正文

卷三

傷寒論注 作者:


  [卷三] 陽明脈證上
  陽明之為病,胃家實也。

  陽明為傳化之府,當更實更虛。食入胃實而腸虛,食下腸實而胃虛。若但實不虛,斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來。故以胃家實,為陽明一經之總綱也。然致實之由,最宜詳審,有實于未病之先者,有實于得病之后者,有風寒外束熱不得越而實者,有妄汗吐下重亡津液而實者,有從本經熱盛而實者,有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實,而勿得以胃實即為可下之癥。按陽明提綱,與《內經·熱論》不同?!稛嵴摗分卦诮浗j,病為在表。此以里證為主,里不和即是陽明病。他條或有表證,仲景意不在表;或兼經病,仲景意不在經。陽明為闔,凡里證不和者,又以闔病為主。不大便固闔也,不小便亦闔也。不能食,食難用飽,初欲食,反不能食,皆闔也。自汗出,盜汗出,表開而里闔也。反無汗,內外皆闔也。種種闔病,或然或否,故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥屎堅硬,只對下利言。下利是胃家不實矣。故汗出解后,胃中不和而下利者,便不稱陽明病。如胃中虛而不下利者,便屬陽明。即初硬后溏者,總不失為胃家實也。所以然者,陽明太陰同處中州而所司各別。胃司納,故以陽明主實;脾司輸,故以太陰主利。同一胃腑而分治如此,是二經所由分也。

  問曰∶“陽明病外證云何?”答曰∶“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也?!标柮髦骼铮嘤型庾C者,有諸中而形諸外,非另有外證也。胃實之外見者,其身則蒸蒸然,里熱熾而達于外,與太陽表邪發(fā)熱者不同;其汗則然,從內溢而無止息,與太陽風邪為汗者不同。表寒已散,故不惡寒;里熱閉結,故反惡熱。只因有胃家實之病根,即見身熱自汗之外證,不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發(fā)現(xiàn),非即可下之證也,宜輕劑以和之。必譫語、潮熱、煩躁、脹滿諸證兼見,才為可下。

  四證是陽明外證之提綱。故胃中虛冷,亦得稱陽明病者,因其外證如此也。

  陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發(fā)作有時;但浮者,必盜汗出。

  陽明脈證,與太陽脈證不同。太陽脈浮緊者,必身疼痛、無汗、惡寒、發(fā)熱不休。此則潮熱有時,是惡寒將自罷,將發(fā)潮熱時之脈也。此緊反入里之謂,不可拘緊則為寒之說矣。太陽脈但浮者,必無汗。今盜汗出;是因于內熱。且與本經初病但浮無汗而喘者不同,又不可拘浮為在表之法矣。脈浮緊,但浮而不合麻黃證,身熱汗出而不是桂枝證。麻、桂下咽,陽盛則斃耳。此脈從經異,非脈從病反。要知仲景分經辨脈,勿專據(jù)脈談證。

  傷寒三日,陽明脈大。

  脈大者,兩陽合明,內外皆陽之象也。陽明受病之初,病為在表,脈但浮而未大,與太陽同,故亦有麻黃、桂枝證。至二日惡寒自止,而反惡熱。三日來,熱勢大盛,故脈亦應其象而洪大也。此為胃家實之正脈。若小而不大,便屬少陽矣。

  《內經》云∶“陽明之至短而澀?!贝酥盖锝鹚玖钪畷r脈。又曰∶“陽明脈象大浮也?!贝酥竷申柡厦髦∶}。

  脈浮而大,心下反硬,有熱,屬藏者,攻之,不令發(fā)汗;屬府者,不令溲數(shù),溲數(shù)則大便硬。汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。

  此治陽明之大法也。陽明主津液所生病,津液干則胃家實矣。津液致干之道有二∶汗多則傷上焦之液,溺多則傷下焦之液。一有所傷,則大便硬而難出,故禁汗與溲。夫脈之浮而緊、浮而緩、浮而數(shù)、浮而遲者,皆不可攻而可汗。此浮而大,反不可汗而可攻者,以為此陽明三日之脈,當知大為病進,不可拘浮為在表也。心下者,胃口也。心下硬,已見胃實之一班。以表脈不當見里證,故曰反硬耳。有熱屬藏,是指心肺有熱,不是竟指胃實。攻之是攻其熱,非攻其實,即與黃芩湯徹其熱之義也。不令者,禁止之辭,便見瀉心之意。上焦得通,津液自下,胃氣因和耳。屬府指膀胱,亦不指胃。膀胱熱,故溲數(shù)。不令處,亦見當滋陰之義矣。屬府是陪說,本條重在藏熱。汗多句,直接發(fā)汗句來。蓋汗為心液,汗出是有熱屬藏之征也。所以不令發(fā)汗者何?蓋汗出多津液亡,而火就燥,則愈熱而大便難。即汗出少,亦未免便硬而難出,故利于急攻耳。仲景治陽明,不患在胃家實,而患在藏有熱,故急于攻熱而緩以下。其實禁汗與溲,所以存其津,正以和其實耳。然證有虛實,脈有真假,假令脈遲,便非藏實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句,正發(fā)明心下硬一證有無熱屬藏者,為妄攻其熱者禁也,其慎密如此。

  陽明病心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。

  陽明證具而心下硬,有可攻之理矣。然硬而尚未滿,是熱邪散漫胃中,尚未干也。妄攻其熱,熱去寒起,移寒于脾,實反成虛,故利遂不止也。若利能自止,是其人之胃不虛而脾家實,腐穢去盡而邪不留,故愈。上條熱既屬藏,利于急攻,所以存津液也。此條熱邪初熾,禁其妄攻,所以保中氣也。要知腹?jié)M已是太陰一班,陽明太陰相配偶,胃實則太陰轉屬于陽明,胃虛則陽明轉屬于太陰矣。此仲景大有分寸處,診者大宜著眼。

  傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

  嘔多是水氣在上焦,雖有胃實證,只宜小柴胡以通液,攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病津液未亡者,慎不可攻。蓋腹?jié)M嘔吐,是太陰陽明相關證;胃實胃虛,是陽明太陰分別處。胃家實,雖變證百出,不失為生陽;下利不止,參、附不能挽回,便是死陰矣。

  陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利,此為津液內竭。大便雖硬,不可攻之。當須自欲大便,宜蜜煎導而通之,若土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。

  本自汗,更發(fā)汗,則上焦之液已外竭;小便自利,則下焦之液又內竭。胃中津液兩竭,大便之硬可知。雖硬而小便自利,是內實而非內熱矣。蓋陽明之實,不患在燥而患在熱。此內既無熱,只須外潤其燥耳。連用三自字,見胃實而無變證者,當任其自然,而不可妄治。更當探苦欲之病情,于欲大便時,因其勢而利導之,不欲便者,宜靜以俟之矣。此何以故?蓋胃家實,固是病根,亦是其人命根,禁攻其實者,先慮其虛耳。

  陽明病,本自汗出,醫(yī)更重發(fā)汗,病已瘥,尚微煩不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數(shù)少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

  治病必求其本。胃者,津液之本也。汗與溲皆本于津液。本自汗出,本小便利,其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句,為世之不惜津液者告也。病瘥,指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微,知惡熱將自罷,以尚不了,故大便硬耳。數(shù)少,即再行之謂。大便硬,小便少,皆因胃亡津液所致,不是陽盛于里也。因胃中干燥,則飲入于胃,不能上輸于肺,通調水道,下輸膀胱,故小便反少。而游溢之氣,尚能輸精于脾,津液相成,還歸于胃。胃氣因和,則大便自出,更無用導法矣。以此見津液素盛者,雖亡津液而津液終自還。正以見胃家實者,每躊躇顧慮,示人以勿妄下與勿妄汗也。歷舉治法,脈遲不可攻,心下滿不可攻,嘔多不可攻,小便自利與小便數(shù)少不可攻,總見胃家實,不是可攻證。

  蜜煎方∶蜜七合。

  上一味,于銅器內煎凝如飴狀,攪之,勿令焦著。欲可丸,并手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬。以內谷道中,欲大便時乃去之。

  豬膽汁方∶大豬膽一枚,溈汁,加醋少許,灌谷道中,如一食頃,當大便出宿食惡物甚效。

  問曰∶“病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?”答曰∶“雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也?!标柮魇懿?,當二三日發(fā)。上條是指其已發(fā)熱言,此追究一日前未發(fā)熱時也。初受風寒之日,尚在陽明之表,與太陽初受時同,故陽明亦有麻黃、桂枝證。二日來表邪自罷,故不惡寒。寒止熱熾,故汗自出而反惡熱。兩陽合明之象見矣。陽明病多從他經轉屬。此因本經自受寒邪,胃陽中發(fā),寒邪即退,反從熱化故耳。若因亡津液而轉屬,必在六七日來,不在一二日間。本經受病之初,其惡寒雖與太陽同,而無頭項強痛為可辨。即發(fā)熱汗出,亦同太陽桂枝證。但不惡寒反惡熱之病情,是陽明一經之樞紐。本經受邪,有中面、中膺之別。中面則有目疼鼻干,邪氣居高,即熱反勝寒。寒邪未能一日遽止,此中于膺部,位近于胃,故退寒最捷。

  問曰∶“惡寒何故自罷?”答曰∶“陽明居中土也,萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也?!碧柌“司湃?,尚有惡寒證。若少陽寒熱往來,三陰惡寒轉甚,非發(fā)汗溫中,何能自罷?惟陽明惡寒,未經表散,即能自止,與他經不同。始雖惡寒二句,語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止,便知陽明為病之本矣。胃為戊土,位處中州,表里寒熱之邪,無所不歸,無所不化,皆從燥化而為實。實則無所復傳,此胃家實所以為陽明之病根也。

  上論胃實證。

  問曰∶“太陽緣何而得陽明病?”答曰∶“太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,亡津液,胃中干燥,因轉屬陽明。胃實大便難,此名陽明也?!贝嗣魈栟D屬陽明之病。因有此亡津液之病機,成此胃家實之病根也。按仲景陽明病機,其原本經脈篇主津液所生病句來。故雖有熱論中身熱、鼻干等癥,總歸重在津液上。如中風之口苦、咽干、鼻干、不得汗、身目黃、小便難,皆津液不足所致。如腹?jié)M、小便不利、水谷不別等癥,亦津液不化使然。故仲景諄諄以亡津液為治陽明者告也。

  陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽脈實,因發(fā)其汗,出多者亦為太過。太過為陽實于里,亡津液,大便因硬也。

  陽明主津液所生病者也。因妄汗而傷津液,致胃家實耳。桂枝證本自汗,自汗多則亡津。麻黃證本無汗,發(fā)汗多亦亡津。此雖指太陽轉屬,然陽明表證亦有之。

  本太陽病,初得時發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。

  徹,止也,即汗出多之互辭。

  傷寒轉屬陽明者,其人然微汗出也。

  此亦汗出不止之互辭。概言傷寒,不是專指太陽矣。

  傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汗出然者,是轉屬陽明也。

  胃實之病機在汗出多,病情在不能食。初因寒邪外束,故無汗;繼而胃陽遽發(fā),故反汗多。即嘔不能食時,可知其人胃家素實,與干嘔不同。而反汗出,則非太陽之中風,是陽明之病實矣。

  太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發(fā)熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也。如不下者,病患不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數(shù)者大便必硬,不大便十日無所苦也??视嬎撸偕倥c之。但以法救之,宜五苓散。

  此病機在渴,以桂枝脈證而兼渴,其人津液素虧可知。小便數(shù)則非消渴矣。以此知大便雖硬,是津液不足,不是胃家有余,即十日不便而無痞滿硬痛之苦,不得為承氣證。飲水利水,是胃家實而脈弱之正治也。不用豬苓湯用五苓散者,以表熱未除故耳。此為太陽陽明之并病。余義見五苓證中。

