[卷十三] 兩感證五條
素問曰。人之傷于寒也。則為病熱。熱雖甚不死。其兩感于寒而病者。必不免于死。
又曰。兩感于寒者。病一日。則巨陽與少陰俱病。則頭痛口干。
煩滿而渴。二日。則陽明與太陰俱病。則腹?jié)M身熱。不飲食。譫語。三日。少陽與厥陰俱病。則耳聾囊縮而厥。水漿不入。不知人。六日死。
病源曰。水漿不入。不知人。則六日而死。其義甚明。
問曰。素問言不知人。六日死。又言三日其氣乃盡。何也。雍曰。
兩感之病。表里俱傳。三日而六經(jīng)竟。雖竟而氣未絕。故經(jīng)竟之后。
又三日。其氣乃絕。其言三日者。謂三日而陽明之氣方盡故也。言六日者。通傳經(jīng)之日也。傳經(jīng)三日。氣盡故言六日。何以明之。三日經(jīng)竟之時(shí)。五臟已傷。六腑不通。營衛(wèi)不行。如是之后。又三日。氣盡乃死。帝以疑而問之。而岐伯告以陽明氣血盛不知人。三日而后死也。
經(jīng)既曰如是之后。則是傳六經(jīng)竟之后也。又曰不知人。三日。則是陽明未絕之時(shí)也。經(jīng)竟甚明。而或者謂其傳六經(jīng)而后死。夫能再傳。則不死矣。本以邪氣傳至少陽欲傳太陰之間。而太陰已先與陽明同受邪氣。不能更受后來再傳之邪。雖太陰復(fù)欲以邪傳之三陽。而三陽邪氣亦皆滿。亦不更爾容受。兩邪相拒。六經(jīng)皆滿。俱不能流注傳泄。是以六腑不通。營衛(wèi)不行。水漿不入。不知人。以待陽明之氣盡而后死矣。陽明。胃經(jīng)也。胃為血?dú)庵?。朝夕灌注營衛(wèi)六腑十二經(jīng)者。皆胃之氣血也。諸經(jīng)雖絕。獨(dú)陽明氣血未盡。故又三日而后死也。六日死。三日死。只是兩感一證?；蛘咧^再傳為六日死。邪氣直入陽明。為三日死。遂分兩證。此說甚誤。未通經(jīng)意。又不當(dāng)改經(jīng)血?dú)馐樾皻馐?。仍有血?dú)怆S邪而盡之說。皆失也。反復(fù)讀經(jīng)。當(dāng)自得之。龐氏曰。兩感之疾。素問無脈候。今詳之。凡脈沉者。皆屬陰也。
一日脈當(dāng)沉而大。沉者。少陰也。大者。太陽也。二日脈當(dāng)沉而長。三日脈當(dāng)沉而弦。乃以合表里之脈。沉長弦皆隱于沉大也。凡三陰無合病。惟三陽有合病。今三陽與三陰合病。故其脈似沉緊而大。似沉實(shí)而長。亦類革至之死脈也。
王仲弓監(jiān)丞曰。本論言兩感俱作。治有先后。發(fā)表攻里。本自不同。近時(shí)張翊云。論有傷寒。醫(yī)下之。利不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。
后身疼痛清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。今可根據(jù)仿而治。既云治有先后。則宜先救里。內(nèi)才溫則可醫(yī)。然救表亦不可緩也。朱氏曰。內(nèi)尤為急也。雍曰。救里藥用四逆。救表藥用桂枝湯。此法出于不得已。猶愈于束手待斃矣。仲景曰。救里藥用四逆。救表藥用桂枝湯。更看臨時(shí)寒熱多少參訂之。幸有表里一輕者。則急治其重者也。然其治大宜速。過三日。則水漿不入。雖有藥不納已。張亦未悟此也。
兩感論曰。病患有不治之證。古人不復(fù)論方藥者。立論固可如此。醫(yī)家亦可如此。而人有父兄母弟至親。不幸遇疾如此。能坐視不思拯援萬死一生之術(shù)哉。孫真人論。精神困者。病久不瘥。欲死者。
但與藥救之。十人中或瘥三四。以是言。則人雖有不治之病。其氣未絕之間。亦無不服藥待盡之理。今觀兩感之證。以陰陽之經(jīng)。邪氣皆滿。不相來往傳注。故為必死之候。乘其三日內(nèi)邪氣未滿。營衛(wèi)可通之時(shí)。早為療治。尚或不死。若六經(jīng)邪氣三日既滿。則水漿不入。湯藥何緣可納。勢須于初覺之時(shí)急治之。然初感之日。誰能斷然不疑。
知其為兩感。擬議之間。已不及矣。是以必至于死也。雍謂湯藥至此。不如針灸。湯藥雖可內(nèi)攻。而內(nèi)攻未必至。雖至而藥病方有勝負(fù)。針艾可以外泄。隨其輕重。必有泄而出者。昔虢太子之死。扁鵲治之。蓋外泄之術(shù)也。方其厥氣上行。絕陽破陰。有甚于兩感不知人之證。扁鵲以為陽脈下墜。陰脈上爭。令氣閉而不通。夫厥氣。亦邪氣也。陽脈陰脈者。即陽經(jīng)陰經(jīng)也。陽脈下墜。猶傳之陽也。陰脈上爭。相搏而不能受也。氣閉不通。以陰陽俱邪實(shí)。故不通。不通則水漿不入矣。越人于是不施湯劑。而遽用針石。外取三陽五會(huì)。有間。
太子蘇。是知湯不能達(dá)于外。而針尚可泄于外也。既蘇而得為五分之熨以逐余邪。邪去然后得服湯藥。二旬而復(fù)故。倘使湯先。必不能得入。何緣有復(fù)蘇之理。今兩感之邪。與尸厥之邪。其暴殺人一也。
誠能效越人先針后湯之術(shù)。取之三陽。使三陽氣緩。然后灼三陰之會(huì)以泄其邪。邪氣未盡。方以湯攻。使無所逃。既盡。則以湯養(yǎng)之。雖生死未可必。而其為治。有所據(jù)而不謬矣。故愚意欲先取昆侖委中。
乃去其血以泄太陽。次取三里以泄陽明。后取邱墟陽陵泉。以泄少陽。三陽氣既緩。急灸三陰交穴。以泄三陰之邪。此穴亦難取?；蛏舷伦笥疑俨罴茨苤小Ｒ魂幎幉恢?。必三陰俱中。仍須審度。再分灸之。上陰陵泉可泄太陰。太溪可泄少陰。大敦可泄厥陰。炷如麥粒。緩緩灸之。徐泄其氣。不必以多為貴也。雖其如此。亦不可以不灸三陰交。先并泄之。然后分得陰陽。得陰陽緩。乃可服湯。泄不患多。治不厭速。蓋有三日之期。不可待也。所以不敢用熨者。必為火邪。故惟用湯。二者。皆陰氣閉不通之疾。大略相似。而其為寒熱則異也。以是思之。則三陰合病之中。脈有負(fù)者。亦宜灸刺以治之。且如陽明少陽合病。其脈負(fù)者。少陽木氣盛也。瀉邱墟陽陵泉。則少陽木氣不得不平。補(bǔ)三里。則陽明之土。不得不旺?；虿痪a(bǔ)瀉者。第以刺為瀉。灸為補(bǔ)。古人皆有是法。如是。則雖死亦有可生理。所謂十中三四愈者。未必不如孫氏之言也。雖然。天下之事。固有大小同異。而其理一也。昔洪水橫流。泛濫于中國。禹決九州。然后人得平土而居之。愚因誦此。而得通病有外泄之理。使早得而熟之。則越人氏之學(xué)。何難至之。顏淵曰。舜何人也。予何人也。有為者亦若是。況盧扁乎。惜余得之暮年。所用之小也。然亦不敢不告諸來者。故備言之。
[卷十三] 陰陽交十一條
素問三十三篇曰。有溫病者。汗出輒復(fù)熱。而脈躁疾。不為汗衰?？裱?。不能食。岐伯曰。病名陰陽交。交者死也。人所以汗出者。
皆生于谷。谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者。邪氣也。汗者。精氣也。今汗出而輒復(fù)發(fā)熱者。是邪勝也。不能食者。精無俾也。汗而熱留者。其壽可立而傾也。
又曰。熱論曰。汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應(yīng)。此不勝其病也。其死明矣?？裱哉?。是失志。失志者。死。今見三死。不見一生。雖愈。必死也。雍曰。汗出輒復(fù)熱。一死。脈尚盛。二死?？裱允е?。三死也。
靈樞二十三篇曰。熱病已得汗。而脈尚躁盛者。此陰脈之極也。
死。其得汗而脈靜者。生。雍曰。此二證。脈經(jīng)皆以為陰陽交。疑以得汗者為交。不得汗者非交也。
又曰。熱病已得汗。而脈尚躁。且復(fù)熱。勿膚刺。喘甚者死。
