[卷三] 辨太陽病脈證并治下
問曰。病有結(jié)胸。有臟結(jié)。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關(guān)脈沉。名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)。答曰。
如結(jié)胸狀。飲食如故。時(shí)時(shí)下利。寸脈浮。關(guān)脈小細(xì)沉緊。名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者難治。（玉函。作其脈寸口浮。關(guān)上自沉。時(shí)時(shí)下利云云。作時(shí)小便不利。陽脈浮。關(guān)上細(xì)沉而緊。張錫駒本。胎。作苔。）〔汪〕此言結(jié)胸病狀與臟結(jié)。雖相似而各別。夫結(jié)胸臟結(jié)。何以云太陽病。以二者皆太陽病誤下所致也。
蓋結(jié)胸病。始因誤下。而傷其上焦之陽。陽氣既傷。則風(fēng)寒之邪。乘虛而入。上結(jié)于胸。按之則痛者。胸中實(shí)也。寸浮關(guān)沉者。邪氣相結(jié)。而為實(shí)之診也。若臟結(jié)病。則不然。其始亦因誤下。而傷其中焦之陰。陰血既傷。
則風(fēng)寒之邪。亦乘虛而入。內(nèi)結(jié)于臟。狀如結(jié)胸者。以臟氣不平。逆于心下故也。飲食如故者。胸?zé)o邪阻。而胃中空也。時(shí)時(shí)下利者。臟虛邪結(jié)。不能運(yùn)化。胃中之水谷。不泌別不厘清。因偏滲于大腸。而作利也。寸浮關(guān)沉者。結(jié)胸脈也。今診關(guān)脈。兼得小細(xì)緊者。則是臟虛。而風(fēng)寒之邪內(nèi)結(jié)可知。舌上白苔者。經(jīng)云。丹田有熱。胸中有寒。今者苔滑。則是舌濕潤而冷也。此系誤下太過。而變成臟寒之證。故難治也。按結(jié)胸證。其人本胃中挾食。下之太早。則食不能去。外邪反入。結(jié)于胸中。以故按之則痛。不能飲食。臟結(jié)證。其人胃中本無食。下之太過。則臟虛邪入。冷積于腸。所以狀如結(jié)胸。按之不痛。能飲食。時(shí)下利。舌上苔滑。此非真寒證。乃過下之誤也?！参骸橙酥倬氨娼Y(jié)胸非臟結(jié)為論。不知仲景正謂臟結(jié)與痞有相類。而與結(jié)胸實(shí)不同耳。蓋結(jié)胸者。陽邪也。痞與臟結(jié)。陰邪也。痞則尚有陽浮于上。臟結(jié)則上下俱無陽獨(dú)陰矣。陰氣內(nèi)滿。四逆湯證之對也。
金鑒曰。案此條舌上白苔滑者難治句。前人舊注。皆單指臟結(jié)而言。未見明晰。誤人不少。蓋舌苔白滑。
即結(jié)胸證具。亦是假實(shí)。舌苔干黃。雖臟結(jié)證具。每伏真熱。臟結(jié)陰邪。白滑為順。尚可溫散。結(jié)胸陽邪。見此為逆。不堪攻下。故為難治。由此可知。著書立論。必須躬親體驗(yàn)。真知灼見。方有濟(jì)于用。若徒就紙上陳言。牽強(qiáng)附會。又何異案圖索驥耶?！鸢附痂b此說。未知于經(jīng)旨如何。然系于實(shí)驗(yàn)。故附于此。
案汪注。結(jié)胸傷上焦之陽氣。臟結(jié)傷中焦之陰氣。于理未允。
案胎。錫駒作苔。原于龐氏總病論。知是胎本苔字。從肉作胎。與胚胎之胎。義自別。又圣惠方。載本經(jīng)文。亦并作苔。
臟結(jié)無陽證。不往來寒熱。（【原注】一云。寒而不熱。）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。（不往來寒熱。脈經(jīng)。作寒而不熱。苔滑。巢源。作不胎。龐氏。胎。作苔。錫駒同。）〔柯〕結(jié)胸。是陽邪之陷。尚有陽癥見于外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結(jié)。是積漸凝結(jié)而為陰。五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之癥。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。
案臟結(jié)。補(bǔ)亡論。王朝奉刺關(guān)元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蘊(yùn)要曰。灸氣海關(guān)元穴。宜人參三白湯。
加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸關(guān)元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準(zhǔn)繩曰。王朝奉服小柴胡湯。
其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。金鑒。程知云。經(jīng)于臟結(jié)白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。只言臟結(jié)無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結(jié)有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內(nèi)邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎?！鹜羰显?。臟結(jié)本無可下之證。成注云。于法當(dāng)下者。誤。集注。潘氏曰。案文義。若臟結(jié)有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣?！鸢阜醋?。對結(jié)胸?zé)┰甓浴?br />
病發(fā)于陽。而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）〔成〕云發(fā)熱惡寒者。發(fā)于陽也。而反下之。則表中陽邪入里。結(jié)于胸中。為結(jié)胸。無熱惡寒者。發(fā)于陰也。而反下之。表中之陰入里。結(jié)于心下為痞?！插X〕發(fā)于陽者。邪在陽經(jīng)之謂也。發(fā)于陰者。邪在陰經(jīng)之謂也。反下之者。不當(dāng)下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結(jié)胸則言熱入者。以發(fā)熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結(jié)胸。
以熱邪實(shí)于里。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生姜三瀉心湯證是也。末句但言下早為結(jié)胸之故。而不及痞者。以邪在陽經(jīng)而未解。邪猶在表。若早下之。則里虛而邪熱陷入。致成結(jié)胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至于邪入陰經(jīng)之證。本無可下之理。陰經(jīng)雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經(jīng)本病也。除此以外。其可反下之乎。
〔程〕發(fā)于陽者。從發(fā)熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結(jié)胸。
結(jié)胸為實(shí)邪。發(fā)于陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結(jié)。
是為痞。痞為虛邪?！矎垺巢“l(fā)于陽者。太陽表證誤下。邪結(jié)于胸也。病發(fā)于陰者。皆是內(nèi)挾痰飲。外感風(fēng)寒。
中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也?；蜓灾酗L(fēng)為陽邪。傷寒為陰邪。（方喻金鑒。皆然。）安有風(fēng)傷衛(wèi)氣。
氣受傷而反變?yōu)榻Y(jié)胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復(fù)有誤認(rèn)直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實(shí)熱。何得有下早之變。設(shè)陰結(jié)陰躁。而誤下之。立變危逆?？植恢劣诔善νＨ?。待變而死也。
案發(fā)于陽。發(fā)于陰。成氏程氏錢氏。皆原于太陽上編第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有余。后世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似于經(jīng)旨未明切。而驗(yàn)之病者。
往往有如此者。故并采而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表里。柯氏亦以為外內(nèi)。周氏則云。發(fā)于陰者。洵是陰證。但是陽經(jīng)傳入之邪。皆不可從也。
總病論曰。發(fā)熱惡寒。為發(fā)于陽。誤下則為結(jié)胸。無熱惡寒。為發(fā)于陰。誤下則為痞氣?！鸢赋勺⒃诖?。
病源候論。結(jié)胸者。謂熱毒結(jié)聚于心胸也。否則。心下滿也。按之自軟。但氣痞耳。不可復(fù)下也。又痞者。塞也。言腑臟痞塞。不宣通也。釋名曰。痞也。氣痞結(jié)也。說文。徐曰。痞。病結(jié)也。直指方曰。干上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不占護(hù)。按之且快意。
結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔狀。下之則和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。項(xiàng)上。有其字。玉函。脈經(jīng)。
作痙。是。）〔成〕結(jié)胸病項(xiàng)強(qiáng)者。為邪結(jié)胸中。胸膈結(jié)滿。心下緊實(shí)。但能仰而不能俯。是項(xiàng)強(qiáng)也?！渤獭撤驈男厣辖Y(jié)硬。而勢連甚于下者。大陷胸湯。不容移易矣。若從胸上結(jié)硬。而勢連甚于上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結(jié)胸而至項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和養(yǎng)其筋脈矣。胸邪至此。
緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復(fù)與邪相當(dāng)。是其法也?！部隆愁^不痛而項(xiàng)猶強(qiáng)。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。
大陷胸丸方大黃（半斤）葶藶子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去皮尖熬黑）上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外臺。作一兩。）〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。邪結(jié)胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結(jié)胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實(shí)小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。后抵當(dāng)丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子準(zhǔn)之。（案出本草序例。）千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘后方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。
結(jié)胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
〔喻〕胸既結(jié)矣。本當(dāng)下以開其結(jié)。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結(jié)而又結(jié)也。所以主死。此見一誤不堪再誤也。
張兼善曰。脈浮大。心下雖結(jié)。其表邪尚多。未全結(jié)也。若輒下之。重虛其里。外邪復(fù)聚。而必死矣。
柴胡加桂枝干姜湯。以和解之。
案汪氏引補(bǔ)亡論。常器之云?？膳c增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。
此蓋臟結(jié)治法?？峙c此條證。不相涉也。汪氏以為不可用。是矣。
案方氏錢氏程氏。以大為虛脈?？址鞘且?。
結(jié)胸證悉具。煩躁者亦死。（玉函。煩。作而。）〔喻〕亦字承上。〔成〕結(jié)胸證悉具。邪結(jié)已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死?！渤獭炒藭r(shí)下之則死。不下亦死。唯從前失下。至于如此。須玩一悉字。
太陽病脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。動(dòng)則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而反惡寒者。
表未解也。醫(yī)反下之。動(dòng)數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。（【原注】一云。頭痛即眩。）胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。短氣躁煩。
心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃。（膈內(nèi)拒痛。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作頭痛即眩?？蜌狻Ｍ馀_。作客熱。余處。玉函。脈經(jīng)。作其余。全書。脫處字。劑。脈經(jīng)。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經(jīng)。有屬柴胡梔子湯六字。金鑒云。數(shù)則為虛句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）〔成〕動(dòng)數(shù)。皆陽脈也。當(dāng)責(zé)邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半里。則不惡寒。此頭痛發(fā)熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。當(dāng)發(fā)其汗。醫(yī)反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在里則見陰脈。邪氣內(nèi)陷。動(dòng)數(shù)之脈。所以變遲。而浮脈獨(dú)不變者。以邪結(jié)胸中。上焦陽結(jié)。脈不得而沉也。
客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結(jié)于胸膈。膈中拒痛者?？蜌鈩?dòng)膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者。實(shí)也。
短氣躁煩。心中懊。皆邪熱為實(shí)。陽氣內(nèi)陷。氣不得通于膈。壅于心下。為硬滿而痛。成結(jié)胸也。與大陷胸湯。以下結(jié)熱。若胃中空虛。陽氣內(nèi)陷。不結(jié)于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。則為熱越。不能發(fā)黃。若但頭汗出。身無汗劑頸而還。小便不利者。熱不得越。必發(fā)黃也。〔方〕太陽之脈本浮。動(dòng)數(shù)者。欲傳也。浮則為風(fēng)四句。承上文以釋其義。頭痛至表未解也。言前證。然太陽本自汗。而言微盜汗。本惡寒而言反惡寒者。
稽久而然也。醫(yī)反下之。至大陷胸湯主之。言誤治之變。與救變之治。膈。心胸之間也。拒。格拒也。言邪氣入膈。膈氣與邪氣。相格拒而為痛也?？仗?。言真氣與食氣。皆因下而致虧損也?？蜌狻Ｐ皻庖?。陽氣?？蜌庵畡e名也。以本外邪。故曰客氣。以邪本風(fēng)。故曰陽氣。里虛而陷入。故曰內(nèi)陷。〔汪〕夫曰膈內(nèi)。曰心中。
曰心下。皆胸之分也。名曰結(jié)胸。其邪實(shí)陷于胃。胃中真氣虛。斯陽邪從而陷入于胸。作結(jié)硬之形也。補(bǔ)亡論。
常器之云。發(fā)黃者。與茵陳蒿湯。煎茵陳濃汁。調(diào)五苓散。亦可。
錢氏云。表未解。乃桂枝湯證也。竊疑當(dāng)是柴胡桂枝湯證。又云。動(dòng)數(shù)之脈。變遲之后。陽邪已陷。豈尚有浮脈乎。必?zé)o浮脈再見之理矣。
明理論曰。傷寒盜汗。非若雜病者之責(zé)其陽虛而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪氣一切在表于衛(wèi)。則自汗出。此則邪氣侵行于里。外連于表邪。及睡則衛(wèi)氣行于里。乘表中陽氣不致。津液得泄。而為盜汗。亦非若自汗有為之虛者。有為之實(shí)者。其于盜汗。悉當(dāng)和表而已。
案客氣。外臺。作客熱。知是陽氣。乃陽熱之邪氣也。
案證治準(zhǔn)繩。載朱震亨說云。胃中空虛。短氣煩躁。虛之甚矣。豈可迅攻之乎。以梔子豉湯。吐胸中之邪而可也。錢氏則稱朱氏不善讀書者。因歷舉七條。以辨其誤?？芍^至當(dāng)矣。文繁。今省之。
大陷胸湯方大黃（六兩去皮○千金。及翼。無去皮二字。）芒硝（一升）甘遂（一錢匕○千金。及翼。外臺。一上。
有末字。成本。脫匕字。）上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。納芒硝。煮一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利止后服。
〔成〕大黃謂之將軍。以苦蕩滌。芒硝一名硝石。以其咸能軟硬。夫間有遂。以通水也。甘遂。若夫間之遂。
其氣可以直達(dá)透結(jié)。陷胸三物為允。（〔汪〕案甘遂。若夫間之遂。考周禮。凡治野。夫間有遂。注云。自一夫至千夫之田。為遂。溝洫澮所以通水于川。遂者。通水之道也。廣深各三尺曰遂。則是甘遂。乃通水之要藥。
陷胸湯中。以之為君。乃知結(jié)胸證。非但實(shí)熱。此系水邪結(jié)于心下故也?！鸢钢芏Y。遂人。上地夫一廛。夫間有遂。遂上有徑。十夫有溝。鄭玄注云。遂溝。皆所以通水于川也。遂深二尺。溝倍之。）〔錢〕大黃六兩。漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時(shí)珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。
結(jié)胸惡癥。理亦宜然。未為太過。況快利止后服乎。
明理論曰。胸為高邪。陷下以平之。故治結(jié)胸。曰陷胸湯。利藥中此為劑。傷寒錯(cuò)惡。結(jié)胸為甚。非此湯則不能通利。大而數(shù)少。取其迅疾。分解結(jié)邪也。
柯琴方論曰。以上二方。比大承氣更峻。治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實(shí)者施之。如平素虛弱。或病后不任攻伐者。當(dāng)念虛虛之禍。
玉函。又大陷胸湯方。桂枝四兩。甘遂四兩。大棗十二枚。栝蔞實(shí)一枚。去皮。人參四兩。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。胸中無堅(jiān)。勿服之。古方選注曰。栝蔞。陷胸中之痰。甘遂。陷經(jīng)隧之水。以桂枝回護(hù)經(jīng)氣。以人參奠安里氣。仍以大棗泄?fàn)I。徐徐縱熱下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸湯證。而兼里虛者。宜用也。故附載于此。又案亦見活人書。分兩少異。
千金翼陷胸湯。主胸中心下結(jié)堅(jiān)。食飲不消方。甘遂。大黃。各一兩。栝蔞。甘草。各一兩。黃連六兩。
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。無甘遂。
傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。（脈沉而緊。玉函。作其脈浮緊。石硬者。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作如石堅(jiān)。）〔程〕結(jié)胸一證。雖曰陽邪陷入。然陰陽二字。從虛實(shí)寒熱上區(qū)別。非從中風(fēng)傷寒上區(qū)別。表熱盛實(shí)。轉(zhuǎn)入胃腑。則為陽明證。表熱盛實(shí)。不轉(zhuǎn)入胃腑。而陷入膈。則為結(jié)胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日。有竟成結(jié)胸者。以熱已成實(shí)。而填塞在胸也。脈沉緊心下痛。按之石硬。知邪熱聚于此一處矣。不因下而成結(jié)胸者。
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里實(shí)。此處之緊脈。從痛得之。不作寒?dāng)??！参骸沉呷罩谩１砗唤狻６鴥?nèi)熱大盛。于是寒邪能變熱于里。在胃則為傳陽明。在胸則為結(jié)胸矣。入胃則為胃實(shí)。入胸則為胸實(shí)。實(shí)者邪熱已盛而實(shí)也。〔兼〕下早結(jié)胸。事之常。熱實(shí)結(jié)胸。事之變。所入之因不同其證治則一理而已。
傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者。此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。（玉函。無也但二字。）〔喻〕治結(jié)胸之證。取用陷胸之法者。以外邪挾內(nèi)飲。摶結(jié)胸間。未全入于里也。若十余日熱結(jié)在里則是無形之邪熱蘊(yùn)結(jié)。必不定在胸上。加以往來寒熱。仍兼半表。當(dāng)用大柴胡湯。以兩解表里之熱邪。于陷胸之義無取矣。無大熱。與上文熱實(shí)互意。內(nèi)陷之邪。但結(jié)胸間。表里之熱。反不熾盛。是為水飲結(jié)在胸脅。其人頭有微汗。乃邪結(jié)在高。而陽氣不能下達(dá)之明征。此則主用大陷胸湯。允為的對也。后人反謂結(jié)胸之外。復(fù)有水結(jié)胸一證。（案活人書。另用小半夏加茯苓湯。）可笑極矣?！渤獭碂岜M入里。表無大熱矣。無大熱。更無往來之寒可知?！插X〕若是水飲必不與熱邪并結(jié)。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎?？芍^一言破惑。
太陽病。重發(fā)汗而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。（【原注】一云。日晡所發(fā)心胸大煩。）從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。（所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原于短劇文。內(nèi)臺方議。所下。補(bǔ)發(fā)字?？偛 Ｋ?。作則。）〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結(jié)胸。兼陽明內(nèi)實(shí)也。緣誤汗復(fù)誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內(nèi)結(jié)。必用陷胸湯。由胸脅以及胃腸。蕩滌始無余。若但下腸胃結(jié)熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。〔錢〕日晡。未申之時(shí)也。所者。即書云多歷年所之所也。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。
案證治準(zhǔn)繩。朱震亨云。汗下之后。表里俱虛矣。不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調(diào)胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。皆坐不熟經(jīng)旨而已。
案舌上燥干而渴。與臟結(jié)之舌上滑白。大分別處。
小結(jié)胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。（玉函。病。作者?；?。無者字。）〔成〕心下硬痛。手不可近者。結(jié)胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結(jié)胸。結(jié)胸脈沉緊。
或寸浮關(guān)沉。今脈浮滑。知熱未深結(jié)。與小陷胸湯。以除胸膈上結(jié)熱也。
〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然后作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微于前。故云小結(jié)胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內(nèi)結(jié)。所以脈見浮滑也。
小陷胸湯方黃連（一兩○玉函作二兩）半夏（半升洗）栝蔞實(shí)（大者一枚○成本。作一個(gè)。）上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。（三服下。總病論。
有微解下黃涎即愈七字?；钊藭?zhǔn)繩。并同。）〔錢〕夫邪結(jié)雖小。同是熱結(jié)。故以黃連之苦寒。以解熱開結(jié)。非比大黃之苦寒蕩滌也。邪結(jié)胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利?；殿蔑?。而散其滯結(jié)也。栝蔞實(shí)之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。此方之制。病小則制方亦小。即內(nèi)經(jīng)所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
內(nèi)臺方議曰。又治心下結(jié)痛。氣喘而悶者。
汪昂醫(yī)方集解。劉心山曰。結(jié)胸。多挾痰飲。凝結(jié)心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實(shí)旋復(fù)之類。皆為痰飲而設(shè)也。
汪氏云。大抵此湯。病患痰熱內(nèi)結(jié)者。正宜用之。錫駒云。案湯有大小之別。癥有輕重之殊。今人多以小陷胸湯。治大結(jié)胸癥。皆致不救。遂諉結(jié)胸。為不可治之證。不知結(jié)胸之不可治者。止一二節(jié)。余皆可治者也。
茍不體認(rèn)經(jīng)旨。以致臨時(shí)推諉。誤人性命。深可嘆也。
傷寒直格曰。栝蔞實(shí)。惟銼其殼。子則不銼?；虻闷渲凶诱摺７且?。
醫(yī)學(xué)綱目曰。工部郎中鄭忠濃因患傷寒。胸腹?jié)M。面黃如金色。諸翰林醫(yī)官商議。略不定。推讓曰。胸滿可下?？置}浮虛。召孫兆至。曰。諸公雖疑。不用下藥。鄭之福也。下之必死。某有一二服藥。服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人稱服。
又曰。孫主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之則痛。脈數(shù)且澀。此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯。
一劑而和。二劑而愈。
醫(yī)壘元戎。小陷胸湯。去半夏。加大黃。
赤水玄珠。徐文學(xué)三泉先生令郎。每下午發(fā)熱。直至天明。夜發(fā)更甚。右脅脹痛?？人缘跆?。坐臥俱疼。
醫(yī)以瘧治。罔效。逆予診之。左弦大。右滑大搏指。予曰。內(nèi)經(jīng)云。左右者。陰陽之道路。據(jù)脈。肝膽之火。
為痰所凝。必勉強(qiáng)作文。過思不決。郁而為疼。夜甚者。肝邪實(shí)也。乃以仲景小陷胸湯為主。栝蔞一兩。黃連三錢。半夏二錢。前胡青皮各一錢。水煎飲之。夜服當(dāng)歸龍薈丸。微下之。夜半痛止熱退。
兩帖全安。
醫(yī)林集要。加味陷胸湯。治壅熱痞滿。胸膈痛。或兩脅痛。
于本方。加桔梗。黃芩。黃連。麥門冬。姜水煎。饑時(shí)服。利下黃涎。即安。凡瘧痢病后余熱。留滯胸膈。
及有飲酒過度。胸結(jié)痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸湯。加桔梗。枳殼。甚效。
醫(yī)學(xué)入門小調(diào)中湯。治一切痰火。及百般怪病。善調(diào)脾胃神效。
于本方。加甘草。生姜。
證治大還。加味小陷胸湯。（秘方）治火動(dòng)其痰嘈雜。
于本方。加枳實(shí)。梔子。
張氏醫(yī)通。凡咳嗽面赤。胸腹脅常熱。惟手足有涼時(shí)。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯。（即本方）太陽病二三日。不能臥。但欲起。心下必結(jié)。脈微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作結(jié)胸。未止者。四日復(fù)下之。此作協(xié)熱利也。（玉函。脈經(jīng)。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。
有五字。復(fù)下。有重字。協(xié)。作挾。脈經(jīng)。不上。有終字。外臺。寒分。作久寒。神巧萬全方。分。作故。王本。刪分字。金鑒云。復(fù)下之之字。當(dāng)是利字。上文利未止。豈有復(fù)下之理乎。細(xì)玩自知。是必傳寫之誤。方云。末句此下。疑有脫誤。是不必矣。）〔錢〕二三日。表邪未解。將入里而未入里之時(shí)也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結(jié)。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類癥也。若此癥而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結(jié)于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日復(fù)下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協(xié)熱。
而下利者乎。此所以重以為戒也。桂枝人參湯癥。誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結(jié)胸。均屬太陽未解之證。一痞一結(jié)。似有虛實(shí)之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實(shí)熱待之耶。
協(xié)熱二字。當(dāng)與桂枝人參湯條。不甚相遠(yuǎn)也。
案寒分。汪氏云。痰飲也。以痰飲本寒。故曰寒分。然分字不成義。當(dāng)從外臺而作久寒?；蚋鶕?jù)玉函等。
刪之亦得。○協(xié)熱之協(xié)。成本作協(xié)并挾同。成注作挾熱利。程氏云。里寒夾表熱而下利。是曰協(xié)熱。是也。況玉函等。作挾?？蔀榇_證矣。方氏云。協(xié)?；ハ嗪屯^。后世注家。多宗其說。不可從矣。