  傷寒脈浮緩,手足自溫者,系在太陰。太陰者,身當發(fā)黃。若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。

  太陰受病轉屬陽明者,以陽明為燥土,故非經絡表里相關所致,總因亡津液而致也。此病機在小便,小便不利,是津液不行,故濕土自病,病在肌肉;小便自利,是津液越出,故燥土受病,病在胃也。

  客曰∶“病在太陰,同是小便自利,至七八日暴煩下利者,仍為太陰病,大便硬者,轉為陽明病。其始則同,其終則異,何也?”曰∶“陰陽異位,陽道實,陰道虛。故脾家實,則腐穢自去,而從太陰之開;胃家實,則地道不通,而成陽明之闔。此其別也?!鄙险撍涋D屬證。

  問曰∶“脈有陽結、陰結,何以別之?”答曰∶“其脈浮而數(shù),能食,不大便者,此為實,名曰陽結也。

  期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也。期十四日當劇?!泵}以浮為陽,為在表;數(shù)為熱,為在府;沉為陰,為在里;遲為寒,為在藏。證以能食者為陽,為內熱;不能食者為陰,為中寒。身輕者為陽,重者為陰。不大便者為陽,自下利者為陰。此陽道實陰道虛之定局也。然陽證亦有自下利者,故陰證亦有大便硬者。實中有虛,虛中有實,又陰陽更盛更虛之義。故胃實因于陽邪者,為陽結;有因于陰邪者,名陰結耳。然陽結能食而不大便,陰結不能食而能大便,何以故?人身腰以上為陽,腰以下為陰。陽結則陰病,故不大便;陰結則陽病,故不能食。此陽勝陰病,陰勝陽病之義也。凡三候為半月,半月為一節(jié)。凡病之不及、太過,斯皆見矣。能食不大便者,是但納不輸,為太過。十七日劇者,陽主進,又合乎陽數(shù)之奇也。不能食而硬便仍去者,是但輸不納,為不足。十四日劇者,陰主退,亦合乎陰數(shù)之偶也。脈法曰∶“計其余命生死之期,期以月節(jié)克之。《內經》曰∶“能食者過期,不能食者不及期?!贝酥^也。

  此條本為陰結發(fā)論。陽結即是胃實,為陰結作伴耳。陰結無表證,當屬之少陰,不可以身重不能食為陽明應有之證,沉遲為陽明當見之脈。大便硬為胃家實,而不敢用溫補之劑也。且陰結與固瘕、谷疸有別。彼溏而不便,是虛中有實;此硬而有便,是實中有虛。急須用參、附以回陽,勿淹留期至而不救。

  上論陰陽結證。

  陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。

  陽明病,脈浮,無汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯。

  此陽明之表證、表脈也。二證全同太陽,而屬之陽明者,不頭項強痛故也。要知二方專為表邪而設,不為太陽而設。見麻黃證,即用麻黃湯,見桂枝證,即用桂枝湯,不必問其為太陽陽明也。若惡寒一罷,則二方所必禁矣。

  陽明病,脈浮而緊者,必潮熱發(fā)作有時;但浮者,必盜汗出。

  上條脈證與太陽相同,此條脈證與太陽相殊。此陽明半表半里之脈證,麻、桂下咽,陽盛則斃耳。故善診者,必據(jù)證辨脈,勿據(jù)脈談證。全注解見本篇之前。

  脈浮而遲,面熱赤而戰(zhàn)惕者,六七日當汗出而解。遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。

  此陽明之虛證、虛脈也。邪中于面,而陽明之陽上奉之。故面熱而色赤。陽并于上,而不足于外衛(wèi),寒邪切膚,故戰(zhàn)惕耳。此脈此證,欲其惡寒自止于二日間,不可得矣。必六七日胃陽來復,始得汗出溱溱而解。所以然者,汗為陽氣,遲為陰脈,無陽不能作汗,更可以身癢驗之,此又當助陽發(fā)汗者也。

  陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮膚中,此久虛故也。

  陽明氣血俱多,故多汗;其人久虛,故反無汗。此又當益津液、和營衛(wèi),使陰陽自和而汗出也。

  陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛。若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

  小便利,則里無瘀熱可知。二三日無身熱汗出惡熱之表,而即見嘔咳之里,似乎熱發(fā)乎陰。更手足厥冷,又似病在三陰矣。苦頭痛,又似太陽之經證。然頭痛必因咳嘔厥逆,則頭痛不屬太陽??葒I厥逆則必苦頭痛,是厥逆不屬三陰。斷乎為陽明半表半里之虛證也。此胃陽不敷布于四肢故厥,不上升于額顱故痛。緣邪中于膺,結在胸中,致嘔咳而傷陽也。當用瓜蒂散吐之,嘔咳止,厥痛自除矣。兩者字作時字看,更醒。

  陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。

  不惡寒,頭不痛但眩,是陽明之表已罷。能食而不嘔不厥但咳,乃是咳為病本也。咽痛因于咳,頭眩亦因于咳。此邪結胸中而胃家未實也,當從小柴胡加減法。

  陽明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

  脈浮發(fā)熱,口干鼻燥,能食者則衄。

  此邪中于面,而病在經絡矣。液之與血,異名而同類。津液竭,血脈因之而亦傷。故陽明主津液所生病,亦主血所生病。陽明經起于鼻,系于口齒。陽明病則津液不足,故口鼻干燥。陽盛則陽絡傷,故血上溢而為衄也。

  口鼻之津液枯涸,故欲漱水、不欲咽者,熱在口鼻,未入乎內也。能食者胃氣強也。以脈浮發(fā)熱之證,而見口干鼻燥之病機,如病在陽明,更審其能食、不欲咽水之病情,知熱不在氣分而在血分矣。此問而知之也。

  按∶太陽陽明皆多血之經,故皆有血癥。太陽脈當上行,營氣逆不循其道,反循巔而下至目內,假道于陽明,自鼻而出鼻孔,故先目瞑頭痛。陽明脈當下行,營氣逆而不下,反循齒環(huán)唇而上循鼻外至鼻而入鼻,故先口燥鼻干。異源而同流者,以陽明經脈起于鼻之交中,旁納太陽之脈故也。

  二條但言病機,不及脈法主治,宜桃仁承氣、犀角地黃輩。

  上論陽明在表脈證。

  傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里,而反發(fā)其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。

  喘而胸滿者,為麻黃證。然必脈浮者,病在表,可發(fā)汗。今脈沉為在里,則喘滿屬于里矣。反攻其表則表虛,故津液大泄。喘而滿者,滿而實矣,因轉屬陽明,此譫語所由來也。

  宜少與調胃。汗出為表虛,然是譫語,歸重只在里實。

  發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,亡其陽。譫語脈短者死,脈自和者不死。

  上條論譫語之由,此條論譫語之脈。亡陽即津液越出之互辭。心之液為陽之汗,脈者血之府也。心主血脈,汗多則津液脫,營血虛。故脈短是營衛(wèi)不行,臟腑不通,則死矣。此譫語而脈自和者,雖津液妄泄,而不甚脫,一惟胃實,而營衛(wèi)通調,是脈有胃氣,故不死。此下歷言譫語不因于胃者。

  譫語,直視喘滿者死,下利者亦死。

  上條言死脈,此條言死證。蓋譫語本胃實,而不是死證。若譫語而一見虛脈虛證,則是死證,而非胃家實矣。

  臟腑之精氣,皆上注于目。目不轉睛,不識人,臟腑之氣絕矣。喘滿見于未汗之前,為里實;見于譫語之時,是肺氣已敗。呼吸不利,故喘而不休。脾家大虛,不能為胃行其津液,故滿而不運。若下利不止,是倉稟不藏,門戶不要也。與大便難而譫語者,天淵矣。

  夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲,重語也。

  同一譫語,而有虛實之分。邪氣盛則實,言雖妄誕,與發(fā)狂不同,有莊嚴狀,名曰譫語。正氣奪則虛,必目見鬼神,故鄭重其語,有求生求救之狀,名曰鄭聲。此即從譫語中分出,以明譫語有不因胃實而發(fā)者。更釋以重語二字,見鄭重之謂,而非鄭重之音也。若造字出于喉中,與語多重復叮嚀不休等義,誰不知其虛,仲景烏庸辨?陽明病下血、譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,然汗出則愈。

  血室者,肝也。肝為藏血之臟,故稱血室。女以血用事,故下血之病最多。若男子非損傷則無下血之病。惟陽明主血所生病,其經多血多氣,行身之前,鄰于沖任。陽明熱盛,侵及血室,血室不藏,溢出前陰,故男女俱有是證。血病則魂無所歸,心神無主,譫語必發(fā)。要知此非胃實,因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱,熱傷心氣,既不能主血,亦不能作汗。但頭有汗,而不能遍身,此非汗吐下法可愈矣。必刺肝之募,引血上歸經絡,推陳致新,使熱有所泄,則肝得所藏、心得所主、魂有所歸、神有所根據(jù),自然汗出周身,血不妄行,譫語自止矣。按∶蓄血便膿血,總是熱入血室,入于腸胃,從肛門而下者,謂之便血膿血。蓋女子經血出自子戶,與溺道不同門。男子精、血、溺三物,內異道而外同門,精道由腎,血道由肝,水道由膀胱。其源各別,而皆出自前陰。

  期門,肝之募也,又足太陰厥陰陰維之會。太陰陽明為表里,厥陰少陽為表里。陽病治陰,故陽明少陽血病,皆得刺之。

  婦人中風,發(fā)熱惡寒,經水適來。得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也。當刺期門,隨其實而瀉之。

  人之十二經脈,應地之十二水,故稱血為經水,女子屬陰而多血。脈者,血之府也。脈以應月,故女子一月經水溢出,應時而下,故人稱之為月事也。此言婦人適于經水來時,中于風邪,發(fā)熱惡寒。此時未慮及月事矣,病從外來,先解其外可知。至七八日熱除身涼脈遲為愈,乃反見胸脅苦滿而非結胸,反發(fā)譫語而非胃實,何也?脈遲故也。遲為在藏,必其經水適來時,風寒外來,內熱乘肝,月事未盡之余,其血必結。當刺其募以瀉其結熱,滿自消而譫語自止,此通因塞用法也。

  婦人傷寒發(fā)熱,經水適來,晝則明了,暮則譫語,如有所見,此為熱入血室。無犯胃氣,及上下焦,必自愈。

  前言中風,此言傷寒者,見婦人傷寒中風,皆有熱入血室證也。然此三條,皆因譫語而發(fā),不重在熱入血室,更不重在傷寒中風。要知譫語多有不因于胃者,不可以譫語為胃實而犯其胃氣也。發(fā)熱不惡寒,是陽明病。申酉譫語,疑為胃實。若是經水適來,固知熱入血室矣。此經水未斷,與上條血結不同。是肝虛魂不安而妄見,本無實可瀉,固不得妄下以傷胃氣。亦不得刺之令汗,以傷上焦之陽,刺之出血,以傷下焦之陰也。俟其經盡,則譫語自除,而身熱自退矣。當以不治治之。

  熱入血室,寒熱如瘧而不譫語者,入柴胡證。

  上論陽明譫語脈證。

  [卷三] 陽明脈證下

  陽明中風,口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難也。

  本條無目疼鼻干之經病,又無尺寸俱長之表脈。微喘惡寒,脈浮而緊,與太陽麻黃證同。口苦咽干,又似太陽少陽合病。更兼腹?jié)M,又似太陽太陰兩感。他經形證互呈,本經形證未顯,何以名為陽明中風耶?以無頭項強痛,則不屬太陽;不耳聾目赤,則不屬少陽;不腹痛自利,則不關太陰。是知口為胃竅,咽為胃門,腹為胃室,喘為胃病矣。今雖惡寒,二日必止,脈之浮緊,亦潮熱有時之候也。此為陽明初病在里之表,津液素虧,故有是證。

