2 心理治療與人文社會(huì)科學(xué)

2.1 心理治療的學(xué)科屬性

從應(yīng)用的領(lǐng)域而言，心理治療既是心理學(xué)之下臨床心理學(xué)的分支，又是精神衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)組成部分，與精神病學(xué)密切相關(guān)。所以，與心理治療有關(guān)的學(xué)科屬性問題，其實(shí)與精神病學(xué)及精神衛(wèi)生的學(xué)科屬性問題高度重合。

2.1.1 軟科學(xué)與硬科學(xué)之間的心理治療

心理治療是一個(gè)處于心理學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的交叉領(lǐng)域，具有多重的學(xué)科屬性。從科學(xué)史角度看，心理學(xué)和醫(yī)學(xué)都來自古希臘時(shí)期的哲學(xué)源頭，其中，醫(yī)學(xué)從中較早獨(dú)立出來，成為自然科學(xué)的領(lǐng)域；而心理學(xué)在很長(zhǎng)時(shí)間里從屬于哲學(xué)，直至1879年馮特開創(chuàng)的科學(xué)心理學(xué)誕生將其剝離。

不過，由哲學(xué)心理學(xué)向科學(xué)心理學(xué)的發(fā)展并不是一個(gè)非此即彼的過程，也不是一廂情愿。由于人性研究的復(fù)雜性，心理學(xué)謀求成為獨(dú)立的實(shí)證科學(xué)的目標(biāo)，并非已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)；把心理學(xué)客觀化的做法雖然已成主流，但仍有其局限性，也并不是心理學(xué)界普遍接受的做法，因?yàn)樗艞壛藢?duì)人的精神的探索，使心理學(xué)的一些分支變成了沒有心理的心理學(xué)，甚至不再是心理學(xué)。

醫(yī)學(xué)內(nèi)部，笛卡爾的心身二元論在很長(zhǎng)時(shí)間里主宰了對(duì)精神障礙的心理現(xiàn)象和機(jī)制的探索，其影響持續(xù)至今；在當(dāng)代以生物醫(yī)學(xué)為主流的醫(yī)學(xué)體系中，心理疾患還是被當(dāng)成軀體（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）疾病的一個(gè)類別。即使到了現(xiàn)在的神經(jīng)科學(xué)時(shí)代，心理治療的學(xué)科地位依然處在邊緣地帶。

發(fā)生在心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的這些現(xiàn)象對(duì)心理治療的處境和發(fā)展水平產(chǎn)生了重大的影響。國際上，總體上心理學(xué)學(xué)科地位已經(jīng)比較明確、穩(wěn)定、相對(duì)獨(dú)立，各個(gè)分支各得其所。其中臨床心理學(xué)勢(shì)力強(qiáng)大，嚴(yán)格規(guī)范的教育、培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)執(zhí)照制度使臨床心理學(xué)工作人員有自己的職業(yè)身份，促進(jìn)了心理治療與心理咨詢的發(fā)展。

在我國，心理學(xué)的學(xué)科定位較為混亂、不清晰。1949—1978年，心理學(xué)曾經(jīng)無所歸依，被當(dāng)作體現(xiàn)資產(chǎn)階級(jí)意識(shí)形態(tài)的“偽科學(xué)”遭壓制、取締。1978年以來，心理學(xué)作為一門學(xué)科得到恢復(fù)，但在不同的學(xué)術(shù)及管理分類系統(tǒng)中歸屬卻不同——在教育部學(xué)科門類目錄中屬于“教育學(xué)”，是一個(gè)二級(jí)學(xué)科，其下僅有三個(gè)分支（三級(jí)學(xué)科）：基礎(chǔ)心理學(xué)、發(fā)展與教育心理學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)，臨床心理學(xué)屬于應(yīng)用心理學(xué)之下的四級(jí)學(xué)科，心理治療與心理咨詢的層級(jí)更低。在國家自然科學(xué)基金會(huì)的學(xué)科分類中，心理學(xué)屬于“生命科學(xué)”；而在中國圖書分類法里，心理學(xué)圖書主要?dú)w于“哲學(xué)、宗教”類，另外還有其他多個(gè)類別收錄心理學(xué)圖書。在國家研究機(jī)構(gòu)中，中科院下設(shè)了心理學(xué)研究所，中國社會(huì)科學(xué)院沒有專門機(jī)構(gòu)。

學(xué)科地位不確定，導(dǎo)致心理學(xué)人員職業(yè)地位不確定，心理治療專業(yè)人員隊(duì)伍發(fā)展不順利。我國的職業(yè)分類里至今沒有“心理學(xué)工作者”這樣的職業(yè)類別。但由于社會(huì)上對(duì)于心理治療有巨大需求，我國的醫(yī)學(xué)教育和服務(wù)體系對(duì)心理治療越來越重視，正在從醫(yī)學(xué)心理學(xué)、臨床心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)角度促進(jìn)其發(fā)展。作為職業(yè)化發(fā)展的第一步，我國自2002年以來已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式設(shè)置“心理治療師”專業(yè)技術(shù)職稱，將其歸于“技師”系列中?？傮w上看，將心理治療當(dāng)作醫(yī)療服務(wù)中的“硬科學(xué)、硬技術(shù)”，對(duì)于行業(yè)生存、社會(huì)接納有好處，但對(duì)其本身的發(fā)展、進(jìn)步及有效利用未必有利。

本章的目的，就是對(duì)長(zhǎng)期被忽略的心理學(xué)的人文、哲學(xué)傳統(tǒng)進(jìn)行簡(jiǎn)要的復(fù)習(xí)，對(duì)心理治療所處的精神衛(wèi)生領(lǐng)域的多學(xué)科背景、輪廓進(jìn)行描繪，對(duì)其中的重點(diǎn)相關(guān)學(xué)科如倫理學(xué)、文化人類學(xué)、社會(huì)學(xué)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性的介紹，以厘清心理治療的學(xué)科特性和地位，以期對(duì)未來發(fā)展定向提供參考。

2.1.2 心理治療在學(xué)術(shù)文化中的定位

卡根（Kagan，J.）把所有學(xué)術(shù)領(lǐng)域分為三大類，即自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)科，并認(rèn)為它們從屬于三種“文化”（Kagan，2009）。依據(jù)九個(gè)指標(biāo)對(duì)“三種文化”進(jìn)行的劃分（見表2.1），比既往史諾（Snow，C.P.）的“自然科學(xué)+社會(huì)科學(xué)”的兩分法，或是我國的“理科+文科”的分法更加細(xì)化，特別是將人文學(xué)科與社會(huì)科學(xué)又區(qū)分開來。

表2.1 對(duì)三種文化的九維度比較（Kagan，2009）

在這個(gè)分類中，心理學(xué)整體上被歸于社會(huì)科學(xué)，與語言學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)并列。不過，心理學(xué)學(xué)科范圍極廣，如果拿各個(gè)分支來對(duì)號(hào)入座的話，有的可以歸入自然科學(xué)，有的可以歸入社會(huì)科學(xué)，而心理治療其實(shí)更接近人文，即與哲學(xué)、文學(xué)、歷史靠近。按照這個(gè)分類，精神醫(yī)學(xué)也與心理學(xué)的情況類似，雖然在很大程度上偏向生物科學(xué)，但有些方面卻延展到了社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)科。心理治療處于心理學(xué)與醫(yī)學(xué)最具實(shí)質(zhì)性意義的交叉點(diǎn)上，是最典型的“軟硬兼具”的樞紐領(lǐng)域，而不應(yīng)該是邊緣地帶。在這里，醫(yī)學(xué)與心理學(xué)共用精神病理學(xué)的現(xiàn)象學(xué)方法論，共同進(jìn)行臨床診斷與干預(yù)，醫(yī)學(xué)背景的和心理學(xué)背景的專業(yè)人員也高度共享人文學(xué)科的學(xué)術(shù)文化。