脈經(jīng)曰。熱病。陰陽交者死。
又曰。熱病。煩已而汗。脈當(dāng)靜。
又曰。太陽病。已得汗。脈反躁盛者。是陰陽交。死。復(fù)得汗。脈靜者。生。
又曰。熱病陰陽交者。熱煩心躁。太陰寸口脈兩部尚躁盛。是陰陽交。死。得汗脈靜者。生。雍曰。以上二證。與前同。靈樞不言陰陽交。此言陰陽交為異。脈經(jīng)所載皆古書。此二證莫知所出也。
又曰。熱病。陽進(jìn)陰退。頭獨(dú)汗出者。死。陰進(jìn)陽退。腰以下至足汗出者。死。陰陽俱進(jìn)。汗出已。熱如故。亦死。陰陽俱退。汗出已。寒不止。鼻口氣冷。亦死。以上十證。并見脈經(jīng)陰陽交部。
又曰。熱病所謂并陰者。熱病已汗。因得泄。是謂并陰。故治。
?。ㄒ蛔骰睿┯衷?。熱病所謂并陽者。熱病已得汗。脈尚躁盛?；馃岷钩觥ｋm不汗出。若衄（龐氏云和而衄）者。是謂并陽。故治。雍曰。并陰陽二證。諸書無所見。亦類陰陽交。故脈經(jīng)繼之于其后。
陰陽交論曰。傷寒兩感陰陽交二證。皆出于素問。仲景發(fā)明兩感。而不及陰陽交。王叔和載陰陽交。而不及兩感。后世因仲景而明兩感之證。獨(dú)陰陽交多所未解。予考陰陽交之證。大抵傷寒脈不為汗解者。皆陰陽交也。何以不為汗解。曰。獨(dú)陰獨(dú)陽之病。一汗則解。
陰兼陽陽兼陰之病。一汗不能解。蓋汗解其陰。陽脈不得退。汗解其陽。陰脈不得退。此所以不為汗衰也。然則陰兼陽陽兼陰者。何病也。余悉索之。則兩感之證似之。一日太陽與少陰俱病。二日陽明與太陰俱病。皆陰兼陽。陽兼陰也。陰陽相兼而病。故其病名曰交。是以太陽汗解。而少陰未得解。陽明汗解。而太陰未得解者。豈非因其相交而不為汗衰乎。觀二證之言。初若不相同。合二證陰陽之理。則無異也。故素問言兩感。本非病名。至陰陽交。則曰病名陰陽交。蓋兩感言其始感。陰陽交者。著其名也。故陰陽交之證。有曰復(fù)得汗。
脈靜者生。是邪氣再出而復(fù)生也。仲景亦曰。發(fā)表攻里。本自不同。
豈非再乎。故遇斯病者。當(dāng)參二證而治之。然則仲景發(fā)明兩感。而不及陰陽交。叔和載陰陽交而不言兩感。意豈異乎。更俟賢哲明之。
[卷十三] 三陽合病十五條
龐氏曰。凡三陰無合病。惟三陽有合病十四證。其三陰三陽相并而病者。即兩感是也。雍曰。合病十四證。已見三陽經(jīng)。今重列于下。非惟便于檢按。亦相附參考易明。庶無瘥矣。
仲景曰。太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。
又曰。太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。
又曰。太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。
仲景問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發(fā)汗。若下。若利小便。亡其津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣。大便難者。此陽明病也。雍曰。無太陽證者。宜調(diào)胃承氣湯。凡轉(zhuǎn)屬之法。與合病微不同。
且如太陽陽明合病。必須解兩經(jīng)之邪。故仲景不舍葛根麻黃二湯。
若轉(zhuǎn)屬陽明。可以少俟太陽證衰。即以調(diào)胃承氣湯專攻陽明。一舉而兩得之。蓋太陽為既往。則當(dāng)日衰。陽明為方來。則當(dāng)日盛故也。
又曰。二陽并病。太陽證罷。但發(fā)潮熱。手足汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。朱氏曰。若太陽證不罷。不可下。
宜桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗。雍曰。若太陽不罷者。宜少俟一日。又不罷。則根據(jù)朱氏法。
又曰。二陽并病。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒。若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。
如此?？尚“l(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者。陽氣怫郁在表。當(dāng)解之熏之。
?。ㄒ蛔髡簦┤舭l(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁不得越。當(dāng)汗不汗。其人躁煩。不知痛處。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短氣。但坐。
以汗出不徹故也。更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹。以脈澀故知之。雍曰。宜桂枝麻黃各半湯。
問曰。太陽陽明合病并病。二者之證。何以別之。朱氏曰。脈浮大而長。頭疼腰痛。肌熱鼻干目疼者。合病也。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒者。并病也。雍曰。合病。脈浮大而長者。未必惡寒。其脈浮緊而長。無汗者。當(dāng)惡寒也。皆宜桂枝麻黃各半湯。有下癥者。自宜前法。
仲景曰。太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞。慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。脈弦。五六日。譫語不止。刺期門。雍曰。仲景言少陽不可發(fā)汗。故并病亦不可汗也。
又曰。太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。雍曰。仲景曰。太陽病轉(zhuǎn)入少陽。脈沉遲者。與小柴胡湯。龐氏曰。脈緊者。小柴胡湯。少加牡蠣。大抵少陽多宜和解。故宜小柴胡湯。太陽和解。亦宜用之。
又曰。太陽少陽并病。太陽病不解。轉(zhuǎn)入少陽者。脅下硬滿。干嘔不能食。往來寒熱。尚未可吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。龐氏曰。
脈緊者。小柴胡加桂枝。脅下硬滿。加牡蠣。
又曰。陽明少陽合病。必下利。其脈不負(fù)者順也。負(fù)者失也?；ハ嗫速\。名為負(fù)也。雍曰。宜理中湯。下利而厥者。宜四逆湯。其脈不弦者。為順。脈弦者。陽明土負(fù)也。急瀉邱墟陽陵泉。以泄少陽木。急灸三里。以補(bǔ)陽明土也。
仲景曰。三陽合病。腹?jié)M身重。難以轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗?。面垢。譫語。
下之。則額上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎湯主之。
又曰。三陽合病。脈浮大。上關(guān)上。但欲眠睡。目合則汗。龐氏曰。不言弦者。隱于長大也。常氏云?？晒鹬Σ窈靼霚?。雍曰。即柴胡桂枝湯也。