  若以腹?jié)M為胃實而下之,津液既竭,腹更滿而小便難,必大便反易矣。此中風轉中寒,胃實轉胃虛,初能食而致反不能食之機也。傷寒中風,但見有柴胡一證便是。則口苦咽干,當從少陽證治。脈浮而緊者,當曰弦矣。

  陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹部滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫。刺之小瘥,外不解。病過十日,脈弦浮者,與小柴胡湯;脈但浮,無余證者,與麻黃湯。若不尿,腹?jié)M加噦者,不治。

  本條不言發(fā)熱。看中風二字,便藏表熱在內。外不解,即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日,是內已解之互文也,當在外不解句上。無余證句,接外不解句來。刺之,是刺足陽明,隨其實而瀉之。少瘥句,言內證俱減,但外證未解耳,非刺耳前后,其腫少瘥之謂也。脈弦浮者,向之浮大減小而弦尚存。是陽明之脈證已罷,惟少陽之表邪尚存,故可用小柴胡以解外。若脈但浮而不弦大,則非陽明少陽脈。無余證,則上文諸證悉罷,是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散,故可與麻黃湯以解外。所以然者,以陽明居中,其風非是太陽轉屬,即是少陽轉屬,兩陽相熏灼,故病過十日而表熱不退也。無余證可憑,只表熱不解,法當憑脈。故弦浮者,可知少陽轉屬之遺風;但浮者,是太陽轉屬之余風也。若不尿腹?jié)M加噦,是接耳前后腫來。此是內不解,故小便難者竟至不尿,腹部滿者竟不減,時時噦者更加噦矣。非刺后所致,亦非用柴胡麻黃后變證也。太陽主表,故中風多表證;陽明主里,故中風多里證。弦為少陽脈,耳前后脅下為少陽部。陽明中風,而脈證兼少陽者,以膽為風府故也。若不兼太陽少陽脈證,只是陽明病,而不名中風矣。參看口苦咽干,知陽明中風從少陽轉屬者居多。

  本條多中風而不言惡風,亦不言惡熱。要知始雖惡寒,二日自止,風邪未解,故不惡熱。是陽明中風與太、少不同,而陽明過經留連不解之風,亦與本經國中迥別也。

  上論陽明中風證。

  陽明病,若能食名中風,不能食名中寒。

  太陽主表,病情當以表辨。陽明主里,證雖在表,病情仍以里辨。此不特以能食不能食別風寒,更以能食不能食審胃家虛實也。要知風寒本一體,隨人胃氣而別。此條本為陽明初受表邪,先辨胃家虛實,為診家提綱。

  使其著眼處,不是為陽明分中風傷寒之法也。

  陽明病,若中寒不能食,小便不利,手足然汗出,此欲作痼瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也。

  胃實則中熱,故能消谷;胃虛則中寒,故不能食。陽明以胃實為病根,更當以胃寒為深慮耳。凡身熱、汗出、不惡寒、反惡熱稱陽明病。今但手足汗出,則津液之泄于外者尚少,小便不利,則津液不泄于下。陽明所慮在亡津液,此更慮其不能化液矣。

  痼瘕,即初硬后溏之謂。肛門雖固結,而腸中不全干也。溏即水谷不別之象,以瘕作解者謬矣。按∶大腸小腸,俱屬于胃。欲知胃之虛實,必于二便驗之。小便利,屎定硬;小便不利,必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便難、不大便者為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數(shù)少或不尿者皆陽明病乎?陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻其熱必噦。

  初受病便不能食,知其人本來胃虛,與中有燥屎而反不能食者有別也。噦為胃病,病深者其聲噦矣。

  若胃中虛冷不能食者,飲水則噦。

  要知陽明病不能食者,雖身熱惡熱,而不可攻其熱。不能食,便是胃中虛冷。用寒以徹表熱,便是攻,非指用承氣也。傷寒治陽明之法利在攻,仲景治陽明之心全在未可攻,故諄諄以胃家虛實相告耳。

  陽明病,脈遲,腹?jié)M,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也。

  陽明脈浮而弦大,為中風。若脈遲,為中寒、為無陽矣。食難用飽,因于腹?jié)M,腹?jié)M因于小便難,煩眩又因于食飽耳。食入于胃,濁氣歸心,故煩。陽虛不能化液,則清中清者不上升,故食谷則頭眩;濁中清者不下輸,故腹?jié)M而小便難。胃脘之陽,不達于寸口,故脈遲也?!督饏T》曰∶“谷氣不消,胃中苦滿,濁氣下流,小便不通,身體盡黃,名曰谷疸,”當用五苓散調胃利水,而反用茵陳湯下之,腹?jié)M不減,而除中發(fā)噦所由來矣。所以然者,蓋遲為在藏,脾家實則腐穢自去。食難用飽者,脾不磨也。下之則脾家愈虛,不化不出,故腹?jié)M如故。

  傷寒脈遲,六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,腹中應冷,當不能食。今反能食,此名除中,必死。

  凡首揭陽明病者,必身熱汗出、不惡寒反惡熱也。此言傷寒則惡寒可知,言徹其熱,則發(fā)熱可知。脈遲為無陽,不能作汗,必服桂枝湯啜稀熱粥,令汗生于谷耳。黃芩湯本為協(xié)熱下利而設,不為脈遲表熱而設。今不知脈遲為里寒,但知清表之余熱。熱去寒起,則不能食者為中寒,反能食者為除中矣。除中者,胃陽不支,假谷氣以自救,凡人將死而反強食者是也。

  陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調。其人骨節(jié)疼,翕然如有熱狀,奄然狂發(fā),然汗出而解者,此水不勝谷,氣與汗共并,脈緊則愈。

  初欲食,則胃不虛冷。小便不利,是水氣不宣矣。大便反調,胃不實可知。骨節(jié)疼者,濕流關節(jié)也。翕翕如有熱而不甚熱者,燥化不行,而濕在皮膚也。其人胃本不虛,因水氣怫郁,郁極而發(fā),故忽狂。汗生于谷,然汗出者,水氣與谷氣并出而為汗也。脈緊者,對遲而言,非緊則為寒之謂。

  若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發(fā),水停故也,為未解;食自可者,為欲解。

  初能食,至六七日陽氣來復之時,反不欲食,是胃中寒冷,因水停而然,名曰晚發(fā),因痼瘕、谷疸等為未除也。食自可,則胃陽已復,故欲解。

  傷寒,大吐大下之,極虛,復極汗者,以其人外氣怫郁。復與之水,以發(fā)其汗,因得噦。所以然者,胃中虛冷故也。

  陽明居中,或亡其津而為實,或亡其津而為虛,皆得轉為陽明。其傳為實者可下,其傳為虛者當溫矣。

  上論陽明中寒癥。

  陽明病欲解時,從申至戌上。

  申酉為陽明主時,即日晡也。凡稱欲解者,俱指表而言,如太陽頭痛自止,惡寒自罷,陽明則身不熱不惡熱也。

  上論陽明病解時。

  [卷三] 梔子豉湯證

  陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒而譫語。若加燒針,心怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊。舌上苔者,梔子豉湯主之。

  脈證與陽明中風同。彼以惡寒,故名中風;此反惡熱,故名陽明病。陽明主肌肉,熱甚無津液以和之,則肉不和,故身重,此陽明半表里證也。邪已入腹,不在營衛(wèi)之間,脈雖浮。不可為在表而發(fā)汗;脈雖緊,不可以身重而加溫針;胃家初實,尚未燥硬,不可以喘滿惡熱而攻下。若妄汗之,則腎液虛,故躁;心液亡,故昏昧而憒憒;胃無津液,故大便燥硬而譫語也。若謬加溫針,是以火濟火,故心恐懼而怵惕;土水皆因火侮,故煩躁而不得眠也。陽明中風,病在氣分,不可妄下。此既見胃實之證,下之亦不為過。但胃中以下而空虛,喘滿、汗出、惡熱、身重等證或罷,而邪之客上焦者,必不因下除,故動于膈而心中懊不安也。病在陽明,以妄汗為重、妄下為輕。舌上苔句,頂上四段來。不惡、反惡,皆由心主,憒憒、怵惕、懊之象,皆心病所致,故當以舌驗之。舌為心之外候,心熱之微甚,與苔之濃薄、色之淺深,為可征也。梔子豉湯主之,是總結上四段癥。要知本湯是胃家初受雙解表里之方,不只為誤下后立法。蓋陽明初病,不全在表,不全在里,諸證皆在里之半表間,汗下溫針,皆在所禁。將何以治之,惟有吐之一法,為陽明表邪之出路耳。然病在胸中,宜瓜蒂散。此已在腹中,則瓜蒂散不中與也,梔子豉湯主之。外而自汗惡熱身重可除,內而喘滿咽干口苦自解矣。

  陽明之有梔豉湯,猶太陽之有桂枝湯,既可以驅邪,亦可以救誤,上焦得通,津液得下,胃氣因和耳。

  若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。

  上文是陽邪自表入里,此條則自淺入深之證也。咽燥、口苦、惡熱,熱雖在里,尚未犯心;憒憒、怵惕、懊,雖入心尚不及胃;燥渴欲飲,是熱已入胃。尚未燥硬。用白虎加人參湯,瀉胃火而扶元氣,全不涉汗吐下三法矣。

  若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

  上條根首條諸證,此條又根上文飲水來。連用五若字,見仲景說法御病之詳。梔豉湯所不及者,白虎湯繼之,白虎湯不及者,豬苓湯繼之,此陽明起手之三法。所以然者,總為胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水漬入胃耳。余義見豬苓湯證。

  發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠。若劇者,必反復顛倒,心中懊,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生姜豉湯主之。

  虛煩是陽明之壞病,便從梔子湯隨證治之,猶太陽壞病,多用桂枝湯加減也。以吐易溫針,以懊概憒憒、怵惕,可互文見意。梔豉湯本為治煩躁設,又可以治虛煩,以此知陽明之虛與太陽之虛不同,陽明之煩與太陽之煩有別矣。首句雖兼汗吐下,而大意單指下后言,以陽明病多誤在早下故也。反復顛倒四字,切肖不得眠之狀,為虛煩二字傳神。此火性搖動,心無依著故也。心居胃上,即陽明之表。凡心病皆陽明表邪,故制梔豉湯因而越之。蓋太陽之表,當汗而不當吐;陽明之表,當吐而不當汗;太陽之里,當利小便而不當下;陽明之里,當下而不當利小便。今人但知汗為解表,不知吐亦為解表,故于仲景大法中,但知汗下而遺其吐法耳。若少氣若嘔,又從虛煩中分出。煩必傷氣,加甘草以益氣;虛熱相摶,必欲嘔,加生姜以散邪。

  發(fā)汗,若下之,而發(fā)煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。

  窒者,痞塞之謂。煩為虛煩,則熱亦虛熱,窒亦虛窒矣。此熱傷君主,心氣不足而然。梔豉治之,是“益心之陽,寒亦通行”之謂歟?誤下后,痞不在心下而在胸中,故仍用梔豉,與太陽下后外不解者仍用桂枝同法。蓋病不變,則方不可易耳。