案此條結(jié)胸證。乃屬虛寒。常器之云。可增損理中丸。方出外臺天行病。即理中丸。加栝蔞根。枳實(shí)。茯苓。牡蠣。云治下后虛逆。而氣已不理。而毒復(fù)上攻。結(jié)于胸中。乃于此條癥。為切當(dāng)矣。協(xié)熱利。成氏而降。
皆云邪熱下攻腸胃。為熱利。常氏主以白頭翁湯。而此條曰脈微弱。曰有寒分。豈是熱利耶。錢氏注。似于經(jīng)旨不相戾也。
太陽病下之。其脈促。（【原注】一作縱）不結(jié)胸者。此為欲解也。脈浮者。必結(jié)胸。脈緊者。必咽痛。
脈弦者。必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協(xié)熱利。脈浮滑者必下血。（玉函。脈經(jīng)。脈上。并有其字。協(xié)。作挾。）〔錢〕此條詳言誤下之脈證。以盡其變。誤下之后脈促。即不能盛于上而為喘汗。亦不至陷于內(nèi)而為結(jié)胸。
脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥幸者也。若脈仍浮者。可見表邪甚盛。
不為下衰。將必乘誤下之里虛。陷入上焦清陽之分。而為結(jié)胸矣。若脈見緊者。則下后下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經(jīng)上沖。必作咽痛也。脈弦者。邪傳少陽。經(jīng)云。尺寸俱弦者。少陽受病。少陽之脈循脅。故云必兩脅拘急也。
脈細(xì)數(shù)者。細(xì)則為虛。數(shù)則為熱。下后虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下后陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在里。沉主下焦?；瑸殛杽?dòng)?；骼飳?shí)。誤下之后沉滑。熱在里而仍挾表。水谷下趨。隨其誤下之勢。必為脅熱下利也。若脈浮滑。陽邪止在陽分。而邪熱下走。擾動(dòng)其血。故必下血也。〔鑒〕咽痛。少陰寒熱俱有之證也。咽干腫痛者為熱。不干不腫而痛者為寒。故少陰論中。有甘橘湯通脈四逆湯二治法也?！插a〕不曰必頭痛。而曰頭痛未止者。以見太陽原有之頭痛。因脈細(xì)數(shù)而未止也。〔程〕據(jù)脈見證。各著一必字。見勢所必然。考其源頭?？傇谔柌 Ｏ轮鴣?。故雖有已成壞病。未成壞病之分。但宜以活法治之。不得據(jù)脈治脈。據(jù)證治證也。
脈浮者。必結(jié)胸。王日休云。桂枝去芍藥湯。脈緊者。必咽痛者。王日休云。甘草湯。汪氏云。桔梗湯。
更妙。脈弦者。兩脅拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。王日休云。當(dāng)歸四逆湯。常器之云?？墒[須湯。脈沉緊者。必欲嘔。王日休云。甘草干姜湯。常器之云。七物黃連湯。脈沉滑者協(xié)熱利。王日休云。白頭翁湯。脈浮滑者。必下血。芍藥甘草湯。加秦皮。常氏云?？膳c類要柏皮湯。汪氏云。愚以臨證用藥。亦當(dāng)活變。古方不宜執(zhí)也。
金鑒曰。脈促當(dāng)是脈浮。始與不結(jié)胸為欲解之文義相屬。脈浮當(dāng)是脈促。始與論中結(jié)胸胸滿同義。脈緊當(dāng)是脈細(xì)數(shù)。脈細(xì)數(shù)。當(dāng)是脈緊。始合論中二經(jīng)本脈。脈浮滑。當(dāng)是脈數(shù)滑。浮滑。是論中白虎湯證之脈。數(shù)滑。
是論中下膿血之脈。
細(xì)玩諸篇自知?！鸢附痂b所改。未知舊文果如是否。然此條。以脈斷證。文勢略與辨平二脈相似。疑非仲景原文。
柯氏刪之。可謂有所見矣。
病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。（。全書。脈經(jīng)。千金翼。作。程。錢。亦同。玉函。脈經(jīng)。無冷字。脈經(jīng)。外臺。無被字。劫。作卻。玉函。脈經(jīng)。外臺。無彌更二字。肉。作皮。○此條。舊與小陷胸白散。
合為一條。今從張氏周氏柯氏及金鑒。分為二條。喻氏魏氏。并缺此條及白散條?？梢?。）〔汪〕病在陽者。為邪熱在表也。法當(dāng)以汗解之。醫(yī)反以冷水之。者?？诤畤娨?。若灌之。灌。澆也。灌則更甚于矣。表熱被水止劫。則不得去。陽邪無出路。其煩熱。必更甚于未用水之前矣。彌更益者。
猶言甚之極也。水寒之氣?？陀谄つw。則汗孔閉。故肉上起粒如粟也。意欲飲水不渴者。邪熱雖甚。反為水寒所制也。先與文蛤散。以解煩導(dǎo)水。若不瘥者。水寒與熱相搏。下傳太陽之腑。與五苓散。內(nèi)以消之。外以散之。乃表里兩解之法也。
傷寒類方曰。此熱結(jié)在皮膚肌肉之中。不在胃口。故欲飲而不渴。文蛤取其軟堅(jiān)逐水。
文蛤散方文蛤（五兩）上一味。為散。以沸湯。和一方寸匕服。湯用五合。（一方寸匕。成本。作一錢匕。玉函。和下。有服字。無服以下五字。）〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者?！餐酢澄母?。即海蛤粉也。河間丹溪多用之。大能治痰?！插X〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吳中所食花蛤。俗誤呼為蒼蠃?；虿暾?。是也。
案沈括夢溪筆談曰。文蛤。即今吳人所食花蛤也。其形一頭小一頭大。殼有花斑的便是。王氏以海蛤粉。為文蛤?？植蝗灰?。李時(shí)珍本草附方。收此方于文蛤條。而不載于海蛤條。其意可見也。又案。文蛤。海蛤。其實(shí)無大分別。神農(nóng)本經(jīng)。海蛤。主治咳逆上氣。喘息煩滿。
唐本。云主十二水滿急痛。利膀胱大小腸。甄權(quán)云。治水氣浮腫。下小便。本方所用。皆取于此義。
古方選注曰。文蛤。取用紫斑紋者。得陰陽之氣。若黯色無紋者。餌之令人狂走赴水。
金鑒曰。文蛤。即五倍子也?！鸢溉蚍皆啤Ｎ母?。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。識者當(dāng)知之。金鑒乃襲其誤耳。
案柯氏云。文蛤一味為散。以沸湯和方寸匕。服滿五合。此等輕劑?？蛛y散濕熱之重邪。彌更益煩者。金匱要略云?？视盟濓嬚?。文蛤湯主之。兼治微風(fēng)脈緊頭痛。審癥用方。則移彼方。而補(bǔ)入于此。而可也。
其方。麻黃湯。去桂枝。蓋文蛤石膏姜棗。此亦大青龍之變局也。此說頗有理。故附載此。文蛤湯。出嘔吐噦下利篇。又消渴篇?？视嬎恢拐?。文蛤散主之。即與本方同。
寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。（【原注】一云。與三物小白散?！鹩窈ＧЫ鹨?。
無陷胸湯。及亦可服三字。作與三物小白散。金鑒云。無熱證之下。與三物小陷胸湯。當(dāng)是三物白散。小陷胸湯四字。必是傳寫之誤。桔梗貝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之義。溫而能攻。與寒實(shí)之理相屬。小陷胸湯。乃性寒之品。豈可以治寒實(shí)結(jié)胸之證乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸湯。為散亦可服。案金鑒改訂為是。）〔鑒〕結(jié)胸證。身無大熱。口不燥渴。則為無熱實(shí)證。乃寒實(shí)也。與三物白散。然此證脈必當(dāng)沉緊。若脈沉遲?；蜃C見三陰。則又非寒實(shí)結(jié)胸可比。當(dāng)以枳實(shí)理中丸治之矣?！侧崱乘Y(jié)實(shí)在胸。則心陽被據(jù)。自非細(xì)故。用三物白散。下寒而破結(jié)。皆不得已之兵也。
總病論曰。寒實(shí)結(jié)胸。無熱癥者。與三物白散。注云。小陷胸者。非也。傷寒類方曰。結(jié)胸。皆系熱陷之癥。此云寒實(shí)。乃水氣寒冷所結(jié)之痰飲也。活人書云。與三物白散。無小陷胸湯亦可用七字。蓋小陷胸寒劑。
非無熱之所宜也。
醫(yī)方考曰。此證或由表解里熱之時(shí)。過食冷物。故令寒實(shí)結(jié)胸。然必?zé)o熱證者為是。
白散方桔梗（三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六銖。無如脂字。）貝母（三分○玉函。桔梗。
貝母。各十八銖）上三味為散。納巴豆。更于臼中杵之。以白飲和服。強(qiáng)人半錢匕。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。
不利進(jìn)熱粥一杯。利過不止。進(jìn)冷粥一杯。身熱皮粟不解。欲引衣自覆。若以水之洗之。益令熱劫不得出。
當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已。腹中痛。與芍藥三兩如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身熱皮粟以下四十九字。玉函。外臺。并無。錢本?？卤尽Ｒ鄤h之。為是。錫駒亦同。志聰。刪病在膈上以下七十六字。）〔錢〕寒實(shí)結(jié)于胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺解結(jié)。又以巴豆之辛熱有毒。斬關(guān)奪門之將。以破胸中之堅(jiān)結(jié)。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實(shí)結(jié)耳。〔柯〕白飲和服者。甘以緩之。取其留戀于胸。不使速下耳。散者。散其結(jié)塞。比湯以蕩之更精也。身熱皮粟一段。使人難解。今從刪。
〔汪〕不利進(jìn)熱粥。利不止進(jìn)冷粥者。以熱能助藥力。冷能解藥力也?！插a〕巴豆性大熱。進(jìn)熱粥者。助其熱性。以行之也。進(jìn)冷粥者。制其熱勢。以止之也。俱用粥者。助胃氣也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外臺秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸滿。振寒脈數(shù)。咽干不渴。時(shí)出濁唾腥臭。久久吐膿。如米粥者。
為肺癰。即本方。分兩同。方后云。若利不止者。飲冷水一杯則定。
傷寒類方曰。古法二錢五分為一分。○案此宋以降事。今以一兩為一錢。則一分為二分五厘。類方又云。半錢匕。今秤約重三分。
太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間。肺俞。肝俞。慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語脈弦。五日譫語不止。當(dāng)刺期門。（五下。成本。玉函。有六字。）〔鑒〕太陽與少陽并病。故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛。或眩冒。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬之證。而曰或。曰時(shí)如者。謂兩陽歸并未定之病狀也。病狀未定。不可以藥。當(dāng)刺肺俞。以瀉太陽。以太陽與肺通也。當(dāng)刺肝俞。以瀉少陽。以肝與膽合也。故刺而俟之。以待其機(jī)也。茍不如此。而發(fā)其汗。兩陽之邪。乘燥入胃。則發(fā)譫語。設(shè)脈長大。則猶為順?？梢韵轮?。今脈不大而弦。五六日譫語不止。是土病而見木脈也。慎不可下。當(dāng)刺期門。以直瀉其肝可也?！餐簟钞?dāng)刺大椎第一間者。謂當(dāng)刺大椎一穴。在第一椎之間。為背部中行之穴。乃手足三陽督脈之會。
先刺之以瀉太少并病之邪。
案金鑒。以大椎第一間為肺俞。其說原于成氏。果然則當(dāng)曰第三間。又金鑒。載林瀾說云。第一間。疑即商陽。在手食指內(nèi)側(cè)。此乃根據(jù)有二間三間穴。而云爾者。尤屬牽強(qiáng)。又案后條云。太陽少陽并病。心下硬。
頸項(xiàng)強(qiáng)。而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正與此條同義。
本事方曰。記一婦人?；紵崛胙易C。醫(yī)者不識。用補(bǔ)血調(diào)氣藥。涵養(yǎng)數(shù)日。遂成血結(jié)胸?；騽裼眯〔窈鷾Ｓ柙?。
小柴胡用已遲。不可行也。無已則有一焉。刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈?；蛘邌栐啤崛胙?。何為而成結(jié)胸也。予曰。邪氣傳入經(jīng)絡(luò)。與正氣相搏。上下流行。或遇經(jīng)水。適來適斷。邪氣乘虛。而入血室。為邪迫上入肝經(jīng)。肝受邪。則譫言而見鬼。復(fù)入膻中。則血結(jié)于胸也。何以言之。婦人平居。
水當(dāng)養(yǎng)于木。血當(dāng)養(yǎng)于肝也。方未受孕。則下行之以為月事。既妊娠則中蓄之以養(yǎng)胎。及已產(chǎn)。則上壅之以為乳。皆血也。今邪逐血。并歸肝經(jīng)。聚于膻中。結(jié)于乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當(dāng)刺期門也?；钊藭?。海蛤散。治血結(jié)胸。
海蛤滑石甘草（炙各一兩）芒硝（半兩）上為末。每服二錢。雞子清調(diào)下。小腸通利。則胸膈血散。膻中血聚。則小腸壅。小腸壅。膻中血不流行。
宜此方。小便血數(shù)行。更宜桂枝紅花湯。發(fā)其汗則愈。
婦人中風(fēng)。發(fā)熱惡寒。經(jīng)水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結(jié)胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門。隨其實(shí)而取之。（其實(shí)間。玉函。脈經(jīng)。有虛字。取。成本。作寫。脈經(jīng)。取之下。有平病云。熱入血室。無犯胃氣及上三焦。與此相反。豈謂藥不謂針耶。二十六字。）〔程〕婦人中風(fēng)。發(fā)熱惡寒。自是表證。無關(guān)于里。乃經(jīng)水適來。且七八日之久。于是血室空虛。陽熱之表邪。乘虛而內(nèi)據(jù)之。陽入里。是以熱除。而脈遲身涼。經(jīng)停邪。是以胸脅滿如結(jié)胸狀。陰被陽擾。是以如見鬼狀而譫語。凡此熱入血室故也。邪熱入而居之。實(shí)非其所實(shí)矣。刺期門以瀉之。實(shí)者去。而虛者回。即瀉法為補(bǔ)法耳。〔汪〕熱入血室。而瘀積必歸于肝。故隨其經(jīng)之實(shí)。而用刺法以瀉之也。成注反云。審看何經(jīng)氣實(shí)。
更隨其實(shí)而瀉之。殊出不解。邪傳少陽。熱入血室。故作譫語等證。仲景恐人誤認(rèn)為陽明腑實(shí)證。輕用三承氣。以伐胃氣。故特出一刺期門法療之。
案血室。方氏云。為營血停留之所。經(jīng)血集會之處。即沖脈。所謂血海是也。諸家皆從其說。只柯氏云。
血室者。肝也。肝為藏血之臟。故稱血室。以上并未見明據(jù)。陳自明婦人良方云。巢氏病源。并產(chǎn)寶方。并謂之胞門子戶。張仲景謂之血室。衛(wèi)生寶鑒云。血室者。素問所謂女子胞。即產(chǎn)腸也。程序醫(yī)彀云。子宮。即血室也。張介賓類經(jīng)附翼云。子戶者。即子宮也。俗名子腸。醫(yī)家以沖任之脈盛于此。則月事以時(shí)下。故名之曰血室。又案方注。原于明理論。
婦人中風(fēng)七八日。續(xù)得寒熱。發(fā)作有時(shí)。經(jīng)水適斷者。此為熱入血室。其血必結(jié)。故使如瘧狀。發(fā)作有時(shí)。
小柴胡湯主之。
〔程〕前條之熱入血室。由中風(fēng)在血來之前。邪容血空盡其室而入之。室中略無血。而渾是邪。故可用刺法。盡瀉其實(shí)。此條之熱入血室。由中風(fēng)在血來之后。邪乘血半離其室而入之。血與熱搏所以結(jié)。正邪爭。
所以如瘧狀而休作有時(shí)。邪半實(shí)而血半虛。故只可用小柴胡為和解法。〔方〕適來者。因熱入室。迫使血來。
血出而熱遂遺也。適斷者。熱乘血來。而遂入之。與后血相搏。俱留而不出。故曰其血必結(jié)也?！仓尽嘲附?jīng)水適斷四字。當(dāng)在七八日之下?！插X〕小柴胡湯中。應(yīng)量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者?；蛏偌咏?。及酒制大黃少許。取效尤速所謂隨其實(shí)而瀉之也。若不應(yīng)用補(bǔ)者。人參亦當(dāng)去取。尤未可執(zhí)方以為治也。
案熱入血室。許叔微小柴胡湯。加地黃。張璧加牡丹皮。楊士瀛云。小柴胡湯。力不及者。于內(nèi)加五靈脂。
婦人傷寒發(fā)熱。經(jīng)水適來。晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。（明了。脈經(jīng)。作了了。必下。玉函。脈經(jīng)。有當(dāng)字。
脈經(jīng)注云。二字疑。）〔成〕傷寒發(fā)熱者。寒已成熱也。經(jīng)水適來。則血室虛空。邪熱乘虛。入于血室。若晝?nèi)兆d語。為邪客于腑而陽爭也。此晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀。是邪不入腑。入于血室。而陰爭也。陽盛譫語則宜下。此熱入血室。不可與下藥。犯其胃氣。熱入血室。血結(jié)寒熱者。與小柴胡湯。散邪發(fā)汗。此雖熱入血室。而無血結(jié)寒熱。不可與小柴胡湯發(fā)汗。以犯上焦。熱入血室。胸脅滿如結(jié)胸狀者。可刺期門。此雖熱入血室。而無滿結(jié)。
不可刺期門犯其中焦。必自愈者。以經(jīng)行則熱隨血去而下也。已則邪熱悉除而愈矣。所為發(fā)汗為犯上焦者。發(fā)汗則動(dòng)衛(wèi)氣。衛(wèi)氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者。刺期門則動(dòng)營氣。營氣出中焦故也?！卜健碂o。禁止之辭。
犯胃氣。言下也。必自愈者。言伺其經(jīng)行血下。則邪熱得以隨血而俱出。猶之鼻衄紅汗。故自愈也。蓋警人勿妄攻以致變亂之意。
案胃氣及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也?？率细淖魃舷陆?。蓋僭妄耳。脈經(jīng)疑之。似是。成氏以汗為小柴胡。且以刺期門為犯中焦。于義未妥。然亦他無明注。故姑揭成注爾。
程林金匱直解曰。上章以往來寒熱如瘧。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸脅下滿。如結(jié)胸狀。故刺期門。
以瀉其實(shí)。此章則無上下二證。似待其經(jīng)行血去。邪熱得以隨血出。而解也。
傷寒六七日。發(fā)熱微惡寒。支節(jié)煩疼。微嘔。心下支結(jié)。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。（支節(jié)。玉函。
作肢節(jié)。成本。柴胡下。有加字。）〔柯〕傷寒至六七日。正寒熱當(dāng)退之時(shí)。反見發(fā)熱惡寒證。此表證而兼心下支結(jié)之里證。表里未解也。然惡寒微。則發(fā)熱亦微。但肢節(jié)煩疼。則一身骨節(jié)不煩疼?？芍碜C微。故取桂枝之半。內(nèi)證微。故取柴胡之半。
此因內(nèi)外俱虛。故以此輕劑。和解之也?！餐酢持Ч?jié)。猶云枝節(jié)。古字通也。支結(jié)。猶云支撐而結(jié)。南陽云。外證未解。心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。
案方氏云。支節(jié)者。四肢百節(jié)也。若言百節(jié)。則似周身百節(jié)煩疼。此恐不然。當(dāng)是四肢之關(guān)節(jié)煩疼?？伦榈谩Ｃ骼碚撛?。煩疼。即熱疼。
錢氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支結(jié)。支撐而結(jié)也。若訓(xùn)作散。則不能結(jié)矣。方注云。支結(jié)。言支飲搏聚而結(jié)也。喻氏云。心下支結(jié)。邪結(jié)于心下偏旁。不中正也。若謂支飲結(jié)于心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。當(dāng)以支撐之解為近是。○案金鑒云。支。側(cè)也。小也。支結(jié)者。即心下側(cè)之小結(jié)也。此解尤非。傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。王冰曰。支。拄妨也。按心下滿。
若柔人者。皆治之?！鸢竿跽f。見六元正紀(jì)支痛注。為是。
柴胡桂枝湯方黃芩（一兩半）人參（一兩半）甘草（一兩炙）半夏（二合半洗）芍藥（一兩半）大棗（六枚擘）生姜（一兩半切）柴胡（四兩）桂枝（去皮○成本。玉函。一兩半）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云。人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩。復(fù)如柴胡法。今用人參。作半劑。（成本。不見此方。載在第十卷。無本云二十九字。玉函同。）〔鑒〕不名桂枝柴胡湯者。以太陽外證雖未去。而病機(jī)已見于少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少陽為主。而散太陽為兼也。
外臺秘要。療寒疝腹中痛者。柴胡桂枝湯。（即本方）傷寒五六日。已發(fā)汗。而復(fù)下之。胸脅滿。微結(jié)。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。
此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。
〔成〕傷寒五六日。已經(jīng)汗下之后。則邪當(dāng)解。今胸脅滿微結(jié)。小便不利?？识粐I。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。即邪氣猶在半表半里之間。為未解也。胸脅滿微結(jié)。寒熱心煩者。邪在半表半里之間也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜內(nèi)燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非里熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛于上也。與柴胡桂枝干姜湯。以解表里之邪。復(fù)津液而助陽也。〔汪〕微結(jié)者。言其邪不甚。未入于腑。正當(dāng)表里之間也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停飲。以故渴而不嘔。但頭汗出者。此熱郁于經(jīng)。不得外越。故但升于頭而汗出也。
柴胡桂枝干姜湯方（○外臺。名小柴胡湯。而主療。系中篇第六十八條。）柴胡（半斤）桂枝（三兩去皮）栝蔞根（四兩）干姜（二兩○全書。外臺。作三兩）黃芩（三兩）甘草（二兩炙）牡蠣（二兩。熬○全書。外臺。作三兩）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩復(fù)服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡湯加減方也。據(jù)原方加減法云。胸中煩而不嘔者。去半夏人參。加栝蔞實(shí)。若渴者。去半夏。茲者。心煩渴而不嘔。故去人參半夏。加栝蔞根四兩。若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣。茲者。胸脅滿微結(jié)。
即痞硬也。故去大棗。加牡蠣二兩。若心悸小便不利者。去黃芩。加茯苓。茲者小便不利。心不悸而但煩。是為津液少而躁熱。非水蓄也。故留黃芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人參大棗生姜。加五味子干姜。茲不因咳。而以干姜易生姜者。何也。蓋干姜味辛而氣熱。其用有二。一以辛散胸脅之微結(jié)。一以熱濟(jì)黃芩栝蔞根之苦寒。使陰陽和而寒熱已焉。
金匱要略附方。外臺。柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱?；虻粺?。服一劑如神。（案今外臺。無所考。）活人書。干姜柴胡湯。婦人傷寒。經(jīng)脈方來初斷。寒熱如瘧?？裱砸姽怼＃幢痉?。無黃芩。）傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細(xì)者。此為陽微結(jié)。必有表。
復(fù)有里也。脈沉。亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結(jié)。不得復(fù)有外證。悉入在里。此為半在里。半在外也。
脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者。
得屎而解。（玉函。在里也。作為病在里。）〔知〕此言少陽病。有似少陰者。當(dāng)細(xì)辨其脈證也?！渤伞硞辶铡Ｐ爱?dāng)傳里之時(shí)。頭汗出微惡寒者。
表仍未解也。手足冷。心下滿?？诓挥?。大便硬脈細(xì)者。邪結(jié)于里也。大便硬為陽結(jié)。此邪熱雖傳于里。然以外帶表邪。則熱結(jié)猶淺。故曰陽微結(jié)。脈沉雖為在里。若純陰結(jié)。則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半里之邪。服湯已。外證罷而不了了者。
為里熱未除。與湯取其微利則愈。故云得屎而解?！渤獭嘲肜镏疅?。以怫郁不能外達(dá)。故頭汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微惡寒。兩邪互拒。知陽氣郁滯而成結(jié)矣。唯其陽氣郁而滯也。所以手足冷。心下滿?？诓挥场４蟊阌?。既有結(jié)滯之證。便成結(jié)滯之脈。所以脈亦細(xì)。
所云陽證似陰者。此其類也。凡脈細(xì)。脈沉。脈緊。皆陽熱郁結(jié)之診。無關(guān)少陰也?？梢婈枤庖唤?jīng)郁結(jié)。不但陽證似陰。并陽脈似陰矣。只據(jù)頭汗出一證。其人陽氣郁結(jié)。必夾苦口咽干目眩而成。其余半在表證。但一審之微惡寒。而凡往來寒熱等證。不必一具。即可作少陽病處治。與以小柴胡湯矣。得屎自解。即大柴胡。與柴胡加芒硝湯。皆所當(dāng)斟酌者耳。
案汗出為陽微。錫駒云。汗出為太陽表氣虛微。與陽微結(jié)之微不同。錢氏以為陽微而結(jié)。與汗出為陽微。
同為陽氣衰微之義。汪氏則并下陽微。為陽微結(jié)之義。俱失之。金鑒云。脈細(xì)當(dāng)是脈沉細(xì)。觀本條下文。脈沉亦在里也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字。當(dāng)是細(xì)字。本條上文。并無緊字。如何說。雖沉緊。雖字何所謂耶。
必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
案汪氏云。補(bǔ)亡論。郭白云云。實(shí)者。大柴胡湯。虛者。蜜煎導(dǎo)之。其說甚是。而今推成氏之意。當(dāng)是調(diào)胃承氣湯。本事方曰。有人患傷寒。五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘結(jié)。或者見四肢冷。又汗出滿悶。以為陰證。予診其脈。沉而緊。予曰。此證誠可疑。然大便結(jié)。非虛結(jié)也。安得為陰脈。
雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結(jié)者。予謂此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。
柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。（外臺。此條作太陽病下之。其脈促不結(jié)胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。
此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發(fā)熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復(fù)與之也。）〔志〕此節(jié)分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復(fù)可與柴胡湯。中段言下之而成結(jié)胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯?！部隆硣I而發(fā)熱者。小柴胡癥也。嘔多。雖有陽明癥。不可攻之。若有下癥。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下后。有二癥者。少陽為半表半里之經(jīng)。不全發(fā)陽。
不全發(fā)陰。故誤下之變。亦因偏于半表者成結(jié)胸。偏于半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發(fā)。故只以痛不痛。分結(jié)胸與痞。未及他癥?！插X〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。
振振然動(dòng)搖之貌。即寒戰(zhàn)也。以下后正氣已虛。難于勝邪。故必戰(zhàn)而后汗也?！参骸辰Y(jié)胸不言柴胡湯不中與。
痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結(jié)胸證顯而易認(rèn)。痞證甚微難認(rèn)。且大類于前條所言支結(jié)。故明示之。意詳哉。
半夏瀉心湯方黃芩干姜人參甘草（炙各三兩）半夏（半升洗○外臺注。一方五兩。）黃連（一兩）大棗（十二枚擘○玉函作十六枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。
?。ㄔ偌?。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。）〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。
尚未成實(shí)。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機(jī)全在于胃。故復(fù)補(bǔ)胃家之虛。以為之斡旋。與實(shí)熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。
而熱非實(shí)。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補(bǔ)其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黃連干姜湯也。不往來寒熱。是無半表癥。故不用柴胡。痞因寒熱之氣?；ソY(jié)而成。用黃連干姜之大寒大熱者。為之兩解也?！矃恰橙プ覐?fù)煎者。要使藥性合而為一。漫無異同。并停胃中。少頃隨胃氣以敷布。而里之未知者。遂無不和。
醫(yī)方考曰。傷寒下之早。以既傷之中氣。而邪乘之。則不能升清降濁。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。瀉心者。瀉心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞氣。芩連之苦。所以瀉痞熱。已下之后。脾氣必虛。人參甘草大棗。所以補(bǔ)脾之虛。
傷寒選錄曰。凡言瀉心者。少陽邪將入太陰。邪在胸中之下。非心經(jīng)受邪也。傷寒蘊(yùn)要曰。瀉心非瀉心火之熱。乃瀉心下痞之滿也。
千金心虛實(shí)門。瀉心湯。治老少下利。水谷不消。腸中雷鳴。心下痞滿。干嘔不安。（即本方）煮法后云。并治霍亂。若寒。加附子一枚?？省＜予槭V根二兩。嘔。加橘皮一兩。痛。加當(dāng)歸一兩。客熱。以生姜代干姜。
又冷痢門。瀉心湯。治卒大下利熱。唇干口燥。嘔逆引飲。
于本方。去大棗。加栝蔞根。橘皮。（注。引胡洽。文與心虛實(shí)門同。唯云。仲景用大棗十二枚。）三因心實(shí)熱門。瀉心湯。治心實(shí)熱。心下痞滿。身重發(fā)熱。干嘔不安。腹中雷鳴。涇溲不利。水谷不消。
欲吐不吐。煩悶喘急。
于本方。去大棗。