2.2 心理治療與哲學(xué)

哲學(xué)的本義是“愛智慧”，其最初的功用是應(yīng)對(duì)人類生活的困境。古希臘、羅馬時(shí)期的哲學(xué)是一種處理人類生命中問題的方法，其本身具有療愈心靈的屬性。

中世紀(jì)，哲學(xué)主要針對(duì)宗教及人生進(jìn)行思辨，用來發(fā)展生活倫理。文藝復(fù)興之后，特別是康德之后，哲學(xué)成了純粹思辨之學(xué)，逐漸遠(yuǎn)離了大眾，偏離了與鮮活的生活世界的實(shí)際關(guān)聯(lián)。19世紀(jì)中葉之后，心理學(xué)和哲學(xué)逐漸分離，哲學(xué)似乎已和現(xiàn)實(shí)的生活世界漸行漸遠(yuǎn)，失去了原有的關(guān)注人們?nèi)粘Ｉ畹臒崆楹汀爸委煛钡膶傩浴Ｉ贁?shù)哲學(xué)家如尼采和維特根斯坦，關(guān)注哲學(xué)的“治療”功能，但他們的哲學(xué)治療思想都是針對(duì)宏大的關(guān)乎人類的文化疾病、時(shí)代疾病作出的理論探索，這種形而上的“治療”沒有也無法發(fā)展成為具體的操作模式，更遑論對(duì)個(gè)體日常生活困境的關(guān)注。

進(jìn)入20世紀(jì)之后，各學(xué)科持續(xù)分化發(fā)展，哲學(xué)在專門化的趨勢(shì)中，產(chǎn)生了許多以研究對(duì)象命名的哲學(xué)分支，也逐漸恢復(fù)了對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的重視。其中哲學(xué)心理咨詢（philosophical counseling）就嘗試對(duì)哲學(xué)的理念與方法進(jìn)行可操作性的改造，把哲學(xué)知識(shí)應(yīng)用于心理健康服務(wù)的實(shí)踐。1981年阿亨巴赫（Gerd Achenbach）以哲學(xué)實(shí)踐的名義開展咨詢活動(dòng)，開啟了哲學(xué)以咨詢的形式回歸它作為靈魂療法的古老傳統(tǒng)（McGinn，1997）。

現(xiàn)代語境下的心理治療作為專業(yè)的學(xué)科門類，其與哲學(xué)的關(guān)系復(fù)雜而緊密，既有本體論層面的關(guān)于人性的假設(shè)和借鑒，也有來自方法論層面的研究和實(shí)踐指導(dǎo)。

通常而言，心理治療所處理的內(nèi)容（事實(shí)），屬于科學(xué)技術(shù)的層面；而其形式（概念、觀念），以及內(nèi)容、事實(shí)在其中得以被理解和解讀的一般性的觀念框架，屬于哲學(xué)問題。心理治療工作隨時(shí)都涉及的哲學(xué)問題有以下三類（Fuiford，Thornton，和Graham，2008）：

1.世界觀、人生觀、價(jià)值觀。心理治療師不僅要了解服務(wù)對(duì)象的“三觀”，也要對(duì)自己的價(jià)值立場(chǎng)有清晰的自覺。

2.哲學(xué)中的一些特殊分支，如：（1）倫理學(xué)及其四大原則——善行、不傷害、公平、自主；（2）認(rèn)識(shí)論——關(guān)于專業(yè)知識(shí)的理論；（3）現(xiàn)象學(xué)——關(guān)于如何描述、理解心理體驗(yàn)的理論和方法；（4）法學(xué)及法醫(yī)學(xué)——關(guān)于患者行為能力、責(zé)任的理論；（5）政治哲學(xué)——關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及治療師權(quán)力、權(quán)益、責(zé)任的理論；（6）思想史——專業(yè)理論發(fā)展歷程及對(duì)當(dāng)下的啟示；（7）形而上的問題，如心身關(guān)系。

3.概念分析：心理學(xué)家、哲學(xué)家威廉·詹姆斯（William James）說：“哲學(xué)就是一種固執(zhí)地想把事情想清楚的努力?！毙睦韺W(xué)、精神醫(yī)學(xué)中大量的概念沒有取得共識(shí)，心理治療不同流派之間“各吹各打、對(duì)牛彈琴、雞跟鴨講”的現(xiàn)象長(zhǎng)期、普遍存在。一定程度上可以說，心理治療的幾大主干流派都是在“制造概念—互相攻訐—辯解及證明—爭(zhēng)取共識(shí)—擴(kuò)大共識(shí)”的哲學(xué)論戰(zhàn)中存活、發(fā)展的。

本章重點(diǎn)論述精神病理學(xué)中的現(xiàn)象學(xué)及其對(duì)“有意義的心理聯(lián)系”的強(qiáng)調(diào)。這是心理治療的重要哲學(xué)基礎(chǔ)，是反映心理治療人文價(jià)值取向的核心認(rèn)識(shí)論和方法論。

2.2.1 與心理研究有關(guān)的“方法論之爭(zhēng)”

在19世紀(jì)末、20世紀(jì)初，與研究人類心理相關(guān)的心理學(xué)和精神病學(xué)經(jīng)歷了一場(chǎng)“方法論之爭(zhēng)”。這個(gè)時(shí)期正是西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）創(chuàng)建精神分析話語體系的時(shí)期，也是心理學(xué)開始走上實(shí)驗(yàn)研究道路的時(shí)期。當(dāng)時(shí)的精神病學(xué)則正經(jīng)歷第一次生物醫(yī)學(xué)暨神經(jīng)科學(xué)的熱潮，“腦神話”盛行，精神疾病被認(rèn)為是腦病，弄清“why”（為什么）好像比弄清“what”（發(fā)生什么）、“how”（如何）重要。德國精神病學(xué)家、哲學(xué)家卡爾·雅斯培爾斯（Karl Jaspers）當(dāng)時(shí)就反對(duì)這樣的“生物學(xué)還原主義”（Stanghellini和Fuchs，2013）。

在如何看待精神障礙的本質(zhì)這個(gè)問題上，人們對(duì)“客觀”與“主觀”“腦”與“心理”“疾病”（disease）與“病痛”（illness）、“因果關(guān)系”與“意義聯(lián)結(jié)”“醫(yī)學(xué)模式”與“道德模式”等矛盾論題爭(zhēng)論不休，持續(xù)至今。這些論題既是精神病學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域里的基本哲學(xué)問題，也是很具體的技術(shù)問題，在國外學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論已持續(xù)上百年。如果往近現(xiàn)代精神病學(xué)、心理學(xué)誕生之前的時(shí)代回溯，約2500年前希波克拉底、柏拉圖時(shí)代的人們就已經(jīng)對(duì)此開始認(rèn)真、嚴(yán)肅的辯論了（見圖2.1）。可以說，精神病學(xué)就這樣一路走來，矛盾、斗爭(zhēng)促進(jìn)了發(fā)展。