  下后更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。

  更煩是既解而復煩也。心下軟,對胸中窒而言,與心下反硬者懸殊矣。要知陽明虛煩,對胃家實熱而言,是空虛之虛。不是虛弱之虛。

  陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

  外有熱,是身熱未除。手足溫,尚未然汗出,此猶未下前證,見不當早下也。不結胸,是心下無水氣,知是陽明之燥化。心中懊,是上焦之熱不除。饑不能食,是邪熱不殺谷。但頭汗出而不發(fā)黃者,心火上炎,而皮膚無水氣也。此指下后變證。夫病屬陽明,本有可下之理。然外證未除,下之太早,胃雖不傷,而上焦火郁不達,仍與梔子豉湯吐之,心清而內外自和矣。

  傷寒五六日,大下后,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。

  病發(fā)于陽而反下之,外熱未除,心中結痛,雖輕于結胸,而甚于懊矣。結胸是水結胸脅,用陷胸湯,水郁則折之也。此乃熱結心中,用梔豉湯,火郁則發(fā)之也。

  梔子豉湯∶梔子(十四枚)香豉(四合,綿裹)上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐,止后服。

  梔子甘草豉湯∶本方加甘草(二兩)。余同前法。

  梔子生姜豉湯∶本方加生姜(五兩)。余同前法。

  此陽明半表半里涌泄之劑也。少陽之半表是寒,半里是熱。而陽明之熱,自內達外,有熱無寒。其外證身熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,或目疼鼻干不得臥。其內證咽燥口苦,舌苔、煩躁,渴欲飲水,心中懊,腹?jié)M而喘。此熱半在表半在里也。脈雖浮緊,不得為太陽病,非汗劑所宜。又病在胸腹,而未入胃府,則不當下。法當涌吐以發(fā)散其邪。梔子苦能泄熱,寒能勝熱,其形象心;又赤色通心,故除心煩、憒憒、懊、結痛等癥。豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表里之煩熱悉除矣。所以然者,二陽之病發(fā)心脾,以上諸證,是心脾熱,而不是胃家熱,即本論所云“有熱屬藏者,攻之,不令發(fā)汗”之謂也。若夫熱傷氣者,少氣加甘草以益氣。虛熱相搏者多嘔,加生姜以散邪。梔豉湯以梔配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心腎交合之義。

  傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。

  攻里不遠寒,用丸藥大下之,寒氣留中可知。心微煩而不懊,則非吐劑所宜也。用梔子以解煩,倍干姜以逐內寒而散表熱。寒因熱用,熱因寒用,二味成方,而三法備矣。

  傷寒下后,心煩腹?jié)M,起臥不安者,梔子濃樸湯主之。

  心煩則難臥,腹?jié)M則難起。起臥不安,是心移熱于胃,與反復顛倒之虛煩不同。梔子以治煩,枳、樸以泄?jié)M,此兩解心腹之妙劑也。熱已入胃則不當吐,便未燥硬則不可下,此為小承氣之先著。

  梔子干姜湯∶梔子(十四枚)干姜(二兩)上二味,以水三升,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服。

  梔子濃樸湯∶梔子(十四枚),濃樸(四兩),枳實。余同前法。

  夫梔子之性,能屈曲下行,不是上涌之劑。惟豉之腐氣,上熏心肺,能令人吐耳。觀瓜蒂散必用豉汁和劑服,是吐在豉而不在梔也。此梔子干姜湯去豉用姜,是取其橫散;梔子濃樸湯以枳、樸易豉,是取其下泄,皆不欲上越之義。舊本兩方后概云得吐止后服,豈不謬哉?觀梔子柏皮湯與茵陳湯中俱有梔子,俱不言吐,又病患舊微溏者不可與,則梔子之性自明。

  傷寒身熱發(fā)黃者,梔子柏皮湯主之。

  身熱汗出為陽明病。若寒邪太重,陽氣怫郁在表,亦有汗不得出、熱不得越而發(fā)黃者矣。黃為土色,胃火內熾,津液枯涸,故黃見于肌肉之間。與太陽誤下、寒水留在皮膚者迥別,非汗吐下三法所宜也,必須苦甘之劑以調之。梔、柏、甘草,皆色黃而質潤。梔子以治內煩,柏皮以治外熱,甘草以和中氣。形色之病,仍假形色以通之也。

  梔子柏皮湯∶梔子(十五枚)甘草(二兩)黃柏上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

  陽明病無汗,小便不利,心中懊者,身必發(fā)黃。

  陽明病法多汗,反無汗,則熱不得越;小便不利,則熱不得降;心液不支,故雖未經汗下,而心中懊也。無汗、小便不利,是發(fā)黃之原,心中懊,是發(fā)黃之兆。然口不渴,腹不滿,非茵陳湯所宜,與梔子柏皮湯,黃自解矣。

  陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發(fā)黃。

  陽明無表證,不當發(fā)汗,況以火劫乎?額為心部,額上微汗,心液竭矣。心虛腎亦虛,故小便不利而發(fā)黃。

  非梔子柏皮湯,何以挽津液于涸竭之余耶?陽明病面合赤色,不可下之,必發(fā)熱色黃,小便不利也。

  面色正赤者,陽氣怫郁在表,當以汗解。而反下之,熱不得越,故復發(fā)熱,而赤轉為黃也。上條因于火逆,此條因于妄下。前以小便不利而發(fā)黃,此條先黃而小便不利??傄蚪蛞嚎莺裕荒芡ㄕ{水道而然。須梔子、柏皮,滋化源而致津液,非滲泄之劑所宜矣。黃未發(fā)宜梔子豉湯,已黃宜梔子柏皮湯。

  仲景治太陽發(fā)黃有二法∶但頭汗出,小便不利者。麻黃連翹湯汗之;少腹硬,小便自利者,抵當湯下之。治陽明發(fā)黃二法∶但頭汗、小便不利、腹?jié)M者,茵陳、大黃以下之;身熱、發(fā)黃與誤治而致者,梔子、柏皮以清之??偛挥脻B泄之劑。要知仲景治陽明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳,所謂治病必求其本。

  凡用梔子湯,病患舊微溏者,不可與服之。

  向來胃氣不實,即梔子亦禁用。用承氣者,可不慎之歟?

  [卷三] 瓜蒂散證

  病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉,不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。

  病如桂枝,是見發(fā)熱、汗出、惡風、鼻鳴、干嘔等證。頭不痛,項不強,則非太陽中風。未經汗下而胸中痞硬,其氣上沖,便非桂枝證矣。病機在胸中痞硬,盒飯究痞硬之病,因思胸中痞硬之治法矣。胸中者,陽明之表也。

  邪中于面,則入陽明,中于膺,亦入陽明。則鼻鳴、發(fā)熱、汗出、惡風者,是邪中于面,在表之表也。胸中痞硬,氣上沖不得息者,邪中膺,在里之表也。寒邪結而不散,胃陽抑而不升,故成此痞象耳。胃者土也,土生萬物,不吐者死,必用酸苦涌泄之味,因而越之,胃陽得升,胸寒自散。里之表和,表之表亦解矣。此瓜蒂散為陽明之表劑。

  病患手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中;心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中。當吐之,宜瓜蒂散。

  手足為諸陽之本,厥冷則胃陽不達于四肢。緊則為寒,乍緊者,不厥時不緊,言緊與厥相應也。此寒結胸中之脈證。心下者,胃口也。滿者胃氣逆,煩者胃火盛?;鹉芟?,故饑;寒結胸中,故不能食。此陰并于上,陽并于下,故寒傷形,熱傷氣也。非汗下溫補之法所能治,必瓜蒂散吐之。此塞因通用法,又寒因寒用法。

  上條是陽明中風脈證,此條是陽明傷寒脈證。上條是陽明小結胸,此條是陽明大結胸。太陽結胸因熱入,硬滿而痛為有形,故制大陷胸下之。陽明結胸因寒塞,硬滿不痛為無形,故制瓜蒂散吐之。

  少陰證,飲食入口則吐。心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

  欲吐而不吐者,少陰虛證。此飲食入口即吐,非胃寒矣。心下溫即欲吐,溫止則不欲吐矣。復不能吐者,寒氣在胸中,似有形而實無形,非若飲食有形而可直拒之也。此病升而不降,宜從“高者抑之”之法,下之則愈矣。而不敢者,以始得病時手足寒,脈弦遲,疑其為寒。今以心下溫證之,此為熱實,然實不在胃而在胸中,則不可下也。當因其勢而利導之,不出“高者越之”之法。然病在少陰,嘔吐多屬于虛寒,最宜細究。若膈上有寒飲,與心下溫者不同;而反干嘔者,與飲食即吐者不同矣。瓜蒂散不中與也。氣上沖、滿而煩、心下溫,皆是瓜蒂散著眼處。

  手足寒,脈弦遲,有心溫、膈寒二證,須著眼。

  瓜蒂散∶赤小豆瓜蒂(熬黃,各一分)二味,各別搗篩為散,合治之。取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓取汁,和散溫頓服。

  不吐,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與之。

  瓜為甘果,而熟于長夏,清胃熱者也。其蒂,瓜之生氣所系也。色青味苦,象東方甲木之化,得春升生發(fā)之機。故能提胃中之氣,除胸中實邪,為吐劑中第一品藥。故必用谷氣以和之。赤小豆甘酸下行而止吐,取為反佐,制其太過也。香豉本性沉重,糜熟而使輕浮,苦甘相濟,引陽氣以上升,驅陰邪而外出,作為稀糜,調二散,雖快吐而不傷神。仲景制方之精義∶赤豆為心谷而主降,香豉為腎谷而反升,既濟之理也。

  太陽病,當惡寒發(fā)熱。今自汗出,不惡寒發(fā)熱,關上脈細數(shù)者,以醫(yī)吐之過也,此為小逆。一二日吐之者,腹中饑,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫(yī)吐之所致也。

  言太陽病,頭項強痛可知。今自汗出而不惡寒發(fā)熱,疑非桂枝證。以脈辨之,關上者,陽明脈位也,細數(shù)而不洪大。雖自汗而不惡熱,則不是與陽明并病。不口干煩滿而自汗出,是不與少陰兩感。原其故,乃庸醫(yī)妄吐之所致也。吐后惡寒發(fā)熱之表雖除,而頭項強痛仍在,則自汗為表虛,脈細數(shù)為里熱也。此其人胃氣未傷,猶未至不能食,尚為小逆。其誤吐而傷及胃氣者,更當計日以辨之。若一二日間,熱正在表,當汗解而反吐之,寒邪乘虛入胃,故饑不能食。三四日間,熱發(fā)于里,當清解而反吐之,胃陽已亡,故不喜谷食,而反喜瓜果,是除中也。邪熱不化物,故朝食暮吐,生意盡矣,此為大逆。

  按∶三陽皆受氣于胸中。在陽明以胸為表,吐之陽氣得宣,故吐中便寓發(fā)散之意。太陽以胸為里,故有干嘔、嘔逆之證,而不可吐,吐之則傷胃而為逆。少陽得胸中之表,故亦有喜嘔證,吐之則悸而驚矣。

  太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

  上條因吐而亡胃脘之陽,此因吐而傷膻中之陰。前條見其人之胃虛,此條見其人之陽盛。前條寒入太陰而傷脾精,此條熱入陽明而成胃實。皆太陽妄吐之變證,是瓜蒂散所禁,不特亡血虛家也。

  [卷三] 白虎湯證

  傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯??视嬎瑹o表證者,白虎加人參湯主之。

  白虎湯治結熱在里之劑,先示所禁,后明所用,見白虎為重,則不可輕用也。脈浮、發(fā)熱、無汗,麻黃證尚在,即是表不解;更兼渴欲飲水,又是熱入里。此謂有表里證,當用五苓,多服暖水發(fā)汗矣。若外熱已解,是無表證。但渴欲飲水,是邪熱內攻。熱邪與元氣不兩立,急當救里,故用白虎加人參以主之。若表不解而妄用之,熱退寒起,亡可立待矣。