問曰。仲景言本太陽病。因醫(yī)下之。腹?jié)M時(shí)痛。轉(zhuǎn)屬太陰者。此為兩感乎。為合病乎。雍曰。非也。合病雖亦有轉(zhuǎn)屬者。要之兩陽俱作也。兩感則表里陰陽俱病矣。難經(jīng)曰。人之有尺。猶木之有根。枝葉雖枯槁。根本將自生。兩感則根葉皆將枯。無自而生矣。合病太陽太陰。雖名一陰一陽。而實(shí)非相為表里之經(jīng)。互相有生救。謂如太陽雖病。而少陰不受病。太陰雖病。而陽明不受病。正類枝葉雖枯槁。
根本自生之象。是以不為兩感。況本非邪氣傳注。醫(yī)誤下之。移太陽之疾。入于太陰。非兩經(jīng)俱作之證甚明。是以仲景用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯也。
[卷十三] 結(jié)胸二十二條
雍曰。結(jié)胸。痞氣。陽毒。陰毒。狐惑。百合六證。雖有見于前證中者。而龐氏皆以其異證。故別列于后。今根據(jù)龐氏之法。益以斑黃血衄證。為十證。
仲景曰。問病有結(jié)胸。有臟結(jié)。其狀何如。曰。按之痛。寸脈浮。
關(guān)脈沉。名曰結(jié)胸。龐氏曰。寸口脈浮。關(guān)上尺中皆沉?；虺辆o。
又曰。何為臟結(jié)。答曰。如結(jié)胸狀。飲食如故。時(shí)時(shí)下利。寸脈浮。關(guān)脈小細(xì)沉緊。名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者。難治。常氏云?？纱剃P(guān)元。在臍下。
又曰。臟結(jié)無陽證。不往來寒熱。（一云寒而不熱）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。常氏云?？纱剃P(guān)元穴。
又曰。病患脅下素有痞。連在臍旁。痛引小腹。入陰筋者。此名臟結(jié)。死。常氏云?？纱檀蠛?。在腹部第二行。
又曰。發(fā)病于陽。而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰。而反下之。因作痞也。所以成結(jié)胸者。此下之太早故也。朱氏曰。傷寒本無結(jié)胸。以其熱下之早。熱氣乘虛而入。痞結(jié)不散。變成結(jié)胸。王仲弓曰。杜壬云。傷寒在表誤下者。宜急頻與理中湯丸。更加人參。多得解。不作結(jié)胸。若大腹轉(zhuǎn)損發(fā)厥者。愚與四逆湯便安。若胃中雖和。
而病不退。候再有里證再下之。朱氏云。以前來下湯未是故也。
又曰。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。宜半夏瀉心湯。
又曰。結(jié)胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。朱氏云。尚宜發(fā)汗也。脈浮是表證。兼以小柴胡湯等先發(fā)表。表證罷。后以結(jié)胸藥下之。常氏云。用巴豆黃連餅子。封臍中灸之。即諸方中所謂圣餅子灸法也。
又曰。結(jié)胸證悉具。煩躁者亦死。
又曰。太陽病。脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。動(dòng)則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫(yī)反下之。動(dòng)數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。胃中空虛。客氣動(dòng)膈。短氣煩躁。心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。雍曰。此即病發(fā)于陽而反下之之證也。若不結(jié)胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃者?？梢痍愝餃?。雍曰。若單服茵陳濃汁。調(diào)五苓散。亦可。
又曰。傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。
大陷胸湯主之。
又曰。傷寒十余日。熱結(jié)在里。往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸。無大熱者。此為水結(jié)在胸膈也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
雍曰?？上伦C中。自但結(jié)胸下。分別為二證。故用二藥不同。
又曰。太陽病。重發(fā)汗。而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。
日晡所小有潮熱。（一云日晡所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹。硬滿而痛者。大陷胸湯。或以大陷胸丸下之。
又曰。小結(jié)胸證。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
又曰。太陽病二三日。不得臥。但欲起。心下必結(jié)。脈微弱者。此本有寒分。反下之。若利止。必作結(jié)胸。未止者。四日復(fù)下之。此作協(xié)熱利也。常氏云。脈微弱有寒者?？稍鰮p理中丸。作結(jié)胸者。大小陷胸湯。協(xié)熱利者。白頭翁湯。
又曰。太陽病。下之后。其脈數(shù)促。（一作縱）不結(jié)胸者。此為欲解也。脈浮者。必結(jié)胸。（常氏云可增損理中丸）脈緊者。必咽痛。（常氏云可桔梗甘草湯）脈弦者。必兩脅拘急。（常氏云可小柴胡湯）脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。（常氏云可蔥須湯）脈沉緊者。必欲嘔。（常氏云可七物黃連湯）脈沉滑者。協(xié)熱利。（常氏云可白頭翁湯）脈浮滑者。
必下血。（常氏云可柏皮湯）又曰。病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水灌之之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
龐氏云。無熱證者。與三物白散。（小陷胸湯非也）愚以為熱者。小陷胸湯。寒者。三物白散。
又曰。結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔狀。下之則和。龐氏云。宜服大陷胸湯。
又曰。太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。常氏云?？砂胂纳a心湯。
活人書云。西晉崔行功云。傷寒。結(jié)胸欲絕。心膈高起。手不得近。大小陷胸皆不瘥者。此是下后虛逆。氣已不理。而毒復(fù)上攻。氣毒相搏。結(jié)于胸中。當(dāng)用枳實(shí)理中丸先理其氣。次療諸疾。古今用之如神。應(yīng)手而愈。今常氏謂增損理中丸。即是也。龐氏曰。近世治結(jié)胸。多用針頭丸。用硫黃陽起石者。若病熱毒甚者。必死。惟治冷結(jié)寒實(shí)耳。
活人書云。結(jié)胸三種。有大結(jié)胸。不按而痛。胸連腹堅(jiān)硬。大陷胸湯主之。有小結(jié)胸。接之心下痛。小陷胸湯主之。有水結(jié)胸。在膈間。亦名結(jié)胸。小半夏加茯苓湯、小柴胡去棗加牡蠣湯主之。又有寒熱二證。有熱實(shí)結(jié)胸者。胸中煩躁。心內(nèi)懊。舌上燥渴。脈沉滑者。