太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。
水漿不下。其人心煩。（玉函。脈經(jīng)。利下。有復(fù)字。不下間。有肯字。其人下。有必字。）〔汪〕太陽病在經(jīng)者。不可下。少陽病下之。亦所當(dāng)禁。故以下之為反也。下之則陽邪乘虛。上結(jié)于胸。
則心下硬。下入于腸。則利不止。中傷其胃。則水漿不入。其人心煩者。正氣已虛。邪熱躁極也。條辨云。心煩下。疑有脫簡。大抵其候?yàn)椴恢沃C。仲景云。結(jié)胸證悉具。煩躁者。亦死。況兼下利。水漿不下者邪。其為不治之證宜也。〔錫〕凡遇此病。宜重用溫補(bǔ)。即小陷胸亦不可與也。
案此條證。喻氏以降。皆以為死證。特錢氏云。愚恐未必盡皆死證。或有治法。未可知也。當(dāng)于仲景諸煩證中。約略尋討其活法可也。
脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。（玉函。復(fù)。作反。）〔方〕濡與軟同。古字通用。復(fù)。亦反也。緊反入里。言寒邪轉(zhuǎn)內(nèi)伏也。濡。言不硬不痛。而柔軟也。痞。
言氣隔不通而痞塞也?！插X〕脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風(fēng)無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復(fù)下之者。言不以汗解。而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。
陷入于里。而作心下痞滿之癥也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入于里而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又于下條分出。以為臨癥施治之用。
案此條癥。常器之主小陷胸湯。生姜瀉心湯。郭白云。主半夏瀉心湯。枳實(shí)理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黃黃連瀉心湯。金鑒。主甘草瀉心湯。未如錢氏不主一方也。
太陽中風(fēng)。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛。心下痞硬滿。引脅下痛。干嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
?。ǜ蓢I短氣。玉函。作嘔即短氣。玉函。無汗出不惡寒者六字。玉函。脈經(jīng)。千金翼。此下。有為字。）〔柯〕中風(fēng)下利嘔逆。本葛根加半夏癥。若表既解。而水氣淫溢。不用十棗攻之。胃氣大虛。后難為力矣。然下利嘔逆。固為里癥。而本于中風(fēng)。不可不細(xì)審其表也。若其人汗出。似乎表證。然發(fā)作有時(shí)。則病不在表矣。頭痛是表證。然既不惡寒。又不發(fā)熱。但心下痞硬而滿。脅下牽引而痛。是心下水氣泛溢。上攻于腦。而頭痛也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。干嘔汗出。為在表。然而汗出而有時(shí)。更不惡寒。
干嘔而短氣。為里癥也明矣。此可以見表之風(fēng)邪已解。而里之水氣不和也。然諸水氣為患?；虼蚩?。或噎或悸?；驘??；蚶煌隆；蛲露焕??；蛲吕鵁o汗。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑。以直折之。中氣不支矣。此十棗之劑。與五苓青龍瀉心等法懸殊矣。
案金鑒云。下利之下。當(dāng)是不字。發(fā)作之作字。當(dāng)是熱字。汪氏云。頭痛二字。當(dāng)在發(fā)作有時(shí)之上。二說并非也。
十棗湯方芫花（熬）甘遂大戟上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強(qiáng)人服一錢匕。
羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半錢。得快下利后。糜粥自養(yǎng)。
〔柯〕頭痛短氣。心腹脅下。皆痞硬滿痛。是水邪尚留結(jié)于中。三焦升降之氣。拒隔而難通也。表邪已罷。
非汗散所宜。里邪充斥。又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者。
以直折之。中氣不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦氣寒。而秉性最毒。并舉而任之。氣同味合。相須相濟(jì)。決瀆而大下。一舉而水患可平矣。然邪之所湊。其氣已虛。而毒藥攻邪。脾胃必弱。使無健脾調(diào)胃之品。
主宰其間。邪氣盡而元?dú)庖嚯S之盡。故選棗之大肥者為君。預(yù)培脾土之虛。且制水勢之橫。又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制。又不使元?dú)庵摱恢?。此仲景立方之盡善也。張子和制浚川禹功神等方。治水腫痰飲。而不知君補(bǔ)劑以護(hù)本。但知用毒藥以攻邪。所以善全者鮮?！卜健迟?。瘦劣也。糜粥。取糜瀾過熟。易化而有能補(bǔ)之意。
吳云。一錢匕者。匕者。匙也。謂錢大之匙也?！鹎Ы鹪啤ｅX匕者。以大錢上全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取一邊爾。并用五銖錢也。
金匱要略。病懸飲者。此湯主之。又咳家其脈弦。為有水。此湯主之。又有支飲家。咳煩胸中痛者。不卒死。至一百日?；蛞粴q。宜此湯。
外臺秘要。深師朱雀湯。療久病癖飲。停痰不消。在胸膈上液液。時(shí)頭眩痛苦攣。眼暗。身體手足十指甲盡黃。亦療脅下支滿。飲輒引脅下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大棗十二枚。）圣濟(jì)總錄。三圣散。治久病飲癖停痰。及脅滿支飲。輒引胸下痛。（即本方）汪氏云。陳無擇三因方。以十棗湯藥為末。用棗肉和丸。以治水氣四肢浮腫。上氣喘急。大小便不通。
蓋善變通者也。
醫(yī)學(xué)綱目。昔杜壬問孫兆曰。十棗湯。畢竟治甚病。孫曰。治太陽中風(fēng)。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孫曰。頭痛心下痞滿。脅下痛。干嘔汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病癥。而所以里未和之故。要緊總未言也。孫曰。某嘗于此未決。愿聞開諭。杜曰。里未和者。蓋痰與燥氣。壅于中焦。故頭痛干嘔。短氣汗出。是痰膈也。非十棗湯不治。但此湯不得輕用?？謸p人于倏忽。用藥者慎之。
宣明論。此湯。兼下水腫腹脹。并酒食積。腸垢積滯。癖堅(jiān)積。蓄熱暴痛瘧氣久不已?；虮碇龤馀c邪熱。并甚于里。熱極似陰。反寒戰(zhàn)。表氣入里。陽厥極深。脈微而絕。并風(fēng)熱燥甚。結(jié)于下焦。大小便不通。
實(shí)熱腰痛。及小兒熱結(jié)。乳癖積熱。作發(fā)風(fēng)潮搐。斑疹熱毒。不能了絕者?！鹩衷?。芫花。慢火炒變色。仲景鄉(xiāng)語。云炒作熬。下凡言熬者。皆干炒也。案楊雄方言云。凡以火而干五谷之類。自山而東。齊楚以往。謂之熬。
即其義也。
嘉定縣志。唐杲字德明。善醫(yī)。太倉武指揮妻。起立如常。臥則氣絕欲死。杲言是為懸飲。飲在喉間。坐之則墜。故無害。臥則壅塞諸竅。不得出入。而欲死也。投以十棗湯而平。
醫(yī)學(xué)六要。一人飲茶過度。且多憤懣。腹中常轆轆有聲。秋來發(fā)熱寒似瘧。以十棗湯料。黑豆煮。曬干。
研末。棗肉和丸。芥子大。而以棗湯下之。初服五分。不動(dòng)。又治五分。無何腹痛甚。以大棗湯飲。大便五六行。皆溏糞無水。時(shí)蓋晡時(shí)也。夜半乃大下數(shù)斗積水。而疾平。當(dāng)其下時(shí)。瞑眩特甚。手足厥冷。絕而復(fù)蘇。
舉家號泣。咸咎藥峻。嗟乎藥可輕哉。
方脈正宗。治五種飲證。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三處煮過。各等分。焙干為末。每服二錢。大棗十枚。煎湯調(diào)下。（出本草匯言。）直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。筆蘸妝瘤四圍。干而復(fù)妝。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等為細(xì)末。米醋調(diào)。別筆妝敷其中。不得近著甘草處。次日縮小。又以甘草膏。妝小暈三次。中間仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦縮。
活人書。用此湯。合下不下。令人脹滿。通身浮腫。而死。
太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)。復(fù)加燒針。因胸?zé)?。面色青黃。膚者難治。今色微黃。手足溫者易愈。（心上。玉函。脈經(jīng)。有則字。下。有如此二字。
燒。脈經(jīng)。作火。）〔成〕太陽病因發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒者。外虛陽氣。邪復(fù)不除也。因復(fù)下之。又虛其里。表中虛邪內(nèi)陷。傳于心下為痞。發(fā)汗表虛為竭陽。下之里虛為竭陰。表證罷為無陽。里有痞為陰獨(dú)。又加燒針。虛不勝火?；饸鈨?nèi)攻。致胸?zé)┮?。傷寒之病。以陽為主。其人面色青。膚肉動(dòng)者。陽氣大虛。故云難治。若面色微黃。手足溫者。陽氣得復(fù)。故云易愈。
案既云陰陽氣并竭。而又云無陽則陰獨(dú)。義不明切。方氏云。無陽。以俱虛言也。陰獨(dú)。謂痞也。喻氏云。
雖曰陰陽氣并竭。實(shí)繇心下無陽。故陰獨(dú)痞塞也。程氏云。陰陽氣并竭。則并陷入之陽邪。亦不成其為陽。而兼并于陰矣。無陽則陰獨(dú)?？职l(fā)熱者。不發(fā)熱。而單惡寒矣。志聰云。無太陽之表陽。有陰邪之獨(dú)陷也。錫駒云。言無陽氣于外。則陰血獨(dú)守于內(nèi)也。錢氏云。并竭之陰陽者。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨(dú)者。謂唯有陰邪痞塞于中也。魏氏云。陰陽之正氣雖俱竭。而陰藥之性。痞塞于心下之陰分者。獨(dú)不散。故曰無陽則陰獨(dú)。金鑒云。陰陽并竭。已成壞證矣。況無陽則陰不生。陰獨(dú)則陽不化。而復(fù)加燒針?；饸鈨?nèi)攻。陰陽皆病。汪氏云。痞證為天氣不降。地氣不升。氣屬陽。二氣不能交通。故曰無陽。中州之土閉塞。猶之孟冬之月。則純陰用事。故曰陰獨(dú)。以上數(shù)說。糊涂不通。特柯氏于此二句。不敢解釋。豈其遵闕如之圣訓(xùn)耶。郭白云云。此為難治之證。須臨時(shí)更詳輕重。痞甚。先瀉心湯。發(fā)熱惡寒甚。則先小柴胡?；鹉嫔酢t先救逆湯。從所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。發(fā)熱惡寒甚。乃太陽表證在也。仲景法。宜更用桂枝湯以解肌。○案醫(yī)壘元戎。此條證。治以大黃黃連瀉心湯?？植辉室印ｅX氏云。手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經(jīng)復(fù)陽之治。尚可施也。錫駒云。予親遇此證。不啻十百。皆從溫補(bǔ)而愈。二家之言。當(dāng)切當(dāng)矣。
宗印曰。本經(jīng)多有立論而無方者。有借醫(yī)之汗下。而為說辭者。多意在言外。讀論者當(dāng)活潑潑看去。若留著于眼。便為糟粕。如補(bǔ)立方劑。何異懸瘤。
心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）〔汪〕關(guān)上浮者。諸陽之脈皆浮也。以手按其痞處雖濡。純是邪熱壅聚。故用此湯。以導(dǎo)其熱。而下其邪也。成注云。虛熱者誤。夫中氣雖虛。邪熱則聚。故仲景以實(shí)熱治之。若系虛熱。則不用大黃黃連矣?！插X〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脈關(guān)上浮者。浮為陽邪。浮主在上。
關(guān)為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關(guān)上浮也。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此湯主之。
柯氏改濡作硬?？率戏秸摗Ｓ忠藻?。為汗出濕濡之義。徐靈胎亦為心下濡濕。金鑒。濡上。補(bǔ)不字。并非也。
大黃黃連瀉心湯方大黃（二兩）黃連（一兩）上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。（【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯。諸本皆二味。又后附子瀉心湯。用大黃黃連芩附子。
恐是前方中。亦有黃芩。后但加附子也。故后云附子瀉心湯。本云加附子也。）〔汪〕麻沸湯者。熟湯也。湯將熟時(shí)。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪熱聚于心下。不比結(jié)胸之大實(shí)大堅(jiān)。故用沸湯。漬絞大黃黃連之汁溫服。取其氣味皆薄。則性緩戀膈。能泄心下痞熱之氣。此為邪熱稍輕之證。大抵非虛熱也?！插X〕麻沸湯者。言湯沸時(shí)泛沫之多。其亂如麻也。全生集。作麻黃沸湯。謬甚。
千金翼注。此方。必有黃芩。醫(yī)壘元戎。本方。加黃芩。為伊芳尹三黃湯。
金匱要略。心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
于本方。加黃芩一兩。以水三升。煮取一升。頓服之。
千金方。巴郡太守奏三黃丸。治男子五勞七傷。消渴不生肌肉。婦人帶下。手足寒熱。（加減隨四時(shí)。）又三黃湯。治下焦結(jié)熱。不得大便。
于本方。去黃連。加梔子。甘草。若大便秘。加芒硝二兩。
外臺秘要。集驗(yàn)。療黃膽身體面目皆黃。大黃散。三味各等分。搗篩為散。先食服方寸匕。日三服。亦可為九服。（又出千金。）圣惠方。治熱蒸在內(nèi)。不得宣散。先心腹脹滿。氣急。然后身面悉黃。名為內(nèi)黃。（即本方）和劑局方。三黃丸。治丈夫婦人。三焦積熱。上焦有熱。攻沖眼目赤腫。頭項(xiàng)腫痛。口舌生瘡。中焦有熱。
心膈煩躁。不美飲食。下焦有熱。小便赤澀。大便秘結(jié)。五臟俱熱。即生ht癤瘡痍。及治五般痔疾。糞門腫痛。
或下鮮血。三味各等分。為細(xì)末。煉蜜為丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小兒積熱。亦宜服之。（案本出圣惠方熱病門。）活人書。瀉心三黃湯。婦人傷寒。六七日。胃中有燥屎。大便難。煩躁譫語。目赤毒瓦斯閉塞。不得通。（即本方）如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹葉。瀉肝余之氣。
拔萃方。犀角地黃湯。治主脈浮。客脈芤。浮芤相合。血積胸中。熱之甚血在上焦。此藥主之。
于本方加地黃張氏醫(yī)通。噤口痢。有積穢太多。惡氣熏蒸者。大黃黃連瀉心湯。加木香。
心下痞。而復(fù)惡寒。汗出者。附子瀉心湯主之。（玉函。心上。有若字。）〔錢〕傷寒郁熱之邪。誤入而為痞。原非大實(shí)。而復(fù)見惡寒汗出者。其命門真陽已虛。以致衛(wèi)氣不密。
故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也?！渤獭硞笙潞髲?fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。與此條宜參看。彼條何以主桂枝解表。此條何以主附子回陽。緣彼條發(fā)汗汗未出。而原來之惡寒不罷。故屬之表。此條汗已出。惡寒已罷。而復(fù)惡寒汗出。故屬之虛。凡看論中文本。須于異同處。細(xì)細(xì)參考互勘。方得立法處方之意耳。
附子瀉心湯方大黃（二兩）黃連（一兩）附子（二枚炮去皮破別煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。）黃芩（一兩）上四味。切三味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。納附子汁。分溫再服。（切。玉函。作咀二字。）〔錢〕以熱邪痞于心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛(wèi)氣。則外衛(wèi)固密矣。因既有附子之加。并入黃芩。以為徹?zé)嶂?。而寒熱并施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。〔程〕二證俱用大黃。以條中無自利證。則知從前下后。腸中反成滯澀。閉住陰邪。
勢不得不破其結(jié)。使陰邪有出路也。此雖曰瀉心。而瀉熱之中。即具回陽之力。故以附子名湯耳?！茶b〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃。須臾絞去滓。納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕。扶陽之意重也?！彩妗嘲复藴紊蠠嵯潞C。確乎有理。三黃略浸。即絞去滓。但取輕清之氣。以去上焦之熱。附子煮取濃汁。以治下焦之寒。是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補(bǔ)。瀉取輕而補(bǔ)取重。制度之妙。全在神明運(yùn)用之中。是必陽熱結(jié)于上。陰寒結(jié)于下。用之乃為的對。若陰氣上逆之痞證。不可用也。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脈經(jīng)。無煩字。成本。無一方以下九字。而注中釋其義。則系于遺脫。）〔成〕本因下后成痞。當(dāng)與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。為水飲內(nèi)蓄。
津液不行。非熱痞也。與五苓散。發(fā)汗散水則愈。一方忍之一日乃愈者。不飲者。外水不入。所停之水得行。
而痞亦愈也。
案口燥煩之煩。諸家不解。特魏氏及金鑒云?？识谠镄臒Ｈ粍t煩字。當(dāng)是一字句。
傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。（柯本。噫。作嘔。非。玉函。下利。作而利。）〔方〕解。謂大邪退散也。胃為中土。溫潤則和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全復(fù)。而尚弱也。
痞硬。伏飲搏膈也。噫。飽食息也。食臭。氣也。平人過飽傷食。則噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱?；斘磸?qiáng)。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣。亦謂飲也。雷鳴者。脾胃不和。薄動(dòng)之聲也。下利者。水谷不厘清。
所以雜迸而走注也?！渤伞掣舌媸吵粽?。胃虛而不殺谷也。脅下有水氣。腹中雷鳴。土弱不能勝水也?！插X〕傷寒汗出解之后。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里癥未除也。
案干噫之干。諸家無注義。程氏解干嘔云。干?？找病４嗽嵭⒍Y記。正與此同義。噫有吐出酸苦水者。
今無之。故曰干噫?？率细淖鞲蓢I。大失經(jīng)旨矣。
生姜瀉心湯方生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）干姜（一兩）黃芩（三兩）半夏（半升洗）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云。加附子。半夏瀉心湯。甘草瀉心湯。同體別名耳。生姜瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術(shù)。加黃連。并瀉肝法。（附子瀉心湯以下。玉函。成本。無。）〔鑒〕名生姜瀉心湯者。其義重在散水氣之痞也。生姜半夏。散脅下之水氣。人參大棗。補(bǔ)中州之虛。干姜甘草。以溫里寒。黃芩黃連。以瀉痞熱。備乎虛水寒熱之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏續(xù)易簡方。生姜瀉心湯。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷氣未復(fù)。強(qiáng)食過多。停積不化。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水。腹中雷鳴。下利發(fā)熱。名曰食復(fù)。最宜服之。
傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心中痞硬而滿。干嘔。心煩不得安。醫(yī)見心下痞。謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非熱結(jié)。但以胃中虛?？蜌馍夏妗９适褂惨?。甘草瀉心湯主之。（谷上。外臺。有水字。心煩。玉函。脈經(jīng)。作而煩。不得間。外臺。有能字。脈經(jīng)。千金翼。謂作為。復(fù)下。有重字。使硬。作使之堅(jiān)。外臺并同。玉函。亦有之字。）〔鑒〕毋論傷寒中風(fēng)。表未解?？偛划?dāng)下。醫(yī)反下之?；虺善??；蜃骼?。今其人以誤下之故。下利日數(shù)十行。水谷不化。腹中雷鳴。是邪乘里虛而利也。心下痞硬而滿。
干嘔心煩不得安。是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利表里兼病。法當(dāng)用桂枝加人參湯兩解之。醫(yī)惟以心下痞。謂病不盡復(fù)下之。其痞益甚?？梢姶似Ψ菬峤Y(jié)。亦非寒結(jié)。乃乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞也。故以甘草瀉心湯。以緩其急。而和其中也?！仓尽硳缎凹{入。有乖蒸變。故谷不化。而腹中雷鳴。
案谷不化。喻氏錢氏張氏柯氏。以完谷不化為解。非也。謂胃弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)。故水谷不得化。留滯于腹中。
作響而雷鳴也。
甘草瀉心湯方甘草（四兩炙）黃芩（三兩）干姜（三兩○外臺。作二兩。）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗○外臺。有去滑二字）黃連（一兩）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（【原注】臣億等謹(jǐn)案上生姜瀉心湯法。本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞。痞氣因發(fā)陰而主。是半夏生姜甘草瀉心三方。皆本于理中也。
其方必各有人參。今甘草瀉心中無者。脫落之也。又案千金。并外臺秘要。治傷寒食。用此方。皆有人參。
知脫落無疑?！鹜馀_云。一方。有人參三兩。）〔鑒〕方以甘草命名者。取和緩之意也。用甘草大棗之甘。補(bǔ)中之虛。緩中之急。半夏之辛。降逆止嘔。
芩連之寒。瀉陽陷之痞熱。干姜之熱。散陰凝之痞寒。緩中降逆。瀉痞除煩。寒熱并用也。
案總病論。本方有人參注云。胃虛故加甘味。醫(yī)壘元戎。伊芳尹甘草瀉心湯。即本方有人參。云伊芳尹湯液。
此湯也七味。今監(jiān)本。無人參。脫落之也。又案元戎文。醫(yī)方類聚。引南陽活人書。今所傳無求子活人書。無此文。金匱要略曰。狐惑之為病。狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。臥起不安。蝕于喉為惑。蝕于陰為狐。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蝕于上部則聲喝。甘草瀉心湯主之。（即本方。亦用人參三兩。）張氏醫(yī)通曰。痢不納食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃氣伏而不宣。脾氣因而滯澀者。香連枳樸橘紅茯苓之屬。熱毒沖心。頭疼心煩。嘔而不食。手足溫暖者。甘草瀉心湯。去大棗。易生姜。此證胃口有熱。不可用溫藥。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者。當(dāng)利其小便。（湯藥下。脈經(jīng)。千金。有而字。
復(fù)不止。玉函。脈經(jīng)。作若不止。復(fù)下。成本。有利字。已。千金。作竟。龐氏。末句。改作復(fù)利不止。當(dāng)以五苓散利小便。）〔成〕傷寒服湯藥下后。利不止。而心下痞硬者。氣虛而客氣上逆也。與瀉心湯攻之則痞也。醫(yī)復(fù)以他藥下之。又虛其里。致利不止也。理中丸。脾胃虛寒。下利者。服之愈。此以下焦虛。故與之其利益甚。圣濟(jì)經(jīng)曰?；瑒t氣脫。欲其收也。如開腸洞泄。便溺遺失。澀劑所以收之。此利由下焦不約。與赤石脂禹余糧湯。
以澀洞泄。下焦主厘清濁。下利者水谷不分也。若服澀劑。而利不止。當(dāng)利小便。以分其氣?！餐簟忱湫”?。
仲景無方。補(bǔ)亡論。常器之云?？晌遘呱?。
赤石脂禹余糧湯方赤石脂（一斤碎）太一禹余糧（一斤碎○玉函。成本。無太一二字）上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。（成本。上字。作已上二字。誤。脫分溫二字。）〔成〕本草云。澀可去脫。石脂之澀。以收斂之。重可去怯。余糧之重。以鎮(zhèn)固之?！部隆掣式獏⑿g(shù)。
可以補(bǔ)中宮火氣之虛。而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦。未可以理中之劑收功也。然大腸之不固。仍責(zé)在胃。關(guān)門之不緊。仍責(zé)在脾。此二味皆土之精氣所結(jié)。能實(shí)胃而澀腸。蓋急以治下焦之標(biāo)者。實(shí)以培中宮之本也。要之此證。
是土虛而非火虛。故不宜于姜附。若水不利而濕甚。復(fù)利不止者。則又當(dāng)利其小便矣。凡下焦虛脫者。以二物為本。參湯調(diào)服。最效。
案志聰云。按神農(nóng)本經(jīng)。太乙余糧。禹余糧。各為一種。既云太乙禹余糧。此方宜于三味。或相傳有誤。
此說大誤。證類本草。圖經(jīng)云。本草。有太乙余糧。禹余糧。兩種。治體猶同。
傷寒吐下后發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。
?。}經(jīng)。發(fā)上。無后字。）〔成〕傷寒吐下后發(fā)汗。則表里之氣俱虛。虛煩脈甚微。為正氣內(nèi)虛。邪氣獨(dú)在。至七八日。正氣當(dāng)復(fù)。
邪氣當(dāng)罷。而心下痞。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒者。正氣內(nèi)虛而不復(fù)。邪氣留結(jié)而不去。經(jīng)脈動(dòng)惕者。經(jīng)絡(luò)之氣虛極。久則熱氣還經(jīng)。必成痿弱?！插a〕痿者。肢體委廢。而不為我用也。久而成痿者。經(jīng)血不外行于四末也。〔錢〕如此陰盛陽虛之證。雖或僥幸而不至危殆。若經(jīng)久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿。而成廢疾矣。
〔魏〕此條證。仍用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯?；蚣痈阶?。倍加桂枝為對也。
案成注熱氣還經(jīng)。于義未允。汪氏引作表氣虛不能充養(yǎng)于身。似是。金鑒云。八九日心下痞硬。脅下痛。
氣上沖咽喉。三句。與上下文義不屬。必是錯(cuò)簡。注家因此三句。皆蔓衍支離。牽強(qiáng)注釋。不知此證?？傄蚝钩鲞^多。大傷津液而成。當(dāng)用補(bǔ)氣補(bǔ)血。益筋壯骨之藥。經(jīng)年始可愈也。未知此說果是否。姑存俟考。汪氏引補(bǔ)亡論云?？绍蜍吒什莅仔g(shù)生姜湯。郭白云云。當(dāng)作茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。成痿者。振痿湯。
傷寒發(fā)汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋復(fù)代赭湯主之。（玉函。脈經(jīng)。發(fā)汗。作汗出。
復(fù)。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）〔方〕解。謂大邪已散也。心下痞硬。噫氣不除者。正氣未復(fù)。胃氣尚弱。而伏飲為逆也?！餐簟炒肃鏆狻?br />
比前生姜瀉心湯之干噫不同。是雖噫而不至食臭。故知其為中氣虛也。與旋復(fù)代赭石湯。以補(bǔ)虛散痞。下逆氣。
旋復(fù)代赭湯方旋復(fù)花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩○成本。有切字）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙）半夏（半升洗）代赭（一兩○玉函。成本。代赭石）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）〔周〕旋復(fù)花。能消痰結(jié)。軟痞。治噫氣。代赭石。止反胃。除五臟血脈中熱。建脾。乃痞而噫氣者用之。誰曰不宜。于是佐以生姜之辛?？梢蚤_結(jié)也。半夏。逐飲也。人參。補(bǔ)正也。甘草大棗。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。氣逆不降者。靡不神效。
傷寒類方曰。靈樞口問篇云。寒氣客于胃。厥逆從下上散。復(fù)出于胃。故為噫。俗名噯氣。皆陰陽不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之間。與前諸瀉心法。大約相近。本草云。旋復(fù)治結(jié)氣脅下滿。
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫氣。余則散痞補(bǔ)虛之法也。
吳儀洛方論曰。去滓復(fù)煎。亦取共行其事之義。與生姜瀉心湯等同義。
活人書曰。有旋復(fù)代赭石證。其人或咳逆氣虛者。先服四逆湯。胃寒者。先服理中丸。次服旋復(fù)代赭湯。
為良。喻氏寓意草曰。治一人膈氣。粒食不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜。先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉(zhuǎn)方。一劑而安。金匱有云。噫氣不除者。旋復(fù)代赭石湯主之。吾于此病。分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以將絕之氣。止存一系。以代赭墜之?？制淞唷１叵纫岳碇?。分理陰陽。使氣易于降下。然后代赭得以建奇奏。乃用旋復(fù)花一味煎湯。調(diào)代赭石末二匙。與之。才入口。即覺其轉(zhuǎn)入丹田矣。但困倦之極。服補(bǔ)藥二十劑。將息二月而愈。
下后。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者?？膳c麻黃杏子甘草石膏湯。（玉函。作大下以后。杏子。
作杏仁。）〔成〕前第三卷十六證云。發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊。
既不當(dāng)損正氣則一。邪氣所傳既同。遂用一法治之。經(jīng)所謂若發(fā)汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。
是從更字上看出。
案志聰錫駒并云。此節(jié)重出。下字疑本汗字。非也。
