特征在所謂“開(kāi)放性一次性治療”中是可以借鑒的。

1.3.6 對(duì)心理治療師的要求與時(shí)俱進(jìn)

專業(yè)化發(fā)展 有學(xué)者認(rèn)為，隨著心理治療的發(fā)展逐步需要心理治療師進(jìn)一步專業(yè)化，一個(gè)“通科”心理治療師就如一名全科醫(yī)生，在挖掘?qū)I(yè)問(wèn)題的深度方面受到明顯的限制。隨著越來(lái)越多有關(guān)人類行為的知識(shí)積累，心理治療師應(yīng)當(dāng)逐步細(xì)化為神經(jīng)心理學(xué)、老年心理學(xué)、健康心理學(xué)、短程治療、嬰幼兒心理學(xué)及法醫(yī)心理學(xué)等。未來(lái)，更近一步的專業(yè)細(xì)化（如兒童神經(jīng)心理、老年神經(jīng)心理等）也將開(kāi)始。事實(shí)上，美國(guó)專業(yè)心理學(xué)委員會(huì)在近幾年已經(jīng)將專業(yè)類目由四個(gè)增加至九個(gè)，表明心理治療師也在逐步地專業(yè)化。當(dāng)然也有一些學(xué)者表達(dá)出對(duì)過(guò)度專業(yè)化的擔(dān)心，他們認(rèn)為心理治療是通用的，只不過(guò)是運(yùn)用于不同的領(lǐng)域。

實(shí)證化、循證化發(fā)展 過(guò)去，心理治療師能夠按照他們認(rèn)為恰當(dāng)?shù)姆绞綖榛颊咛峁┬睦碇委?，治療時(shí)間可長(zhǎng)可短，可以是認(rèn)知療法也可以是行為療法，可以有研究支持也可以沒(méi)有研究支持，并且很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)臨床工作者很少利用研究所得到的結(jié)果。站在臨床工作者的角度，他們認(rèn)為研究根本沒(méi)有解決他們實(shí)際操作中真正面臨的問(wèn)題。在研究與實(shí)踐之間一直存在著間隙，臨床工作者與研究者似乎生活在不同的專業(yè)世界中。但是，在醫(yī)療保健領(lǐng)域及臨床研究中發(fā)生的巨大的變化發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用隨機(jī)臨床研究結(jié)果能夠迫使精神衛(wèi)生專家更加認(rèn)真地選擇更為有效的、更能讓來(lái)訪者滿意的治療策略，并且導(dǎo)致了只運(yùn)用實(shí)證支持的治療手段，也就是說(shuō)是實(shí)證研究支持的結(jié)構(gòu)化、手冊(cè)化的治療方法。實(shí)證支持的治療方法近年來(lái)受到廣泛的重視，并且得到了美國(guó)心理學(xué)會(huì)及其他專業(yè)機(jī)構(gòu)的支持。而臨床心理一直走在為研究者及臨床工作者制定指南的前列。但是，也有一些專家認(rèn)為由于個(gè)體是獨(dú)一無(wú)二的，并且擁有不同的人格、癥狀、應(yīng)對(duì)方式，統(tǒng)一的實(shí)證研究支持的治療策略想要適用于各式各樣的患者是不可能的，因此很多治療師拒絕使用認(rèn)為對(duì)患者不適合的治療方法。然而贊成在實(shí)證研究基礎(chǔ)上發(fā)展治療策略者仍然占大多數(shù)。以上這些發(fā)展催生出了循證實(shí)踐（evidence-based practice）。所謂循證實(shí)踐是指利用高質(zhì)量的研究結(jié)果，并且針對(duì)不能完全套用結(jié)構(gòu)化治療方案的復(fù)雜來(lái)訪者給治療師留有運(yùn)用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的空間；把最好的研究證據(jù)、治療師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)病人的選擇和評(píng)估這三個(gè)方面結(jié)合起來(lái)，作為對(duì)某個(gè)病人制定治療方案的依據(jù)。比如，針對(duì)恐懼癥的實(shí)證研究適用于只存在恐懼癥的患者，而不包括與其他情況共病的患者（如酒精依賴、人格障礙等）。臨床工作者不能照本宣科，而必須與來(lái)訪者共同解決存在的多種問(wèn)題。再如，每位來(lái)訪者有獨(dú)特的社會(huì)背景，在治療時(shí)必須考慮到其不同的背景因素，如家庭情況、文化背景等。因此，在未來(lái)循證實(shí)踐能夠最好的將研究結(jié)果與現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜因素相結(jié)合。

跨文化、跨專業(yè) 東方的心理治療師應(yīng)將西方的心理治療理論和方法與東方的哲學(xué)思想相結(jié)合。其中國(guó)際上大量對(duì)正念（mindfulness）療法的運(yùn)用及相關(guān)研究便是一個(gè)突出的例證，如將基于正念的認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）運(yùn)用于抑郁癥、強(qiáng)迫癥等的治療。更加理智的對(duì)待心理治療中的諸多問(wèn)題，更為謹(jǐn)慎地評(píng)估來(lái)訪者并選擇治療的方案，并且思考心理治療伴隨的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題。

雖然心理治療未來(lái)的發(fā)展仍然面臨很多挑戰(zhàn)，但是心理治療作為一種專業(yè)仍將富有朝氣，仍將充滿吸引力，仍將致力于幫助個(gè)體的成長(zhǎng)以及社會(huì)的進(jìn)步。

（楊峘 張亞林）

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[1] 數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教材。編寫組編，北京：中國(guó)法制出版社，2013.3。