皆熱證也。大陷胸湯主之。有寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。三物白散。枳實(shí)理中丸主之。
王仲弓曰。治結(jié)胸。當(dāng)用小陷胸湯。甚佳。大陷胸湯太峻。如不得已。則用大陷胸湯丸。脈浮者。不得用大陷胸丸。宜用小陷胸、枳實(shí)理中丸。結(jié)胸。用黃連巴豆灸法。得解。心下痞硬。宜旋覆代赭湯。
若外尚未解。胸滿脅痛者。宜小柴胡湯。雍曰。凡用仲景藥。皆當(dāng)準(zhǔn)此為式。蓋今古不同。病患血?dú)獠荒軇偎幜?。醫(yī)工不能精于診視。非古人比。故用藥可不及。不可太過。如脈浮者。尤宜從朱氏用發(fā)表藥。表證罷。以結(jié)胸藥治之。
[卷十三] 心下痞二十五條
仲景曰。病發(fā)于陰。而反下之。因作痞也。龐氏曰。發(fā)熱惡寒。為發(fā)于陽。誤下。則為結(jié)胸。無熱惡寒。為發(fā)于陰。誤下。則為痞。朱氏曰。傷寒本無痞。因身冷。醫(yī)反下之。遂成痞。枳實(shí)理中丸最良。
又曰。心下滿而硬痛者。為結(jié)胸。但滿而不痛。名為痞。宜半夏瀉心湯。朱氏曰。此湯藥蓋本理中。又參黃芩湯也。審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔梗枳殼行氣下膈。故先之。龐氏曰。設(shè)使下后。津液入里。胃虛上逆。寒結(jié)在心下。故宜用辛甘發(fā)散之。今用半夏以下氣。用苦以去濕。兼通心氣。又甘草力大。使干姜黃連不能相惡。此用半夏瀉心湯之意也。
又曰。脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。常氏云?？尚∠菪販?、生姜瀉心湯。雍曰。宜半夏瀉心湯。
又曰。心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
龐氏曰。寒濕迫心氣不行。欲作熱也。朱氏曰。結(jié)胸與痞。關(guān)脈皆須沉。若關(guān)浮則熱結(jié)。故以三黃瀉心也。
又曰。心下痞。而復(fù)惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。（大黃黃連瀉心湯內(nèi)加附子）又曰。本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。（一云。忍之一日乃愈。）又曰。傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。龐氏云。胃中不和。為少陽本氣所制。故用生姜之辛味也。（本字當(dāng)作木字）又曰。傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利。日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔。心煩不得安。醫(yī)見心下痞。謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非結(jié)熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。龐氏云。胃虛。故加甘味。
又曰。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止。當(dāng)利其小便。龐氏云。五苓散主之。
又曰。傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。龐氏曰。前加附子。是汗出多而惡寒。表將解而里結(jié)未除也。此證是發(fā)汗無汗而惡寒。故先須解表也。朱氏曰。結(jié)胸與痞。表未解者。不可攻也。
又曰。傷寒發(fā)熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。龐氏云。汗出嘔吐下利。是胃中津液燥。里有結(jié)實(shí)。非胃虛也。故大柴胡湯下之。
又曰。傷寒發(fā)汗。若吐。若下。解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。朱氏曰。有旋覆代赭湯證。其人或咳逆氣虛。先服四逆湯。胃寒。先服理中丸。次服此湯良。
又曰。太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。
又曰。傷寒吐下后。發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。常氏云?？煞蜍吒什莅仔g(shù)生姜湯、振痿湯。（此湯未見方?？质钦`寫。）又曰。太陽中風(fēng)。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。
發(fā)作有時(shí)。頭痛。心下痞硬。滿引脅下痛。干嘔短氣。汗出不惡寒者。
此表解里未和也。十棗湯主之。朱氏曰。此湯尤難用。須是表證罷。
身涼不惡寒者。乃可用。若表未解者。切不可用也。雍曰。十棗湯乃攻里大峻藥也。非和里藥也。設(shè)或誤用。殺人過于承氣。常氏言。此證傳寫之誤。故朱氏亦畏而戒之。宜代用檳榔散。
又曰。太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)。復(fù)加燒針。因胸?zé)?。面色青黃。膚者。難治。今色微黃。手足溫者。易愈。常氏云。痞者?？缮獮a心湯。
發(fā)熱惡寒?？尚〔窈鷾；鹉??？晒鹬θド炙幖邮衿崮迪狚埞蔷饶鏈?br />
又曰。病如桂枝證。頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者。此為胸有寒也。當(dāng)吐之。宜瓜蒂散。
又曰。太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。雍曰。其詳見并病中。
又曰。太陽病。寸緩。關(guān)浮。尺弱。其人發(fā)熱。汗出。復(fù)惡寒。不嘔吐。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。常氏云?？缮胂亩a心湯。雍曰。此證汗出。發(fā)熱惡寒。表證不罷。宜先服柴胡桂枝湯。次服枳實(shí)理中丸。
又曰。太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必心下結(jié)硬。常氏云?？稍鰮p理中丸、桂枝加芍藥湯。
又曰。陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之。遂利不止者。死。
常氏云?？砂胂臑a心湯也。已攻而利者。四逆湯。
又曰。脈雙弦而遲者。必心下硬。脈大而緊者。陽中有陰也?？上轮?。宜大承氣湯。
活人書曰。已痞。服瀉心湯不愈。然后可用陷胸湯下之。
又曰。外證未解。而心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。柴胡桂枝湯主之。脅胸滿。微結(jié)。小柴胡加干姜牡蠣湯主之。
王仲弓曰。生姜瀉心半夏瀉心二陽和平。宜常用之。
素問曰。人之傷于寒也。則為病熱。熱雖甚不死。其兩感于寒而病者。必不免于死。