圖2.1 醫(yī)學(xué)史上的矛盾論題

2.2.2 兩種心理學(xué)——解釋的心理學(xué)與理解的心理學(xué)對(duì)客觀的心理學(xué)與主觀的心理學(xué)

對(duì)于上述論爭(zhēng)，卡爾·雅斯培爾斯的思想最為關(guān)鍵。他在1913年初次出版、后來不斷再版的《普通精神病理學(xué)》（Jaspers，1923，1946，1965，1973）一書中提出，精神病理學(xué)需要兩種心理學(xué)，一種是“解釋的心理學(xué)”，一種是“理解的心理學(xué)”。

解釋的心理學(xué)（explanatory psychology，亦譯“說明的心理學(xué)”）相當(dāng)于“客觀的精神病理學(xué)”，關(guān)注的是精神和精神病理現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)理和物質(zhì)基礎(chǔ)，解釋因果關(guān)系。通過重復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)大量現(xiàn)象有規(guī)律地聯(lián)系在一起，以此為基礎(chǔ)來解釋因果。而理解的心理學(xué)（understanding psychology）重點(diǎn)則在于精神世界內(nèi)部的“有意義的心理聯(lián)結(jié)”。臨床醫(yī)生、治療師需要將自己沉入心理情境，從發(fā)生學(xué)上，通過共情（同理心）去理解，何以一個(gè)（心理）事件出自另一個(gè)事件。比如，研究動(dòng)機(jī)“為了什么而產(chǎn)生”和“如何產(chǎn)生”，研究情緒與意志、認(rèn)知與外顯行為的關(guān)系。治療師一方面作為客觀的觀察者，要判斷患者有無“投入的理解”——也就是“共情”——方面的損害，另一方面，為了理解患者癥狀的意義，自己就要有共情的能力。

互相理解心理事件的意義聯(lián)接是一種基本的人類活動(dòng)。但只具備自然科學(xué)頭腦的研究者并不喜歡這種“心理學(xué)解釋”；他們發(fā)現(xiàn)的因果關(guān)系其實(shí)只是對(duì)外部因果關(guān)系的解釋，沒有進(jìn)入心理的世界。

對(duì)心理治療師來說，卡爾·雅斯培爾斯100多年前的話仍然極有價(jià)值：“如果沒有進(jìn)入到內(nèi)容（象征、形式、想象、觀念）的共情（同理心），如果沒有看到表達(dá)、沒有分享體驗(yàn)到的現(xiàn)象，我們就不可能有心理學(xué)的理解。所有這些有意義的客觀和主觀的體驗(yàn)構(gòu)成了理解的實(shí)體，只有如它們存在的那樣，理解才能發(fā)生；它們通過我們發(fā)生學(xué)的理解而進(jìn)入到一種情境里來。在有意義的現(xiàn)象的心理學(xué)中，對(duì)一個(gè)個(gè)案運(yùn)用直接感知的、可理解的聯(lián)系，永不會(huì)導(dǎo)致演繹性的證明，而只可能提供可能性。心理學(xué)理解不可以被機(jī)械地當(dāng)作一種概括、泛化的知識(shí)來使用，它是鮮活的、隨時(shí)需要個(gè)人直覺的。正如布洛伊勒（Bleuler）所說的，‘解釋只是原則上的科學(xué)，它的應(yīng)用永遠(yuǎn)是藝術(shù)’?！保↗aspers，1963）

藝術(shù)性地應(yīng)用心理學(xué)的理解是各種心理治療流派的任務(wù)，而不論其是否聲稱自己有科學(xué)性還是偏愛人文。心理治療主要在理解的心理學(xué)領(lǐng)域里進(jìn)行，需要理解心理事件的意義，并通過人際互動(dòng)，為對(duì)方尋找、固化、重新賦予或擴(kuò)展意義，甚至構(gòu)建、創(chuàng)造新的意義。這與解釋的心理學(xué)不同，也與生物醫(yī)學(xué)的方法不同。雖然生物醫(yī)學(xué)非常重要、偉大，但只強(qiáng)調(diào)精神活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)精神科醫(yī)生、心理治療師是有害的，因?yàn)樗幬锏溶|體治療能消除個(gè)體的軀體癥狀、精神癥狀，但卻無法取代患者在病態(tài)之中與環(huán)境的互動(dòng)，無法取代個(gè)體在正常狀態(tài)下對(duì)于生命意義的追求。

精神病理學(xué)本來屬于精神衛(wèi)生專業(yè)人員“須知”的范圍，但在我國現(xiàn)有教育培訓(xùn)中被簡(jiǎn)化為精神病學(xué)里的精神癥狀學(xué)，或是心理學(xué)專業(yè)學(xué)生的變態(tài)心理學(xué)課程，這些看似抽象實(shí)則很具體的哲學(xué)問題很少得到討論?，F(xiàn)在的兩種偏向是，一些人認(rèn)為只有自然科學(xué)才有價(jià)值，只有生物精神病學(xué)才是科學(xué)的，而另一些人則認(rèn)為生物精神病學(xué)冷漠，只有動(dòng)力性的或人本主義的心理學(xué)才會(huì)有人性關(guān)懷。

持前一種看法的精神科醫(yī)生和心理學(xué)家認(rèn)為，自然科學(xué)能解釋和解決所有問題，心理問題的根源完全可以用分析—還原的方法加以探究和澄清。他們很大程度上放棄了理解心理學(xué)的方法，發(fā)展了不重視整體、不重視個(gè)體及其生命意義系統(tǒng)的臨床思維模式，相信單純軀體治療就可以解決包括神經(jīng)癥在內(nèi)的臨床問題，輕視對(duì)病人千差萬別的社會(huì)處境、文化背景進(jìn)行深入的理解和個(gè)體化的處理。這種過分簡(jiǎn)單化的認(rèn)識(shí)方法是降低精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的原因之一。精神醫(yī)學(xué)、心理健康服務(wù)在我國處于不受青睞、重視的境地，與部分專業(yè)人員在醫(yī)學(xué)模式上作繭自縛，在服務(wù)范圍上畫地為牢，因而在服務(wù)方法上簡(jiǎn)單粗糙，有著密切關(guān)系（趙旭東，2011）。

后面一種觀點(diǎn)的偏頗之處在于否定精神疾患的生物學(xué)因素，可能會(huì)因?yàn)槿狈ψ匀豢茖W(xué)的基礎(chǔ)而成為“過于主觀的主觀心理學(xué)”。在西方，由于后現(xiàn)代主義哲學(xué)，特別是德里達(dá)（Derida）、薩斯（Szasz）的思想的影響，在這個(gè)方向上走得更加極端的思潮引發(fā)了“反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)”，全面否定精神病學(xué)的價(jià)值（Costa和McCrae，2005）。在中國，這種觀點(diǎn)有三種可能的后果：（1）心理學(xué)專業(yè)人員可能對(duì)醫(yī)學(xué)模式比較抵觸，不喜歡與精神科醫(yī)師合作；（2）心理學(xué)業(yè)余愛好者容易迷失在依靠常識(shí)、說教、民間療病術(shù)，甚至神秘主義、超自然力來對(duì)人做心理影響的熱情中；（3）自負(fù)的治療師可能會(huì)自說自話，發(fā)明、推廣一些既缺乏自然科學(xué)也缺乏哲學(xué)理論根基的理論和療法。