太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂kt熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。（kt。成本。作協(xié)。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作挾。）〔程〕太陽病。外證未除。而數(shù)下之。表熱不去。而里虛作利。是曰協(xié)熱。利下不止。心下痞硬者。里氣虛。而土來心下也。表里不解者。陽因痞。而被格于外也。桂枝行陽于外以解表。理中助陽于內(nèi)以止利。陰陽兩治?？偸茄a(bǔ)正。令邪自卻。緣此痞無客氣上逆。動(dòng)膈之陽邪。輒防陽欲入陰。
故不但瀉心中芩連不可用。并桂枝中芍藥不可用也。協(xié)熱而利。向來俱作陽邪陷入下焦。果爾。安得用理中耶。
利有寒熱二證。但表熱不罷者。皆為協(xié)熱利也。
案此條。方氏諸家。并為熱邪陷入證。至汪氏則云。此系邪熱未解。乃實(shí)熱之證。非虛寒也。桂枝人參湯。
大都是叔和撰次時(shí)。傳寫之誤。此蓋以協(xié)熱之協(xié)。為協(xié)議之義。而不知與挾同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。極是矣。錫駒以挾熱為解。然而未能免陷入之說。殊可惜也。案此心下痞硬。與金匱胸痹心中痞。與人參湯之證。略同。
桂枝人參湯方桂枝（四兩別切○別切二字。玉函。成本。作去皮）甘草（四兩炙）白術(shù)（三兩）人參（三兩）干姜（三兩）上五味。以水九升。先煮四味。取五升。納桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（五升下。
玉函。有去滓二字。成本。三升下。脫去滓二字。方氏。圈白術(shù)之白。吳本。刪。）〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虛痞下利之圣法也?！矃恰彻鹬π料?。經(jīng)火久煎。則氣散而力有不及矣。故須遲入。凡用桂枝諸方。俱當(dāng)根據(jù)此為例。用肉桂。亦當(dāng)臨用去粗皮。切碎。俟群藥煎好。方入。
煎二三沸。即服。傷寒類方曰。桂獨(dú)后煮。欲其于治里癥藥中。越出于表。以散其邪也。
傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。
攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（玉函。脈經(jīng)。發(fā)下。有其字。）〔柯〕心下痞。是誤下后里癥。惡寒。是汗后未解癥。里實(shí)表虛。內(nèi)外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。
仍當(dāng)遵先表后里。先汗后下正法。蓋惡寒之表。甚于身疼。心下之痞。輕于清谷。與救急之法不同?！插X〕心下已痞。而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也?！卜健硞〕踔懋?dāng)發(fā)。故用麻黃湯。此以汗后之表當(dāng)解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大抵結(jié)胸痞。皆應(yīng)下。然表未解者不可攻也?？偛≌撛弧Ｇ凹痈阶?。是汗出多而惡寒。表汗解。而里結(jié)未除故也。此癥。是發(fā)后無汗惡寒故也。先須解表也。
傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。（中。玉函。正脈。作下。方本。汪本同。）〔程〕心中痞硬。嘔吐而下利。較之心腹濡軟。嘔吐而下利。為里虛者不同。發(fā)熱汗出不解。較之嘔吐下利。
表解者乃可攻之。竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下后而成。并非陽邪陷入之痞。而里氣內(nèi)拒之痞。痞氣填入心中。以致上下不交。故嘔吐而下利也。大柴胡湯。雖屬攻劑。然實(shí)管領(lǐng)表里上中之邪。總從下焦為出路。則攻中自寓和解之義。主之是為合法。
案金鑒云。下利之下字。當(dāng)是不字。若是下字。豈有上吐下利。而以大柴胡湯。下之之理乎。此說似是。
而實(shí)非也。所謂下利。乃是熱利。若改作不利。則與小便何別。可謂失考矣。
病如桂枝證。頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖喉咽。不得息者。此為胸有寒也。當(dāng)吐之。
宜瓜蒂散。（頭上。項(xiàng)上。脈經(jīng)。有其字。千金翼。作頭項(xiàng)不強(qiáng)痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此為胸有寒。
千金。作此以內(nèi)有久痰。）〔成〕病如桂枝證。為發(fā)熱汗出惡風(fēng)也?！卜健愁^不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。言太陽經(jīng)中無外入之風(fēng)邪。以明非中風(fēng)也。寸候身半以上。微浮。邪自內(nèi)出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。氣上沖咽喉者。痰涌上逆。或謂喉中聲如曳鋸。是也。寒。
以痰言?！灿鳌澈?。痰也。痰飲內(nèi)動(dòng)。身必有汗。加以發(fā)熱惡寒。全似中風(fēng)。但頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。此非外入之風(fēng)。乃內(nèi)蘊(yùn)之痰。窒塞胸間。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒飲停蓄。阻遏胸中之陽。使衛(wèi)氣不能外固。故發(fā)熱惡寒汗出也?！渤獭承皻馓N(yùn)蓄于膈間。此為胸有寒也。痞硬一證。因吐下者為虛。不因吐下者為實(shí)。
實(shí)邪填塞心胸。中下二焦。為之阻絕。自不得不從上焦為出路。所謂在上者因而越之。是也。
案方氏諸家。以寒為痰。蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰。故有此說。而不可以寒直斥為痰。程氏則為邪字看。極穩(wěn)當(dāng)矣。如錢氏單為風(fēng)寒之寒。亦恐不爾。厥陰篇。瓜蒂散條云。邪結(jié)在胸中。又云。病在胸中。程說有所據(jù)。
瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分○玉函作各六銖）上二味。各別搗篩為散。已合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
溫頓服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家。不可與瓜蒂散。（一錢匕。千金翼。作半錢匕。）〔鑒〕胸中者。清陽之府。諸邪入胸府。阻遏陽氣。不得宣達(dá)。以致胸滿痞硬。熱氣上沖。燥渴心煩。
欲吐。脈數(shù)促者此熱郁結(jié)也。胸滿痞硬。氣上沖咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脈遲緊者。此寒郁結(jié)也。
凡胸中寒熱。與氣與飲。郁結(jié)為病。諒非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。陽氣得復(fù)。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂極苦。赤豆味酸。相須相益。能疏胸中實(shí)邪。為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷氣以保胃氣也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐傷胸中元?dú)庖?。此方奏功之捷。勝于汗下。所謂汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精義。置之不用?？蓜傧г?。然諸亡血虛家。胸中氣液已虧。不可輕與。特為申禁?！餐簟硞徊?。吐法不可不講。華元化云。傷寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。傷寒病三日以上。氣浮在上部。胸心填塞滿悶。當(dāng)吐之則愈。仲景以此條論。特出之太陽下編者。以吐不宜遲。與太陽汗證相等。當(dāng)于兩三日間。
審其證而用其法也。條辨。以胸有寒為痰。亦通。蓋胸有風(fēng)寒。則其人平素飲食之積。必郁而成熱。變而為痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰熱之藥也。尚論篇以此條證。竟列入痰病中。誤矣。煮作稀糜。言以湯七合。煮香豉如糜粥之爛也。方氏以稀糜。為另是稀粥。大謬之極。
古方選注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重劑。以吐胸寒者。邪結(jié)于胸。不涉太陽表實(shí)。只以三物為散。煮作稀糜。留戀中焦。以吐之。能事畢矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸斂。味苦而泄?？制湮幢丶茨苄?。故復(fù)以香豉湯。陳腐之性。開發(fā)實(shí)邪。定當(dāng)越上而吐矣。
外臺秘要。張文仲瓜蒂散。主傷寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一兩。上二味。搗散。白湯服一錢匕。
又范汪。療傷寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。搗作散。溫湯二合。服一錢匕。藥下便臥。若吐便且急忍也。
候食頃不吐者。取錢五七散。二合湯和服之。便吐矣。不吐復(fù)稍增。以吐為度。吐出青黃如菜汁者。五升以上為佳。若吐少病不除者。明日如前法。復(fù)服之?？芍猎偃?。不令人虛也。藥力過時(shí)不吐。服湯一升。助藥力也。
吐出便可食。無復(fù)余毒。若服藥過多者。益飲冷水解之。（和服之下?；钊藭Ｓ幸允种钢遄?。）東垣試效方曰。若有宿食而煩者。仲景以梔子大黃湯主之。氣口三盛。則食傷太陰。填塞悶亂。極則心胃大疼。兀兀欲吐。得吐則已。俗呼食迷風(fēng)。是也。經(jīng)云。上部有脈。下部無脈。其人當(dāng)吐。不吐者死。宜瓜蒂散之類吐之。經(jīng)云。高者因而越之。此之謂也。
醫(yī)方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癲狂煩亂。人事昏沉。五癇痰壅上膈。及火氣上沖。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虛實(shí)服之。吐時(shí)須令閉目緊束肚皮。吐不止者。蔥白湯解之。良久不出者。含砂糖一塊。即吐。○案張子和不用豆豉。加人參甘草。齏汁調(diào)下。吐不止者。用煎麝香湯。瓜苗聞麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即絲瓜蒂。俗名藤羅。○案此說。本草所不載。錄以俟試驗(yàn)。舒氏亦云。如無甜瓜。
絲瓜蒂可代。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹。入陰筋者。此名臟結(jié)。死。（玉函。脈經(jīng)。病下。有者若二字。入陰筋。作入陰挾陰筋。）〔程〕其人脅下素有痞積。陰邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得傷寒。未察其陰經(jīng)之痞。誤行攻下。致邪氣入里。與宿積相互。使臟之真氣。結(jié)而不通。因連在臍旁。痛引少腹入陰筋。故名臟結(jié)。蓋痞為陰邪。而臍旁。陰分也。在臟為陰。以陰邪結(jié)于陰經(jīng)之臟。陽氣難開。至此而結(jié)勢已成。于法為死?！插X〕其痛下引少腹。
入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結(jié)。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死?！插a〕上文論臟結(jié)。曰難治。曰不可攻。此復(fù)論臟結(jié)之死癥。以見臟結(jié)可生。而亦可死也。
傷寒若吐若下后。七八日不解。熱結(jié)在里。表里俱熱。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者。
白虎加人參湯主之。（白虎加人參湯。脈經(jīng)。千金。千金翼作白虎湯。傷寒下。成本。有病字。）〔成〕若吐若下后七八日。則當(dāng)解。復(fù)不解而熱結(jié)在里。表熱者。身熱也。里熱者。內(nèi)熱也。本因吐下后。
邪氣乘虛內(nèi)陷為結(jié)熱。若無表熱。而純?yōu)槔餆?。則邪熱結(jié)而為實(shí)。此以表熱未罷。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。若邪氣純在表。
則惡風(fēng)無時(shí)。若邪氣純在里。則更不惡風(fēng)。以時(shí)時(shí)惡風(fēng)。知表里俱有熱也。邪熱結(jié)而為實(shí)者。則無大渴。邪熱散漫則渴。今雖熱結(jié)在里。表里俱熱。未為結(jié)實(shí)。邪氣散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。
與白虎加人參湯。散熱生津?！插X〕大渴舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。則里熱甚于表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結(jié)于里。非尚有表邪也。因里熱太甚。其氣騰達(dá)于外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發(fā)熱。自內(nèi)達(dá)外之熱也?！餐簟硶r(shí)時(shí)惡風(fēng)者。乃熱極汗多。不能收攝。腠理疏。以故時(shí)時(shí)惡風(fēng)也。里熱。則胃腑中燥熱。以故大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。此因吐下之后。胃氣虛。內(nèi)亡津液。以故燥渴甚極也?！仓堋晨谥粮?。舌至燥。無津液極矣。能生津液。而神速者。莫若人參。故加之。
案金鑒云。傷寒二字之下。當(dāng)有若汗二字。蓋發(fā)汗較吐下。更傷津液為多也。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。當(dāng)是時(shí)汗惡風(fēng)。
若非汗字。則時(shí)時(shí)惡風(fēng)。是表不解。白虎湯在所禁也。論中謂發(fā)熱無汗。表不解者。不可與白虎湯?？视嬎?。
無表證者。白虎加人參湯主之。讀者細(xì)玩經(jīng)文自知。此說難從?？率显?。當(dāng)汗不汗。反行吐下。是治之逆也。
吐則津液亡于上。下得津液亡于下。是也。
傷寒類方曰。胃液已盡。不在經(jīng)。不在腑。亦非若承氣癥之有實(shí)邪。因胃口津液枯竭。內(nèi)火如焚。欲引水自救。故其證如此。與熱邪在腑者迥別。
外臺秘要。仲景傷寒論。療傷寒汗出。惡寒身熱。大渴不止。欲飲水一二斗者。白虎加人參湯主之。○此條。本經(jīng)不載。姑附存于此。
白虎加人參湯方知母（六兩）石膏（一斤碎）人參（二兩○上編。玉函。作三兩）甘草（二兩炙）粳米（六兩）上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。
正月二月三月尚凜冷。亦不可與服之。與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家。亦不可與。得之則腹痛利者。但可溫之當(dāng)愈。（玉函。作春三月病?？嗬锢洹０复朔?。已見太陽上編。而無此方立夏以下六十二字。故再舉于斯。
此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外臺秘要。并有之。故不可妄刪。姑存其舊耳。）內(nèi)臺方議。問曰。活人書云。白虎湯。惟夏至發(fā)可用。何耶。答曰。非也。古人一方對一證。若嚴(yán)冬之時(shí)。果有白虎湯證。安得不用石膏。盛夏之時(shí)。果有真武湯證。安得不用附子。若老人可下。豈得不用硝黃。
壯人可溫。豈得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。強(qiáng)而用之。不問四時(shí)。皆能為害也。
汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。
張氏傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。白虎加人參。名化斑湯。出異書。
傷寒無大熱?？谠锟省Ｐ臒┍澄汉?。白虎加人參湯主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）〔鑒〕傷寒身無大熱。不煩不渴?？谥泻?。背惡寒。附子湯主之者。屬少陰病也。今傷寒身無大熱。知熱漸去表入里也?？谠锟市臒Ｖ獰嵋讶腙柮饕?。雖有背微惡寒一證。似乎少陰。但少陰證口中和。今口燥渴。
是口中不和也。背惡寒。非陽虛。惡寒乃陽明內(nèi)熱。熏蒸于背。汗出肌疏。故微惡之也。主白虎湯。以直走陽明。大清其熱。加人參者。蓋有意以顧肌疏也?！插X〕此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內(nèi)熱生外寒也。非口中和之背惡寒?？杀葦M而論也?！餐簟硟?nèi)蒸熱而表必多汗。以故惡寒。與上條惡風(fēng)之義相同。
案背惡寒。成氏以為表邪未盡。程氏以為陽虛。并非也。傷寒類方曰。此亦虛燥之癥。微惡寒。謂雖惡寒而甚微。又周身不寒。寒獨(dú)在背。知外邪已解若大惡寒。則不得用此湯矣。
傷寒脈浮。發(fā)熱無汗。其表不解。不可與白虎湯?？视嬎?。無表證者。白虎加人參湯主之。（解下。成本。玉函。外臺。有者字。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）〔魏〕脈浮而不至于滑。則熱未變而深入。正發(fā)熱無汗。表證顯然如此。不可與白虎湯。徒傷胃氣。言當(dāng)于麻黃湯。大青龍。桂枝二越婢一之間。求治法也。如其人渴欲飲水。與之水。果能飲者。是表邪變熱。已深入矣。再診脈無浮緩浮緊之表脈。審證無頭身疼痛。發(fā)熱無汗之表證。即用白虎加人參。補(bǔ)中益氣。止其燥渴。
〔錢〕若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之里。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯。解其煩熱。
又加人參。以救其津液也。
太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太陽下。有與字。硬。
作痞堅(jiān)二字。大椎下。有一間二字。成本。無肝俞二字?？甲⑽?。系脫文。）〔成〕心下痞硬而眩者。少陽也。頸項(xiàng)強(qiáng)者。太陽也。刺大椎肺俞。以瀉太陽之邪。而以太陽脈下項(xiàng)挾脊。
故爾。肝俞以瀉少陽之邪。以膽為肝之腑故爾。太陽為在表。少陽為在里。明是半表半里證。前第八證云。不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。是發(fā)汗攻太陽之邪。少陽之邪。益甚于胃。以發(fā)譫語。此云慎勿下之。攻少陽之邪。太陽之邪。乘虛入里。
必作結(jié)胸。經(jīng)曰。太陽少陽并病。而反下之成結(jié)胸。〔方〕頸項(xiàng)。亦頭項(xiàng)之互詞。前條言眩冒。此有眩無冒。
差互詳略耳?！餐簟炒笞狄谎?。實(shí)合太少而齊瀉。諸家注皆不明用針之理。竟置大椎而不論。大誤之極。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。
〔成〕太陽陽明合病自下利。為在表。當(dāng)與葛根湯發(fā)汗。陽明少陽合病自下利。為在里?？膳c承氣湯下之。
此太陽少陽合病自下利。為在半表半里。非汗下所宜。故與黃芩湯。以和解半表半里之邪。嘔者。胃氣逆也。
故加半夏生姜。以散逆氣?！插X〕太少兩陽經(jīng)之證。并見而為合病。太陽雖在表。而少陽逼處于里。已為半表半里。以兩經(jīng)之熱邪內(nèi)攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。則在表之寒邪。悉郁而為里熱矣。里熱不實(shí)。故與黃芩湯以清熱益陰。使里熱清而陰氣得復(fù)。斯在表之陽熱自解。所以此條病。不但太陽桂枝。在所當(dāng)禁。并少陽柴胡。亦不須用也。〔鑒〕太陽與少陽合病。謂太陽發(fā)熱頭痛?；蚩诳嘌矢赡垦?。
或胸滿。脈或大而弦也。若表邪盛。肢節(jié)煩疼。則宜與柴胡桂枝湯。兩解其表矣。今里熱盛。而自下利。則當(dāng)與黃芩湯清之。以和其里也。
案此條證。張璐周禹載。以為溫病。魏氏駁之。是也。
醫(yī)方集解曰。合病者。謂有太陽癥之身熱頭痛脊強(qiáng)。又有少陽癥之耳聾脅痛。嘔而口苦。寒熱往來也。
自利者。不因攻下。而泄瀉也。自利。固多可溫。然腸胃有積結(jié)。與下焦客熱。又非溫劑所能止?；蚍掷?。或攻泄之可也。
黃芩湯方黃芩（三兩○玉函。作二兩。）芍藥（二兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若嘔者。加半夏半升。生姜三兩。十二字。而無黃芩加半夏生姜湯方。成本。第十卷。生姜一兩半）黃芩加半夏生姜湯方黃芩（三兩）芍藥（二兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗）生姜（一兩半一方三兩切）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。故以黃芩主之。雖非胃實(shí)。亦非胃虛。故不須人參補(bǔ)中也。〔錢〕黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也?！残臁骋虼硕普怪?。凡雜證因里未和而下利者。黃芩湯可為萬世之主方矣。
玉函經(jīng)。黃芩人參湯方。黃芩。人參。桂枝。干姜。各二兩。半夏半升。大棗十二枚。上六味。以水七升。
煮取二升。去滓。分溫再服?！鸫朔綗o治證。蓋與黃連湯略同。（此方。外臺。名黃芩湯。治干嘔下利。）醫(yī)方集解曰。昂案二經(jīng)合病。何以不用二經(jīng)之藥。益合病而兼下利。是陽邪入里。則所重者在里。故用黃芩。以徹其熱。而以甘芍大棗。和其太陰。使里氣和。則外證自解。和解之法。非一端也。仲景之書。一字不茍。此證單言下利。故此方亦單治下利。機(jī)要用之。治熱痢腹痛。更名黃芩芍藥湯。又加木香檳榔大黃黃連當(dāng)歸官桂。更名芍藥湯。治下痢。
仲景此方。遂為萬世治痢之祖矣。本方除大棗。名黃芩芍藥湯。治火升鼻衄。及熱痢。（出活人書。）黃芩加半夏生姜湯。亦治膽腑發(fā)咳。嘔苦水。如膽汁。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
〔成〕此傷寒邪氣傳里。而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨(dú)治于下。為下寒。腹中痛。陽不得降。而獨(dú)治于上。為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯。升降陰陽之氣?！渤獭炒说茸C。皆本氣所生之寒熱。
無關(guān)于表。故著二有字。〔鑒〕傷寒未解。欲嘔吐者。胸中有熱邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪內(nèi)攻也。此熱邪在胸。寒邪在胃。陰陽之氣不和。失其升降之常。故用黃連湯。寒溫互用。甘苦并施。以調(diào)理陰陽。而和解之也。傷寒邪氣入里。因人臟氣素有之寒熱而化。此則隨胃中有寒。胸中有熱而化。腹中痛欲嘔吐。故以是方主之?！餐簟硹l辨尚論篇。皆以風(fēng)寒二邪。分陰陽寒熱。殊不知風(fēng)之初來。未必非寒。寒之既入。亦能成熱。
不可拘也。
病源候論。冷熱不調(diào)候曰。夫人營衛(wèi)不調(diào)。致令陰陽痞塞。陽并于上則上熱。陰并于下則下冷。上焦有熱。
或喉口生瘡。胸膈煩滿。下焦有冷。則腹脹腸鳴。絞痛泄利。
宣明論曰。腹痛欲嘔吐者。上熱下寒也。以陽不得降。而胸?zé)嵊麌I。陰不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黃連湯方黃連（三兩○玉函。作二兩。）甘草（三兩炙○玉函。作一兩。）干姜（三兩○玉函。作一兩。）桂枝（三兩去皮○玉函。作二兩。）人參（二兩○千金翼。作三兩。）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗○玉函。
作五合。）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服。晝?nèi)苟?br />
疑非仲景方。（成本。作溫服一升。日三服。夜二服。無疑非仲景方五字。玉函亦無。）〔鑒〕君黃連。以清胸中之熱。臣干姜。以溫胃中之寒。半夏降逆。佐黃連嘔吐可止。人參補(bǔ)中。佐干姜腹痛可除。桂枝所以安外。大棗所以培中也。然此湯寒溫不一。甘苦并投。故必加甘草。協(xié)和諸藥。此為陰陽相格。寒熱并施之治法也。〔柯〕此與瀉心湯大同。而不名瀉心者。以胸中素有之熱。而非寒熱相結(jié)于心下也。
看其君臣更換處。大有分寸。
傷寒類方曰。即半夏瀉心湯。去黃芩。加桂枝。諸瀉心之法。皆治心胃之間。寒熱不調(diào)。全屬里癥。此方以黃芩易桂枝。去瀉心之名。而曰黃連湯。乃表邪尚有一分未盡。胃中邪氣。尚當(dāng)外達(dá)。故加桂枝一味。以和表里。則意無不到矣。
傷寒八九日。風(fēng)濕相搏。身體疼煩。不能自轉(zhuǎn)側(cè)。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。若其人大便硬。（【原注】一云。臍下心下硬。）小便自利者。去桂加白術(shù)湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。脈經(jīng)。
作疼痛。不渴下。外臺。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白術(shù)湯。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作術(shù)附子湯。成本。桂下。有枝字。）〔鑒〕傷寒八九日。不嘔不渴。是無傷寒里病之證也。脈浮虛澀。是無傷寒表病之脈也。脈浮虛。主在表虛風(fēng)也。澀者。主在經(jīng)寒濕也。身體疼煩。屬風(fēng)也。不能轉(zhuǎn)側(cè)。屬濕也。乃風(fēng)濕相搏之證。非傷寒也。與桂子附子湯。溫散其風(fēng)濕。使從表而解也。若脈浮實(shí)者。則又當(dāng)以麻黃加術(shù)湯。大發(fā)其風(fēng)濕也。如其人有是證。
雖大便硬。小便自利。而不議下者。以其非邪熱入里之硬。乃風(fēng)燥濕去之硬。故仍以桂枝附子湯。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其發(fā)汗。再奪津液也。加白術(shù)。以身重著濕在肉分。用以佐附子。逐濕氣于肌也。
程林金匱直解曰。風(fēng)淫所勝。則身煩疼。濕淫所勝。則身體難轉(zhuǎn)側(cè)。風(fēng)濕相搏于營衛(wèi)之間。不干于里。故不嘔不渴也。脈浮為風(fēng)。澀為濕。以其脈近于虛。故用桂枝附子湯。溫經(jīng)以散風(fēng)濕。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌?？执蠛?。故去之。白術(shù)去肌濕。不妨乎內(nèi)。故加之。
內(nèi)臺方議曰。問曰。此書皆是傷寒之法。又兼此風(fēng)濕之證雜之。何耶。答曰。此人先有濕氣。因傷中風(fēng)寒。合而成此證。以此添入傷寒法中。昔自祖師張仲景開化以來。此風(fēng)濕風(fēng)溫濕溫等證。皆在金鏡外臺法中。
因三國混亂。書多亡失。外臺之書。流蕩不全。因王叔和得傷寒。足六經(jīng)之法。集成傷寒論。間得風(fēng)濕數(shù)篇。
雜入此中。故曰濕三種。宜應(yīng)別論。惟得正傳者方知之。
案相搏之搏。方氏改作摶。注云。摶。聚也。言風(fēng)與濕。合團(tuán)聚。共為一家之病也。此說非也。蓋搏。薄同。王冰平人氣象論注。引辨脈。陰陽相搏名曰動(dòng)。作相薄。可以證也。
桂枝附子湯方桂枝（四兩去皮）附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。錢本。作二枚）生姜（三兩切）大棗（十二枚擘）甘草（二兩炙）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
去桂加白術(shù)湯方（○金匱白術(shù)附子湯。即是。玉函。名術(shù)附湯。金鑒。作桂枝附子去桂枝加白術(shù)湯。）附子（三枚炮去皮破）白術(shù)（四兩）生姜（三兩切○玉函。作二兩。）甘草（二兩炙○玉函。作三兩。）大棗（十二枚擘○玉函。作十五枚。）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初一服。其人身如痹。半日許復(fù)服之。三服都盡。其人如冒狀。勿怪。此以附子術(shù)。并走皮內(nèi)。逐水氣未得除。故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當(dāng)加桂。附子三枚?？侄嘁?。虛弱家及產(chǎn)婦。宜減服之。（去桂加白術(shù)湯。金匱。
用附子一枚。白術(shù)二兩。生姜甘草各一兩。大棗六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外臺。引仲景傷寒論。
本云附子一枚。今加之二枚。名附子湯。又云。此二方。但治風(fēng)濕。非治傷寒也。）〔徐〕是風(fēng)濕相搏。以不頭疼。不嘔渴。知風(fēng)濕之邪。不在表。不在里。而在軀殼。然其原因于寒。幾于風(fēng)寒濕合而為痹矣。桂枝湯。本屬陽劑。而芍藥非寒濕證所宜。故易以附子之辛熱。多至三枚。從桂枝之后。
為純陽剛劑。以開凝結(jié)之陰邪。然脈不單澀而浮虛。先見是濕少而風(fēng)多也。故藉一附子。而迅掃有余。否則又宜去桂枝加術(shù)湯。驅(qū)濕為主矣。
吳儀洛方論曰。此即桂枝去芍藥加附子湯。又加附子二枚。又即后條之甘草附子湯。以姜棗易術(shù)之變制也。
汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后條辨云。此濕雖盛而津液自虛也。于上湯中。去桂。以其能走津液。
加術(shù)。以其能生津液?；騿栐啤Ｐ”憷?。則濕去矣。何以猶言濕盛。余答云。濕熱郁于里。則小便不利。寒濕搏于經(jīng)。則小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白術(shù)。殊不知白術(shù)為脾家主藥。后條辨云。燥濕以之。滋液亦以之。
直指方帶下論云。經(jīng)曰。衛(wèi)氣者所以溫分肉。充皮膚。肥腠理。司開闔。衛(wèi)氣若虛。則分肉不溫。皮膚不充。腠理不肥。而開闔失其司耳。況胃為血海。水液會焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而約血水也。衛(wèi)氣與胃氣俱虛。則肌弱而膚空。血之與水。不能約制。是以涓涓漏卮。休作無時(shí)。而不暫停矣。然則封之止之。
其可不加意于固衛(wèi)濃脾之劑乎。此桂枝附子湯。以之固衛(wèi)。而人參白術(shù)茯苓草果丁香木香以之濃脾。二者俱不可闕也。
風(fēng)濕相搏。骨節(jié)疼煩。掣痛不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風(fēng)不欲去衣?；蛏砦⒛[者。甘草附子湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。是。）〔喻〕此條復(fù)互上條之意。而辨其癥之較重者。痛不可近。汗出短氣。惡風(fēng)不欲去衣。小便不利?；蛏砦⒛[。