又曰。兩感于寒者。病一日。則巨陽與少陰俱病。則頭痛口干。
煩滿而渴。二日。則陽明與太陰俱病。則腹?jié)M身熱。不飲食。譫語。三日。少陽與厥陰俱病。則耳聾囊縮而厥。水漿不入。不知人。六日死。
病源曰。水漿不入。不知人。則六日而死。其義甚明。
問曰。素問言不知人。六日死。又言三日其氣乃盡。何也。雍曰。
兩感之病。表里俱傳。三日而六經(jīng)竟。雖竟而氣未絕。故經(jīng)竟之后。
又三日。其氣乃絕。其言三日者。謂三日而陽明之氣方盡故也。言六日者。通傳經(jīng)之日也。傳經(jīng)三日。氣盡故言六日。何以明之。三日經(jīng)竟之時(shí)。五臟已傷。六腑不通。營衛(wèi)不行。如是之后。又三日。氣盡乃死。帝以疑而問之。而岐伯告以陽明氣血盛不知人。三日而后死也。
經(jīng)既曰如是之后。則是傳六經(jīng)竟之后也。又曰不知人。三日。則是陽明未絕之時(shí)也。經(jīng)竟甚明。而或者謂其傳六經(jīng)而后死。夫能再傳。則不死矣。本以邪氣傳至少陽欲傳太陰之間。而太陰已先與陽明同受邪氣。不能更受后來再傳之邪。雖太陰復(fù)欲以邪傳之三陽。而三陽邪氣亦皆滿。亦不更爾容受。兩邪相拒。六經(jīng)皆滿。俱不能流注傳泄。是以六腑不通。營衛(wèi)不行。水漿不入。不知人。以待陽明之氣盡而后死矣。陽明。胃經(jīng)也。胃為血?dú)庵?。朝夕灌注營衛(wèi)六腑十二經(jīng)者。皆胃之氣血也。諸經(jīng)雖絕。獨(dú)陽明氣血未盡。故又三日而后死也。六日死。三日死。只是兩感一證?；蛘咧^再傳為六日死。邪氣直入陽明。為三日死。遂分兩證。此說甚誤。未通經(jīng)意。又不當(dāng)改經(jīng)血?dú)馐樾皻馐?。仍有血?dú)怆S邪而盡之說。皆失也。反復(fù)讀經(jīng)。當(dāng)自得之。龐氏曰。兩感之疾。素問無脈候。今詳之。凡脈沉者。皆屬陰也。
一日脈當(dāng)沉而大。沉者。少陰也。大者。太陽也。二日脈當(dāng)沉而長。三日脈當(dāng)沉而弦。乃以合表里之脈。沉長弦皆隱于沉大也。凡三陰無合病。惟三陽有合病。今三陽與三陰合病。故其脈似沉緊而大。似沉實(shí)而長。亦類革至之死脈也。
王仲弓監(jiān)丞曰。本論言兩感俱作。治有先后。發(fā)表攻里。本自不同。近時(shí)張翊云。論有傷寒。醫(yī)下之。利不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。
后身疼痛清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。今可根據(jù)仿而治。既云治有先后。則宜先救里。內(nèi)才溫則可醫(yī)。然救表亦不可緩也。朱氏曰。內(nèi)尤為急也。雍曰。救里藥用四逆。救表藥用桂枝湯。此法出于不得已。猶愈于束手待斃矣。仲景曰。救里藥用四逆。救表藥用桂枝湯。更看臨時(shí)寒熱多少參訂之。幸有表里一輕者。則急治其重者也。然其治大宜速。過三日。則水漿不入。雖有藥不納已。張亦未悟此也。
兩感論曰。病患有不治之證。古人不復(fù)論方藥者。立論固可如此。醫(yī)家亦可如此。而人有父兄母弟至親。不幸遇疾如此。能坐視不思拯援萬死一生之術(shù)哉。孫真人論。精神困者。病久不瘥。欲死者。
但與藥救之。十人中或瘥三四。以是言。則人雖有不治之病。其氣未絕之間。亦無不服藥待盡之理。今觀兩感之證。以陰陽之經(jīng)。邪氣皆滿。不相來往傳注。故為必死之候。乘其三日內(nèi)邪氣未滿。營衛(wèi)可通之時(shí)。早為療治。尚或不死。若六經(jīng)邪氣三日既滿。則水漿不入。湯藥何緣可納。勢須于初覺之時(shí)急治之。然初感之日。誰能斷然不疑。
知其為兩感。擬議之間。已不及矣。是以必至于死也。雍謂湯藥至此。不如針灸。湯藥雖可內(nèi)攻。而內(nèi)攻未必至。雖至而藥病方有勝負(fù)。針艾可以外泄。隨其輕重。必有泄而出者。昔虢太子之死。扁鵲治之。蓋外泄之術(shù)也。方其厥氣上行。絕陽破陰。有甚于兩感不知人之證。扁鵲以為陽脈下墜。陰脈上爭。令氣閉而不通。夫厥氣。亦邪氣也。陽脈陰脈者。即陽經(jīng)陰經(jīng)也。陽脈下墜。猶傳之陽也。陰脈上爭。相搏而不能受也。氣閉不通。以陰陽俱邪實(shí)。故不通。不通則水漿不入矣。越人于是不施湯劑。而遽用針石。外取三陽五會(huì)。有間。
太子蘇。是知湯不能達(dá)于外。而針尚可泄于外也。既蘇而得為五分之熨以逐余邪。邪去然后得服湯藥。二旬而復(fù)故。倘使湯先。必不能得入。何緣有復(fù)蘇之理。今兩感之邪。與尸厥之邪。其暴殺人一也。
誠能效越人先針后湯之術(shù)。取之三陽。使三陽氣緩。然后灼三陰之會(huì)以泄其邪。邪氣未盡。方以湯攻。使無所逃。既盡。則以湯養(yǎng)之。雖生死未可必。而其為治。有所據(jù)而不謬矣。故愚意欲先取昆侖委中。
乃去其血以泄太陽。次取三里以泄陽明。后取邱墟陽陵泉。以泄少陽。三陽氣既緩。急灸三陰交穴。以泄三陰之邪。此穴亦難取?；蛏舷伦笥疑俨罴茨苤小Ｒ魂幎幉恢?。必三陰俱中。仍須審度。再分灸之。上陰陵泉可泄太陰。太溪可泄少陰。大敦可泄厥陰。炷如麥粒。緩緩灸之。徐泄其氣。不必以多為貴也。雖其如此。亦不可以不灸三陰交。先并泄之。然后分得陰陽。得陰陽緩。乃可服湯。泄不患多。治不厭速。蓋有三日之期。不可待也。所以不敢用熨者。必為火邪。故惟用湯。二者。皆陰氣閉不通之疾。大略相似。而其為寒熱則異也。以是思之。則三陰合病之中。脈有負(fù)者。亦宜灸刺以治之。且如陽明少陽合病。其脈負(fù)者。少陽木氣盛也。瀉邱墟陽陵泉。則少陽木氣不得不平。補(bǔ)三里。則陽明之土。不得不旺?；虿痪a(bǔ)瀉者。第以刺為瀉。灸為補(bǔ)。古人皆有是法。如是。則雖死亦有可生理。所謂十中三四愈者。未必不如孫氏之言也。雖然。天下之事。固有大小同異。而其理一也。昔洪水橫流。泛濫于中國。禹決九州。然后人得平土而居之。愚因誦此。而得通病有外泄之理。使早得而熟之。則越人氏之學(xué)。何難至之。顏淵曰。舜何人也。予何人也。有為者亦若是。況盧扁乎。惜余得之暮年。所用之小也。然亦不敢不告諸來者。故備言之。
[卷十三] 陰陽交十一條
素問三十三篇曰。有溫病者。汗出輒復(fù)熱。而脈躁疾。不為汗衰?？裱?。不能食。岐伯曰。病名陰陽交。交者死也。人所以汗出者。
皆生于谷。谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者。邪氣也。汗者。精氣也。今汗出而輒復(fù)發(fā)熱者。是邪勝也。不能食者。精無俾也。汗而熱留者。其壽可立而傾也。
又曰。熱論曰。汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應(yīng)。此不勝其病也。其死明矣?？裱哉?。是失志。失志者。死。今見三死。不見一生。雖愈。必死也。雍曰。汗出輒復(fù)熱。一死。脈尚盛。二死?？裱允е?。三死也。
靈樞二十三篇曰。熱病已得汗。而脈尚躁盛者。此陰脈之極也。
死。其得汗而脈靜者。生。雍曰。此二證。脈經(jīng)皆以為陰陽交。疑以得汗者為交。不得汗者非交也。
又曰。熱病已得汗。而脈尚躁。且復(fù)熱。勿膚刺。喘甚者死。
脈經(jīng)曰。熱病。陰陽交者死。