為了心理治療在中國的健康發(fā)展，上述兩種偏頗都應(yīng)避免。精神科醫(yī)生和心理治療師、咨詢師、社會(huì)工作者，不僅要用實(shí)證的方法關(guān)注精神現(xiàn)象的物質(zhì)基礎(chǔ)和因果關(guān)系的解釋，而且應(yīng)該借鑒哲學(xué)、社會(huì)科學(xué)的方法，尤其是現(xiàn)象學(xué)、主觀心理學(xué)的觀點(diǎn)，以及合理而非片面地使用“后現(xiàn)代”理論，加深對(duì)于精神現(xiàn)象的意義以及精神過程內(nèi)部因果關(guān)系的理解。

2.2.3 主干心理治療流派對(duì)“有意義的心理聯(lián)結(jié)”的理解

經(jīng)典的精神分析、人本主義、系統(tǒng)思想，都是重視意義的心理治療。甚至現(xiàn)代的認(rèn)知行為治療，都有了很強(qiáng)的對(duì)于理解意義的興趣（趙旭東，2000）。

精神分析治療師通過自由聯(lián)想、釋夢(mèng)的方法，努力理解癥狀的象征性意義。不過，雅斯培爾斯曾批評(píng)早期的精神分析混淆了兩種心理學(xué)——想要用自然科學(xué)去解釋，卻好像是用了理解的方法，以致其學(xué)說常常被一些人批為泛性論、生物學(xué)化，而被另一批人視為漫無邊際、牽強(qiáng)附會(huì)的臆斷，兩頭不討好。不過，一百多年以來精神分析不斷發(fā)展、適應(yīng)，可以被視為在兩種心理學(xué)之間的矛盾斗爭(zhēng)中的成長(zhǎng)。例如：通過依戀理論，精神分析現(xiàn)在與神經(jīng)科學(xué)發(fā)生了結(jié)合；而前述“反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)”的部分倡導(dǎo)者其實(shí)是幾位精神分析師，他們推崇后現(xiàn)代解構(gòu)主義思想，雖然因推動(dòng)那場(chǎng)矯枉過正的激進(jìn)運(yùn)動(dòng)而備受爭(zhēng)議，但在有些方面卻“歪打正著”，促進(jìn)了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的人權(quán)保護(hù)，也為打破精神科醫(yī)生“話語霸權(quán)”、改善與其他精神衛(wèi)生工作者之間不平等的關(guān)系作出了貢獻(xiàn)，促進(jìn)了心理治療的發(fā)展。通過這些與科學(xué)和哲學(xué)的整合，精神分析在西方社會(huì)生活中得到廣泛應(yīng)用，大量概念成為西方精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中不言自明的術(shù)語、原則；通過它激發(fā)起來的學(xué)術(shù)探索、辯論過程，促進(jìn)了其他流派的誕生、自我矯正與發(fā)展。

系統(tǒng)治療，是當(dāng)代的重視意義的治療形式。只不過它所選擇的靶子，已不再是以西方神話為基礎(chǔ)的意義和象征系統(tǒng)，而是超越了具體內(nèi)容的、認(rèn)識(shí)論層面上的邏輯前提。治療師先是像聽故事的人那樣，努力理解咨客、病人講訴的充滿麻煩、苦惱的“問題故事”，然后接著又像小說家那樣，提出關(guān)于“例外情況”的問題，動(dòng)員家庭成員一起“集體創(chuàng)作新故事”。這是在“發(fā)明現(xiàn)實(shí)”，而不是“發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)”“驗(yàn)證現(xiàn)實(shí)”。通常，病人的故事下面都存在著狹隘、悲觀的前提。這些前提引導(dǎo)出僵化、低效的適應(yīng)策略和行為，進(jìn)而塑造著他們的生活。也就是說，他們對(duì)現(xiàn)實(shí)的構(gòu)想，變成了現(xiàn)實(shí)。這是所謂“構(gòu)建主義”對(duì)于現(xiàn)實(shí)的相對(duì)主義觀點(diǎn)。按此觀點(diǎn)，心理治療的目的，是給病人及其人際系統(tǒng)建構(gòu)一套新故事，或者一套對(duì)于現(xiàn)實(shí)的解釋，使他們能重新描述自己，并接著寫主題、風(fēng)格完全與以前不同的生活篇章。

在如何對(duì)待意義這一點(diǎn)上，早期行為治療是持竭力排斥的態(tài)度，力圖以此標(biāo)明自己的純粹科學(xué)性。但20世紀(jì)七八十年代以來，這種偏頗態(tài)度有了很大改變。行為治療現(xiàn)在與認(rèn)知治療發(fā)生了自然而然的融合，也開始接納理解的心理學(xué)和系統(tǒng)思想。

著名行為治療家伊薩克·馬克斯在其《對(duì)神經(jīng)癥的治療與關(guān)懷》（Marks，1988）一書中，雖然對(duì)“理解的心理學(xué)”的概念有批評(píng)性看法，但還是從臨床的角度對(duì)神經(jīng)癥癥狀的五種意義作了區(qū)別和討論。他提醒治療師注意：（1）癥狀對(duì)于病人本人有何牽連性意義？如由強(qiáng)迫癥狀而引起的聯(lián)想、幻想和回憶等；（2）癥狀問題對(duì)于治療師有何診斷意義？如癥狀主訴提示治療師注意實(shí)際正在發(fā)生的心理活動(dòng)，這些癥狀后面的活動(dòng)有些是被病人知覺到的，有些是他們自己并不清楚了解的；（3）病人是否故意通過癥狀傳達(dá)某種信息？癥狀行為是完全無意，完全有意，還是模棱兩可？如撓頭的動(dòng)作是搔癢，還是對(duì)抗冒出來的害人沖動(dòng)的儀式行為，抑或是妄想使然？（4）理解了病人的意義之后，治療師的目標(biāo)是什么？是繼續(xù)以此為線索挖掘過去經(jīng)歷，還是以此引導(dǎo)其產(chǎn)生領(lǐng)悟，使之做到通過意志去控制不合意行為？或者不一定讓他知其所以然，只是訓(xùn)練他自動(dòng)化地形成條件反射？（5）治療后形成的當(dāng)前行為對(duì)未來的行為有什么意義？能否解脫痛苦？能否有效地適應(yīng)環(huán)境？

從伊薩克·馬克斯的論述可以看出，他作為強(qiáng)調(diào)客觀性的行為主義者，實(shí)際并不反對(duì)理解的心理學(xué)，反對(duì)的只是漫無邊際的聯(lián)想與解析。他提倡，在討論諸如象征、意義這些問題時(shí)，要仔細(xì)定義討論的是特定時(shí)刻特定患者的哪些方面的意義。這樣，就可以避免治療師牽強(qiáng)附會(huì)，進(jìn)入不切實(shí)際的虛玄境界。

2.2.4 看法決定心理治療的做法：基于科學(xué)的藝術(shù)，基于理解的人道行動(dòng)