  服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

  前條詳證,此條詳脈。全注見桂枝篇。

  傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

  傷寒六七日,無大熱,其人躁煩,為陽去入陰。此雖不躁而口渴心煩,陽邪入里明矣。無大熱,指表言,見微熱猶在;背微惡寒,見惡寒將罷。此雖有表里證,而表邪已輕,里熱已甚,急與白虎加人參湯,里和而表自解矣。

  傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,白虎加人參湯主之。

  傷寒七八日尚不解者,當汗不汗,反行吐下,是治之逆也。吐則津液亡于上,下則津液亡于下。表雖不解,熱已入于里矣。太陽主表,陽明主里,表里俱熱,是兩陽并病也。惡風為太陽表證未罷,然時時惡風,則有時不惡,表將解矣,與背微惡寒同。煩躁、舌干、大渴為陽明證,欲飲水數(shù)升,里熱結而不散,急當救里以滋津液。里和表亦解,故不須兩解之法。

  陽明病,若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。

  白虎所治,皆陽明燥證,揭為陽明主方,信為有見。

  三陽合病,腹?jié)M,身重,難以轉側,口不仁而面垢,遺尿。發(fā)汗則譫語,下之則額上汗出、手足冷。若自汗出者,白虎湯主之。

  此本陽明病,而略兼太、少也。胃氣不通,故腹?jié)M。陽明主肉,無氣以動,故身重。難以轉側者,少陽行身之側也??谡?,胃之門戶。胃氣病,則津液不能上行,故不仁。陽明病則顏黑,少陽病則面微有塵,陽氣不榮于面,故垢。膀胱不約為遺溺遺尿者,太陽本病也。雖三陽合病,而陽明證多,則當獨取陽明矣。無表證則不宜汗,胃未實則不當下。此陽明半表里證也。里熱而非里實,故當用白虎,而不當用承氣。若妄汗則津竭而譫語,誤下則亡陽而額汗出、手足厥也。此自汗出,為內熱甚者言耳,接遺尿句來。若自汗而無大煩大渴證,無洪大浮滑脈,當從虛治,不得妄用白虎。若額上汗出、手足冷者,見煩渴、譫語等證與洪滑之脈,亦可用白虎湯。

  三陽合病,脈浮大在關上,但欲睡眠,合目則汗。

  上條言病狀及治方,此條詳病脈、探病情、究病機,必兩條合參,而合病之大要始得。脈大為陽,關上陽所治也,是為重陽矣。但欲睡眠,是陽入于陰矣。合目則衛(wèi)氣行陰,而兼汗出,熱淫于內矣。與上文自汗同,與少陰脈微細而但欲寐不同。

  傷寒脈浮滑,此表有熱、里有邪,白虎湯主之。

  此條論脈而不及證,因有白虎湯證,而推及其脈也。勿只據(jù)脈而不審其證。脈浮而滑為陽,陽主熱?!秲冉洝吩啤谩懊}緩而滑曰熱中”。是浮為在表,滑為在里。舊本作里有寒者誤。此雖表里并言,而重在里熱,所謂結熱在里,表里似熱者也。

  傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。

  脈微而厥為寒厥,脈滑而厥為熱厥。陽極似陰之證,全憑脈以辨之。然必煩渴引飲,能食而大便難,乃為里有熱也。

  白虎湯∶石膏(一斤,碎綿裹)知母(六兩)甘草(二兩)粳米(六合)水一斗,煮米熟湯成,溫服一升,日三服。

  白虎加人參湯∶前方加人參(三兩)。余同前法。

  《經》曰“火生苦?!庇衷弧谩耙钥嘣镏?。又曰∶“味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃濃?!币允侵鄰幕鸹?。火能生土,則土燥火炎,非苦寒之味所能治矣?!督洝吩弧谩案氏热肫??!庇衷弧谩耙愿蕿a之。”又曰∶“飲入于胃,輸精于脾,上歸于肺,水精四布,五經并行?!币允侵屎?,乃瀉胃火生津液之上劑也。

  石膏大寒,寒能勝熱,味甘歸脾,質剛而主降,備中土生金之體,色白通肺,質重而含脂,具金能生水之用,故以為君。知母氣寒主降,苦以泄肺火,辛以潤肺燥,內肥白而外皮毛,肺金之象、生水之源也,故以為臣。甘草皮赤中黃,能土中瀉火,為中宮舟楫,寒藥得之緩其寒,用此為佐,沉降之性,亦得留連于脾胃之間矣。粳米稼穡作甘,氣味溫和,稟容平之性,為后天養(yǎng)生之資,得此為佐,陰寒之物,則無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎主西方金也,用以名湯者,秋金得令,而暑清陽解,此四時之序也。

  更加人參,以補中益氣而生津,協(xié)和甘草、粳米之補,承制石膏、知母之寒,瀉火而火不傷,乃操萬全之術者。

  [卷三] 茵陳湯證

  陽明病,發(fā)熱汗出,此為熱越,不能發(fā)黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,腹?jié)M,小便不利,渴飲水漿,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。

  陽明多汗,此為里實表虛,反無汗,是表里俱實矣。表實則發(fā)黃,里實則腹?jié)M。但頭汗出,小便不利,與麻黃連翹證同。然彼屬太陽,因誤下而表邪未散,熱雖里而未深,故口不渴、腹不滿,仍當汗解。此屬陽明,未經汗下,而津液已亡,故腹?jié)M、小便不利、渴欲飲水,此瘀熱在里,非汗吐所宜矣。身無汗,小便不利,不得用白虎;瘀熱發(fā)黃,內無津液,不得用五苓。故制茵陳湯以佐梔子、承氣之所不及也。但頭汗,則身黃而面目不黃;若中風不得汗,則一身及面目悉黃。以見發(fā)黃是津液所生病。

  傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

  傷寒七八日不解,陽氣重也。黃色鮮明者,汗在肌肉而不達也。小便不利,內無津液也。腹微滿,胃家實也。

  調和二便,此茵陳之職。

  茵陳蒿湯∶茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩)以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小盒飯利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去。

  茵陳稟北方之色,經冬不凋,受霜承雪,故能除熱邪留結。梔子以通水源,大黃以調胃實,令一身內外之瘀熱悉從小便出,腹?jié)M自減而津液無傷。此茵陳湯為陽明利水之妙劑也。

  傷寒發(fā)汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在里、不解故也。不可下,于寒濕中求之。

  發(fā)黃有因瘀熱者,亦有因寒邪者,有因于燥令者,亦有因于濕化者。則寒濕在里,與瘀熱在里不同,是非汗、下、清三法所可治矣。傷寒固宜發(fā)汗,發(fā)之而身目反黃者,非熱不得越,是發(fā)汗不如法,熱解而寒濕不解也。太陰之上,濕氣主之,則身自黃而面不黃,以此知系在太陰,而非陽明病矣。當溫中散寒而除濕,于真武、五苓輩求之。

  [卷三] 承氣湯證

  傷寒不大便六七日,不惡寒反惡熱,頭痛身熱者,與承氣湯。

  受病后,便不大便,胃家實也。至六七日而頭痛身熱不解,足見陽氣之重,其不惡寒反惡熱更可知矣。此太陽陽明合病,已合陽數(shù)之期而不愈者,當知不大便之病為在里,不必拘頭痛身熱之表為未解也。所謂陽盛陰虛,汗之則死,下之即愈,可不知要害乎?病患煩熱,汗出則解,又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者,屬陽明也。脈實者宜下之,與承氣湯。

  煩熱自汗似桂枝證,寒熱如瘧似柴胡證。然日晡潮熱,期屬陽明。而脈已沉實,確為可下,是承氣主證主脈也。當與不大便六七日,互相發(fā)明。

  太陽病三日,發(fā)汗不解,頭不痛,項不強,不惡寒,反惡熱,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

  病經三日,已經發(fā)汗,陽氣得泄則熱當解而內熱反熾,與中風翕翕發(fā)熱不同。必其人胃家素實,因發(fā)汗亡津液,而轉屬陽明也。三日正陽明發(fā)汗之期。此太陽證已罷,雖熱未解,而頭不痛、項不強、不惡寒、反惡熱,可知熱已入胃,便和其胃,調胃之名以此。日數(shù)不必拘,要在脈證上講求。

  發(fā)汗后惡寒者,虛故也,不惡寒反惡熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。

  虛、實俱指胃言。汗后正氣奪則胃虛,故用附子、芍藥,邪氣盛則胃實,故用大黃、芒硝。此自用甘草,是和胃之意。此見調胃承氣,是和劑而非下劑也。

  若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯。

  承者,順也。順之則和。少與者,即調之之法。

  傷寒吐后腹脹滿者,與調胃承氣湯。

  妄吐而亡津液,以致胃實而腹脹,吐后上焦虛可知。腹雖脹滿,病在胃而不在胸,當和胃氣,而枳、樸非其任矣。

  陽明病,不吐不下心煩者,可與調胃承氣湯。

  言陽明病則身熱汗出不惡寒反惡熱矣。若吐下后而煩為虛邪,宜梔子豉湯。未經吐下而煩,是胃火乘心,從前來者為實邪,調其胃而心自和。此實則瀉子之法。

  太陽病,過經十余日,心下溫,溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先其時極吐下者,與調胃承氣湯。

  過經不解十余日,病不在太陽矣。仍曰太陽病者,以此為太陽之壞病也。心中不煩而心下溫,腹中不痛而胸中痛,是上焦因極吐而傷矣。心下者,胃口也。心下溫,溫時即欲吐,胃口有遺熱。腹微滿,而郁郁時便微煩,是胃家尚未虛,胃中有燥屎矣。大盒飯硬而反溏,是下焦因極下而傷也。欲吐而不得吐,當利而不利,總因胃氣不和,大便溏而胃家仍實也。少與調胃承氣湯微和之,三焦得和矣。

  傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱故也,當以湯下之。若小便利者,大盒飯硬,而反下利、脈調和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

  經者常也,過經是過其常度,非經絡之經也。發(fā)于陽者七日愈∶七日以上自愈,以行其經盡故也。七日不愈,是不合陰陽之數(shù),便為過經,非十三日不解為過經也。凡表解而不了了者,十二日愈。此十三日而尚身熱不解,便見其人之陽有余。過經而譫語,足征其人之胃家實。此內外有熱,自陽盛陰虛也。當以承氣湯下之。而醫(yī)以丸藥下之,是因其病久,不敢速下,恐傷胃氣之意,而實非傷寒過經之治法也。下之不利,今反下利,疑為胃虛。而身熱譫語未除,非虛也。凡下利者,小盒飯不利;小便利者,大盒飯硬。今小便利而反下利,疑為胃虛,恐熱為協(xié)熱而語為鄭聲也。當以脈別之,諸微亡陽,若胃虛而下利者脈當微。今調和而不微,是脈有胃氣,胃實可知也。是丸藥之沉遲,利在下焦,故胃實而腸虛,調其胃則利自止矣。

  上條大便反溏,此條反下利,從假不足處得其真實。

  上論調胃承氣證。

  太陽病,若吐、若下、若發(fā)汗,微煩,小便數(shù),大便因硬者,小承氣湯和之愈。

  此亦太陽之壞病,轉屬陽明者也。微煩、小便數(shù),大便尚不當硬,因妄治亡津液而硬也。用小承氣和之,潤其燥也。此見小承氣亦和劑,不是下劑。

  得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬。至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與微和之,令小安。