又曰。熱病。煩已而汗。脈當(dāng)靜。
又曰。太陽病。已得汗。脈反躁盛者。是陰陽交。死。復(fù)得汗。脈靜者。生。
又曰。熱病陰陽交者。熱煩心躁。太陰寸口脈兩部尚躁盛。是陰陽交。死。得汗脈靜者。生。雍曰。以上二證。與前同。靈樞不言陰陽交。此言陰陽交為異。脈經(jīng)所載皆古書。此二證莫知所出也。
又曰。熱病。陽進(jìn)陰退。頭獨(dú)汗出者。死。陰進(jìn)陽退。腰以下至足汗出者。死。陰陽俱進(jìn)。汗出已。熱如故。亦死。陰陽俱退。汗出已。寒不止。鼻口氣冷。亦死。以上十證。并見脈經(jīng)陰陽交部。
又曰。熱病所謂并陰者。熱病已汗。因得泄。是謂并陰。故治。
?。ㄒ蛔骰睿┯衷?。熱病所謂并陽者。熱病已得汗。脈尚躁盛?；馃岷钩觥ｋm不汗出。若衄（龐氏云和而衄）者。是謂并陽。故治。雍曰。并陰陽二證。諸書無所見。亦類陰陽交。故脈經(jīng)繼之于其后。
陰陽交論曰。傷寒兩感陰陽交二證。皆出于素問。仲景發(fā)明兩感。而不及陰陽交。王叔和載陰陽交。而不及兩感。后世因仲景而明兩感之證。獨(dú)陰陽交多所未解。予考陰陽交之證。大抵傷寒脈不為汗解者。皆陰陽交也。何以不為汗解。曰。獨(dú)陰獨(dú)陽之病。一汗則解。
陰兼陽陽兼陰之病。一汗不能解。蓋汗解其陰。陽脈不得退。汗解其陽。陰脈不得退。此所以不為汗衰也。然則陰兼陽陽兼陰者。何病也。余悉索之。則兩感之證似之。一日太陽與少陰俱病。二日陽明與太陰俱病。皆陰兼陽。陽兼陰也。陰陽相兼而病。故其病名曰交。是以太陽汗解。而少陰未得解。陽明汗解。而太陰未得解者。豈非因其相交而不為汗衰乎。觀二證之言。初若不相同。合二證陰陽之理。則無異也。故素問言兩感。本非病名。至陰陽交。則曰病名陰陽交。蓋兩感言其始感。陰陽交者。著其名也。故陰陽交之證。有曰復(fù)得汗。
脈靜者生。是邪氣再出而復(fù)生也。仲景亦曰。發(fā)表攻里。本自不同。
豈非再乎。故遇斯病者。當(dāng)參二證而治之。然則仲景發(fā)明兩感。而不及陰陽交。叔和載陰陽交而不言兩感。意豈異乎。更俟賢哲明之。
[卷十三] 三陽合病十五條
龐氏曰。凡三陰無合病。惟三陽有合病十四證。其三陰三陽相并而病者。即兩感是也。雍曰。合病十四證。已見三陽經(jīng)。今重列于下。非惟便于檢按。亦相附參考易明。庶無瘥矣。
仲景曰。太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。
又曰。太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。
又曰。太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。
仲景問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發(fā)汗。若下。若利小便。亡其津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣。大便難者。此陽明病也。雍曰。無太陽證者。宜調(diào)胃承氣湯。凡轉(zhuǎn)屬之法。與合病微不同。
且如太陽陽明合病。必須解兩經(jīng)之邪。故仲景不舍葛根麻黃二湯。
若轉(zhuǎn)屬陽明。可以少俟太陽證衰。即以調(diào)胃承氣湯專攻陽明。一舉而兩得之。蓋太陽為既往。則當(dāng)日衰。陽明為方來。則當(dāng)日盛故也。
又曰。二陽并病。太陽證罷。但發(fā)潮熱。手足汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。朱氏曰。若太陽證不罷。不可下。
宜桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗。雍曰。若太陽不罷者。宜少俟一日。又不罷。則根據(jù)朱氏法。
又曰。二陽并病。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒。若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。
如此?？尚“l(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者。陽氣怫郁在表。當(dāng)解之熏之。
?。ㄒ蛔髡簦┤舭l(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁不得越。當(dāng)汗不汗。其人躁煩。不知痛處。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短氣。但坐。
以汗出不徹故也。更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹。以脈澀故知之。雍曰。宜桂枝麻黃各半湯。
問曰。太陽陽明合病并病。二者之證。何以別之。朱氏曰。脈浮大而長。頭疼腰痛。肌熱鼻干目疼者。合病也。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒者。并病也。雍曰。合病。脈浮大而長者。未必惡寒。其脈浮緊而長。無汗者。當(dāng)惡寒也。皆宜桂枝麻黃各半湯。有下癥者。自宜前法。
仲景曰。太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞。慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。脈弦。五六日。譫語不止。刺期門。雍曰。仲景言少陽不可發(fā)汗。故并病亦不可汗也。
又曰。太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。雍曰。仲景曰。太陽病轉(zhuǎn)入少陽。脈沉遲者。與小柴胡湯。龐氏曰。脈緊者。小柴胡湯。少加牡蠣。大抵少陽多宜和解。故宜小柴胡湯。太陽和解。亦宜用之。
又曰。太陽少陽并病。太陽病不解。轉(zhuǎn)入少陽者。脅下硬滿。干嘔不能食。往來寒熱。尚未可吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。龐氏曰。
脈緊者。小柴胡加桂枝。脅下硬滿。加牡蠣。
又曰。陽明少陽合病。必下利。其脈不負(fù)者順也。負(fù)者失也?；ハ嗫速\。名為負(fù)也。雍曰。宜理中湯。下利而厥者。宜四逆湯。其脈不弦者。為順。脈弦者。陽明土負(fù)也。急瀉邱墟陽陵泉。以泄少陽木。急灸三里。以補(bǔ)陽明土也。
仲景曰。三陽合病。腹?jié)M身重。難以轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗?。面垢。譫語。
下之。則額上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎湯主之。
又曰。三陽合病。脈浮大。上關(guān)上。但欲眠睡。目合則汗。龐氏曰。不言弦者。隱于長大也。常氏云?？晒鹬Σ窈靼霚?。雍曰。即柴胡桂枝湯也。