體現(xiàn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神醫(yī)學(xué)及心理健康事業(yè)，應(yīng)該是一套以對(duì)全人類有普遍適用價(jià)值的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)為主干，融合有跨文化普適性的心理學(xué)和社會(huì)文化知識(shí)而形成的體系，用以說明精神衛(wèi)生問題的一般規(guī)律，提出心身關(guān)系和人與環(huán)境關(guān)系的一般模型。但人們比較信任生物醫(yī)學(xué)，因?yàn)閷?duì)于精神活動(dòng)的物質(zhì)性基礎(chǔ)，以及心理活動(dòng)的基本形式比較容易取得共識(shí)；人們對(duì)心理學(xué)及心理治療還不夠信任，是因?yàn)榇蠹覍?duì)人格發(fā)展，對(duì)個(gè)體與社會(huì)文化環(huán)境之間的互動(dòng)，包括對(duì)于行為的正常與否如何判斷，對(duì)偏常行為應(yīng)不應(yīng)該及如何矯治等方面的觀點(diǎn)差異較大，有時(shí)難以達(dá)成共識(shí)。

從前述心理治療涉及的哲學(xué)問題看，哲學(xué)上的“看法”和心理治療技術(shù)層面的“做法”大有關(guān)系。缺乏共識(shí)，對(duì)問題的看法和說法不同，自然會(huì)引出不同的干預(yù)方法。行為治療師可能會(huì)設(shè)計(jì)暴露療法或厭惡療法，精神分析治療師可能會(huì)幫助分析童年創(chuàng)傷。

但臨床上可以看到，患者系統(tǒng)其實(shí)往往對(duì)治療師的意向做出“投桃報(bào)李”式的相應(yīng)反應(yīng)，常呈現(xiàn)出治療師在“透鏡”下想要看到的東西。治療師如果抱著精神病學(xué)、精神分析及行為主義流派的缺陷取向，那么透鏡下可能就是滿目瘡痍。所以，理論取向不僅僅是治療師自己的事，它在無意中可能“制造”出一批符合理論構(gòu)想的病人來，理論因此而可能成為“自我應(yīng)驗(yàn)的預(yù)言”。

從哲學(xué)認(rèn)識(shí)論角度看，這些差異本身就是有意義的，正是心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容。但用現(xiàn)在流行的研究方法，處理受試之間、研究者之間的這些差異又很不容易。比如：難以做實(shí)驗(yàn)，難以進(jìn)行定量分析；必須更多地使用描述、思辨甚或體驗(yàn)、隱喻的方法。這就使人對(duì)心理治療這樣一些難以形成共識(shí)的學(xué)術(shù)領(lǐng)域容易產(chǎn)生“不科學(xué)”的誤解，因?yàn)槿藗兺选翱茖W(xué)的”研究方法理解為對(duì)象和結(jié)果可觀察、可預(yù)見、可控制和可重復(fù)，而心理、精神科學(xué)領(lǐng)域里的許多問題，尤其是與文化、心理相關(guān)的現(xiàn)象卻有著自身的一些特點(diǎn)，這就使一部分精神科醫(yī)生和心理學(xué)家青睞前述的“見林不見樹”的臨床思維，傾向于將人籠統(tǒng)地看成完全同一、千人一面，而對(duì)于人群之間、個(gè)體之間的差異所具有的意義視而不見。

面對(duì)這種情況，系統(tǒng)治療可以說是“站在巨人的肩膀上”，后來居上，整合了來自自然科學(xué)的系統(tǒng)思想、來自后現(xiàn)代主義的解構(gòu)與建構(gòu)、敘事等理念，將治療關(guān)系的雙方都納入了觀察、理解的范圍，進(jìn)一步利用了心理治療能夠“無中生有”的特性，做出了積極方向上的努力，推出很多堪稱驚世駭俗卻又如行云流水般瀟灑飄逸的創(chuàng)新性治療技術(shù)。基尼（Keeney，1983）在其著作《變的美學(xué)》中，從系統(tǒng)思想、控制論角度介紹了系統(tǒng)式心理干預(yù)的認(rèn)識(shí)論，被控制論創(chuàng)始人之一海因茨·馮·福斯特（Heinz Von Forster）稱贊為對(duì)“理解的理解”。從這本書可以看到，系統(tǒng)式干預(yù)體現(xiàn)了心理治療“促進(jìn)變化技術(shù)”后面的哲學(xué)的價(jià)值；它的興起，是科學(xué)與人文結(jié)合的結(jié)晶。

通過復(fù)習(xí)與心理治療相關(guān)哲學(xué)問題的文獻(xiàn)，期望我國的心理治療事業(yè)在以下幾個(gè)方面取得進(jìn)步：

（1）重拾哲學(xué)心理學(xué)中對(duì)現(xiàn)代有益的傳統(tǒng)，使心理治療成為有科學(xué)基礎(chǔ)、哲學(xué)內(nèi)涵、道德境界和倫理規(guī)范的人文實(shí)踐。

（2）心理治療的理論和技術(shù)，“既要見林，也要見樹”；人文關(guān)懷既要體現(xiàn)在對(duì)社會(huì)、對(duì)人類利益的關(guān)注上，也要能夠見諸具體個(gè)人的生活環(huán)境、治療關(guān)系和生動(dòng)豐富的內(nèi)心體驗(yàn)之中，將普遍性與特殊性、群體與個(gè)體統(tǒng)一起來。

（3）對(duì)心理治療學(xué)科屬性的新認(rèn)識(shí)能夠帶來對(duì)于這個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的理解和支持，使其得到適合其特性的社會(huì)地位和學(xué)術(shù)定位，讓來自心理學(xué)、醫(yī)學(xué)兩種背景的人員可以和諧合作。

2.3 心理治療與文化

文化的概念十分廣泛，綜合多種多樣的定義，文化是指人類適應(yīng)和改造自然的過程中出現(xiàn)的，與自然存在和自然現(xiàn)象相對(duì)的人文性存在和現(xiàn)象，包括作為群體的人的活動(dòng)方式，以及為這種活動(dòng)所創(chuàng)造，并為這種活動(dòng)方式所憑借的物質(zhì)財(cái)富和精神產(chǎn)品，如一個(gè)群體的成員所共有的語言、傳統(tǒng)、習(xí)慣和制度，有激勵(lì)作用的思想、信仰、價(jià)值，以及它們?cè)谖镔|(zhì)工具和制造物中的體現(xiàn)。

心理治療學(xué)作為一套知識(shí)和技術(shù)體系，本身是文化的一個(gè)部分，它所研究的內(nèi)容也當(dāng)然包括文化在內(nèi)。離開了文化這一概念，“心理”“心理障礙”或者“心理治療”就無從談起。

文化與心理治療的關(guān)系，可以從心理治療服務(wù)對(duì)象和心理治療專業(yè)人員兩種角度，探討文化維度理論及文化對(duì)精神病理的影響效應(yīng)，結(jié)合社會(huì)變遷現(xiàn)象，探討心理治療的干預(yù)層次，以利于發(fā)展具有文化適應(yīng)性的心理治療。

2.3.1 文化對(duì)專業(yè)人員的影響

2.3.1.1 文化維度與臨床風(fēng)格、治療關(guān)系

霍夫斯泰德（Hofstede，1991）曾將文化比喻為人的“心理程序”（mental programming），即個(gè)人內(nèi)在的思維、感情和潛在的行為模式，并指出這種意義層面上的文化“只能部分地決定人的行為舉止”，并提出文化維度理論。這五個(gè)維度分別為：個(gè)人主義/集體主義、權(quán)力距離、回避非確定性、剛性/柔性傾向，以及短期/長(zhǎng)遠(yuǎn)取向（湯新煌和關(guān)哲，2006）。將此分析應(yīng)用于個(gè)人即咨詢師，也可以看出他們的個(gè)人文化維度在不同程度上影響著心理治療的效果。