  至六日與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。

  得病二三日,尚在三陽之界。其脈弱,恐為無陽之征。無太陽桂枝證,無少陽柴胡證,則病不在表。而煩躁心下硬,是陽邪入陰,病在陽明之里矣。辨陽明之虛實,在能食不能食。若病至四五日尚能食,則胃中無寒,而便硬可知。少與小承氣微和其胃,令煩躁少安。不竟除之者,以其人脈弱,恐大便之易動故也。猶太陰脈弱,當行大黃、芍藥者減之之意。至六日復與小承氣一升。至七日仍不大便,胃家實也。欲知大便之燥硬,既審其能食不能食,又當問其小便之利不利。而能食必大便硬,后不能食,是有燥屎。小便少者,恐津液還入胃中,故雖不能食,初頭硬后必溏。小便利者,胃必實,屎定硬,乃可攻之。所以然者,脈弱是太陽中風。能食是陽明中風。

  非七日后不敢下者,以此為風也。須過經乃可下之,下之若早,語言必亂,正此謂也。

  陽明病,脈遲,微汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下。

  脈遲而未可攻者,恐為無陽,恐為在藏。故必表證悉罷,里證畢具,方為下證。若汗雖多而微惡寒,是表證仍在,此本于中風。故雖大滿不通,只可微和胃氣,令小安,勿使大泄,過經乃可下耳。胃實諸證,以手足汗出為可據(jù),而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本,而日晡潮熱,為陽明主時也。

  陽明病,潮熱,大便硬者,可與大承氣湯,不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉矢氣者,此但初頭硬,后必溏,不可攻之。

  攻之必脹滿不能食也,欲飲水者,與水則噦。其后發(fā)熱者,必大便硬而少也。以小承氣湯和之,不轉矢氣者,慎不可攻也。

  此必因脈之遲弱,即潮熱尚不足據(jù),又立試法。如胃無燥屎而攻之,胃家虛脹,故不能食。雖復潮熱、便硬而少者,以攻后不能食故也。要知不轉矢氣者,即渴欲飲水,尚不可與,況攻下乎?以小承氣為和,即以小承氣為試。仍與小承氣為和,總是慎用大承氣耳。

  陽明病,譫語發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉矢氣者,更服一升,若不轉矢氣者,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,里虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

  脈滑而疾者,有宿食也。譫語潮熱,下證具矣。與小承氣試之,不轉矢氣,宜為易動。明日而仍不大便,其胃家似實。而脈反微澀,微則無陽,澀則少血,此為里虛,故陽證反見陰脈也。然胃家未實,陰脈尚多,故脈遲脈弱者,始可和而久可下。陽脈而變?yōu)殛幟}者,不惟不可下,更不可和。脈滑者生,脈澀者死,故為難治。

  然滑有不同,又當詳明。夫脈弱而滑,是有胃氣。此脈來滑疾,是失其常度,重陽必陰,仲景早有成見,故少與小承氣試之。若據(jù)譫語潮熱,而與大承氣,陰盛已亡矣。此脈證之假有余,小試之而即見真不足。憑脈辨證,可不慎哉!宜蜜煎導而通之。虛甚者,與四逆湯,陰得陽則解矣。

  傷寒若吐下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨語如有所見。若劇者,發(fā)則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發(fā)熱譫語。大承氣湯主之,若一服利,止后服。

  壞病有微、劇之分。微者是邪氣實,當以下解。若一服利,止后服,只攻其實,無乘其虛也。劇者,邪正交爭,當以脈斷其虛實。弦者是邪氣實,不失為下證,故生;澀者是正氣虛,不可更下,故死。如有所見獨語,與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒,不大便,是可下證。目直視不識人∶循衣摸床等證,是日晡發(fā)熱時事,不發(fā)時自安,故勿竟斷為死證。還將脈推之,凡譫語脈短者死。澀者短也,短則氣?。幌艺唛L也,長則氣治。凡直視、譫語、喘滿者死。此微喘而不滿,只是氣之不承,非氣之不治耳。

  陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止,更莫復服。

  陽明主津液所生病,故陽明病多汗。多汗是胃燥之因,便硬是譫語之根。一服譫語止,大便雖未利,而胃濡可知矣。

  下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。

  下利是大腸虛,譫語是胃氣實。胃實腸虛,宜大黃以濡胃,無庸芒硝以潤腸也。

  汗出譫語者,以有燥屎在胃中。此為風也,須下之。過經乃可下之,下之若早,語言必亂,表虛里實故也。

  下之則愈,宜大承氣湯。

  首二句是冒頭,末二句是總語。言汗出必亡津,譫語因胃實,則汗出譫語,以胃中有燥屎也,宜大承氣湯下之。然汗出譫語有二義,有陽明本病多汗亡津而譫語者,有中風汗出早下而譫語者。如脈滑曰風,其譫語潮熱下之,與小承氣湯,不轉矢氣,勿更與之。如能食曰風,其煩躁心下硬,少與小承氣微和之,令小安。非七日后屎定硬不敢妄下者,以此為風也。七日來行經已盡,陽邪入陰,乃可下之。若不知此義而早下之,表以早下而虛熱不解,里以早下而胃家不實。如十三日不解,過經下利而譫語,與下后不解,至十余日不大便、日晡潮熱、獨語如有所見者是也。

  陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承氣湯下之。若能食者,但硬耳。

  初能食,反不能食,胃實可知。若能食而大便硬,是腸實而胃未實,恐本于中風,未可下也。譫語、潮熱、屎有燥硬之辨。

  陽明病下之,心中懊而煩,胃中有燥屎者,可攻之。宜大承氣湯。腹微滿,初頭硬后必溏,不可攻之。

  下后心中懊而煩,梔子豉證。若腹大滿不通,是胃中燥屎上攻也。若微滿,猶是梔子濃樸湯證。

  病患不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有燥屎故也。

  發(fā)作有時,是日晡潮熱之時。二腸附臍,故繞痛,痛則不通矣。

  病患小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

  小便不利,故大便有乍易。津液不得還入胃中,故喘冒不得臥。時有微熱,即是潮熱。

  大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也。所以然者,以本有宿食故也,宜大承氣湯。

  未病時本有宿食,故雖大下之后,仍能大實,痛隨利減也。

  脈滑而數(shù)者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

  數(shù)為在府,故滑為有食。數(shù)以至數(shù)言,是本來面目。疾以體狀言,在譫語潮熱時見,故為失度。

  腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

  下后無變證,則非妄下。腹?jié)M如故者,下之未盡耳,故當更下之也。

  二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。

  太陽證罷,是全屬陽明矣。先揭二陽并病者,見未罷時便有可下之證。今太陽一罷,則種種皆下證矣。

  發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。

  表雖不解,邪甚于里,急當救里,里和而表自解矣。

  陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

  前條若汗多微發(fā)熱惡寒者,外未解也,未可與承氣,總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒、蒸蒸發(fā)熱、汗多亡陽者,當急下以存津液,而勿以潮熱為拘也。

  傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

  傷寒七日不愈,陽邪入陰矣。目不了了,目睛不和,何以故?身微熱,是表證已罷,不煩躁,是里證未見,無表里證也。惟不大便為內實,斯必濁邪上升,陽氣閉塞。下之,而濁陰出下竅,清陽走上竅矣。

  少陰病,得之二三日,不大便,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。

  熱淫于內,腎水枯涸,因轉屬陽明,胃火上炎,故口燥咽干。急下之,火歸于坎,津液自升矣。此必有不大便證,若非本有宿食,何得二三日盒飯急下?少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干舌燥者,急下之,宜大承氣湯。

  自利而渴者,屬少陰。今自利清水,疑其為寒矣,而利清水時,必心下痛,必口燥舌干,是土燥火炎,脾氣不濡,胃氣反濃,水去而谷不去,故純青也。雖曰通因通用,仍是通因塞用。

  少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

  六七日當解不解因轉屬陽明,是藏氣實而不能入,還之于府也。

  急攻之,所謂已入于府者可下也。

  三陽惟少陽無承氣證。三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞,陽稍虛,邪便入于陰,故不可妄下以虛其陽。少陰為陰樞,陽有余邪,便傷其陰,故宜急下以存其陰。且少陽屬木,邪在少陽,惟畏其克土,故無下證。少陰主水,邪在少陰,更畏有土制,故當急下。蓋真陰不可虛,強陽不可縱也。

  調胃承氣湯∶大黃(三兩)炙甘草(二兩)芒硝(半斤)上三味,咀,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服。

  亢則害,承乃制,承氣所由名也。不用枳、樸而任甘草,是調胃之義。胃調則諸氣皆順,故亦以承氣名之。

  此方專為燥屎而設,故芒硝分兩多于大承氣。前輩見條中無燥屎字,便云未燥堅者用之,是未審之耳。

  大承氣湯∶大黃(四兩,酒洗)濃樸(半斤)枳實(五枚,炙)芒硝(三合)水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內大黃,煮二升,去渣,再內芒硝,上火微一二沸,分溫再服。得下,余勿服。

  小承氣湯∶大黃(四兩)濃樸(二兩,去皮)枳實(三枚)水四升,煮取一升二合,分溫三服。初服湯當大便,不爾者盡飲之。若得大便,勿服。

  諸病皆因于氣,穢物之不去,由氣之不順也。故攻積之劑,必用氣分之藥,故以承氣名。湯分大小,有二義焉∶濃樸倍大黃,是氣藥為君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也。大黃倍濃樸,是氣藥為臣,味少性緩,制小其服,欲微和胃氣也。前法更有妙義。大承氣之先后作三次煎者,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而后枳、樸除其痞滿也。若小承氣三物同煮,不分次第,只服四合,但求地道之通,而不用芒硝之峻,且遠于大黃之銳,故稱微和之劑云。

  [卷三] 少陽脈證

  少陽之為病,口苦、咽干、目眩也。

  太陽主表,頭項強痛為提綱。陽明主里,胃家實為提綱。少陽居半表半里之位,仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱,奇而至當也。蓋口、咽、目三者,不可謂之表,又不可謂之里,是表之入里、里之出表處,所謂半表半里也。三者能開能闔,開之可見,闔之不見,恰合樞機之象,故兩目為少陽經絡出入之地。苦、干、眩者,皆相火上走空竅而為病也。此病自內之外,人所不知,惟病患獨知,診家所以不可無問法。三證為少陽一經病機,兼風寒雜病而言。但見一證即是,不必悉具。

  傷寒脈弦細頭痛發(fā)熱者,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和則煩而躁。

  少陽初受寒邪,病全在表,故頭痛發(fā)熱與太陽同,與五六日而往來寒熱之半表不同也。弦為春脈,細則少陽初出之象也。但見頭痛發(fā)熱,而不見太陽脈證,則弦細之脈,斷屬少陽,而不可作太陽治之矣。少陽少血,雖有表證,不可發(fā)汗。發(fā)汗則津液越出,相火燥必胃實而譫語,當與柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃氣因和。

  若加煩躁,則為承氣證矣。

  少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐、下,吐、下則悸而驚。

  少陽經絡,索于頭目,循于胸中,為風木之藏,主相火。風中其經,則風動火炎,是以耳聾目赤,胸滿而煩也。耳目為表之里,胸中為里之表,當用小柴胡和解法?;蛑^熱在上焦,因而越之,誤吐者有矣;或謂釜底抽薪,因而奪之,誤下者有矣;或謂火郁宜發(fā),因而誤汗者有矣。少陽主膽,膽無出入,妄行吐、下,津液重亡。

  膽虛則心亦虛,所生者受病,故悸也;膽虛則肝亦虛,府病及藏,故驚也。上條汗后而煩,因于胃實;此未汗而煩,虛風所為。上條煩而躁,病從胃來;此悸而驚,病迫心膽。上條言不可發(fā)汗,此言不可吐、下,互相發(fā)明,非謂中風可汗,而傷寒可吐、下也。此雖不言脈,可知其弦而浮矣。不明少陽脈證,則不識少陽中風;不辨少陽脈狀,則不識少陽傷寒也。

  傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

  陽明受病,當二三日發(fā);少陽受病,當三四日發(fā)。若三日脈大,則屬陽明;三日弦細,則屬少陽。小即細也,若脈小而無頭痛發(fā)熱等證,是少陽不受邪。此即傷寒三日,少陽證不見,為不傳也。

  少陽病,欲解時,從寅至辰上。

  寅、卯主木,少陽始生,即少陽主時也。主氣旺,則邪自解矣。辰上者,卯之盡,辰之始也。

  太陽與少陽并病,脈弦,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語。若譫語不止,當刺期門。

  脈弦屬少陽,頭項強痛屬太陽。眩冒、結胸、心下痞,則兩陽皆有之證。兩陽并病,陽氣重可知。然是經脈之為眚,汗吐下之法,非少陽所宜。若不明刺法,不足以言巧。督主諸陽,刺大椎以泄陽氣。肺主氣,肝主血,肺肝二俞,皆主太陽。調其氣血,則頭項強痛可除,脈之弦者可和,眩冒可清,結胸、痞硬等證可不至矣。

  若發(fā)汗是犯少陽,膽液虛必轉屬胃而譫語。此譫語雖因胃實。而兩陽之證未罷,亦非下法可施也。土欲實,木當平之,必肝氣清而水土治,故刺期門而三陽自和。

  太陽少陽并病,心下硬,頭項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

  太陽少陽并病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。

  并病無結胸證,但陽氣怫郁于內,時時若結胸狀耳,并病在兩陽,而反下之如結胸者,成真結胸矣。結胸法當下。今下利不止,水漿不入,是陽明之闔病于下,太陽之開病于上,少陽之樞機無主。其人心煩,是結胸證具,煩躁者死也。

  [卷三] 柴胡湯證

  傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

  此非言傷寒五六日而更中風也。言往來寒熱有三義∶少陽自受寒邪,陽氣衰少,既不能退寒,又不能發(fā)熱,至五六日郁熱內發(fā),始得與寒氣相爭,而往來寒熱,一也;若太陽受寒,過五六日陽氣始衰,余邪未盡,轉屬少陽,而往來寒熱,二也;風為陽邪,少陽為風藏,一中于風便往來寒熱,不必五六日而始見,三也。少陽脈循胸脅,邪入其經故苦滿,膽氣不舒故默默,木邪犯土故不欲飲食,相火內熾故心煩,邪正相爭故喜嘔。蓋少陽為樞,不全主表,不全主里,故六證皆在表里之間。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少陽證必見半表,正宜柴胡加減。如悉入里,則柴胡非其任矣。故小柴胡稱和解表里之主方。

  寒熱往來,病情見于外;苦喜不欲,病情得于內??聪病⒖?、欲等字,非真嘔、真滿、不能飲食也??赐?、來二字,見有不寒熱時。寒熱往來,胸脅苦滿,是無形之半表;心煩喜嘔,默默不欲飲食,是無形之半里。雖然七證皆偏于里,惟微熱為在表;皆屬無形,惟心下悸為有形;皆風寒通證,惟脅下痞硬屬少陽??偸菤夥譃椴?,非有實可據(jù),故皆從半表半里之治法。

  血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時。默默不欲飲食,臟腑相連,其痛不下,邪高痛下,故使嘔也。

  此仲景自注柴胡證。首五句,釋胸脅苦滿之因。正邪三句,釋往來寒熱之義。此下多有闕文,故文理不連屬也。

  小柴胡湯∶柴胡(半斤)半夏(半升)人參甘草黃芩生姜(各三兩)大棗(十二枚)以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。若渴者,去半夏,加人參,合前成四兩半,加栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。

  若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫服,取微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升、干姜二兩。

  柴胡感一陽之氣而生,故能直入少陽,引清氣上升而行春令,為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解,必需之。半夏感一陰之氣而生,故能開結氣、降逆氣、除痰飲,為嘔家第一品藥。若不嘔而胸煩口渴者去之,以其散水氣也。黃芩外堅內空,故能內除煩熱,利胸膈逆氣。腹中痛者,是少陽相火為害,以其苦從火化,故易芍藥之酸以瀉之。心下悸,小便不利者,以苦能補腎,故易茯苓之淡以滲之。

  人參、甘草,補中氣和營衛(wèi),使正勝則邪卻,內邪不留,外邪勿復入也。仲景于表證不用人參,此因有半里之無形證,故用之以扶元氣,使內和而外邪勿入也。身有微熱是表未解,不可補;心中煩與咳,是逆氣有余,不可益氣,故去之。如太陽汗后身痛而脈沉遲,下后協(xié)熱利而心下硬,是太陽之半表半里證也。表雖不解,因汗、下后重在里,故參、桂兼用。先輩論此湯,轉旋在柴、芩二味,以柴胡清表熱、黃芩清里熱也。盧氏以柴胡、半夏得二至之氣而生,為半表半里之主治,俱似有理。然本方七味中,半夏、黃芩俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草。當知寒熱往來,全賴柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草,便另名湯,不入加減法。

  傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

  柴胡為樞機之劑,凡寒氣不全在表未全入里者,皆服之。證不必悉具,故方亦無定品。

  嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。

  傷寒則嘔逆,中風則干嘔。凡傷寒中風,無麻黃、桂枝證。但見喜嘔一證。則發(fā)熱者,便可用柴胡湯,不必寒熱往來而始用也。發(fā)熱而嘔,則人參當去,而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聾、胸滿而煩者,用柴胡去參、夏加栝蔞實之法∶脈弦細而頭痛發(fā)熱者,從柴胡去參加桂之法。

  傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈沉細者,此為陽微結,必有表復有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微結。假令純陰結,不得復有外證,悉入在里矣。此為半在里半在表也。脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

  大便硬謂之結。脈浮數(shù)能食曰陽結,沉遲不能食曰陰結。此條俱是少陰脈,謂五六日又少陰發(fā)病之期。若謂陰不得有汗,則少陰亡陽,脈緊汗出者有矣。然亡陽與陰結有別∶亡陽咽痛吐利,陰結不能食而大便反硬也。

  亡陽與陽結亦有別∶三陰脈不至頭,其汗在身;三陽脈盛于頭,陽結則汗在頭也。邪在陽明,陽盛,故能食,此謂純陽結;邪在少陽,陽微,故不欲食,此謂陽微結,宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯,必究其病在半表。而微惡寒,亦可屬少陰;但頭汗,始可屬之少陽。欲反復講明頭汗之義,可與小柴胡而勿疑也。上焦得通,則心下不滿而欲食;津液得下,則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽之疑似證。

  上論小柴胡主證。

  傷寒四五日,身熱惡風,頭項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

  身熱惡風,頭項強,桂枝證未罷。脅下滿,已見柴胡一證,盒飯用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞以兩解之。

  不任桂枝而主柴胡者,從樞故也。

  陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿者,小柴胡湯主之。

  潮熱已屬陽明,然大便溏而小便自可,未為胃實。胸脅苦滿,便用小柴胡和之,熱邪從少陽而解,不復入陽明矣。上條經四五日,是太陽少陽并病,此是陽明少陽合病。若謂陽明傳入少陽,則謬矣。

  陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然汗出而解也。

  不大便屬陽明,然脅下硬滿而嘔,尚在少陽部。舌上白苔者,痰飲溢于上焦也。與小柴胡湯,則痰飲化為津液而燥土和,上焦仍得汗出而充身澤毛矣。

  傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

  嘔者,水氣在上焦,上焦得通,津液得下,胃氣因和矣。

  服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。

  柴胡湯有芩、參、甘、棗,皆生津之品。服之反渴者,必胃家已實,津液不足以和胃也,當行白虎、承氣等法。仍用柴胡加減,非其治矣。此少陽將轉屬陽明之證。

  上論兩經合并病。

  婦人中風七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發(fā)作有時,小柴胡湯主之。

  中風至七八日,寒熱已過,復得寒熱,發(fā)作有期,與前之往來寒熱無定期者不侔,此不在氣分而在血分矣。

  凡診婦人,必問月事,經水適斷于寒熱時,是不當止而止也。必其月事下而血室虛,熱氣乘虛而入,其余血之未下者,干結于內,故適斷耳。用小柴胡和之,使結血散則寒熱自除矣。余義詳陽明篇。

  上論熱入血室。

  傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。

  傷寒至六七日,正寒熱當退之時,反見發(fā)熱惡寒證,此表證而兼心下支結之里證,表里未解也。然惡寒微,則發(fā)熱亦微。但肢節(jié)煩疼,則一身骨節(jié)不煩疼可知。支如木之支,即微結之謂也。表證微,故取桂枝之半;內證微,故取柴胡之半。此因內外俱虛,故以此輕劑和解之也。

  上論柴胡桂枝證。

  柴胡桂枝湯∶柴胡(四兩)黃芩人參生姜芍藥桂枝(各兩半)甘草(一兩)半夏(二合半)大棗(六枚)以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。

  桂、芍、甘草,得桂枝之半;柴、參、芩、夏,得柴胡之半;姜、棗得二方之半,是二方合半非各半也。與麻黃桂枝合半湯又不同。

  傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先用小建中湯。不瘥者,小柴胡湯主之。

  前條偏于半表,此條偏于半里。注詳建中湯證中。

  本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐、下,脈弦細者,與小柴胡湯。

  若已吐、下、發(fā)汗、溫針、譫語,柴胡證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之。

  少陽為樞,太陽外證不解,風寒從樞而入少陽矣。若見脅下硬滿、干嘔不能食、往來寒熱之一,便是柴胡證未罷,即誤于吐、下、發(fā)汗、溫針,尚可用柴胡治之。若誤治后,不見半表半里證而發(fā)譫語,是將轉屬陽明,而不轉屬少陽矣。柴胡湯不中與之,亦不得以譫語即為胃實也。知犯何逆,治病必求其本也,與桂枝不中與同義。此太陽壞病,而非少陽壞病也。

  凡柴胡湯病而反下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。

  此與下后復用桂枝同局。因其人不虛,故不為壞病。

  傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。

  但滿而不痛者為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

  注詳瀉心湯證中。此為柴胡壞證,故不中與之。

  得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯后必下重。本渴,而飲水嘔、食谷噦者,柴胡不中與也。

  浮弱為桂枝脈,惡風寒為桂枝證,然手足溫而身不熱。脈遲為寒,為無陽,為在藏,是表里虛寒也。法當溫中散寒,而反二三下之,胃陽喪亡,不能食矣。食谷則噦,飲水則嘔。虛陽外走,故一身面目悉黃;肺氣不化,故小便難而渴;營血不足,故頸項強;少陽之樞機無主,故脅下滿痛。此太陽中風誤下之壞病,非柴胡證矣。

  柴胡證不欲食,非不能食;小便不利,非小便難;脅下痞硬,不是滿痛;或渴,不是不能飲水;喜嘔,不是飲水而嘔。與小柴胡湯后必下利者,雖有參、甘,不禁柴、芩、栝蔞之寒也。此條亦是柴胡疑似證,而非柴胡壞證。前條似少陰而實少陽,以條似少陽而實太陽壞病,得一證相似處。大宜著眼。

  傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。初服微煩,復服汗出便愈。

  汗下后,而柴胡證仍在者,仍用柴胡湯加減。此因增微結一證,故變其方名耳。此微結與陽微結不同。陽微結對純陰結而言,是指大便硬,病在胃。此微結對大結胸而言,是指心下痞,其病在胸脅,與心下痞硬,心下支結同義。