問曰。仲景言本太陽病。因醫(yī)下之。腹?jié)M時(shí)痛。轉(zhuǎn)屬太陰者。此為兩感乎。為合病乎。雍曰。非也。合病雖亦有轉(zhuǎn)屬者。要之兩陽俱作也。兩感則表里陰陽俱病矣。難經(jīng)曰。人之有尺。猶木之有根。枝葉雖枯槁。根本將自生。兩感則根葉皆將枯。無自而生矣。合病太陽太陰。雖名一陰一陽。而實(shí)非相為表里之經(jīng)。互相有生救。謂如太陽雖病。而少陰不受病。太陰雖病。而陽明不受病。正類枝葉雖枯槁。
根本自生之象。是以不為兩感。況本非邪氣傳注。醫(yī)誤下之。移太陽之疾。入于太陰。非兩經(jīng)俱作之證甚明。是以仲景用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯也。
[卷十三] 結(jié)胸二十二條
雍曰。結(jié)胸。痞氣。陽毒。陰毒。狐惑。百合六證。雖有見于前證中者。而龐氏皆以其異證。故別列于后。今根據(jù)龐氏之法。益以斑黃血衄證。為十證。
仲景曰。問病有結(jié)胸。有臟結(jié)。其狀何如。曰。按之痛。寸脈浮。
關(guān)脈沉。名曰結(jié)胸。龐氏曰。寸口脈浮。關(guān)上尺中皆沉?；虺辆o。
又曰。何為臟結(jié)。答曰。如結(jié)胸狀。飲食如故。時(shí)時(shí)下利。寸脈浮。關(guān)脈小細(xì)沉緊。名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者。難治。常氏云?？纱剃P(guān)元。在臍下。
又曰。臟結(jié)無陽證。不往來寒熱。（一云寒而不熱）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。常氏云?？纱剃P(guān)元穴。
又曰。病患脅下素有痞。連在臍旁。痛引小腹。入陰筋者。此名臟結(jié)。死。常氏云?？纱檀蠛?。在腹部第二行。
又曰。發(fā)病于陽。而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰。而反下之。因作痞也。所以成結(jié)胸者。此下之太早故也。朱氏曰。傷寒本無結(jié)胸。以其熱下之早。熱氣乘虛而入。痞結(jié)不散。變成結(jié)胸。王仲弓曰。杜壬云。傷寒在表誤下者。宜急頻與理中湯丸。更加人參。多得解。不作結(jié)胸。若大腹轉(zhuǎn)損發(fā)厥者。愚與四逆湯便安。若胃中雖和。
而病不退。候再有里證再下之。朱氏云。以前來下湯未是故也。
又曰。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。宜半夏瀉心湯。
又曰。結(jié)胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。朱氏云。尚宜發(fā)汗也。脈浮是表證。兼以小柴胡湯等先發(fā)表。表證罷。后以結(jié)胸藥下之。常氏云。用巴豆黃連餅子。封臍中灸之。即諸方中所謂圣餅子灸法也。
又曰。結(jié)胸證悉具。煩躁者亦死。
又曰。太陽病。脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。動(dòng)則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫(yī)反下之。動(dòng)數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。胃中空虛。客氣動(dòng)膈。短氣煩躁。心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。雍曰。此即病發(fā)于陽而反下之之證也。若不結(jié)胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃者?？梢痍愝餃?。雍曰。若單服茵陳濃汁。調(diào)五苓散。亦可。
又曰。傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。
大陷胸湯主之。
又曰。傷寒十余日。熱結(jié)在里。往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸。無大熱者。此為水結(jié)在胸膈也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
雍曰?？上伦C中。自但結(jié)胸下。分別為二證。故用二藥不同。
又曰。太陽病。重發(fā)汗。而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。
日晡所小有潮熱。（一云日晡所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹。硬滿而痛者。大陷胸湯。或以大陷胸丸下之。
又曰。小結(jié)胸證。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
又曰。太陽病二三日。不得臥。但欲起。心下必結(jié)。脈微弱者。此本有寒分。反下之。若利止。必作結(jié)胸。未止者。四日復(fù)下之。此作協(xié)熱利也。常氏云。脈微弱有寒者?？稍鰮p理中丸。作結(jié)胸者。大小陷胸湯。協(xié)熱利者。白頭翁湯。
又曰。太陽病。下之后。其脈數(shù)促。（一作縱）不結(jié)胸者。此為欲解也。脈浮者。必結(jié)胸。（常氏云可增損理中丸）脈緊者。必咽痛。（常氏云可桔梗甘草湯）脈弦者。必兩脅拘急。（常氏云可小柴胡湯）脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。（常氏云可蔥須湯）脈沉緊者。必欲嘔。（常氏云可七物黃連湯）脈沉滑者。協(xié)熱利。（常氏云可白頭翁湯）脈浮滑者。
必下血。（常氏云可柏皮湯）又曰。病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水灌之之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
龐氏云。無熱證者。與三物白散。（小陷胸湯非也）愚以為熱者。小陷胸湯。寒者。三物白散。
又曰。結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔狀。下之則和。龐氏云。宜服大陷胸湯。
又曰。太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。常氏云?？砂胂纳a心湯。
活人書云。西晉崔行功云。傷寒。結(jié)胸欲絕。心膈高起。手不得近。大小陷胸皆不瘥者。此是下后虛逆。氣已不理。而毒復(fù)上攻。氣毒相搏。結(jié)于胸中。當(dāng)用枳實(shí)理中丸先理其氣。次療諸疾。古今用之如神。應(yīng)手而愈。今常氏謂增損理中丸。即是也。龐氏曰。近世治結(jié)胸。多用針頭丸。用硫黃陽起石者。若病熱毒甚者。必死。惟治冷結(jié)寒實(shí)耳。
活人書云。結(jié)胸三種。有大結(jié)胸。不按而痛。胸連腹堅(jiān)硬。大陷胸湯主之。有小結(jié)胸。接之心下痛。小陷胸湯主之。有水結(jié)胸。在膈間。亦名結(jié)胸。小半夏加茯苓湯、小柴胡去棗加牡蠣湯主之。又有寒熱二證。有熱實(shí)結(jié)胸者。胸中煩躁。心內(nèi)懊。舌上燥渴。脈沉滑者。