在臨床上文化可以影響治療師所形成的不同個(gè)人風(fēng)格。部分治療師強(qiáng)調(diào)理性和邏輯思維，過于求實(shí)求真、具體化，排斥和壓抑情感的作用；而部分治療師則更強(qiáng)調(diào)抽象和情感邏輯，更加感性，求善求美。前者社會(huì)控制的角色較強(qiáng)，對(duì)物質(zhì)性地解決精神科問題樂觀，但對(duì)待具體的病患卻是嚴(yán)肅的悲觀主義，或冷漠的玩世不恭，不想把病人當(dāng)作平等伙伴。后者個(gè)人影響欲較強(qiáng)，雖然知道非物質(zhì)性的助人方式有局限性，常常出力不討好，但還是盲目的樂觀，或輕信利他主義。

在心理治療中，治療關(guān)系指醫(yī)生與患者的人際互動(dòng)聯(lián)系，表現(xiàn)為有一定界限及限制的規(guī)范和行為（陳向一和劉鐵榜，2001）。有學(xué)者提出：“醫(yī)患關(guān)系始終表現(xiàn)為文化關(guān)系?！保ㄖ芑莘己蛷堁啵?006）這在本質(zhì)上是將醫(yī)患兩者當(dāng)做是擁有不同文化的主體，而不同的文化主體在醫(yī)患交往中都按照自身不同的文化習(xí)慣去表達(dá)，這是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的關(guān)鍵。

2.3.1.2 中國文化多樣性的影響

中國是地域廣闊、傳統(tǒng)悠久的多民族國家，精神文化上有著豐富多彩的發(fā)展和成果。三大傳統(tǒng)文化——佛家、儒家、道家分別經(jīng)歷過極其輝煌的時(shí)期以及現(xiàn)今被其他文化平分秋色的情況；進(jìn)入近現(xiàn)代以來，中國打開國門之后，引進(jìn)各種外來文化，其中包括學(xué)習(xí)、實(shí)踐共產(chǎn)主義理論，發(fā)展到今天的中國特色社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。同時(shí)，醫(yī)學(xué)也從傳統(tǒng)的中醫(yī)為尊，配合民間療病術(shù)，到現(xiàn)今的西方醫(yī)學(xué)占據(jù)主流。

不同地域、接受不同文化熏陶的心理治療師將會(huì)產(chǎn)生不同的世界觀、價(jià)值觀，在心理治療中，醫(yī)生自身的視野、境界、格局以及對(duì)對(duì)錯(cuò)、好壞的看法，將影響他對(duì)患者說什么、做什么，對(duì)患者的情緒、心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在治療師過于局限于個(gè)人文化而不尊重病人時(shí)，有時(shí)候好心好意甚至可能造成“醫(yī)源性損害”。例如，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對(duì)療病者的權(quán)威十分強(qiáng)調(diào)，對(duì)于尋求不平等依賴關(guān)系的求助者是合適的，但對(duì)于強(qiáng)調(diào)平等、民主的人際關(guān)系，更重視理智解決問題，任務(wù)取向而非關(guān)系取向的咨客可能就是不合適的。

2.3.2 文化對(duì)患者的影響

2.3.2.1 文化對(duì)病理心理的影響

文化能夠從生理、心理等多方面對(duì)患者產(chǎn)生影響。著名華裔文化精神醫(yī)學(xué)家曾文星（Tseng，2001）從精神病理角度提出以下七種影響效應(yīng)：

（1）病因效應(yīng)（pathogenic effects）：某種文化因素對(duì)一種疾病的發(fā)生有著非常顯著的病因?qū)W作用，比較直接地觸發(fā)、導(dǎo)致了病理現(xiàn)象的發(fā)生。

（2）病理選擇效應(yīng)（pathoselective effects）：在發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，文化因素可能會(huì)影響個(gè)體對(duì)心理防御機(jī)制、應(yīng)對(duì)方式的選擇性使用。

（3）病理塑型效應(yīng)（pathoplastic effects）：個(gè)人所持有的思想、價(jià)值觀，以及敬畏、信仰或懼怕的對(duì)象，嚴(yán)格遵從的規(guī)則等等文化因素，對(duì)所患疾病的內(nèi)容和表現(xiàn)產(chǎn)生影響。

（4）病理修飾效應(yīng)（pathoelaborating effects）：有些普遍存在于各種文化中的疾病，基本心理機(jī)制及表現(xiàn)形式大體相同。但在某種文化背景中，一種疾病會(huì)由于受到強(qiáng)調(diào)、關(guān)注而容易被誘發(fā)，內(nèi)容、表現(xiàn)變得復(fù)雜化、“精致化”。

（5）病理促進(jìn)效應(yīng)（pathofacilitative effects）：有些社會(huì)文化因素，會(huì)對(duì)某些精神障礙、心身障礙的患病率的波動(dòng)產(chǎn)生影響。

（6）病理判別效應(yīng)（pathodiscriminating effects）：文化價(jià)值觀直接影響人們對(duì)心理行為正常與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（7）病理反應(yīng)效應(yīng)（pathoreactive effects）：許多疾病有較明確的器質(zhì)性基礎(chǔ)，文化因素發(fā)揮不了太直接的作用。但是，文化因素卻決定了周圍人對(duì)待患者的態(tài)度和行為。

對(duì)這七種方式的不同程度的偏好、應(yīng)用，既可以反映在普遍性規(guī)律層面，大致區(qū)別出不同的文化群體的特點(diǎn)，同時(shí)又適用于識(shí)別、解釋不同文化下具體患者個(gè)體的疾病行為。

例如，在我國廣東省雷州半島、海南島等地曾有“縮陽癥”（亦稱“縮陰癥”）流行。發(fā)作時(shí)有人表現(xiàn)出類似驚恐發(fā)作的癥狀，而這些癥狀在其他人身上引發(fā)“感應(yīng)性”，以致可以多人相繼出現(xiàn)相似癥狀。1984—1985年間黎立勛等曾對(duì)此進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（黎立勛、歐勵(lì)華、丘岳等，1987），發(fā)現(xiàn)在當(dāng)?shù)厝酥虚L(zhǎng)期存在一種說法，認(rèn)為男性生殖器、女性乳房這樣的器官如果縮入體內(nèi)就會(huì)致人死亡。首個(gè)患者發(fā)病前，出現(xiàn)過相關(guān)迷信傳言，同時(shí)易感素質(zhì)的人（暗示性高、敏感、焦慮、神經(jīng)質(zhì)者）也出現(xiàn)感知過敏、情緒焦慮，當(dāng)聽到或看到旁人發(fā)病即受到暗示，擔(dān)心到自己要發(fā)病，并對(duì)性器官乳房、陰莖等部位過分注意。從精神病理角度分析，上述案例即是病因效應(yīng)的具體表現(xiàn)，發(fā)病與社會(huì)文化因素有密切關(guān)系，是一種心因性神經(jīng)癥性精神障礙。