正相搏之最劇處?！插X〕掣痛者。謂筋骨肢節(jié)抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著于筋骨肢節(jié)之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動(dòng)觸之而其痛愈劇也。汗出。
即中風(fēng)汗自出也。短氣。邪在胸膈。而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風(fēng)不欲去衣。風(fēng)邪在表也?；蛭⒛[者。濕淫肌肉。經(jīng)所謂濕傷肉也。風(fēng)邪寒濕。搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。〔方〕或。未定之詞。身微腫。濕外薄也。不外薄則不腫。故曰或也?！渤獭骋陨隙l。雖云風(fēng)濕相搏。其實(shí)各夾有一寒字在內(nèi)。即三氣合而為痹之證也。邪留于筋骨之間。寒多則筋攣骨痛。
甘草附子湯方白術(shù)（二兩○玉函。作三兩。）桂枝（四兩去皮）附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片）甘草（二兩炙○玉函。外臺。作三兩）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。溫服一升。日三服。初服得微汗則解。能食汗止。復(fù)煩者。將服五合。恐一升多者。宜服六七合為始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匱。成本。作汗出。無將字。始。金匱。
成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匱論注。沈明宗編注。作佳。）〔徐〕此與桂枝附子湯證。同是風(fēng)濕相搏。然彼以病淺寒多。故肢體為風(fēng)濕所困。而患止軀殼之中。此則風(fēng)濕兩勝。挾身中之陽氣。而奔逸為災(zāi)。故骨節(jié)間。風(fēng)入增勁。不能屈伸。大傷其衛(wèi)。而汗出短氣惡風(fēng)。水亦乘風(fēng)作勢。而身微腫。其病勢方欲擾亂于肌表。與靜而困者不侔矣?！矃恰炒朔接酶阶映凉駵亟?jīng)。桂枝祛風(fēng)和營。術(shù)去濕實(shí)衛(wèi)。甘草輔諸藥。而成斂散之功也。〔周〕此證較前條更重。且里已受傷。曷為反減去附子耶。前條風(fēng)濕尚在外。在外者利其速去。此條風(fēng)濕半入里。入里者妙在緩攻。仲景止恐附子多。則性猛且急。筋節(jié)之竅。未必驟開。風(fēng)濕之邪。豈能托出。徒使汗大出。而邪不盡耳。君甘草也。欲其緩也。和中之力短。戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子三枚者。分三服。此條止二枚者。初服五合?？忠簧秊槎?。宜服六七合。全是不欲盡劑之意。學(xué)人于仲景書有未解。即于本文中。求之自得矣。〔錢〕雖名之曰甘草附子湯。實(shí)用桂枝去芍藥湯。以汗解風(fēng)邪。增入附子白術(shù)。以驅(qū)寒燥濕也?！餐簟澈髼l辨云。以上三方。
俱用附子者。以風(fēng)傷衛(wèi)而表陽已虛。加寒濕而里陰更勝。凡所見證。皆陽氣不充。故經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)得著濕。而衛(wèi)陽愈虛耳。愚以此言。實(shí)發(fā)仲景奧義。
案千金方。香港腳門。四物附子湯。即是。方后云。體腫者。加防己四兩。悸氣小便不利。加茯苓三兩。三因方。六物附子湯。即是。
傷寒脈浮滑。此以表有熱。里有寒。白虎湯主之。（【原注】巨億等謹(jǐn)案前篇云。熱結(jié)在里。表里俱熱者。
白虎湯主之。又云。其表不解。不可與白虎湯。此云脈浮滑。表有熱。里有寒者。必表里字差矣。又陽明一證云。脈浮遲。表熱里寒。四逆湯主之。又少陰一證云。里寒外熱。通脈四逆湯主之。以此表里自瘥。明矣。千金翼云。白通湯。非也?！鹩窈?。作傷寒脈浮滑。而表熱里寒者。白通湯主之。舊云白通湯。一云白虎者恐非。
注云。舊云以下。出叔和今考千金翼。作白虎湯。疑玉函誤矣。此字。玉函。作而。成本。無以字。程本。張本。作里有熱表有寒。蓋原于林億說也?？率?。作表有熱里有邪。蓋原于成注。）〔鑒〕王三陽云。經(jīng)文寒字。當(dāng)邪字解。亦熱也。其說甚是。若是寒字。非白虎湯證矣。此言傷寒太陽證罷。邪傳陽明。表里俱熱。而未成胃實(shí)之病也。脈浮滑者。浮為表有熱之脈。陽明表有熱。當(dāng)發(fā)熱汗出?；瑸槔镉袩嶂}。
陽明里有熱。當(dāng)煩渴引飲。故曰表有熱。里有熱也。此為陽明表里俱熱之證。白虎乃解陽明表里俱熱之藥。故主之也。不加人參者。以其未經(jīng)汗吐下不虛也。〔錢〕若胃實(shí)而痛者。為有形之邪。當(dāng)以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之邪熱也。
案此條諸說不一。成氏云。里有寒。有邪氣傳里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散證云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非對表而稱。以熱之里言。蓋傷寒之熱。本寒因也。故謂熱。里有寒。指熱之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。傷寒傳入于里。更增里熱。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。
讀厥陰篇中。脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。則知此處表里二字。為錯(cuò)簡。里有熱。表有寒。亦是熱結(jié)在里。郁住表氣于外。但較之時(shí)時(shí)惡風(fēng)。背微惡寒者。少倏忽零星之狀。張氏亦改表有寒里有熱云。熱邪初乘肌表。表氣不能勝邪。其外反顯假寒。故言表有寒。而伏邪始發(fā)未盡。里熱猶盛。故云里有熱。志聰云。此表有太陽之熱。里有癸水之寒。夫癸水雖寒。而與陽明相搏。則戊已化火。為陽熱有余。故以白虎湯。清兩陽之熱。錫駒云。太陽之標(biāo)熱在表。此表有熱也。太陽之本寒在里。此里有寒也。凡傷于寒。則為病熱。故宜白虎湯主之。魏氏云。此里尚為經(jīng)絡(luò)之里。非臟腑之里。亦如衛(wèi)為表。營為里。非指臟腑而言也。錢氏云。白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜。而曰里有寒。尤所當(dāng)忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。
以意推之。恐是先受之寒邪。已經(jīng)入里。郁而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。
發(fā)而為蒸蒸之熱。其熱自內(nèi)達(dá)外。故曰表有熱?？率细暮餍?。云舊本作里有寒者誤。此雖表里并言。而重在里熱。所謂結(jié)熱在里。表里俱熱者也。以上諸說如此。特林氏程氏解。似義甚切當(dāng)。其余則含糊牽扭。難以適從。至其順文平穩(wěn)。則金鑒為得。故姑揭其說爾。
湯液本草。東垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表熱里寒者。白虎湯主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成無己注云。即傷寒。寒邪之毒。為熱病也。讀者要逆識之。如論語言亂臣十人。
書言唯以亂民。其能而亂四方。亂。皆治也。乃治亂者也。故云亂臣亂四方也。仲景所言寒之一字。舉其初而言之。熱病在其中矣。若以寒為寒冷之冷。無復(fù)用苦寒之劑。兼言白虎。訂脈尺寸俱長。則熱可知矣。
白虎湯方知母（六兩）石膏（一斤碎）甘草（二兩炙）粳米（六合）上四味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。（外臺。作水一斗二升。煮取米熟。去米納藥。煮取六升。去滓。分六服。）〔柯〕陽明邪從熱化。故不惡寒而惡熱。熱蒸外越。故熱汗出。熱爍胃中。故渴欲飲水。邪盛而實(shí)。故脈滑。然猶在經(jīng)。故兼浮也。蓋陽明屬胃。外主肌肉。雖內(nèi)外大熱而未實(shí)。終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。
辛能解肌熱。寒能勝胃火。寒能沉內(nèi)。辛能走外。此味兩擅內(nèi)外之能。故以為君。知母苦潤?？嘁詾a火。潤以滋燥。故用為臣。甘草粳米。調(diào)和于中宮。且能土中瀉火。稼穡作甘。寒劑得之緩其寒。苦劑得之平其苦。使二味為佐。庶大寒大苦之品。無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃。輸脾歸肺。水精四布。大煩大渴可除矣。白虎為西方金神。取以名湯者。秋金得令。而炎暑自解。
傷寒明理論曰。白虎。西方金神也。應(yīng)秋而歸肺。熱甚于內(nèi)者。以寒下之。熱甚于外者。以涼解之。其有中外俱熱。內(nèi)不得泄。外不得發(fā)者。非此湯則不能解也。夏熱秋涼。暑之氣。得秋而止。秋之令曰處暑。
是湯以白虎名之。謂能止熱也。
活人書化斑湯。治斑毒。
于本方加葳蕤。用糯米。云。大抵發(fā)斑。不可用表藥。表虛里實(shí)。若發(fā)汗開泄。更增斑爛也。當(dāng)用此湯。
又曰。問兩脛逆冷。胸腹?jié)M。多汗。頭目痛?？嗤?。此名濕溫病?？鄡擅勀胬洹８?jié)M。又胸多汗。頭目痛?？嗤浴Ｆ涿}陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發(fā)汗。汗出必不能言。耳聾不知痛所在。身青面色變。名曰重。如此死者。醫(yī)殺之耳。白虎加蒼術(shù)湯。
于本方。加蒼術(shù)三兩。此方出傷寒微旨。亦仿金匱白虎加桂湯。
和劑局方。白虎湯。治傷寒大汗出后。表證已解。心胸大煩渴欲飲水。及吐或下后。七八日邪毒不解。
熱結(jié)在里。表里俱熱。時(shí)時(shí)惡風(fēng)大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出惡寒。
身熱而渴。醫(yī)學(xué)綱目曰。孫兆治一人自汗。兩足逆冷至膝下。腹?jié)M不省人事。孫診六脈。小弱而急。問其所服藥。取視皆陰病藥也。孫曰。此非受病重。藥能重病耳。遂用五苓散白虎湯。十余帖。病少蘇。再服痊愈?；騿栔畏āO曰。病患傷暑也。始則陽微厥。而脈小無力。醫(yī)謂陰病。遂誤藥。其病厥。用五苓散利小便。則腹減。白虎解利邪熱。則病愈。凡陰病脛冷。則臂亦冷。汝今脛冷。臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蔞仁。枳殼。黃芩。神效。出初虞世。醫(yī)方選要。人參石膏湯。治膈消。上焦燥渴。不飲多食。于本方。加黃芩杏仁人參。
活人大全。病在半表半里。熱不退。脈尚浮洪者。當(dāng)微表者。小柴胡湯。合本方和之。
方脈正宗。治胃家實(shí)熱或嘈雜。消渴善饑?；螨X痛。
于本方。去粳米。加竹葉芍藥。（出本草匯言。）傷寒脈結(jié)代。心動(dòng)悸。炙甘草湯主之。（心動(dòng)悸。玉函。作心中驚悸。）〔鑒〕心動(dòng)悸者。謂心下筑筑惕惕然。動(dòng)而不自安也。若因汗下者。多虛。不因汗下者。多熱。欲飲水。
小便不利者。屬飲。厥而下利者。屬寒。今病傷寒。不因汗下。而心動(dòng)悸。又無飲熱寒虛之證。但據(jù)結(jié)代不足之陰脈。即主以炙甘草湯者。以其人平日血?dú)馑ノ?。不任寒邪。故脈不能續(xù)行也。此時(shí)雖有傷寒之表未罷。亦在所罔顧?？傄匝a(bǔ)中生血復(fù)脈為急。通行營衛(wèi)為主也。
炙甘草湯方甘草（四兩炙）生姜（三兩切）人參（二兩）桂枝（三兩去皮）生地黃（一斤○金匱。有酒洗字。
千金翼。有切字。）大棗（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。）阿膠（二兩）麥門冬（半升去心）麻仁（半升○成本。作麻子仁義。）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。納膠烊消盡。溫服一升。日三服。一名復(fù)脈湯。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黃麥冬者?？忠嗍搴退健Ｈ灰远?。已載神農(nóng)本經(jīng)。為滋陰之上品。因傷寒一書。故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然。復(fù)出補(bǔ)陰制陽之路。以開后學(xué)滋陰一法。生地黃麥冬阿膠滋陰。
人參桂枝清酒以通脈。甘草姜棗。以和營衛(wèi)。結(jié)代可和。而悸動(dòng)可止矣。〔張〕津液枯槁之人。宜預(yù)防二便秘澀之虞。麥冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿膠。專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭。火燥血枯。此仲景救陰退陽之妙法也。
柯氏方論曰。仲景凡于不足之脈。陰弱者用芍藥以益陰。陽虛者用桂枝以通陽。甚則加人參以生脈。此以中虛脈結(jié)代。用生地黃為君。麥冬為臣。峻補(bǔ)真陰者。然地黃麥冬。味雖甘。而氣則寒。非發(fā)陳蕃秀之品。必得人參桂枝。以通陽脈。生姜大棗。以和營衛(wèi)。阿膠補(bǔ)血。甘草之緩。不使速下。清酒之猛。捷于上行。內(nèi)外調(diào)和。悸可寧而脈可復(fù)矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之則氣不峻。此虛家用酒之法。且知地黃麥冬。
得酒則良。此證當(dāng)用酸棗仁。肺痿用麻子仁?？梢?。如無真阿膠。以龜板膠代之。
案名醫(yī)別錄。甘草。通經(jīng)脈。利血?dú)?。證類本草。傷寒類要。治傷寒心悸。脈結(jié)代者。甘草二兩。水三升。
煮一半。服七合。日一服。由是觀之。心悸脈結(jié)代。專主甘草。乃是取乎通經(jīng)脈利血?dú)?。此所以命方曰炙甘草湯也。諸家厝而不釋者何。
千金翼。復(fù)脈湯。治虛勞不足。汗出而悶。脈結(jié)心悸。行動(dòng)如常。不出百日。危急者二十一日死。越公楊素。因患失脈七日。服五劑而復(fù)。
千金方。炙甘草湯。治肺痿涎唾多出血。心中溫溫液液者。（即本方。外臺秘要。引仲景傷寒論。主療并同。）衛(wèi)生寶鑒。至元庚辰。六月中。許伯威五旬有四。中氣本弱。病傷寒。八九日。醫(yī)者見其熱甚。以涼劑下之。又食梨三四枚。傷脾胃。四肢冷。時(shí)昏憒。請予治之。診其脈。動(dòng)而中止。有時(shí)自還。乃結(jié)脈也。亦心動(dòng)悸。吃噫不絕。色青黃。精神減少。目不欲開。蜷臥惡人語。予以炙甘草湯治之。減生地黃?？謸p陽氣。銼一兩。服之不效。再于市鋪。
選嘗氣味濃者。再煎服之。其病減半。再服而愈。凡藥昆蟲草木。生之有地。根葉花實(shí)。采之有時(shí)。失其地性味少異。失其時(shí)氣味不全。又況新陳不同。精粗不等。倘不擇用。用之不效。醫(yī)之過也。
張氏醫(yī)通曰。酒色過度。虛勞少血。津液內(nèi)耗。心火自炎。致令燥熱乘肺。咯唾膿血。上氣涎潮。其嗽連續(xù)不已。加以邪客皮毛。入傷于肺。而自背得之尤速。當(dāng)炙甘草湯。徐彬金匱論注曰。余外家曾病此。初時(shí)涎沫成碗。服過半月。痰少而愈。但最難吃。三四日內(nèi)。猝無捷效耳。
脈按之來緩。時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止。更來小數(shù)。中有還者。反動(dòng)。名曰結(jié)陰也。脈來動(dòng)而中止。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。名曰代陰也。得此脈者。必難治。（成本。緩下。有而字。無復(fù)動(dòng)之者。
玉函。無此條。）〔喻〕此段。本為結(jié)代二脈下注腳?！卜健炒顺薪Y(jié)代。而推言結(jié)陰代陰。以各皆詳辨其狀。與辨脈第九章意同。〔汪〕脈以指按之來。來者?；试?。自骨肉之分。而出于皮膚之際。氣之升者。是也?！插X〕結(jié)者。
邪結(jié)也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結(jié)也。凡物之貫于繩上者。遇結(jié)必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。
乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔于經(jīng)脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經(jīng)絡(luò)阻礙。故不得快于流行而止歇也。動(dòng)而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動(dòng)也。謂緩脈正動(dòng)之時(shí)。忽然中止。若有所遏而不得動(dòng)也。更來小數(shù)者。言止后更勉強(qiáng)作小數(shù)。小數(shù)者。郁而復(fù)伸之象也。小數(shù)之中。有脈還而反動(dòng)者。名曰結(jié)陰。辨脈法云。
陰盛則結(jié)。故謂之結(jié)陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動(dòng)而中止句。與結(jié)脈同。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。前因中止之后。更來小數(shù)。隨即有還者反動(dòng)。
故可言自還。此則止而未即復(fù)動(dòng)。若有不復(fù)再動(dòng)之狀。故謂之不能自還。又略久復(fù)動(dòng)。故曰因而復(fù)動(dòng)。本從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。上文雖云脈結(jié)代者。皆以炙甘草湯主之。然結(jié)為病脈。代為危候。故又有得此脈者。必難治句。以申明其義。
案脈來動(dòng)之動(dòng)。周氏?？率?。志聰。并以為陰陽相搏之動(dòng)脈。非也。
脈經(jīng)曰。代脈來數(shù)。中止不能自還。因而復(fù)動(dòng)。脈結(jié)者生。代者死。
診家正眼曰。結(jié)脈之止。一止即來。代脈之止。良久方至。內(nèi)經(jīng)。以代脈之見。為臟氣衰微。脾氣脫絕之診也。惟傷寒心悸。懷胎三月?；蚱咔樘^?；虻椭貍?。及風(fēng)家痛家。俱不忌。代脈未可斷其必死。
案方氏云。本條結(jié)代。下文無代。而有代陰。中間疑漏代一節(jié)。金鑒云。脈按之來緩。時(shí)一止至。名曰結(jié)陰也。數(shù)語。文義不順。且前論促結(jié)之脈已明。當(dāng)是衍文。二書所論如是。要之此條實(shí)可疑爾。
問曰。病有結(jié)胸。有臟結(jié)。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關(guān)脈沉。名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)。答曰。
如結(jié)胸狀。飲食如故。時(shí)時(shí)下利。寸脈浮。關(guān)脈小細(xì)沉緊。名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者難治。（玉函。作其脈寸口浮。關(guān)上自沉。時(shí)時(shí)下利云云。作時(shí)小便不利。陽脈浮。關(guān)上細(xì)沉而緊。張錫駒本。胎。作苔。）〔汪〕此言結(jié)胸病狀與臟結(jié)。雖相似而各別。夫結(jié)胸臟結(jié)。何以云太陽病。以二者皆太陽病誤下所致也。
蓋結(jié)胸病。始因誤下。而傷其上焦之陽。陽氣既傷。則風(fēng)寒之邪。乘虛而入。上結(jié)于胸。按之則痛者。胸中實(shí)也。寸浮關(guān)沉者。邪氣相結(jié)。而為實(shí)之診也。若臟結(jié)病。則不然。其始亦因誤下。而傷其中焦之陰。陰血既傷。
則風(fēng)寒之邪。亦乘虛而入。內(nèi)結(jié)于臟。狀如結(jié)胸者。以臟氣不平。逆于心下故也。飲食如故者。胸?zé)o邪阻。而胃中空也。時(shí)時(shí)下利者。臟虛邪結(jié)。不能運(yùn)化。胃中之水谷。不泌別不厘清。因偏滲于大腸。而作利也。寸浮關(guān)沉者。結(jié)胸脈也。今診關(guān)脈。兼得小細(xì)緊者。則是臟虛。而風(fēng)寒之邪內(nèi)結(jié)可知。舌上白苔者。經(jīng)云。丹田有熱。胸中有寒。今者苔滑。則是舌濕潤而冷也。此系誤下太過。而變成臟寒之證。故難治也。按結(jié)胸證。其人本胃中挾食。下之太早。則食不能去。外邪反入。結(jié)于胸中。以故按之則痛。不能飲食。臟結(jié)證。其人胃中本無食。下之太過。則臟虛邪入。冷積于腸。所以狀如結(jié)胸。按之不痛。能飲食。時(shí)下利。舌上苔滑。此非真寒證。乃過下之誤也?！参骸橙酥倬氨娼Y(jié)胸非臟結(jié)為論。不知仲景正謂臟結(jié)與痞有相類。而與結(jié)胸實(shí)不同耳。蓋結(jié)胸者。陽邪也。痞與臟結(jié)。陰邪也。痞則尚有陽浮于上。臟結(jié)則上下俱無陽獨(dú)陰矣。陰氣內(nèi)滿。四逆湯證之對也。
金鑒曰。案此條舌上白苔滑者難治句。前人舊注。皆單指臟結(jié)而言。未見明晰。誤人不少。蓋舌苔白滑。
即結(jié)胸證具。亦是假實(shí)。舌苔干黃。雖臟結(jié)證具。每伏真熱。臟結(jié)陰邪。白滑為順。尚可溫散。結(jié)胸陽邪。見此為逆。不堪攻下。故為難治。由此可知。著書立論。必須躬親體驗(yàn)。真知灼見。方有濟(jì)于用。若徒就紙上陳言。牽強(qiáng)附會。又何異案圖索驥耶?！鸢附痂b此說。未知于經(jīng)旨如何。然系于實(shí)驗(yàn)。故附于此。
案汪注。結(jié)胸傷上焦之陽氣。臟結(jié)傷中焦之陰氣。于理未允。
案胎。錫駒作苔。原于龐氏總病論。知是胎本苔字。從肉作胎。與胚胎之胎。義自別。又圣惠方。載本經(jīng)文。亦并作苔。
臟結(jié)無陽證。不往來寒熱。（【原注】一云。寒而不熱。）其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。（不往來寒熱。脈經(jīng)。作寒而不熱。苔滑。巢源。作不胎。龐氏。胎。作苔。錫駒同。）〔柯〕結(jié)胸。是陽邪之陷。尚有陽癥見于外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結(jié)。是積漸凝結(jié)而為陰。五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之癥。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。
案臟結(jié)。補(bǔ)亡論。王朝奉刺關(guān)元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蘊(yùn)要曰。灸氣海關(guān)元穴。宜人參三白湯。
加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸關(guān)元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準(zhǔn)繩曰。王朝奉服小柴胡湯。
其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。金鑒。程知云。經(jīng)于臟結(jié)白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。只言臟結(jié)無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結(jié)有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內(nèi)邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎?！鹜羰显?。臟結(jié)本無可下之證。成注云。于法當(dāng)下者。誤。集注。潘氏曰。案文義。若臟結(jié)有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣?！鸢阜醋?。對結(jié)胸?zé)┰甓浴?br />
病發(fā)于陽。而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）〔成〕云發(fā)熱惡寒者。發(fā)于陽也。而反下之。則表中陽邪入里。結(jié)于胸中。為結(jié)胸。無熱惡寒者。發(fā)于陰也。而反下之。表中之陰入里。結(jié)于心下為痞?！插X〕發(fā)于陽者。邪在陽經(jīng)之謂也。發(fā)于陰者。邪在陰經(jīng)之謂也。反下之者。不當(dāng)下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結(jié)胸則言熱入者。以發(fā)熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結(jié)胸。
以熱邪實(shí)于里。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生姜三瀉心湯證是也。末句但言下早為結(jié)胸之故。而不及痞者。以邪在陽經(jīng)而未解。邪猶在表。若早下之。則里虛而邪熱陷入。致成結(jié)胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至于邪入陰經(jīng)之證。本無可下之理。陰經(jīng)雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經(jīng)本病也。除此以外。其可反下之乎。
〔程〕發(fā)于陽者。從發(fā)熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結(jié)胸。
結(jié)胸為實(shí)邪。發(fā)于陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結(jié)。
是為痞。痞為虛邪?！矎垺巢“l(fā)于陽者。太陽表證誤下。邪結(jié)于胸也。病發(fā)于陰者。皆是內(nèi)挾痰飲。外感風(fēng)寒。
中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也?；蜓灾酗L(fēng)為陽邪。傷寒為陰邪。（方喻金鑒。皆然。）安有風(fēng)傷衛(wèi)氣。
氣受傷而反變?yōu)榻Y(jié)胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復(fù)有誤認(rèn)直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實(shí)熱。何得有下早之變。設(shè)陰結(jié)陰躁。而誤下之。立變危逆?？植恢劣诔善νＨ?。待變而死也。
案發(fā)于陽。發(fā)于陰。成氏程氏錢氏。皆原于太陽上編第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有余。后世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似于經(jīng)旨未明切。而驗(yàn)之病者。
往往有如此者。故并采而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表里。柯氏亦以為外內(nèi)。周氏則云。發(fā)于陰者。洵是陰證。但是陽經(jīng)傳入之邪。皆不可從也。
總病論曰。發(fā)熱惡寒。為發(fā)于陽。誤下則為結(jié)胸。無熱惡寒。為發(fā)于陰。誤下則為痞氣?！鸢赋勺⒃诖?。
病源候論。結(jié)胸者。謂熱毒結(jié)聚于心胸也。否則。心下滿也。按之自軟。但氣痞耳。不可復(fù)下也。又痞者。塞也。言腑臟痞塞。不宣通也。釋名曰。痞也。氣痞結(jié)也。說文。徐曰。痞。病結(jié)也。直指方曰。干上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不占護(hù)。按之且快意。
結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔狀。下之則和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。項(xiàng)上。有其字。玉函。脈經(jīng)。
作痙。是。）〔成〕結(jié)胸病項(xiàng)強(qiáng)者。為邪結(jié)胸中。胸膈結(jié)滿。心下緊實(shí)。但能仰而不能俯。是項(xiàng)強(qiáng)也?！渤獭撤驈男厣辖Y(jié)硬。而勢連甚于下者。大陷胸湯。不容移易矣。若從胸上結(jié)硬。而勢連甚于上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結(jié)胸而至項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和養(yǎng)其筋脈矣。胸邪至此。
緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復(fù)與邪相當(dāng)。是其法也?！部隆愁^不痛而項(xiàng)猶強(qiáng)。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。
大陷胸丸方大黃（半斤）葶藶子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去皮尖熬黑）上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外臺。作一兩。）〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。邪結(jié)胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結(jié)胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實(shí)小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。后抵當(dāng)丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子準(zhǔn)之。（案出本草序例。）千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘后方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。
結(jié)胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
〔喻〕胸既結(jié)矣。本當(dāng)下以開其結(jié)。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結(jié)而又結(jié)也。所以主死。此見一誤不堪再誤也。
張兼善曰。脈浮大。心下雖結(jié)。其表邪尚多。未全結(jié)也。若輒下之。重虛其里。外邪復(fù)聚。而必死矣。
柴胡加桂枝干姜湯。以和解之。
案汪氏引補(bǔ)亡論。常器之云?？膳c增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。
此蓋臟結(jié)治法?？峙c此條證。不相涉也。汪氏以為不可用。是矣。
案方氏錢氏程氏。以大為虛脈?？址鞘且?。
結(jié)胸證悉具。煩躁者亦死。（玉函。煩。作而。）〔喻〕亦字承上。〔成〕結(jié)胸證悉具。邪結(jié)已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死?！渤獭炒藭r(shí)下之則死。不下亦死。唯從前失下。至于如此。須玩一悉字。