  柴胡桂枝干姜湯∶柴胡(半斤)黃芩桂枝(各三兩)栝蔞根(四兩)干姜牡蠣甘草(各二兩)煎服同前法。

  此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴,故去參、夏加栝蔞根;胸脅滿而微結,故去棗加蠣;小便雖不利而心下不悸,故不去黃芩不加茯苓;雖渴而表未解,故不用參而加桂;以干姜易生姜,散胸脅之滿結也。初服煩即微者,黃芩,栝蔞之效;繼服汗出周身而愈者,姜、桂之功也。小柴胡加減之妙,若無定法而實有定局矣。

  傷寒八九日,下之,胸滿,煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

  妄下后熱邪內攻,煩驚譫語者,君主不明,而神明內亂也。小便不利者,火盛而水虧也;一身盡重者,陽內而陰反外也;難以轉側者,少陽之樞機不利也。此下多亡陰,與火逆亡陽不同。

  柴胡加龍骨牡蠣湯∶柴胡(四兩)黃芩人參生姜茯苓鉛丹桂枝龍骨牡蠣(各一兩半)大黃(二兩)半夏(一合)大棗(六枚)水八升,煮取四升,內大黃,更煮一二沸,去滓,溫服一升。

  此方取柴胡湯之半,以除胸滿心煩之半里。加鉛丹、龍、蠣,以鎮(zhèn)心驚,茯苓以利小便,大黃以止譫語。

  桂枝者,甘草之誤也。身無熱無表證,不得用桂枝。去甘草則不成和劑矣。心煩譫語而不去人參者,以驚故也。

  傷寒十三日,下之,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。潮熱者實也,先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。

  日晡潮熱,已屬陽明,而微利可疑。利既不因于下藥,潮熱嘔逆又不因利而除,故知誤不在下而在丸藥也。

  丸藥發(fā)作既遲,又不能蕩滌腸胃,以此知日晡潮熱,原因胃實。此少陽陽明并病,先服小柴胡二升,以解少陽之表;其一升加芒硝,以除陽明之里。不加大黃者,以地道原通;不用大柴胡者,以中氣已虛也。后人有加大黃、桑螵蛸者,大背仲景法矣。

  太陽病過經十余日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先其時極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以嘔,故知極吐下也。

  太陽居三陽之表,其病過經不解,不轉屬陽明,則轉少陽矣。心煩喜嘔,為柴胡證。然柴胡證或胸中煩而不痛,或大便微結而不溏,或腹中痛而不滿。此則胸中痛,大便溏,腹微滿,皆不是柴胡證。但以欲嘔一證似柴胡,當深究其欲嘔之故矣。

  夫傷寒中風,有柴胡證,有半表證也,故嘔而發(fā)熱者主之。此病既不關少陽寒熱往來、脅下痞硬之半表,見太陽過經而來,一切皆屬里證,必十日前吐下而誤之壞病也。胸中痛者,必極吐可知;腹微滿,便微溏,必誤下可知。是太陽轉屬陽明,而不屬少陽矣。今胃氣雖傷,而余邪未盡,故與調胃承氣和之。不用枳、樸者,以胸中痛、上焦傷,即嘔多雖有陽明證,不可攻之謂也。若未經吐下,是病氣分而不在胃。則嘔不止而郁郁微煩者,當屬之大柴胡矣。

  此陽明少陽疑似證。前條得壞病之虛,此條得壞病之實。

  上論柴胡變證。

  太陽病過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

  病從外來者,當先治外而后治其內。此屢經妄下,半月余而柴胡證仍在。因其人不虛,故樞機有主而不為壞病。與小柴胡和之,表證雖除,內尚不解。以前此妄下之藥,但去腸胃有形之物,而未泄胸膈氣分之結熱也。

  急者滿也,但滿而不痛,即痞也。姜、夏以除嘔,柴、芩以去煩,大棗和里,枳芍舒急。而曰下之則愈者,見大柴胡為下劑,非和劑也。若與他藥和下之,必有變證,意在言外。嘔不止,屬有形;若欲嘔,屬無形。

  傷寒十余日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯。

  里者對表而言,不是指胃。此熱結氣分,不屬有形,故十余日復能往來寒熱。若熱結在胃,則蒸蒸發(fā)熱,不復知有寒矣。往來寒熱,故倍生姜佐柴胡以解表;結熱在里,故去參、甘之溫補,加枳、芍以破結。

  傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

  汗出不解,蒸蒸發(fā)熱者,是調胃承氣證。汗出解后,心下痞硬、下利者,是生姜瀉心證。此心下痞硬,協(xié)熱而利,表里不解,似桂枝人參證。然彼在妄下后而不嘔,則此未經下而嘔,則嘔而發(fā)熱者,小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在脅下,斯虛實補瀉之所由分也。故去參、甘之甘溫益氣,而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

  上論大柴胡證。

  大柴胡湯∶小柴胡湯去人參、甘草,加生姜(二兩),芍藥(三兩),枳實(四枚)。余同小柴胡法。

  按∶大柴胡是半表半里氣分之下藥,并不言大便。其心下急與心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中;結熱在里,非結實在胃。且下利則地道已通,仲景不用大黃之意曉然。若以“下之”二字,妄加大黃,則十棗湯“攻之”二字,如何味乎?大小柴胡,俱是兩解表里,而有主和主攻之異。和無定體,故有加減;攻有定局,故無去取之法也。

  [卷三] 建中湯證

  傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

  傷寒二三日,無陽明證,是少陽發(fā)病之期。不見寒熱頭痛胸脅苦滿之表,又無腹痛苦嘔或咳或渴之里,但心悸而煩,是少陽中樞受寒,而木邪挾相火為患。相火旺則君火虛。離中真火不藏,故悸;離中真火不足,故煩。非辛甘以助陽,酸苦以維陰,則中氣亡矣。故制小建中以理少陽,佐小柴胡之不及。心煩心悸原屬柴胡證而不用柴胡者,首揭傷寒不言發(fā)熱,則無熱而惡寒可知。心悸而煩,是寒傷神、熱傷氣矣。二三日間,熱已發(fā)里,寒猶在表,原是半表半里證。然不往來寒熱,則柴胡不中與也。心悸當去黃芩,心煩不嘔當去參半。故君桂枝通心而散寒,佐甘草、棗、飴助脾安悸,倍芍藥瀉火除煩,任生姜佐金平木。此雖桂枝加飴而倍芍藥,不外柴胡加減之法。名建中,寓發(fā)汗于不發(fā)之中。曰小者,以半為解表,不全固中也。少陽妄汗后,胃不和,因煩而致躁,宜小柴胡清之;未發(fā)汗,心已虛,因悸而致煩,宜小建中和之。

  傷寒陽脈澀、陰脈弦,法當腹中急痛,先用小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。

  尺、寸俱弦,少陽受病也。今陽脈澀而陰脈弦,是寒傷厥陰,而不在少陽也。寸為陽,陽主表,陽脈澀者,陽氣不舒,表寒不解也。弦為木邪,必挾相火,相火不能御寒,必還入厥陰而為患。厥陰抵少腹,挾胃屬肝絡膽,則腹中皆厥陰部也。尺為陰,尺主里。今陰脈弦,為肝脈,必當腹中急痛矣。肝苦急,甘以緩之,酸以瀉之,辛以散之,此小建中為厥陰驅寒發(fā)表平肝逐邪之先著也。然邪在厥陰,腹中必痛,原為險癥,一劑建中,未必成功。設或不瘥,當更用柴胡,令邪走少陽,使有出路。所謂陰出之陽則愈,又以小柴胡佐小建中之不及也。

  前條辨證,此條辨脈。前條是少陽相火犯心而煩,其證顯;此條是厥陰相火攻腹而痛,其證隱。若腹痛而非相火,不得用芍藥之寒?!秲冉洝贰谩氨┳⒚洿?,皆屬于熱?!贝烁雇从蒙炙幹x。

  或問腹痛前以小建中溫之,后以小柴胡涼之,仲景豈姑試之乎?曰非也。不瘥者,但未愈,非更甚也,先以建中解肌而發(fā)表,止痛在芍藥;繼以柴胡補中而達邪,止痛在人參。按柴胡加減法,腹中痛者去黃芩加芍藥,其功倍于建中,豈有溫涼之異乎?陽脈仍澀,故用人參以助桂枝;陰脈仍弦,故用柴胡以助芍藥。若一服瘥,又何必更用人參之溫補、柴胡之升降乎?仲景有一證用兩方者,如用麻黃汗解,半日復煩,用桂枝更汗同法。然皆設法御病,非必然也。

  先麻黃繼桂枝,是從外之內法;先建中繼柴胡,是從內之外法。

  嘔家不可用建中湯,以甘故也。

  此建中湯禁,與酒客不可與桂枝同義。心煩喜嘔,嘔而發(fā)熱,柴胡證也。胸中有熱,腹痛欲嘔,黃連湯證也。太、少合病,自利而嘔,黃芩湯證也。

  小建中湯∶桂枝(去粗皮)生姜(各三兩)芍藥(六兩)炙甘草(二兩)大棗(十二枚掰)膠飴(一升)水七升,煮取三升,去滓內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。

  [卷三] 黃連湯證

  傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。

  此熱不發(fā)于表而在胸中,是未傷寒前所蓄之熱也。邪氣者即寒氣。夫陽受氣于胸中,胸中有熱,上形頭面,故寒邪從脅入胃?!秲冉洝匪^∶“中于脅則下少陽”者是也。今胃中寒邪阻隔,胸中之熱不得降,故上炎作嘔;胃脘之陽不外散,故腹中痛也。熱不在表,故不發(fā)熱;寒不在表,故不惡寒。胸中為里之表,腹中為里之里。此病在焦府之半表里,非形軀之半表里也。往來寒熱者,此邪由頰入經,病在形身之半表里。如五六日而胸脅苦滿,心煩喜嘔,此傷于寒而傳為熱,非素有之熱?;蚋怪型凑?,是寒邪自胸入腹,與此由脅入胸胃不同。故君以黃連,亦以佐柴胡之不及也。

  欲嘔而不得嘔,腹痛而不下利,似乎今人所謂干霍亂、絞腸痧等癥。

  黃連湯∶黃連(三兩)干姜(三兩)炙甘草(二兩)桂枝(三兩)人參(二兩)半夏(半升)大棗(十二枚,掰)水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日三夜二服。

  此亦柴胡加減方也。表無熱,腹中痛,故不用柴、芩。君黃連以瀉胸中積熱,姜、桂以驅胃中寒邪,佐甘、棗以緩腹痛,半夏除嘔,人參補虛。雖無寒熱往來于外,而有寒熱相持于中,仍不離少陽之治法耳。

  此與瀉心湯大同,而不名瀉心者,以胸中素有之熱,而非寒熱相結于心下也??雌渚几鼡Q處,大有分寸。

  [卷三] 黃芩湯證

  太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。

  兩陽合病,陽盛陰虛,陽氣下陷入陰中,故自下利。太陽與陽明合病,是邪初入陽明之里,與葛根湯辛甘發(fā)散,以從陽也,又“下者舉之”之法。太陽與少陽合病,是邪已入少陽之里,與黃芩湯酸苦涌泄,以為陰也,又“通因通用”之法。

  黃芩湯∶黃芩(三兩)甘草(三兩,炙)芍藥(三兩)大棗(十二枚)水一斗,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。嘔者加半夏(半升),生姜(三兩)。

  此小柴胡加減方也。熱不在半表,已入半里,故以黃芩主之。雖非胃實,亦非胃虛,故不須人參補中也。

  陽明少陽合病,必自下利,其脈不負者順也。負者失也?;ハ嗫速\,名為負。若少陽負趺陽者為順也。

  兩陽合病,必見兩陽之脈,陽明脈大,少陽脈弦,此為順脈。若大而不弦,負在少陽;弦而不大,負在陽明。是互相克賊,皆不順之候矣。然木克土,是少陽為賊邪。若少陽負而陽明不負,亦負中之順脈。

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