其他幾種效應(yīng)在日常生活和臨床工作中也非常常見。例如，“怕上火”或“畏寒癥”的流行信念，以及“坐月子”習(xí)俗，有一些其他民族文化所沒有的臨床心理學(xué)后果，有時(shí)甚至形成有器質(zhì)性改變的心身疾?。恢袊鵁o神論傳統(tǒng)悠久而強(qiáng)大，患者中宗教色彩的幻覺、妄想較少，患者的癥狀正好就反映了這種文化—社會(huì)—經(jīng)濟(jì)的大背景。另外，近30多年來中國人的精神障礙患病率增加明顯，既有專業(yè)人員方面診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行學(xué)研究方法變化的原因，也有人群中因文化變遷（如環(huán)境、生活及工作方式改變、人口學(xué)）方面原因而導(dǎo)致的實(shí)質(zhì)性變化。與這些變化相應(yīng)，中國人對(duì)待自己和別人的心理問題的看法、態(tài)度在不斷改變，繼而塑造新的幫助行為或回避、歧視的行為。

2.3.2.2 社會(huì)流動(dòng)性產(chǎn)生的文化—亞文化適應(yīng)壓力

隨著全球化的進(jìn)展，社會(huì)流動(dòng)越來越頻繁。廣泛、深刻的社會(huì)流動(dòng)性包括物理空間意義上的人口流動(dòng)和社會(huì)階層的流動(dòng)，而兩種流動(dòng)之間又有重疊?？臻g的流動(dòng)主要有自愿或被迫遷居海外的移民、涌向大城市的國內(nèi)移民及近年來大量增加的海外留學(xué)生等。與此相對(duì)應(yīng)，文化應(yīng)激（再）適應(yīng)障礙也越來越突出。

文化休克（culture shock，又稱為文化應(yīng)激適應(yīng)障礙，acculturative stress disorder）是由美國人類學(xué)家奧伯格（Oberg，1960）提出的，指當(dāng)一個(gè)人失去熟悉的社會(huì)交流的符號(hào)和手段時(shí)產(chǎn)生的一種緊張、焦慮甚至恐懼的感覺。文化休克發(fā)生在奧伯格的跨文化心理適應(yīng)四個(gè)階段的第二個(gè)階段，發(fā)生于所有處于較大幅度的空間及社會(huì)階層流動(dòng)過程中的個(gè)體，常見于出國與留學(xué)的人群。但在中國這樣幅員遼闊的國家，跨省、市的遷居移民也同樣會(huì)發(fā)生不適應(yīng)甚至文化休克的現(xiàn)象。

社會(huì)階層流動(dòng)指子代與父母之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異。優(yōu)于上一輩，為向上的社會(huì)流動(dòng)，反之則為向下的社會(huì)流動(dòng)。具體可以體現(xiàn)于崗位的升遷或降職、財(cái)富的增加或減少等等。這樣一些社會(huì)改變與一些臨床心理問題有關(guān)，尤其是與患者的家庭—婚姻背景有關(guān)。例如，在有些家庭，夫妻之間的婚配按照世俗標(biāo)準(zhǔn)不夠“般配”，有可能出現(xiàn)所謂“窮小子或灰姑娘綜合征”——這指的是一些出身貧寒或生長(zhǎng)發(fā)育經(jīng)歷過逆境的聰明人，在奮斗過程中，或功成名就之后，常感身體不適，對(duì)身體健康缺乏信心，有神經(jīng)質(zhì)、疑病傾向、述情障礙，反復(fù)為軀體癥狀求醫(yī)，但找不到醫(yī)學(xué)上合理的因果關(guān)系解釋。這個(gè)現(xiàn)象在我國城市地區(qū)的有所謂“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀”的人群中比較常見，但它并不是一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，而是與國際精神障礙診斷分類ICD-10里的“軀體形式障礙”或現(xiàn)在DSM-5里的“軀體癥狀障礙”及其下的“疾病焦慮”有關(guān)。

2.3.3 文化對(duì)臨床治療的意義

2.3.3.1 心理治療的干預(yù)層次

勞倫斯·科邁爾（Kirmayer，2004）在其論文中談到，針對(duì)心理疾患的心理干預(yù)發(fā)生在多個(gè)層面，可以從生物到社會(huì)的不同層面達(dá)到治愈的目的。

生物學(xué)的層面主要是按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)來劃分，有腦干—網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)以及大腦皮質(zhì)。

腦干司自主功能、喚醒、疼痛系統(tǒng)的調(diào)控，心理干預(yù)的調(diào)節(jié)、中介作用可以通過內(nèi)源性疼痛控制機(jī)制、習(xí)慣化、條件化來實(shí)現(xiàn)；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是控制大腦非特異性應(yīng)答，比如覺醒或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)的區(qū)域。這個(gè)層面的療愈模式其實(shí)比較原始、簡(jiǎn)單，但并非不重要——通過觸摸、按摩、減少感覺、控制環(huán)境、滿足本能需要等方式可以改變整個(gè)大腦的覺醒狀態(tài)，讓個(gè)體對(duì)許多刺激降低或者提高敏感度。

而邊緣系統(tǒng)是大腦中較為古老的區(qū)域，它要影響人的情緒、共情及依戀。這個(gè)層面的調(diào)節(jié)、中介作用主要是依戀、黏結(jié)、撫慰、社會(huì)支持，療愈模式可以歸結(jié)為關(guān)系（支持）性的心理治療。一些非言語性的體驗(yàn)性、表達(dá)性藝術(shù)性治療，包括一些自然療法，在這一層面作用于喚起情感或者重新建立共情與依戀來達(dá)到治愈的目的。

大腦皮質(zhì)，尤其是較晚進(jìn)化而來的新皮質(zhì)，主要負(fù)責(zé)復(fù)雜的自我意識(shí)、認(rèn)知和言語功能，是目前主流的心理治療模式，如認(rèn)知行為療法、領(lǐng)悟取向的療法（如精神動(dòng)力性的心理治療、人本主義治療、存在主義治療等）作用的對(duì)象區(qū)域。這些治療模式從引發(fā)和改變體驗(yàn)的概念模型入手，通過領(lǐng)悟、認(rèn)知重建、隱喻性轉(zhuǎn)換、分離等調(diào)節(jié)和中介機(jī)制取得療效。不過，這類比較“高級(jí)”的機(jī)制并不只是發(fā)生于優(yōu)勢(shì)大腦半球，而是雙側(cè)大腦半球橫向協(xié)同以及與“低級(jí)”區(qū)域之間上下關(guān)聯(lián)的結(jié)果。許多實(shí)驗(yàn)性證據(jù)支持非優(yōu)勢(shì)半球可能在闡述意象中有著特殊的作用。非優(yōu)勢(shì)半球與海馬有著更強(qiáng)的神經(jīng)解剖學(xué)和功能的聯(lián)系，尤其在情感意義的加工中。聯(lián)想、冥想或者催眠可以作用于這一領(lǐng)域；作為一種心理治療方法的“發(fā)泄”，則是發(fā)生于皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)與邊緣系統(tǒng)之間的過程。

社會(huì)層面則包含從家庭、社區(qū)到整個(gè)社會(huì)幾個(gè)層級(jí)的社會(huì)系統(tǒng)。家庭作為人類生活的最基本社會(huì)系統(tǒng)，其中或明或暗的規(guī)則對(duì)一個(gè)人的心理沖突造成的影響很大。解決此類心理沖突，需要的調(diào)節(jié)、中介作用旨在促進(jìn)整個(gè)家庭結(jié)構(gòu)的改變或者是互動(dòng)規(guī)則的改變。家庭系統(tǒng)是通過家庭成員的交流溝通而形成和發(fā)展變化的，家庭成員之間互相影響。所以，心理療愈的模式是家庭治療、家庭儀式。家庭中哪怕只有一個(gè)成員因?yàn)樾睦碇委煻l(fā)生了改變，都可以廣泛地改變相互交流的模式。而在社會(huì)文化層面，參加一些宗教儀式，還原社會(huì)規(guī)則和與自然的關(guān)系，甚至擴(kuò)大到與宇宙的關(guān)系也會(huì)有所幫助。