太陽病脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。動(dòng)則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而反惡寒者。
表未解也。醫(yī)反下之。動(dòng)數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。（【原注】一云。頭痛即眩。）胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。短氣躁煩。
心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃。（膈內(nèi)拒痛。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作頭痛即眩?？蜌狻Ｍ馀_。作客熱。余處。玉函。脈經(jīng)。作其余。全書。脫處字。劑。脈經(jīng)。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經(jīng)。有屬柴胡梔子湯六字。金鑒云。數(shù)則為虛句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）〔成〕動(dòng)數(shù)。皆陽脈也。當(dāng)責(zé)邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半里。則不惡寒。此頭痛發(fā)熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。當(dāng)發(fā)其汗。醫(yī)反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在里則見陰脈。邪氣內(nèi)陷。動(dòng)數(shù)之脈。所以變遲。而浮脈獨(dú)不變者。以邪結(jié)胸中。上焦陽結(jié)。脈不得而沉也。
客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結(jié)于胸膈。膈中拒痛者?？蜌鈩?dòng)膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者。實(shí)也。
短氣躁煩。心中懊。皆邪熱為實(shí)。陽氣內(nèi)陷。氣不得通于膈。壅于心下。為硬滿而痛。成結(jié)胸也。與大陷胸湯。以下結(jié)熱。若胃中空虛。陽氣內(nèi)陷。不結(jié)于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。則為熱越。不能發(fā)黃。若但頭汗出。身無汗劑頸而還。小便不利者。熱不得越。必發(fā)黃也。〔方〕太陽之脈本浮。動(dòng)數(shù)者。欲傳也。浮則為風(fēng)四句。承上文以釋其義。頭痛至表未解也。言前證。然太陽本自汗。而言微盜汗。本惡寒而言反惡寒者。
稽久而然也。醫(yī)反下之。至大陷胸湯主之。言誤治之變。與救變之治。膈。心胸之間也。拒。格拒也。言邪氣入膈。膈氣與邪氣。相格拒而為痛也?？仗?。言真氣與食氣。皆因下而致虧損也?？蜌狻Ｐ皻庖?。陽氣?？蜌庵畡e名也。以本外邪。故曰客氣。以邪本風(fēng)。故曰陽氣。里虛而陷入。故曰內(nèi)陷。〔汪〕夫曰膈內(nèi)。曰心中。
曰心下。皆胸之分也。名曰結(jié)胸。其邪實(shí)陷于胃。胃中真氣虛。斯陽邪從而陷入于胸。作結(jié)硬之形也。補(bǔ)亡論。
常器之云。發(fā)黃者。與茵陳蒿湯。煎茵陳濃汁。調(diào)五苓散。亦可。
錢氏云。表未解。乃桂枝湯證也。竊疑當(dāng)是柴胡桂枝湯證。又云。動(dòng)數(shù)之脈。變遲之后。陽邪已陷。豈尚有浮脈乎。必?zé)o浮脈再見之理矣。
明理論曰。傷寒盜汗。非若雜病者之責(zé)其陽虛而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪氣一切在表于衛(wèi)。則自汗出。此則邪氣侵行于里。外連于表邪。及睡則衛(wèi)氣行于里。乘表中陽氣不致。津液得泄。而為盜汗。亦非若自汗有為之虛者。有為之實(shí)者。其于盜汗。悉當(dāng)和表而已。
案客氣。外臺。作客熱。知是陽氣。乃陽熱之邪氣也。
案證治準(zhǔn)繩。載朱震亨說云。胃中空虛。短氣煩躁。虛之甚矣。豈可迅攻之乎。以梔子豉湯。吐胸中之邪而可也。錢氏則稱朱氏不善讀書者。因歷舉七條。以辨其誤?？芍^至當(dāng)矣。文繁。今省之。
大陷胸湯方大黃（六兩去皮○千金。及翼。無去皮二字。）芒硝（一升）甘遂（一錢匕○千金。及翼。外臺。一上。
有末字。成本。脫匕字。）上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。納芒硝。煮一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利止后服。
〔成〕大黃謂之將軍。以苦蕩滌。芒硝一名硝石。以其咸能軟硬。夫間有遂。以通水也。甘遂。若夫間之遂。
其氣可以直達(dá)透結(jié)。陷胸三物為允。（〔汪〕案甘遂。若夫間之遂。考周禮。凡治野。夫間有遂。注云。自一夫至千夫之田。為遂。溝洫澮所以通水于川。遂者。通水之道也。廣深各三尺曰遂。則是甘遂。乃通水之要藥。
陷胸湯中。以之為君。乃知結(jié)胸證。非但實(shí)熱。此系水邪結(jié)于心下故也?！鸢钢芏Y。遂人。上地夫一廛。夫間有遂。遂上有徑。十夫有溝。鄭玄注云。遂溝。皆所以通水于川也。遂深二尺。溝倍之。）〔錢〕大黃六兩。漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時(shí)珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。
結(jié)胸惡癥。理亦宜然。未為太過。況快利止后服乎。
明理論曰。胸為高邪。陷下以平之。故治結(jié)胸。曰陷胸湯。利藥中此為劑。傷寒錯(cuò)惡。結(jié)胸為甚。非此湯則不能通利。大而數(shù)少。取其迅疾。分解結(jié)邪也。
柯琴方論曰。以上二方。比大承氣更峻。治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實(shí)者施之。如平素虛弱。或病后不任攻伐者。當(dāng)念虛虛之禍。
玉函。又大陷胸湯方。桂枝四兩。甘遂四兩。大棗十二枚。栝蔞實(shí)一枚。去皮。人參四兩。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。胸中無堅(jiān)。勿服之。古方選注曰。栝蔞。陷胸中之痰。甘遂。陷經(jīng)隧之水。以桂枝回護(hù)經(jīng)氣。以人參奠安里氣。仍以大棗泄?fàn)I。徐徐縱熱下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸湯證。而兼里虛者。宜用也。故附載于此。又案亦見活人書。分兩少異。
千金翼陷胸湯。主胸中心下結(jié)堅(jiān)。食飲不消方。甘遂。大黃。各一兩。栝蔞。甘草。各一兩。黃連六兩。
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。無甘遂。
傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。（脈沉而緊。玉函。作其脈浮緊。石硬者。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作如石堅(jiān)。）〔程〕結(jié)胸一證。雖曰陽邪陷入。然陰陽二字。從虛實(shí)寒熱上區(qū)別。非從中風(fēng)傷寒上區(qū)別。表熱盛實(shí)。轉(zhuǎn)入胃腑。則為陽明證。表熱盛實(shí)。不轉(zhuǎn)入胃腑。而陷入膈。則為結(jié)胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日。有竟成結(jié)胸者。以熱已成實(shí)。而填塞在胸也。脈沉緊心下痛。按之石硬。知邪熱聚于此一處矣。不因下而成結(jié)胸者。
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里實(shí)。此處之緊脈。從痛得之。不作寒?dāng)??！参骸沉呷罩谩１砗唤狻６鴥?nèi)熱大盛。于是寒邪能變熱于里。在胃則為傳陽明。在胸則為結(jié)胸矣。入胃則為胃實(shí)。入胸則為胸實(shí)。實(shí)者邪熱已盛而實(shí)也。〔兼〕下早結(jié)胸。事之常。熱實(shí)結(jié)胸。事之變。所入之因不同其證治則一理而已。
傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者。此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。（玉函。無也但二字。）〔喻〕治結(jié)胸之證。取用陷胸之法者。以外邪挾內(nèi)飲。摶結(jié)胸間。未全入于里也。若十余日熱結(jié)在里則是無形之邪熱蘊(yùn)結(jié)。必不定在胸上。加以往來寒熱。仍兼半表。當(dāng)用大柴胡湯。以兩解表里之熱邪。于陷胸之義無取矣。無大熱。與上文熱實(shí)互意。內(nèi)陷之邪。但結(jié)胸間。表里之熱。反不熾盛。是為水飲結(jié)在胸脅。其人頭有微汗。乃邪結(jié)在高。而陽氣不能下達(dá)之明征。此則主用大陷胸湯。允為的對也。后人反謂結(jié)胸之外。復(fù)有水結(jié)胸一證。（案活人書。另用小半夏加茯苓湯。）可笑極矣?！渤獭碂岜M入里。表無大熱矣。無大熱。更無往來之寒可知?！插X〕若是水飲必不與熱邪并結(jié)。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎?？芍^一言破惑。
太陽病。重發(fā)汗而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。（【原注】一云。日晡所發(fā)心胸大煩。）從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。（所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原于短劇文。內(nèi)臺方議。所下。補(bǔ)發(fā)字?？偛 Ｋ?。作則。）〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結(jié)胸。兼陽明內(nèi)實(shí)也。緣誤汗復(fù)誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內(nèi)結(jié)。必用陷胸湯。由胸脅以及胃腸。蕩滌始無余。若但下腸胃結(jié)熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。〔錢〕日晡。未申之時(shí)也。所者。即書云多歷年所之所也。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。
案證治準(zhǔn)繩。朱震亨云。汗下之后。表里俱虛矣。不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調(diào)胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。皆坐不熟經(jīng)旨而已。
案舌上燥干而渴。與臟結(jié)之舌上滑白。大分別處。
小結(jié)胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。（玉函。病。作者?；?。無者字。）〔成〕心下硬痛。手不可近者。結(jié)胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結(jié)胸。結(jié)胸脈沉緊。
或寸浮關(guān)沉。今脈浮滑。知熱未深結(jié)。與小陷胸湯。以除胸膈上結(jié)熱也。
〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然后作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微于前。故云小結(jié)胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內(nèi)結(jié)。所以脈見浮滑也。
小陷胸湯方黃連（一兩○玉函作二兩）半夏（半升洗）栝蔞實(shí)（大者一枚○成本。作一個(gè)。）上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。（三服下。總病論。
有微解下黃涎即愈七字?；钊藭?zhǔn)繩。并同。）〔錢〕夫邪結(jié)雖小。同是熱結(jié)。故以黃連之苦寒。以解熱開結(jié)。非比大黃之苦寒蕩滌也。邪結(jié)胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利?；殿蔑?。而散其滯結(jié)也。栝蔞實(shí)之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。此方之制。病小則制方亦小。即內(nèi)經(jīng)所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
內(nèi)臺方議曰。又治心下結(jié)痛。氣喘而悶者。
汪昂醫(yī)方集解。劉心山曰。結(jié)胸。多挾痰飲。凝結(jié)心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實(shí)旋復(fù)之類。皆為痰飲而設(shè)也。
汪氏云。大抵此湯。病患痰熱內(nèi)結(jié)者。正宜用之。錫駒云。案湯有大小之別。癥有輕重之殊。今人多以小陷胸湯。治大結(jié)胸癥。皆致不救。遂諉結(jié)胸。為不可治之證。不知結(jié)胸之不可治者。止一二節(jié)。余皆可治者也。
茍不體認(rèn)經(jīng)旨。以致臨時(shí)推諉。誤人性命。深可嘆也。
傷寒直格曰。栝蔞實(shí)。惟銼其殼。子則不銼?；虻闷渲凶诱摺７且?。
醫(yī)學(xué)綱目曰。工部郎中鄭忠濃因患傷寒。胸腹?jié)M。面黃如金色。諸翰林醫(yī)官商議。略不定。推讓曰。胸滿可下?？置}浮虛。召孫兆至。曰。諸公雖疑。不用下藥。鄭之福也。下之必死。某有一二服藥。服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人稱服。
又曰。孫主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之則痛。脈數(shù)且澀。此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯。
一劑而和。二劑而愈。
醫(yī)壘元戎。小陷胸湯。去半夏。加大黃。
赤水玄珠。徐文學(xué)三泉先生令郎。每下午發(fā)熱。直至天明。夜發(fā)更甚。右脅脹痛?？人缘跆?。坐臥俱疼。
醫(yī)以瘧治。罔效。逆予診之。左弦大。右滑大搏指。予曰。內(nèi)經(jīng)云。左右者。陰陽之道路。據(jù)脈。肝膽之火。
為痰所凝。必勉強(qiáng)作文。過思不決。郁而為疼。夜甚者。肝邪實(shí)也。乃以仲景小陷胸湯為主。栝蔞一兩。黃連三錢。半夏二錢。前胡青皮各一錢。水煎飲之。夜服當(dāng)歸龍薈丸。微下之。夜半痛止熱退。
兩帖全安。
醫(yī)林集要。加味陷胸湯。治壅熱痞滿。胸膈痛。或兩脅痛。
于本方。加桔梗。黃芩。黃連。麥門冬。姜水煎。饑時(shí)服。利下黃涎。即安。凡瘧痢病后余熱。留滯胸膈。
及有飲酒過度。胸結(jié)痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸湯。加桔梗。枳殼。甚效。
醫(yī)學(xué)入門小調(diào)中湯。治一切痰火。及百般怪病。善調(diào)脾胃神效。
于本方。加甘草。生姜。
證治大還。加味小陷胸湯。（秘方）治火動(dòng)其痰嘈雜。
于本方。加枳實(shí)。梔子。
張氏醫(yī)通。凡咳嗽面赤。胸腹脅常熱。惟手足有涼時(shí)。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯。（即本方）太陽病二三日。不能臥。但欲起。心下必結(jié)。脈微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作結(jié)胸。未止者。四日復(fù)下之。此作協(xié)熱利也。（玉函。脈經(jīng)。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。
有五字。復(fù)下。有重字。協(xié)。作挾。脈經(jīng)。不上。有終字。外臺。寒分。作久寒。神巧萬全方。分。作故。王本。刪分字。金鑒云。復(fù)下之之字。當(dāng)是利字。上文利未止。豈有復(fù)下之理乎。細(xì)玩自知。是必傳寫之誤。方云。末句此下。疑有脫誤。是不必矣。）〔錢〕二三日。表邪未解。將入里而未入里之時(shí)也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結(jié)。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類癥也。若此癥而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結(jié)于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日復(fù)下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協(xié)熱。
而下利者乎。此所以重以為戒也。桂枝人參湯癥。誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結(jié)胸。均屬太陽未解之證。一痞一結(jié)。似有虛實(shí)之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實(shí)熱待之耶。
協(xié)熱二字。當(dāng)與桂枝人參湯條。不甚相遠(yuǎn)也。
案寒分。汪氏云。痰飲也。以痰飲本寒。故曰寒分。然分字不成義。當(dāng)從外臺而作久寒?；蚋鶕?jù)玉函等。
刪之亦得。○協(xié)熱之協(xié)。成本作協(xié)并挾同。成注作挾熱利。程氏云。里寒夾表熱而下利。是曰協(xié)熱。是也。況玉函等。作挾?？蔀榇_證矣。方氏云。協(xié)?；ハ嗪屯^。后世注家。多宗其說。不可從矣。
案此條結(jié)胸證。乃屬虛寒。常器之云。可增損理中丸。方出外臺天行病。即理中丸。加栝蔞根。枳實(shí)。茯苓。牡蠣。云治下后虛逆。而氣已不理。而毒復(fù)上攻。結(jié)于胸中。乃于此條癥。為切當(dāng)矣。協(xié)熱利。成氏而降。
皆云邪熱下攻腸胃。為熱利。常氏主以白頭翁湯。而此條曰脈微弱。曰有寒分。豈是熱利耶。錢氏注。似于經(jīng)旨不相戾也。
太陽病下之。其脈促。（【原注】一作縱）不結(jié)胸者。此為欲解也。脈浮者。必結(jié)胸。脈緊者。必咽痛。
脈弦者。必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協(xié)熱利。脈浮滑者必下血。（玉函。脈經(jīng)。脈上。并有其字。協(xié)。作挾。）〔錢〕此條詳言誤下之脈證。以盡其變。誤下之后脈促。即不能盛于上而為喘汗。亦不至陷于內(nèi)而為結(jié)胸。
脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥幸者也。若脈仍浮者。可見表邪甚盛。
不為下衰。將必乘誤下之里虛。陷入上焦清陽之分。而為結(jié)胸矣。若脈見緊者。則下后下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經(jīng)上沖。必作咽痛也。脈弦者。邪傳少陽。經(jīng)云。尺寸俱弦者。少陽受病。少陽之脈循脅。故云必兩脅拘急也。
脈細(xì)數(shù)者。細(xì)則為虛。數(shù)則為熱。下后虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下后陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在里。沉主下焦?；瑸殛杽?dòng)?；骼飳?shí)。誤下之后沉滑。熱在里而仍挾表。水谷下趨。隨其誤下之勢。必為脅熱下利也。若脈浮滑。陽邪止在陽分。而邪熱下走。擾動(dòng)其血。故必下血也。〔鑒〕咽痛。少陰寒熱俱有之證也。咽干腫痛者為熱。不干不腫而痛者為寒。故少陰論中。有甘橘湯通脈四逆湯二治法也?！插a〕不曰必頭痛。而曰頭痛未止者。以見太陽原有之頭痛。因脈細(xì)數(shù)而未止也。〔程〕據(jù)脈見證。各著一必字。見勢所必然。考其源頭?？傇谔柌 Ｏ轮鴣?。故雖有已成壞病。未成壞病之分。但宜以活法治之。不得據(jù)脈治脈。據(jù)證治證也。
脈浮者。必結(jié)胸。王日休云。桂枝去芍藥湯。脈緊者。必咽痛者。王日休云。甘草湯。汪氏云。桔梗湯。
更妙。脈弦者。兩脅拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。王日休云。當(dāng)歸四逆湯。常器之云?？墒[須湯。脈沉緊者。必欲嘔。王日休云。甘草干姜湯。常器之云。七物黃連湯。脈沉滑者協(xié)熱利。王日休云。白頭翁湯。脈浮滑者。必下血。芍藥甘草湯。加秦皮。常氏云?？膳c類要柏皮湯。汪氏云。愚以臨證用藥。亦當(dāng)活變。古方不宜執(zhí)也。
金鑒曰。脈促當(dāng)是脈浮。始與不結(jié)胸為欲解之文義相屬。脈浮當(dāng)是脈促。始與論中結(jié)胸胸滿同義。脈緊當(dāng)是脈細(xì)數(shù)。脈細(xì)數(shù)。當(dāng)是脈緊。始合論中二經(jīng)本脈。脈浮滑。當(dāng)是脈數(shù)滑。浮滑。是論中白虎湯證之脈。數(shù)滑。
是論中下膿血之脈。
細(xì)玩諸篇自知?！鸢附痂b所改。未知舊文果如是否。然此條。以脈斷證。文勢略與辨平二脈相似。疑非仲景原文。
柯氏刪之。可謂有所見矣。
病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。（。全書。脈經(jīng)。千金翼。作。程。錢。亦同。玉函。脈經(jīng)。無冷字。脈經(jīng)。外臺。無被字。劫。作卻。玉函。脈經(jīng)。外臺。無彌更二字。肉。作皮。○此條。舊與小陷胸白散。
合為一條。今從張氏周氏柯氏及金鑒。分為二條。喻氏魏氏。并缺此條及白散條?？梢?。）〔汪〕病在陽者。為邪熱在表也。法當(dāng)以汗解之。醫(yī)反以冷水之。者?？诤畤娨?。若灌之。灌。澆也。灌則更甚于矣。表熱被水止劫。則不得去。陽邪無出路。其煩熱。必更甚于未用水之前矣。彌更益者。
猶言甚之極也。水寒之氣?？陀谄つw。則汗孔閉。故肉上起粒如粟也。意欲飲水不渴者。邪熱雖甚。反為水寒所制也。先與文蛤散。以解煩導(dǎo)水。若不瘥者。水寒與熱相搏。下傳太陽之腑。與五苓散。內(nèi)以消之。外以散之。乃表里兩解之法也。
傷寒類方曰。此熱結(jié)在皮膚肌肉之中。不在胃口。故欲飲而不渴。文蛤取其軟堅(jiān)逐水。
文蛤散方文蛤（五兩）上一味。為散。以沸湯。和一方寸匕服。湯用五合。（一方寸匕。成本。作一錢匕。玉函。和下。有服字。無服以下五字。）〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者?！餐酢澄母?。即海蛤粉也。河間丹溪多用之。大能治痰?！插X〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吳中所食花蛤。俗誤呼為蒼蠃?；虿暾?。是也。
案沈括夢溪筆談曰。文蛤。即今吳人所食花蛤也。其形一頭小一頭大。殼有花斑的便是。王氏以海蛤粉。為文蛤?？植蝗灰?。李時(shí)珍本草附方。收此方于文蛤條。而不載于海蛤條。其意可見也。又案。文蛤。海蛤。其實(shí)無大分別。神農(nóng)本經(jīng)。海蛤。主治咳逆上氣。喘息煩滿。
唐本。云主十二水滿急痛。利膀胱大小腸。甄權(quán)云。治水氣浮腫。下小便。本方所用。皆取于此義。
古方選注曰。文蛤。取用紫斑紋者。得陰陽之氣。若黯色無紋者。餌之令人狂走赴水。
金鑒曰。文蛤。即五倍子也?！鸢溉蚍皆啤Ｎ母?。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。識者當(dāng)知之。金鑒乃襲其誤耳。
案柯氏云。文蛤一味為散。以沸湯和方寸匕。服滿五合。此等輕劑?？蛛y散濕熱之重邪。彌更益煩者。金匱要略云?？视盟濓嬚?。文蛤湯主之。兼治微風(fēng)脈緊頭痛。審癥用方。則移彼方。而補(bǔ)入于此。而可也。
其方。麻黃湯。去桂枝。蓋文蛤石膏姜棗。此亦大青龍之變局也。此說頗有理。故附載此。文蛤湯。出嘔吐噦下利篇。又消渴篇?？视嬎恢拐?。文蛤散主之。即與本方同。
寒實(shí)結(jié)胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。（【原注】一云。與三物小白散?！鹩窈ＧЫ鹨?。
無陷胸湯。及亦可服三字。作與三物小白散。金鑒云。無熱證之下。與三物小陷胸湯。當(dāng)是三物白散。小陷胸湯四字。必是傳寫之誤。桔梗貝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之義。溫而能攻。與寒實(shí)之理相屬。小陷胸湯。乃性寒之品。豈可以治寒實(shí)結(jié)胸之證乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸湯。為散亦可服。案金鑒改訂為是。）〔鑒〕結(jié)胸證。身無大熱。口不燥渴。則為無熱實(shí)證。乃寒實(shí)也。與三物白散。然此證脈必當(dāng)沉緊。若脈沉遲?；蜃C見三陰。則又非寒實(shí)結(jié)胸可比。當(dāng)以枳實(shí)理中丸治之矣?！侧崱乘Y(jié)實(shí)在胸。則心陽被據(jù)。自非細(xì)故。用三物白散。下寒而破結(jié)。皆不得已之兵也。
總病論曰。寒實(shí)結(jié)胸。無熱癥者。與三物白散。注云。小陷胸者。非也。傷寒類方曰。結(jié)胸。皆系熱陷之癥。此云寒實(shí)。乃水氣寒冷所結(jié)之痰飲也。活人書云。與三物白散。無小陷胸湯亦可用七字。蓋小陷胸寒劑。
非無熱之所宜也。
醫(yī)方考曰。此證或由表解里熱之時(shí)。過食冷物。故令寒實(shí)結(jié)胸。然必?zé)o熱證者為是。
白散方桔梗（三分）巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六銖。無如脂字。）貝母（三分○玉函。桔梗。
貝母。各十八銖）上三味為散。納巴豆。更于臼中杵之。以白飲和服。強(qiáng)人半錢匕。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。
不利進(jìn)熱粥一杯。利過不止。進(jìn)冷粥一杯。身熱皮粟不解。欲引衣自覆。若以水之洗之。益令熱劫不得出。
當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已。腹中痛。與芍藥三兩如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身熱皮粟以下四十九字。玉函。外臺。并無。錢本?？卤尽Ｒ鄤h之。為是。錫駒亦同。志聰。刪病在膈上以下七十六字。）〔錢〕寒實(shí)結(jié)于胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺解結(jié)。又以巴豆之辛熱有毒。斬關(guān)奪門之將。以破胸中之堅(jiān)結(jié)。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實(shí)結(jié)耳。〔柯〕白飲和服者。甘以緩之。取其留戀于胸。不使速下耳。散者。散其結(jié)塞。比湯以蕩之更精也。身熱皮粟一段。使人難解。今從刪。
〔汪〕不利進(jìn)熱粥。利不止進(jìn)冷粥者。以熱能助藥力。冷能解藥力也?！插a〕巴豆性大熱。進(jìn)熱粥者。助其熱性。以行之也。進(jìn)冷粥者。制其熱勢。以止之也。俱用粥者。助胃氣也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外臺秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸滿。振寒脈數(shù)。咽干不渴。時(shí)出濁唾腥臭。久久吐膿。如米粥者。
為肺癰。即本方。分兩同。方后云。若利不止者。飲冷水一杯則定。
傷寒類方曰。古法二錢五分為一分。○案此宋以降事。今以一兩為一錢。則一分為二分五厘。類方又云。半錢匕。今秤約重三分。
太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間。肺俞。肝俞。慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語脈弦。五日譫語不止。當(dāng)刺期門。（五下。成本。玉函。有六字。）〔鑒〕太陽與少陽并病。故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛。或眩冒。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬之證。而曰或。曰時(shí)如者。謂兩陽歸并未定之病狀也。病狀未定。不可以藥。當(dāng)刺肺俞。以瀉太陽。以太陽與肺通也。當(dāng)刺肝俞。以瀉少陽。以肝與膽合也。故刺而俟之。以待其機(jī)也。茍不如此。而發(fā)其汗。兩陽之邪。乘燥入胃。則發(fā)譫語。設(shè)脈長大。則猶為順?？梢韵轮?。今脈不大而弦。五六日譫語不止。是土病而見木脈也。慎不可下。當(dāng)刺期門。以直瀉其肝可也?！餐簟钞?dāng)刺大椎第一間者。謂當(dāng)刺大椎一穴。在第一椎之間。為背部中行之穴。乃手足三陽督脈之會。
先刺之以瀉太少并病之邪。
案金鑒。以大椎第一間為肺俞。其說原于成氏。果然則當(dāng)曰第三間。又金鑒。載林瀾說云。第一間。疑即商陽。在手食指內(nèi)側(cè)。此乃根據(jù)有二間三間穴。而云爾者。尤屬牽強(qiáng)。又案后條云。太陽少陽并病。心下硬。
頸項(xiàng)強(qiáng)。而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正與此條同義。
本事方曰。記一婦人?；紵崛胙易C。醫(yī)者不識。用補(bǔ)血調(diào)氣藥。涵養(yǎng)數(shù)日。遂成血結(jié)胸?；騽裼眯〔窈鷾Ｓ柙?。
小柴胡用已遲。不可行也。無已則有一焉。刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈?；蛘邌栐啤崛胙?。何為而成結(jié)胸也。予曰。邪氣傳入經(jīng)絡(luò)。與正氣相搏。上下流行。或遇經(jīng)水。適來適斷。邪氣乘虛。而入血室。為邪迫上入肝經(jīng)。肝受邪。則譫言而見鬼。復(fù)入膻中。則血結(jié)于胸也。何以言之。婦人平居。
水當(dāng)養(yǎng)于木。血當(dāng)養(yǎng)于肝也。方未受孕。則下行之以為月事。既妊娠則中蓄之以養(yǎng)胎。及已產(chǎn)。則上壅之以為乳。皆血也。今邪逐血。并歸肝經(jīng)。聚于膻中。結(jié)于乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當(dāng)刺期門也?；钊藭?。海蛤散。治血結(jié)胸。
海蛤滑石甘草（炙各一兩）芒硝（半兩）上為末。每服二錢。雞子清調(diào)下。小腸通利。則胸膈血散。膻中血聚。則小腸壅。小腸壅。膻中血不流行。
宜此方。小便血數(shù)行。更宜桂枝紅花湯。發(fā)其汗則愈。