皆熱證也。大陷胸湯主之。有寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。三物白散。枳實(shí)理中丸主之。
王仲弓曰。治結(jié)胸。當(dāng)用小陷胸湯。甚佳。大陷胸湯太峻。如不得已。則用大陷胸湯丸。脈浮者。不得用大陷胸丸。宜用小陷胸、枳實(shí)理中丸。結(jié)胸。用黃連巴豆灸法。得解。心下痞硬。宜旋覆代赭湯。
若外尚未解。胸滿脅痛者。宜小柴胡湯。雍曰。凡用仲景藥。皆當(dāng)準(zhǔn)此為式。蓋今古不同。病患血?dú)獠荒軇偎幜?。醫(yī)工不能精于診視。非古人比。故用藥可不及。不可太過。如脈浮者。尤宜從朱氏用發(fā)表藥。表證罷。以結(jié)胸藥治之。
[卷十三] 心下痞二十五條
仲景曰。病發(fā)于陰。而反下之。因作痞也。龐氏曰。發(fā)熱惡寒。為發(fā)于陽。誤下。則為結(jié)胸。無熱惡寒。為發(fā)于陰。誤下。則為痞。朱氏曰。傷寒本無痞。因身冷。醫(yī)反下之。遂成痞。枳實(shí)理中丸最良。
又曰。心下滿而硬痛者。為結(jié)胸。但滿而不痛。名為痞。宜半夏瀉心湯。朱氏曰。此湯藥蓋本理中。又參黃芩湯也。審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔梗枳殼行氣下膈。故先之。龐氏曰。設(shè)使下后。津液入里。胃虛上逆。寒結(jié)在心下。故宜用辛甘發(fā)散之。今用半夏以下氣。用苦以去濕。兼通心氣。又甘草力大。使干姜黃連不能相惡。此用半夏瀉心湯之意也。
又曰。脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。常氏云?？尚∠菪販?、生姜瀉心湯。雍曰。宜半夏瀉心湯。
又曰。心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
龐氏曰。寒濕迫心氣不行。欲作熱也。朱氏曰。結(jié)胸與痞。關(guān)脈皆須沉。若關(guān)浮則熱結(jié)。故以三黃瀉心也。
又曰。心下痞。而復(fù)惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。（大黃黃連瀉心湯內(nèi)加附子）又曰。本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。（一云。忍之一日乃愈。）又曰。傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。龐氏云。胃中不和。為少陽本氣所制。故用生姜之辛味也。（本字當(dāng)作木字）又曰。傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利。日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔。心煩不得安。醫(yī)見心下痞。謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非結(jié)熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。龐氏云。胃虛。故加甘味。
又曰。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止。當(dāng)利其小便。龐氏云。五苓散主之。
又曰。傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。龐氏曰。前加附子。是汗出多而惡寒。表將解而里結(jié)未除也。此證是發(fā)汗無汗而惡寒。故先須解表也。朱氏曰。結(jié)胸與痞。表未解者。不可攻也。
又曰。傷寒發(fā)熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。龐氏云。汗出嘔吐下利。是胃中津液燥。里有結(jié)實(shí)。非胃虛也。故大柴胡湯下之。
又曰。傷寒發(fā)汗。若吐。若下。解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。朱氏曰。有旋覆代赭湯證。其人或咳逆氣虛。先服四逆湯。胃寒。先服理中丸。次服此湯良。
又曰。太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。
又曰。傷寒吐下后。發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。常氏云?？煞蜍吒什莅仔g(shù)生姜湯、振痿湯。（此湯未見方?？质钦`寫。）又曰。太陽中風(fēng)。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。
發(fā)作有時(shí)。頭痛。心下痞硬。滿引脅下痛。干嘔短氣。汗出不惡寒者。
此表解里未和也。十棗湯主之。朱氏曰。此湯尤難用。須是表證罷。
身涼不惡寒者。乃可用。若表未解者。切不可用也。雍曰。十棗湯乃攻里大峻藥也。非和里藥也。設(shè)或誤用。殺人過于承氣。常氏言。此證傳寫之誤。故朱氏亦畏而戒之。宜代用檳榔散。
又曰。太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)。復(fù)加燒針。因胸?zé)?。面色青黃。膚者。難治。今色微黃。手足溫者。易愈。常氏云。痞者?？缮獮a心湯。
發(fā)熱惡寒?？尚〔窈鷾；鹉??？晒鹬θド炙幖邮衿崮迪狚埞蔷饶鏈?br />
又曰。病如桂枝證。頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者。此為胸有寒也。當(dāng)吐之。宜瓜蒂散。
又曰。太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。雍曰。其詳見并病中。
又曰。太陽病。寸緩。關(guān)浮。尺弱。其人發(fā)熱。汗出。復(fù)惡寒。不嘔吐。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。常氏云?？缮胂亩a心湯。雍曰。此證汗出。發(fā)熱惡寒。表證不罷。宜先服柴胡桂枝湯。次服枳實(shí)理中丸。
又曰。太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必心下結(jié)硬。常氏云?？稍鰮p理中丸、桂枝加芍藥湯。
又曰。陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之。遂利不止者。死。
常氏云?？砂胂臑a心湯也。已攻而利者。四逆湯。
又曰。脈雙弦而遲者。必心下硬。脈大而緊者。陽中有陰也?？上轮?。宜大承氣湯。
活人書曰。已痞。服瀉心湯不愈。然后可用陷胸湯下之。
又曰。外證未解。而心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。柴胡桂枝湯主之。脅胸滿。微結(jié)。小柴胡加干姜牡蠣湯主之。
王仲弓曰。生姜瀉心半夏瀉心二陽和平。宜常用之。
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