2.3.3.2 從傳統(tǒng)療病到心理治療：按文化影響分類的三類心理治療

全世界范圍內(nèi)的各種文化中，有史以來的療病行為都可以被認(rèn)為是發(fā)生在上述多個(gè)層面上，包括針對(duì)軀體疾病進(jìn)行的很多治療方法，以及看上去與健康或疾病現(xiàn)象關(guān)系不大的社會(huì)管理舉措，其實(shí)都在各個(gè)層面發(fā)生或多或少的影響。而這些影響常常要結(jié)合患者及療病者雙方的文化背景才能夠發(fā)生。

曾文星認(rèn)為，視現(xiàn)代心理學(xué)理論和方法被使用以及與傳統(tǒng)文化的結(jié)合、彰顯程度，可以把心理治療分為三大類：

（1）本土文化里的心理治療：在本族群自己的傳統(tǒng)文化中一直存在，不使用心理學(xué)概念、術(shù)語、理論的療病術(shù)。很多民族的系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)體系，如中醫(yī)，以及沒有被系統(tǒng)化總結(jié)的比較原始的療病術(shù)，對(duì)本文化群體的人有巨大的心理影響。但大家通常并不認(rèn)為、不承認(rèn)這些方法是通過心理的機(jī)制發(fā)揮效用。

（2）受文化影響的獨(dú)特心理治療：在逐漸受到西方文化影響的東方文化或其他文化中，有意采用了現(xiàn)代心理學(xué)的理論和方法，并緊密結(jié)合本族文化而發(fā)展出來的心理干預(yù)方法。例如，日本的森田療法，是在20世紀(jì)上半葉日本高速現(xiàn)代化的進(jìn)程中，針對(duì)那個(gè)時(shí)代常見的神經(jīng)癥性障礙，將富有佛學(xué)、道家哲學(xué)色彩的東方文化與西方心理學(xué)的基本原理做了很好的結(jié)合，繼而發(fā)展出來的方法，曾經(jīng)對(duì)大量的患者發(fā)揮了良好的治療作用。與之類似，中國的道家認(rèn)知治療則是基于中國道家哲學(xué)思想和認(rèn)知治療基本原理進(jìn)行的有益嘗試。

（3）文化相關(guān)的“通用心理治療”：主要指近一百多年來出現(xiàn)的主要心理治療流派和技術(shù)，如精神分析及心理動(dòng)力性心理治療、行為治療、認(rèn)知治療、系統(tǒng)治療、催眠治療等。這些理論和方法的奠基人及主要推動(dòng)者基本都是西方人，似乎都不太在意各自方法涉及的文化問題，有意無意間從“歐美中心主義”立場(chǎng)出發(fā)，以為自己的學(xué)說有“普適性”。其實(shí)，任何一種心理治療，在使用的時(shí)候都涉及文化因素，不論在發(fā)源地的文化還是在異族文化中。所以，提高心理治療的文化親和性，克服文化屏障是非常重要的。

2.3.4 發(fā)展有文化適應(yīng)性的心理治療

在心理治療中，文化不是虛玄、無用的空談，增強(qiáng)文化意識(shí)的價(jià)值在于擴(kuò)展心理衛(wèi)生服務(wù)的范圍與內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量與效益。心理治療師須設(shè)法與病人建立較持久而有效的治療關(guān)系，在對(duì)方生活的多種方面引起持久的變化。

但是相較于其他軀體醫(yī)學(xué)的臨床服務(wù)而言，心理治療當(dāng)前在中國人中的知曉度、利用度卻還不夠高。其中最重要的原因就是這門學(xué)科與人民的巨大需求之間存在著文化屏障。用醫(yī)學(xué)人類學(xué)的一個(gè)理論來說，這道屏障就是患者頭腦里的“醫(yī)學(xué)體系”。擇其要者，可以濃縮為“AKBP”四個(gè)字母開頭的單詞（吳文源，2013）。它們分別代表著四種較重要的文化因素：

（1）Attitude：態(tài)度，指人們對(duì)醫(yī)療理論和服務(wù)技術(shù)抱有的觀點(diǎn)和內(nèi)在情感取向。

（2）Knowledge：知識(shí)，指人們對(duì)醫(yī)學(xué)信息的了解程度，以及這些信息的內(nèi)容。

（3）Belief：信念、信仰，指對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和服務(wù)帶有情感傾向性的接納、堅(jiān)持。

（4）Practice：實(shí)踐，指在保健、療病過程中實(shí)際采用的策略和方法。

治療師需要克服上述文化屏障，提高心理衛(wèi)生服務(wù)的文化親和性，可以通過了解與病人相關(guān)的語言、鄰里關(guān)系、家庭背景，同時(shí)在自身建設(shè)上克服自我中心思想，擯棄偏見與刻板印象，在社會(huì)文化變遷迅速的現(xiàn)代社會(huì)把握好交流的背景，改善交流質(zhì)量，減少誤解及沖突。

心理治療并非一成不變、墨守成規(guī)，當(dāng)今社會(huì)需要發(fā)展有文化適應(yīng)能力的心理治療，而在發(fā)展的同時(shí)平衡五對(duì)矛盾——包括心理問題的普遍性與獨(dú)特性、集體主義與個(gè)性化、和諧與擾動(dòng)、本土化與全球化、理解的心理學(xué)與解釋的心理學(xué)。

例如，系統(tǒng)家庭治療是20世紀(jì)60年代西方出現(xiàn)的心理治療流派，1988年由德國治療師施蒂林（Stierlin）和西蒙（Simon）介紹到我國（史靖宇、Jochen和趙旭東，2014），在引入及發(fā)展過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)家庭治療理念中存在與中國傳統(tǒng)文化相符合的部分，即可以洋為中用的部分。有研究認(rèn)為（李靈，2004）正是這一部分，決定了家庭治療在中國心理咨詢與治療中應(yīng)用的意義所在。中國家庭文化為家庭治療理論與技術(shù)在中國的應(yīng)用提供了發(fā)展的契機(jī)和基礎(chǔ)；而家庭治療則進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)了中國傳統(tǒng)文化中的人文精神和家庭本位的思想，二者的有機(jī)結(jié)合才是家庭治療在中國的真正出路。

綜上所述，生物精神病學(xué)與社會(huì)—文化—心理取向并非互相排斥對(duì)立，而是互為補(bǔ)充、互為促進(jìn)的。而現(xiàn)在仍有部分精神科醫(yī)生和心理學(xué)家盲目地追求科學(xué)理性，放棄了理解的心理學(xué)的方法，發(fā)展了不重視整體及病人意義系統(tǒng)的臨床思維模式，相信單純軀體治療就可以解決包括神經(jīng)癥在內(nèi)的臨床問題，輕視對(duì)病人千差萬別文化背景進(jìn)行深入的理解和個(gè)別化的處理。但是大量研究成果表明，理解與解釋的心理學(xué)之間需要求同存異、取長(zhǎng)補(bǔ)短才能更好地進(jìn)行有效的心理治療。

（趙旭東）

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