婦人中風(fēng)。發(fā)熱惡寒。經(jīng)水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結(jié)胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門。隨其實(shí)而取之。（其實(shí)間。玉函。脈經(jīng)。有虛字。取。成本。作寫。脈經(jīng)。取之下。有平病云。熱入血室。無犯胃氣及上三焦。與此相反。豈謂藥不謂針耶。二十六字。）〔程〕婦人中風(fēng)。發(fā)熱惡寒。自是表證。無關(guān)于里。乃經(jīng)水適來。且七八日之久。于是血室空虛。陽熱之表邪。乘虛而內(nèi)據(jù)之。陽入里。是以熱除。而脈遲身涼。經(jīng)停邪。是以胸脅滿如結(jié)胸狀。陰被陽擾。是以如見鬼狀而譫語。凡此熱入血室故也。邪熱入而居之。實(shí)非其所實(shí)矣。刺期門以瀉之。實(shí)者去。而虛者回。即瀉法為補(bǔ)法耳。〔汪〕熱入血室。而瘀積必歸于肝。故隨其經(jīng)之實(shí)。而用刺法以瀉之也。成注反云。審看何經(jīng)氣實(shí)。
更隨其實(shí)而瀉之。殊出不解。邪傳少陽。熱入血室。故作譫語等證。仲景恐人誤認(rèn)為陽明腑實(shí)證。輕用三承氣。以伐胃氣。故特出一刺期門法療之。
案血室。方氏云。為營血停留之所。經(jīng)血集會之處。即沖脈。所謂血海是也。諸家皆從其說。只柯氏云。
血室者。肝也。肝為藏血之臟。故稱血室。以上并未見明據(jù)。陳自明婦人良方云。巢氏病源。并產(chǎn)寶方。并謂之胞門子戶。張仲景謂之血室。衛(wèi)生寶鑒云。血室者。素問所謂女子胞。即產(chǎn)腸也。程序醫(yī)彀云。子宮。即血室也。張介賓類經(jīng)附翼云。子戶者。即子宮也。俗名子腸。醫(yī)家以沖任之脈盛于此。則月事以時(shí)下。故名之曰血室。又案方注。原于明理論。
婦人中風(fēng)七八日。續(xù)得寒熱。發(fā)作有時(shí)。經(jīng)水適斷者。此為熱入血室。其血必結(jié)。故使如瘧狀。發(fā)作有時(shí)。
小柴胡湯主之。
〔程〕前條之熱入血室。由中風(fēng)在血來之前。邪容血空盡其室而入之。室中略無血。而渾是邪。故可用刺法。盡瀉其實(shí)。此條之熱入血室。由中風(fēng)在血來之后。邪乘血半離其室而入之。血與熱搏所以結(jié)。正邪爭。
所以如瘧狀而休作有時(shí)。邪半實(shí)而血半虛。故只可用小柴胡為和解法。〔方〕適來者。因熱入室。迫使血來。
血出而熱遂遺也。適斷者。熱乘血來。而遂入之。與后血相搏。俱留而不出。故曰其血必結(jié)也?！仓尽嘲附?jīng)水適斷四字。當(dāng)在七八日之下?！插X〕小柴胡湯中。應(yīng)量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者?；蛏偌咏?。及酒制大黃少許。取效尤速所謂隨其實(shí)而瀉之也。若不應(yīng)用補(bǔ)者。人參亦當(dāng)去取。尤未可執(zhí)方以為治也。
案熱入血室。許叔微小柴胡湯。加地黃。張璧加牡丹皮。楊士瀛云。小柴胡湯。力不及者。于內(nèi)加五靈脂。
婦人傷寒發(fā)熱。經(jīng)水適來。晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。（明了。脈經(jīng)。作了了。必下。玉函。脈經(jīng)。有當(dāng)字。
脈經(jīng)注云。二字疑。）〔成〕傷寒發(fā)熱者。寒已成熱也。經(jīng)水適來。則血室虛空。邪熱乘虛。入于血室。若晝?nèi)兆d語。為邪客于腑而陽爭也。此晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀。是邪不入腑。入于血室。而陰爭也。陽盛譫語則宜下。此熱入血室。不可與下藥。犯其胃氣。熱入血室。血結(jié)寒熱者。與小柴胡湯。散邪發(fā)汗。此雖熱入血室。而無血結(jié)寒熱。不可與小柴胡湯發(fā)汗。以犯上焦。熱入血室。胸脅滿如結(jié)胸狀者。可刺期門。此雖熱入血室。而無滿結(jié)。
不可刺期門犯其中焦。必自愈者。以經(jīng)行則熱隨血去而下也。已則邪熱悉除而愈矣。所為發(fā)汗為犯上焦者。發(fā)汗則動(dòng)衛(wèi)氣。衛(wèi)氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者。刺期門則動(dòng)營氣。營氣出中焦故也?！卜健碂o。禁止之辭。
犯胃氣。言下也。必自愈者。言伺其經(jīng)行血下。則邪熱得以隨血而俱出。猶之鼻衄紅汗。故自愈也。蓋警人勿妄攻以致變亂之意。
案胃氣及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也?？率细淖魃舷陆?。蓋僭妄耳。脈經(jīng)疑之。似是。成氏以汗為小柴胡。且以刺期門為犯中焦。于義未妥。然亦他無明注。故姑揭成注爾。
程林金匱直解曰。上章以往來寒熱如瘧。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸脅下滿。如結(jié)胸狀。故刺期門。
以瀉其實(shí)。此章則無上下二證。似待其經(jīng)行血去。邪熱得以隨血出。而解也。
傷寒六七日。發(fā)熱微惡寒。支節(jié)煩疼。微嘔。心下支結(jié)。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。（支節(jié)。玉函。
作肢節(jié)。成本。柴胡下。有加字。）〔柯〕傷寒至六七日。正寒熱當(dāng)退之時(shí)。反見發(fā)熱惡寒證。此表證而兼心下支結(jié)之里證。表里未解也。然惡寒微。則發(fā)熱亦微。但肢節(jié)煩疼。則一身骨節(jié)不煩疼?？芍碜C微。故取桂枝之半。內(nèi)證微。故取柴胡之半。
此因內(nèi)外俱虛。故以此輕劑。和解之也?！餐酢持Ч?jié)。猶云枝節(jié)。古字通也。支結(jié)。猶云支撐而結(jié)。南陽云。外證未解。心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。
案方氏云。支節(jié)者。四肢百節(jié)也。若言百節(jié)。則似周身百節(jié)煩疼。此恐不然。當(dāng)是四肢之關(guān)節(jié)煩疼?？伦榈谩Ｃ骼碚撛?。煩疼。即熱疼。
錢氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支結(jié)。支撐而結(jié)也。若訓(xùn)作散。則不能結(jié)矣。方注云。支結(jié)。言支飲搏聚而結(jié)也。喻氏云。心下支結(jié)。邪結(jié)于心下偏旁。不中正也。若謂支飲結(jié)于心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。當(dāng)以支撐之解為近是。○案金鑒云。支。側(cè)也。小也。支結(jié)者。即心下側(cè)之小結(jié)也。此解尤非。傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。心下妨悶者。非痞也。謂之支結(jié)。王冰曰。支。拄妨也。按心下滿。
若柔人者。皆治之?！鸢竿跽f。見六元正紀(jì)支痛注。為是。
柴胡桂枝湯方黃芩（一兩半）人參（一兩半）甘草（一兩炙）半夏（二合半洗）芍藥（一兩半）大棗（六枚擘）生姜（一兩半切）柴胡（四兩）桂枝（去皮○成本。玉函。一兩半）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云。人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩。復(fù)如柴胡法。今用人參。作半劑。（成本。不見此方。載在第十卷。無本云二十九字。玉函同。）〔鑒〕不名桂枝柴胡湯者。以太陽外證雖未去。而病機(jī)已見于少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少陽為主。而散太陽為兼也。
外臺秘要。療寒疝腹中痛者。柴胡桂枝湯。（即本方）傷寒五六日。已發(fā)汗。而復(fù)下之。胸脅滿。微結(jié)。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。
此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。
〔成〕傷寒五六日。已經(jīng)汗下之后。則邪當(dāng)解。今胸脅滿微結(jié)。小便不利?？识粐I。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。即邪氣猶在半表半里之間。為未解也。胸脅滿微結(jié)。寒熱心煩者。邪在半表半里之間也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜內(nèi)燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非里熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛于上也。與柴胡桂枝干姜湯。以解表里之邪。復(fù)津液而助陽也。〔汪〕微結(jié)者。言其邪不甚。未入于腑。正當(dāng)表里之間也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停飲。以故渴而不嘔。但頭汗出者。此熱郁于經(jīng)。不得外越。故但升于頭而汗出也。
柴胡桂枝干姜湯方（○外臺。名小柴胡湯。而主療。系中篇第六十八條。）柴胡（半斤）桂枝（三兩去皮）栝蔞根（四兩）干姜（二兩○全書。外臺。作三兩）黃芩（三兩）甘草（二兩炙）牡蠣（二兩。熬○全書。外臺。作三兩）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩復(fù)服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡湯加減方也。據(jù)原方加減法云。胸中煩而不嘔者。去半夏人參。加栝蔞實(shí)。若渴者。去半夏。茲者。心煩渴而不嘔。故去人參半夏。加栝蔞根四兩。若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣。茲者。胸脅滿微結(jié)。
即痞硬也。故去大棗。加牡蠣二兩。若心悸小便不利者。去黃芩。加茯苓。茲者小便不利。心不悸而但煩。是為津液少而躁熱。非水蓄也。故留黃芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人參大棗生姜。加五味子干姜。茲不因咳。而以干姜易生姜者。何也。蓋干姜味辛而氣熱。其用有二。一以辛散胸脅之微結(jié)。一以熱濟(jì)黃芩栝蔞根之苦寒。使陰陽和而寒熱已焉。
金匱要略附方。外臺。柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱?；虻粺?。服一劑如神。（案今外臺。無所考。）活人書。干姜柴胡湯。婦人傷寒。經(jīng)脈方來初斷。寒熱如瘧?？裱砸姽怼＃幢痉?。無黃芩。）傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細(xì)者。此為陽微結(jié)。必有表。
復(fù)有里也。脈沉。亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結(jié)。不得復(fù)有外證。悉入在里。此為半在里。半在外也。
脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者。
得屎而解。（玉函。在里也。作為病在里。）〔知〕此言少陽病。有似少陰者。當(dāng)細(xì)辨其脈證也?！渤伞硞辶铡Ｐ爱?dāng)傳里之時(shí)。頭汗出微惡寒者。
表仍未解也。手足冷。心下滿?？诓挥?。大便硬脈細(xì)者。邪結(jié)于里也。大便硬為陽結(jié)。此邪熱雖傳于里。然以外帶表邪。則熱結(jié)猶淺。故曰陽微結(jié)。脈沉雖為在里。若純陰結(jié)。則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半里之邪。服湯已。外證罷而不了了者。
為里熱未除。與湯取其微利則愈。故云得屎而解?！渤獭嘲肜镏疅?。以怫郁不能外達(dá)。故頭汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微惡寒。兩邪互拒。知陽氣郁滯而成結(jié)矣。唯其陽氣郁而滯也。所以手足冷。心下滿?？诓挥场４蟊阌?。既有結(jié)滯之證。便成結(jié)滯之脈。所以脈亦細(xì)。
所云陽證似陰者。此其類也。凡脈細(xì)。脈沉。脈緊。皆陽熱郁結(jié)之診。無關(guān)少陰也?？梢婈枤庖唤?jīng)郁結(jié)。不但陽證似陰。并陽脈似陰矣。只據(jù)頭汗出一證。其人陽氣郁結(jié)。必夾苦口咽干目眩而成。其余半在表證。但一審之微惡寒。而凡往來寒熱等證。不必一具。即可作少陽病處治。與以小柴胡湯矣。得屎自解。即大柴胡。與柴胡加芒硝湯。皆所當(dāng)斟酌者耳。
案汗出為陽微。錫駒云。汗出為太陽表氣虛微。與陽微結(jié)之微不同。錢氏以為陽微而結(jié)。與汗出為陽微。
同為陽氣衰微之義。汪氏則并下陽微。為陽微結(jié)之義。俱失之。金鑒云。脈細(xì)當(dāng)是脈沉細(xì)。觀本條下文。脈沉亦在里也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字。當(dāng)是細(xì)字。本條上文。并無緊字。如何說。雖沉緊。雖字何所謂耶。
必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
案汪氏云。補(bǔ)亡論。郭白云云。實(shí)者。大柴胡湯。虛者。蜜煎導(dǎo)之。其說甚是。而今推成氏之意。當(dāng)是調(diào)胃承氣湯。本事方曰。有人患傷寒。五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘結(jié)。或者見四肢冷。又汗出滿悶。以為陰證。予診其脈。沉而緊。予曰。此證誠可疑。然大便結(jié)。非虛結(jié)也。安得為陰脈。
雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結(jié)者。予謂此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。
柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。（外臺。此條作太陽病下之。其脈促不結(jié)胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。
此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發(fā)熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復(fù)與之也。）〔志〕此節(jié)分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復(fù)可與柴胡湯。中段言下之而成結(jié)胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯?！部隆硣I而發(fā)熱者。小柴胡癥也。嘔多。雖有陽明癥。不可攻之。若有下癥。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下后。有二癥者。少陽為半表半里之經(jīng)。不全發(fā)陽。
不全發(fā)陰。故誤下之變。亦因偏于半表者成結(jié)胸。偏于半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發(fā)。故只以痛不痛。分結(jié)胸與痞。未及他癥?！插X〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。
振振然動(dòng)搖之貌。即寒戰(zhàn)也。以下后正氣已虛。難于勝邪。故必戰(zhàn)而后汗也?！参骸辰Y(jié)胸不言柴胡湯不中與。
痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結(jié)胸證顯而易認(rèn)。痞證甚微難認(rèn)。且大類于前條所言支結(jié)。故明示之。意詳哉。
半夏瀉心湯方黃芩干姜人參甘草（炙各三兩）半夏（半升洗○外臺注。一方五兩。）黃連（一兩）大棗（十二枚擘○玉函作十六枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。
?。ㄔ偌?。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。）〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。
尚未成實(shí)。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機(jī)全在于胃。故復(fù)補(bǔ)胃家之虛。以為之斡旋。與實(shí)熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。
而熱非實(shí)。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補(bǔ)其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黃連干姜湯也。不往來寒熱。是無半表癥。故不用柴胡。痞因寒熱之氣?；ソY(jié)而成。用黃連干姜之大寒大熱者。為之兩解也?！矃恰橙プ覐?fù)煎者。要使藥性合而為一。漫無異同。并停胃中。少頃隨胃氣以敷布。而里之未知者。遂無不和。
醫(yī)方考曰。傷寒下之早。以既傷之中氣。而邪乘之。則不能升清降濁。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。瀉心者。瀉心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞氣。芩連之苦。所以瀉痞熱。已下之后。脾氣必虛。人參甘草大棗。所以補(bǔ)脾之虛。
傷寒選錄曰。凡言瀉心者。少陽邪將入太陰。邪在胸中之下。非心經(jīng)受邪也。傷寒蘊(yùn)要曰。瀉心非瀉心火之熱。乃瀉心下痞之滿也。
千金心虛實(shí)門。瀉心湯。治老少下利。水谷不消。腸中雷鳴。心下痞滿。干嘔不安。（即本方）煮法后云。并治霍亂。若寒。加附子一枚?？省＜予槭V根二兩。嘔。加橘皮一兩。痛。加當(dāng)歸一兩。客熱。以生姜代干姜。
又冷痢門。瀉心湯。治卒大下利熱。唇干口燥。嘔逆引飲。
于本方。去大棗。加栝蔞根。橘皮。（注。引胡洽。文與心虛實(shí)門同。唯云。仲景用大棗十二枚。）三因心實(shí)熱門。瀉心湯。治心實(shí)熱。心下痞滿。身重發(fā)熱。干嘔不安。腹中雷鳴。涇溲不利。水谷不消。
欲吐不吐。煩悶喘急。
于本方。去大棗。
太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。
水漿不下。其人心煩。（玉函。脈經(jīng)。利下。有復(fù)字。不下間。有肯字。其人下。有必字。）〔汪〕太陽病在經(jīng)者。不可下。少陽病下之。亦所當(dāng)禁。故以下之為反也。下之則陽邪乘虛。上結(jié)于胸。
則心下硬。下入于腸。則利不止。中傷其胃。則水漿不入。其人心煩者。正氣已虛。邪熱躁極也。條辨云。心煩下。疑有脫簡。大抵其候?yàn)椴恢沃C。仲景云。結(jié)胸證悉具。煩躁者。亦死。況兼下利。水漿不下者邪。其為不治之證宜也。〔錫〕凡遇此病。宜重用溫補(bǔ)。即小陷胸亦不可與也。
案此條證。喻氏以降。皆以為死證。特錢氏云。愚恐未必盡皆死證。或有治法。未可知也。當(dāng)于仲景諸煩證中。約略尋討其活法可也。
脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。（玉函。復(fù)。作反。）〔方〕濡與軟同。古字通用。復(fù)。亦反也。緊反入里。言寒邪轉(zhuǎn)內(nèi)伏也。濡。言不硬不痛。而柔軟也。痞。
言氣隔不通而痞塞也?！插X〕脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風(fēng)無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復(fù)下之者。言不以汗解。而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。
陷入于里。而作心下痞滿之癥也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入于里而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又于下條分出。以為臨癥施治之用。
案此條癥。常器之主小陷胸湯。生姜瀉心湯。郭白云。主半夏瀉心湯。枳實(shí)理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黃黃連瀉心湯。金鑒。主甘草瀉心湯。未如錢氏不主一方也。
太陽中風(fēng)。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛。心下痞硬滿。引脅下痛。干嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
?。ǜ蓢I短氣。玉函。作嘔即短氣。玉函。無汗出不惡寒者六字。玉函。脈經(jīng)。千金翼。此下。有為字。）〔柯〕中風(fēng)下利嘔逆。本葛根加半夏癥。若表既解。而水氣淫溢。不用十棗攻之。胃氣大虛。后難為力矣。然下利嘔逆。固為里癥。而本于中風(fēng)。不可不細(xì)審其表也。若其人汗出。似乎表證。然發(fā)作有時(shí)。則病不在表矣。頭痛是表證。然既不惡寒。又不發(fā)熱。但心下痞硬而滿。脅下牽引而痛。是心下水氣泛溢。上攻于腦。而頭痛也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。干嘔汗出。為在表。然而汗出而有時(shí)。更不惡寒。
干嘔而短氣。為里癥也明矣。此可以見表之風(fēng)邪已解。而里之水氣不和也。然諸水氣為患?；虼蚩?。或噎或悸?；驘??；蚶煌隆；蛲露焕??；蛲吕鵁o汗。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑。以直折之。中氣不支矣。此十棗之劑。與五苓青龍瀉心等法懸殊矣。
案金鑒云。下利之下。當(dāng)是不字。發(fā)作之作字。當(dāng)是熱字。汪氏云。頭痛二字。當(dāng)在發(fā)作有時(shí)之上。二說并非也。
十棗湯方芫花（熬）甘遂大戟上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強(qiáng)人服一錢匕。
羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半錢。得快下利后。糜粥自養(yǎng)。
〔柯〕頭痛短氣。心腹脅下。皆痞硬滿痛。是水邪尚留結(jié)于中。三焦升降之氣。拒隔而難通也。表邪已罷。
非汗散所宜。里邪充斥。又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者。
以直折之。中氣不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦氣寒。而秉性最毒。并舉而任之。氣同味合。相須相濟(jì)。決瀆而大下。一舉而水患可平矣。然邪之所湊。其氣已虛。而毒藥攻邪。脾胃必弱。使無健脾調(diào)胃之品。
主宰其間。邪氣盡而元?dú)庖嚯S之盡。故選棗之大肥者為君。預(yù)培脾土之虛。且制水勢之橫。又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制。又不使元?dú)庵摱恢?。此仲景立方之盡善也。張子和制浚川禹功神等方。治水腫痰飲。而不知君補(bǔ)劑以護(hù)本。但知用毒藥以攻邪。所以善全者鮮?！卜健迟?。瘦劣也。糜粥。取糜瀾過熟。易化而有能補(bǔ)之意。
吳云。一錢匕者。匕者。匙也。謂錢大之匙也?！鹎Ы鹪啤ｅX匕者。以大錢上全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取一邊爾。并用五銖錢也。
金匱要略。病懸飲者。此湯主之。又咳家其脈弦。為有水。此湯主之。又有支飲家。咳煩胸中痛者。不卒死。至一百日?；蛞粴q。宜此湯。
外臺秘要。深師朱雀湯。療久病癖飲。停痰不消。在胸膈上液液。時(shí)頭眩痛苦攣。眼暗。身體手足十指甲盡黃。亦療脅下支滿。飲輒引脅下痛。（即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大棗十二枚。）圣濟(jì)總錄。三圣散。治久病飲癖停痰。及脅滿支飲。輒引胸下痛。（即本方）汪氏云。陳無擇三因方。以十棗湯藥為末。用棗肉和丸。以治水氣四肢浮腫。上氣喘急。大小便不通。
蓋善變通者也。
醫(yī)學(xué)綱目。昔杜壬問孫兆曰。十棗湯。畢竟治甚病。孫曰。治太陽中風(fēng)。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孫曰。頭痛心下痞滿。脅下痛。干嘔汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病癥。而所以里未和之故。要緊總未言也。孫曰。某嘗于此未決。愿聞開諭。杜曰。里未和者。蓋痰與燥氣。壅于中焦。故頭痛干嘔。短氣汗出。是痰膈也。非十棗湯不治。但此湯不得輕用?？謸p人于倏忽。用藥者慎之。
宣明論。此湯。兼下水腫腹脹。并酒食積。腸垢積滯。癖堅(jiān)積。蓄熱暴痛瘧氣久不已?；虮碇龤馀c邪熱。并甚于里。熱極似陰。反寒戰(zhàn)。表氣入里。陽厥極深。脈微而絕。并風(fēng)熱燥甚。結(jié)于下焦。大小便不通。
實(shí)熱腰痛。及小兒熱結(jié)。乳癖積熱。作發(fā)風(fēng)潮搐。斑疹熱毒。不能了絕者?！鹩衷?。芫花。慢火炒變色。仲景鄉(xiāng)語。云炒作熬。下凡言熬者。皆干炒也。案楊雄方言云。凡以火而干五谷之類。自山而東。齊楚以往。謂之熬。
即其義也。
嘉定縣志。唐杲字德明。善醫(yī)。太倉武指揮妻。起立如常。臥則氣絕欲死。杲言是為懸飲。飲在喉間。坐之則墜。故無害。臥則壅塞諸竅。不得出入。而欲死也。投以十棗湯而平。
醫(yī)學(xué)六要。一人飲茶過度。且多憤懣。腹中常轆轆有聲。秋來發(fā)熱寒似瘧。以十棗湯料。黑豆煮。曬干。
研末。棗肉和丸。芥子大。而以棗湯下之。初服五分。不動(dòng)。又治五分。無何腹痛甚。以大棗湯飲。大便五六行。皆溏糞無水。時(shí)蓋晡時(shí)也。夜半乃大下數(shù)斗積水。而疾平。當(dāng)其下時(shí)。瞑眩特甚。手足厥冷。絕而復(fù)蘇。
舉家號泣。咸咎藥峻。嗟乎藥可輕哉。
方脈正宗。治五種飲證。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三處煮過。各等分。焙干為末。每服二錢。大棗十枚。煎湯調(diào)下。（出本草匯言。）直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。筆蘸妝瘤四圍。干而復(fù)妝。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等為細(xì)末。米醋調(diào)。別筆妝敷其中。不得近著甘草處。次日縮小。又以甘草膏。妝小暈三次。中間仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦縮。
活人書。用此湯。合下不下。令人脹滿。通身浮腫。而死。
太陽病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。表里俱虛。陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)。復(fù)加燒針。因胸?zé)?。面色青黃。膚者難治。今色微黃。手足溫者易愈。（心上。玉函。脈經(jīng)。有則字。下。有如此二字。
燒。脈經(jīng)。作火。）〔成〕太陽病因發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒者。外虛陽氣。邪復(fù)不除也。因復(fù)下之。又虛其里。表中虛邪內(nèi)陷。傳于心下為痞。發(fā)汗表虛為竭陽。下之里虛為竭陰。表證罷為無陽。里有痞為陰獨(dú)。又加燒針。虛不勝火?；饸鈨?nèi)攻。致胸?zé)┮?。傷寒之病。以陽為主。其人面色青。膚肉動(dòng)者。陽氣大虛。故云難治。若面色微黃。手足溫者。陽氣得復(fù)。故云易愈。
案既云陰陽氣并竭。而又云無陽則陰獨(dú)。義不明切。方氏云。無陽。以俱虛言也。陰獨(dú)。謂痞也。喻氏云。
雖曰陰陽氣并竭。實(shí)繇心下無陽。故陰獨(dú)痞塞也。程氏云。陰陽氣并竭。則并陷入之陽邪。亦不成其為陽。而兼并于陰矣。無陽則陰獨(dú)?？职l(fā)熱者。不發(fā)熱。而單惡寒矣。志聰云。無太陽之表陽。有陰邪之獨(dú)陷也。錫駒云。言無陽氣于外。則陰血獨(dú)守于內(nèi)也。錢氏云。并竭之陰陽者。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨(dú)者。謂唯有陰邪痞塞于中也。魏氏云。陰陽之正氣雖俱竭。而陰藥之性。痞塞于心下之陰分者。獨(dú)不散。故曰無陽則陰獨(dú)。金鑒云。陰陽并竭。已成壞證矣。況無陽則陰不生。陰獨(dú)則陽不化。而復(fù)加燒針?；饸鈨?nèi)攻。陰陽皆病。汪氏云。痞證為天氣不降。地氣不升。氣屬陽。二氣不能交通。故曰無陽。中州之土閉塞。猶之孟冬之月。則純陰用事。故曰陰獨(dú)。以上數(shù)說。糊涂不通。特柯氏于此二句。不敢解釋。豈其遵闕如之圣訓(xùn)耶。郭白云云。此為難治之證。須臨時(shí)更詳輕重。痞甚。先瀉心湯。發(fā)熱惡寒甚。則先小柴胡?；鹉嫔酢t先救逆湯。從所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。發(fā)熱惡寒甚。乃太陽表證在也。仲景法。宜更用桂枝湯以解肌。○案醫(yī)壘元戎。此條證。治以大黃黃連瀉心湯?？植辉室印ｅX氏云。手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經(jīng)復(fù)陽之治。尚可施也。錫駒云。予親遇此證。不啻十百。皆從溫補(bǔ)而愈。二家之言。當(dāng)切當(dāng)矣。
宗印曰。本經(jīng)多有立論而無方者。有借醫(yī)之汗下。而為說辭者。多意在言外。讀論者當(dāng)活潑潑看去。若留著于眼。便為糟粕。如補(bǔ)立方劑。何異懸瘤。
心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。（千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。）〔汪〕關(guān)上浮者。諸陽之脈皆浮也。以手按其痞處雖濡。純是邪熱壅聚。故用此湯。以導(dǎo)其熱。而下其邪也。成注云。虛熱者誤。夫中氣雖虛。邪熱則聚。故仲景以實(shí)熱治之。若系虛熱。則不用大黃黃連矣?！插X〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脈關(guān)上浮者。浮為陽邪。浮主在上。
關(guān)為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關(guān)上浮也。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此湯主之。
柯氏改濡作硬?？率戏秸摗Ｓ忠藻?。為汗出濕濡之義。徐靈胎亦為心下濡濕。金鑒。濡上。補(bǔ)不字。并非也。
大黃黃連瀉心湯方大黃（二兩）黃連（一兩）上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。（【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯。諸本皆二味。又后附子瀉心湯。用大黃黃連芩附子。
恐是前方中。亦有黃芩。后但加附子也。故后云附子瀉心湯。本云加附子也。）〔汪〕麻沸湯者。熟湯也。湯將熟時(shí)。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪熱聚于心下。不比結(jié)胸之大實(shí)大堅(jiān)。故用沸湯。漬絞大黃黃連之汁溫服。取其氣味皆薄。則性緩戀膈。能泄心下痞熱之氣。此為邪熱稍輕之證。大抵非虛熱也?！插X〕麻沸湯者。言湯沸時(shí)泛沫之多。其亂如麻也。全生集。作麻黃沸湯。謬甚。
千金翼注。此方。必有黃芩。醫(yī)壘元戎。本方。加黃芩。為伊芳尹三黃湯。
金匱要略。心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
于本方。加黃芩一兩。以水三升。煮取一升。頓服之。
千金方。巴郡太守奏三黃丸。治男子五勞七傷。消渴不生肌肉。婦人帶下。手足寒熱。（加減隨四時(shí)。）又三黃湯。治下焦結(jié)熱。不得大便。
于本方。去黃連。加梔子。甘草。若大便秘。加芒硝二兩。
外臺秘要。集驗(yàn)。療黃膽身體面目皆黃。大黃散。三味各等分。搗篩為散。先食服方寸匕。日三服。亦可為九服。（又出千金。）圣惠方。治熱蒸在內(nèi)。不得宣散。先心腹脹滿。氣急。然后身面悉黃。名為內(nèi)黃。（即本方）和劑局方。三黃丸。治丈夫婦人。三焦積熱。上焦有熱。攻沖眼目赤腫。頭項(xiàng)腫痛。口舌生瘡。中焦有熱。
心膈煩躁。不美飲食。下焦有熱。小便赤澀。大便秘結(jié)。五臟俱熱。即生ht癤瘡痍。及治五般痔疾。糞門腫痛。
或下鮮血。三味各等分。為細(xì)末。煉蜜為丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小兒積熱。亦宜服之。（案本出圣惠方熱病門。）活人書。瀉心三黃湯。婦人傷寒。六七日。胃中有燥屎。大便難。煩躁譫語。目赤毒瓦斯閉塞。不得通。（即本方）如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹葉。瀉肝余之氣。
拔萃方。犀角地黃湯。治主脈浮。客脈芤。浮芤相合。血積胸中。熱之甚血在上焦。此藥主之。
于本方加地黃張氏醫(yī)通。噤口痢。有積穢太多。惡氣熏蒸者。大黃黃連瀉心湯。加木香。
心下痞。而復(fù)惡寒。汗出者。附子瀉心湯主之。（玉函。心上。有若字。）〔錢〕傷寒郁熱之邪。誤入而為痞。原非大實(shí)。而復(fù)見惡寒汗出者。其命門真陽已虛。以致衛(wèi)氣不密。
故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也?！渤獭硞笙潞髲?fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。與此條宜參看。彼條何以主桂枝解表。此條何以主附子回陽。緣彼條發(fā)汗汗未出。而原來之惡寒不罷。故屬之表。此條汗已出。惡寒已罷。而復(fù)惡寒汗出。故屬之虛。凡看論中文本。須于異同處。細(xì)細(xì)參考互勘。方得立法處方之意耳。
附子瀉心湯方大黃（二兩）黃連（一兩）附子（二枚炮去皮破別煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。）黃芩（一兩）上四味。切三味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。納附子汁。分溫再服。（切。玉函。作咀二字。）〔錢〕以熱邪痞于心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛(wèi)氣。則外衛(wèi)固密矣。因既有附子之加。并入黃芩。以為徹?zé)嶂?。而寒熱并施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。〔程〕二證俱用大黃。以條中無自利證。則知從前下后。腸中反成滯澀。閉住陰邪。
勢不得不破其結(jié)。使陰邪有出路也。此雖曰瀉心。而瀉熱之中。即具回陽之力。故以附子名湯耳?！茶b〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃。須臾絞去滓。納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕。扶陽之意重也?！彩妗嘲复藴紊蠠嵯潞C。確乎有理。三黃略浸。即絞去滓。但取輕清之氣。以去上焦之熱。附子煮取濃汁。以治下焦之寒。是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補(bǔ)。瀉取輕而補(bǔ)取重。制度之妙。全在神明運(yùn)用之中。是必陽熱結(jié)于上。陰寒結(jié)于下。用之乃為的對。若陰氣上逆之痞證。不可用也。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。（脈經(jīng)。無煩字。成本。無一方以下九字。而注中釋其義。則系于遺脫。）〔成〕本因下后成痞。當(dāng)與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。為水飲內(nèi)蓄。
津液不行。非熱痞也。與五苓散。發(fā)汗散水則愈。一方忍之一日乃愈者。不飲者。外水不入。所停之水得行。
而痞亦愈也。
案口燥煩之煩。諸家不解。特魏氏及金鑒云?？识谠镄臒Ｈ粍t煩字。當(dāng)是一字句。
傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。（柯本。噫。作嘔。非。玉函。下利。作而利。）〔方〕解。謂大邪退散也。胃為中土。溫潤則和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全復(fù)。而尚弱也。
痞硬。伏飲搏膈也。噫。飽食息也。食臭。氣也。平人過飽傷食。則噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱?；斘磸?qiáng)。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣。亦謂飲也。雷鳴者。脾胃不和。薄動(dòng)之聲也。下利者。水谷不厘清。
所以雜迸而走注也?！渤伞掣舌媸吵粽?。胃虛而不殺谷也。脅下有水氣。腹中雷鳴。土弱不能勝水也?！插X〕傷寒汗出解之后。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里癥未除也。
案干噫之干。諸家無注義。程氏解干嘔云。干?？找病４嗽嵭⒍Y記。正與此同義。噫有吐出酸苦水者。
今無之。故曰干噫?？率细淖鞲蓢I。大失經(jīng)旨矣。
生姜瀉心湯方生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）干姜（一兩）黃芩（三兩）半夏（半升洗）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云。加附子。半夏瀉心湯。甘草瀉心湯。同體別名耳。生姜瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術(shù)。加黃連。并瀉肝法。（附子瀉心湯以下。玉函。成本。無。）〔鑒〕名生姜瀉心湯者。其義重在散水氣之痞也。生姜半夏。散脅下之水氣。人參大棗。補(bǔ)中州之虛。干姜甘草。以溫里寒。黃芩黃連。以瀉痞熱。備乎虛水寒熱之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏續(xù)易簡方。生姜瀉心湯。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷氣未復(fù)。強(qiáng)食過多。停積不化。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水。腹中雷鳴。下利發(fā)熱。名曰食復(fù)。最宜服之。
傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心中痞硬而滿。干嘔。心煩不得安。醫(yī)見心下痞。謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非熱結(jié)。但以胃中虛?？蜌馍夏妗９适褂惨?。甘草瀉心湯主之。（谷上。外臺。有水字。心煩。玉函。脈經(jīng)。作而煩。不得間。外臺。有能字。脈經(jīng)。千金翼。謂作為。復(fù)下。有重字。使硬。作使之堅(jiān)。外臺并同。玉函。亦有之字。）〔鑒〕毋論傷寒中風(fēng)。表未解?？偛划?dāng)下。醫(yī)反下之?；虺善??；蜃骼?。今其人以誤下之故。下利日數(shù)十行。水谷不化。腹中雷鳴。是邪乘里虛而利也。心下痞硬而滿。
干嘔心煩不得安。是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利表里兼病。法當(dāng)用桂枝加人參湯兩解之。醫(yī)惟以心下痞。謂病不盡復(fù)下之。其痞益甚?？梢姶似Ψ菬峤Y(jié)。亦非寒結(jié)。乃乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞也。故以甘草瀉心湯。以緩其急。而和其中也?！仓尽硳缎凹{入。有乖蒸變。故谷不化。而腹中雷鳴。
案谷不化。喻氏錢氏張氏柯氏。以完谷不化為解。非也。謂胃弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)。故水谷不得化。留滯于腹中。
作響而雷鳴也。
甘草瀉心湯方甘草（四兩炙）黃芩（三兩）干姜（三兩○外臺。作二兩。）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗○外臺。有去滑二字）黃連（一兩）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（【原注】臣億等謹(jǐn)案上生姜瀉心湯法。本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞。痞氣因發(fā)陰而主。是半夏生姜甘草瀉心三方。皆本于理中也。
其方必各有人參。今甘草瀉心中無者。脫落之也。又案千金。并外臺秘要。治傷寒食。用此方。皆有人參。
知脫落無疑?！鹜馀_云。一方。有人參三兩。）〔鑒〕方以甘草命名者。取和緩之意也。用甘草大棗之甘。補(bǔ)中之虛。緩中之急。半夏之辛。降逆止嘔。
芩連之寒。瀉陽陷之痞熱。干姜之熱。散陰凝之痞寒。緩中降逆。瀉痞除煩。寒熱并用也。
案總病論。本方有人參注云。胃虛故加甘味。醫(yī)壘元戎。伊芳尹甘草瀉心湯。即本方有人參。云伊芳尹湯液。
此湯也七味。今監(jiān)本。無人參。脫落之也。又案元戎文。醫(yī)方類聚。引南陽活人書。今所傳無求子活人書。無此文。金匱要略曰。狐惑之為病。狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。臥起不安。蝕于喉為惑。蝕于陰為狐。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蝕于上部則聲喝。甘草瀉心湯主之。（即本方。亦用人參三兩。）張氏醫(yī)通曰。痢不納食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃氣伏而不宣。脾氣因而滯澀者。香連枳樸橘紅茯苓之屬。熱毒沖心。頭疼心煩。嘔而不食。手足溫暖者。甘草瀉心湯。去大棗。易生姜。此證胃口有熱。不可用溫藥。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者。當(dāng)利其小便。（湯藥下。脈經(jīng)。千金。有而字。
復(fù)不止。玉函。脈經(jīng)。作若不止。復(fù)下。成本。有利字。已。千金。作竟。龐氏。末句。改作復(fù)利不止。當(dāng)以五苓散利小便。）〔成〕傷寒服湯藥下后。利不止。而心下痞硬者。氣虛而客氣上逆也。與瀉心湯攻之則痞也。醫(yī)復(fù)以他藥下之。又虛其里。致利不止也。理中丸。脾胃虛寒。下利者。服之愈。此以下焦虛。故與之其利益甚。圣濟(jì)經(jīng)曰?；瑒t氣脫。欲其收也。如開腸洞泄。便溺遺失。澀劑所以收之。此利由下焦不約。與赤石脂禹余糧湯。
以澀洞泄。下焦主厘清濁。下利者水谷不分也。若服澀劑。而利不止。當(dāng)利小便。以分其氣?！餐簟忱湫”?。
仲景無方。補(bǔ)亡論。常器之云?？晌遘呱?。
赤石脂禹余糧湯方赤石脂（一斤碎）太一禹余糧（一斤碎○玉函。成本。無太一二字）上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。（成本。上字。作已上二字。誤。脫分溫二字。）〔成〕本草云。澀可去脫。石脂之澀。以收斂之。重可去怯。余糧之重。以鎮(zhèn)固之?！部隆掣式獏⑿g(shù)。
可以補(bǔ)中宮火氣之虛。而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦。未可以理中之劑收功也。然大腸之不固。仍責(zé)在胃。關(guān)門之不緊。仍責(zé)在脾。此二味皆土之精氣所結(jié)。能實(shí)胃而澀腸。蓋急以治下焦之標(biāo)者。實(shí)以培中宮之本也。要之此證。
是土虛而非火虛。故不宜于姜附。若水不利而濕甚。復(fù)利不止者。則又當(dāng)利其小便矣。凡下焦虛脫者。以二物為本。參湯調(diào)服。最效。
案志聰云。按神農(nóng)本經(jīng)。太乙余糧。禹余糧。各為一種。既云太乙禹余糧。此方宜于三味。或相傳有誤。
此說大誤。證類本草。圖經(jīng)云。本草。有太乙余糧。禹余糧。兩種。治體猶同。
傷寒吐下后發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。
?。}經(jīng)。發(fā)上。無后字。）〔成〕傷寒吐下后發(fā)汗。則表里之氣俱虛。虛煩脈甚微。為正氣內(nèi)虛。邪氣獨(dú)在。至七八日。正氣當(dāng)復(fù)。
邪氣當(dāng)罷。而心下痞。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒者。正氣內(nèi)虛而不復(fù)。邪氣留結(jié)而不去。經(jīng)脈動(dòng)惕者。經(jīng)絡(luò)之氣虛極。久則熱氣還經(jīng)。必成痿弱?！插a〕痿者。肢體委廢。而不為我用也。久而成痿者。經(jīng)血不外行于四末也。〔錢〕如此陰盛陽虛之證。雖或僥幸而不至危殆。若經(jīng)久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿。而成廢疾矣。
〔魏〕此條證。仍用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯?；蚣痈阶?。倍加桂枝為對也。
案成注熱氣還經(jīng)。于義未允。汪氏引作表氣虛不能充養(yǎng)于身。似是。金鑒云。八九日心下痞硬。脅下痛。
氣上沖咽喉。三句。與上下文義不屬。必是錯(cuò)簡。注家因此三句。皆蔓衍支離。牽強(qiáng)注釋。不知此證?？傄蚝钩鲞^多。大傷津液而成。當(dāng)用補(bǔ)氣補(bǔ)血。益筋壯骨之藥。經(jīng)年始可愈也。未知此說果是否。姑存俟考。汪氏引補(bǔ)亡論云?？绍蜍吒什莅仔g(shù)生姜湯。郭白云云。當(dāng)作茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。成痿者。振痿湯。
傷寒發(fā)汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋復(fù)代赭湯主之。（玉函。脈經(jīng)。發(fā)汗。作汗出。
復(fù)。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）〔方〕解。謂大邪已散也。心下痞硬。噫氣不除者。正氣未復(fù)。胃氣尚弱。而伏飲為逆也?！餐簟炒肃鏆狻?br />
比前生姜瀉心湯之干噫不同。是雖噫而不至食臭。故知其為中氣虛也。與旋復(fù)代赭石湯。以補(bǔ)虛散痞。下逆氣。
旋復(fù)代赭湯方旋復(fù)花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩○成本。有切字）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙）半夏（半升洗）代赭（一兩○玉函。成本。代赭石）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）〔周〕旋復(fù)花。能消痰結(jié)。軟痞。治噫氣。代赭石。止反胃。除五臟血脈中熱。建脾。乃痞而噫氣者用之。誰曰不宜。于是佐以生姜之辛?？梢蚤_結(jié)也。半夏。逐飲也。人參。補(bǔ)正也。甘草大棗。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。氣逆不降者。靡不神效。
傷寒類方曰。靈樞口問篇云。寒氣客于胃。厥逆從下上散。復(fù)出于胃。故為噫。俗名噯氣。皆陰陽不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之間。與前諸瀉心法。大約相近。本草云。旋復(fù)治結(jié)氣脅下滿。
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫氣。余則散痞補(bǔ)虛之法也。
吳儀洛方論曰。去滓復(fù)煎。亦取共行其事之義。與生姜瀉心湯等同義。
活人書曰。有旋復(fù)代赭石證。其人或咳逆氣虛者。先服四逆湯。胃寒者。先服理中丸。次服旋復(fù)代赭湯。
為良。喻氏寓意草曰。治一人膈氣。粒食不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜。先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉(zhuǎn)方。一劑而安。金匱有云。噫氣不除者。旋復(fù)代赭石湯主之。吾于此病。分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以將絕之氣。止存一系。以代赭墜之?？制淞唷１叵纫岳碇?。分理陰陽。使氣易于降下。然后代赭得以建奇奏。乃用旋復(fù)花一味煎湯。調(diào)代赭石末二匙。與之。才入口。即覺其轉(zhuǎn)入丹田矣。但困倦之極。服補(bǔ)藥二十劑。將息二月而愈。
下后。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者?？膳c麻黃杏子甘草石膏湯。（玉函。作大下以后。杏子。
作杏仁。）〔成〕前第三卷十六證云。發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊。
既不當(dāng)損正氣則一。邪氣所傳既同。遂用一法治之。經(jīng)所謂若發(fā)汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。
是從更字上看出。
案志聰錫駒并云。此節(jié)重出。下字疑本汗字。非也。
太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂kt熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。（kt。成本。作協(xié)。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作挾。）〔程〕太陽病。外證未除。而數(shù)下之。表熱不去。而里虛作利。是曰協(xié)熱。利下不止。心下痞硬者。里氣虛。而土來心下也。表里不解者。陽因痞。而被格于外也。桂枝行陽于外以解表。理中助陽于內(nèi)以止利。陰陽兩治?？偸茄a(bǔ)正。令邪自卻。緣此痞無客氣上逆。動(dòng)膈之陽邪。輒防陽欲入陰。
故不但瀉心中芩連不可用。并桂枝中芍藥不可用也。協(xié)熱而利。向來俱作陽邪陷入下焦。果爾。安得用理中耶。
利有寒熱二證。但表熱不罷者。皆為協(xié)熱利也。
案此條。方氏諸家。并為熱邪陷入證。至汪氏則云。此系邪熱未解。乃實(shí)熱之證。非虛寒也。桂枝人參湯。
大都是叔和撰次時(shí)。傳寫之誤。此蓋以協(xié)熱之協(xié)。為協(xié)議之義。而不知與挾同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。極是矣。錫駒以挾熱為解。然而未能免陷入之說。殊可惜也。案此心下痞硬。與金匱胸痹心中痞。與人參湯之證。略同。
桂枝人參湯方桂枝（四兩別切○別切二字。玉函。成本。作去皮）甘草（四兩炙）白術(shù)（三兩）人參（三兩）干姜（三兩）上五味。以水九升。先煮四味。取五升。納桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（五升下。
玉函。有去滓二字。成本。三升下。脫去滓二字。方氏。圈白術(shù)之白。吳本。刪。）〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虛痞下利之圣法也?！矃恰彻鹬π料?。經(jīng)火久煎。則氣散而力有不及矣。故須遲入。凡用桂枝諸方。俱當(dāng)根據(jù)此為例。用肉桂。亦當(dāng)臨用去粗皮。切碎。俟群藥煎好。方入。
煎二三沸。即服。傷寒類方曰。桂獨(dú)后煮。欲其于治里癥藥中。越出于表。以散其邪也。
傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。
攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（玉函。脈經(jīng)。發(fā)下。有其字。）〔柯〕心下痞。是誤下后里癥。惡寒。是汗后未解癥。里實(shí)表虛。內(nèi)外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。
仍當(dāng)遵先表后里。先汗后下正法。蓋惡寒之表。甚于身疼。心下之痞。輕于清谷。與救急之法不同?！插X〕心下已痞。而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也?！卜健硞〕踔懋?dāng)發(fā)。故用麻黃湯。此以汗后之表當(dāng)解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大抵結(jié)胸痞。皆應(yīng)下。然表未解者不可攻也?？偛≌撛弧Ｇ凹痈阶?。是汗出多而惡寒。表汗解。而里結(jié)未除故也。此癥。是發(fā)后無汗惡寒故也。先須解表也。
傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。（中。玉函。正脈。作下。方本。汪本同。）〔程〕心中痞硬。嘔吐而下利。較之心腹濡軟。嘔吐而下利。為里虛者不同。發(fā)熱汗出不解。較之嘔吐下利。
表解者乃可攻之。竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下后而成。并非陽邪陷入之痞。而里氣內(nèi)拒之痞。痞氣填入心中。以致上下不交。故嘔吐而下利也。大柴胡湯。雖屬攻劑。然實(shí)管領(lǐng)表里上中之邪。總從下焦為出路。則攻中自寓和解之義。主之是為合法。
案金鑒云。下利之下字。當(dāng)是不字。若是下字。豈有上吐下利。而以大柴胡湯。下之之理乎。此說似是。
而實(shí)非也。所謂下利。乃是熱利。若改作不利。則與小便何別。可謂失考矣。
病如桂枝證。頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖喉咽。不得息者。此為胸有寒也。當(dāng)吐之。
宜瓜蒂散。（頭上。項(xiàng)上。脈經(jīng)。有其字。千金翼。作頭項(xiàng)不強(qiáng)痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此為胸有寒。
千金。作此以內(nèi)有久痰。）〔成〕病如桂枝證。為發(fā)熱汗出惡風(fēng)也?！卜健愁^不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。言太陽經(jīng)中無外入之風(fēng)邪。以明非中風(fēng)也。寸候身半以上。微浮。邪自內(nèi)出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。氣上沖咽喉者。痰涌上逆。或謂喉中聲如曳鋸。是也。寒。
以痰言?！灿鳌澈?。痰也。痰飲內(nèi)動(dòng)。身必有汗。加以發(fā)熱惡寒。全似中風(fēng)。但頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。此非外入之風(fēng)。乃內(nèi)蘊(yùn)之痰。窒塞胸間。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒飲停蓄。阻遏胸中之陽。使衛(wèi)氣不能外固。故發(fā)熱惡寒汗出也?！渤獭承皻馓N(yùn)蓄于膈間。此為胸有寒也。痞硬一證。因吐下者為虛。不因吐下者為實(shí)。
實(shí)邪填塞心胸。中下二焦。為之阻絕。自不得不從上焦為出路。所謂在上者因而越之。是也。
案方氏諸家。以寒為痰。蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰。故有此說。而不可以寒直斥為痰。程氏則為邪字看。極穩(wěn)當(dāng)矣。如錢氏單為風(fēng)寒之寒。亦恐不爾。厥陰篇。瓜蒂散條云。邪結(jié)在胸中。又云。病在胸中。程說有所據(jù)。
瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分○玉函作各六銖）上二味。各別搗篩為散。已合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
溫頓服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家。不可與瓜蒂散。（一錢匕。千金翼。作半錢匕。）〔鑒〕胸中者。清陽之府。諸邪入胸府。阻遏陽氣。不得宣達(dá)。以致胸滿痞硬。熱氣上沖。燥渴心煩。
欲吐。脈數(shù)促者此熱郁結(jié)也。胸滿痞硬。氣上沖咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脈遲緊者。此寒郁結(jié)也。
凡胸中寒熱。與氣與飲。郁結(jié)為病。諒非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。陽氣得復(fù)。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂極苦。赤豆味酸。相須相益。能疏胸中實(shí)邪。為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷氣以保胃氣也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐傷胸中元?dú)庖?。此方奏功之捷。勝于汗下。所謂汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精義。置之不用?？蓜傧г?。然諸亡血虛家。胸中氣液已虧。不可輕與。特為申禁?！餐簟硞徊?。吐法不可不講。華元化云。傷寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。傷寒病三日以上。氣浮在上部。胸心填塞滿悶。當(dāng)吐之則愈。仲景以此條論。特出之太陽下編者。以吐不宜遲。與太陽汗證相等。當(dāng)于兩三日間。
審其證而用其法也。條辨。以胸有寒為痰。亦通。蓋胸有風(fēng)寒。則其人平素飲食之積。必郁而成熱。變而為痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰熱之藥也。尚論篇以此條證。竟列入痰病中。誤矣。煮作稀糜。言以湯七合。煮香豉如糜粥之爛也。方氏以稀糜。為另是稀粥。大謬之極。
古方選注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重劑。以吐胸寒者。邪結(jié)于胸。不涉太陽表實(shí)。只以三物為散。煮作稀糜。留戀中焦。以吐之。能事畢矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸斂。味苦而泄?？制湮幢丶茨苄?。故復(fù)以香豉湯。陳腐之性。開發(fā)實(shí)邪。定當(dāng)越上而吐矣。
外臺秘要。張文仲瓜蒂散。主傷寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一兩。上二味。搗散。白湯服一錢匕。
又范汪。療傷寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。搗作散。溫湯二合。服一錢匕。藥下便臥。若吐便且急忍也。
候食頃不吐者。取錢五七散。二合湯和服之。便吐矣。不吐復(fù)稍增。以吐為度。吐出青黃如菜汁者。五升以上為佳。若吐少病不除者。明日如前法。復(fù)服之?？芍猎偃?。不令人虛也。藥力過時(shí)不吐。服湯一升。助藥力也。
吐出便可食。無復(fù)余毒。若服藥過多者。益飲冷水解之。（和服之下?；钊藭Ｓ幸允种钢遄?。）東垣試效方曰。若有宿食而煩者。仲景以梔子大黃湯主之。氣口三盛。則食傷太陰。填塞悶亂。極則心胃大疼。兀兀欲吐。得吐則已。俗呼食迷風(fēng)。是也。經(jīng)云。上部有脈。下部無脈。其人當(dāng)吐。不吐者死。宜瓜蒂散之類吐之。經(jīng)云。高者因而越之。此之謂也。
醫(yī)方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癲狂煩亂。人事昏沉。五癇痰壅上膈。及火氣上沖。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虛實(shí)服之。吐時(shí)須令閉目緊束肚皮。吐不止者。蔥白湯解之。良久不出者。含砂糖一塊。即吐。○案張子和不用豆豉。加人參甘草。齏汁調(diào)下。吐不止者。用煎麝香湯。瓜苗聞麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即絲瓜蒂。俗名藤羅。○案此說。本草所不載。錄以俟試驗(yàn)。舒氏亦云。如無甜瓜。
絲瓜蒂可代。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹。入陰筋者。此名臟結(jié)。死。（玉函。脈經(jīng)。病下。有者若二字。入陰筋。作入陰挾陰筋。）〔程〕其人脅下素有痞積。陰邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得傷寒。未察其陰經(jīng)之痞。誤行攻下。致邪氣入里。與宿積相互。使臟之真氣。結(jié)而不通。因連在臍旁。痛引少腹入陰筋。故名臟結(jié)。蓋痞為陰邪。而臍旁。陰分也。在臟為陰。以陰邪結(jié)于陰經(jīng)之臟。陽氣難開。至此而結(jié)勢已成。于法為死?！插X〕其痛下引少腹。
入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結(jié)。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死?！插a〕上文論臟結(jié)。曰難治。曰不可攻。此復(fù)論臟結(jié)之死癥。以見臟結(jié)可生。而亦可死也。
傷寒若吐若下后。七八日不解。熱結(jié)在里。表里俱熱。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者。
白虎加人參湯主之。（白虎加人參湯。脈經(jīng)。千金。千金翼作白虎湯。傷寒下。成本。有病字。）〔成〕若吐若下后七八日。則當(dāng)解。復(fù)不解而熱結(jié)在里。表熱者。身熱也。里熱者。內(nèi)熱也。本因吐下后。
邪氣乘虛內(nèi)陷為結(jié)熱。若無表熱。而純?yōu)槔餆?。則邪熱結(jié)而為實(shí)。此以表熱未罷。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。若邪氣純在表。
則惡風(fēng)無時(shí)。若邪氣純在里。則更不惡風(fēng)。以時(shí)時(shí)惡風(fēng)。知表里俱有熱也。邪熱結(jié)而為實(shí)者。則無大渴。邪熱散漫則渴。今雖熱結(jié)在里。表里俱熱。未為結(jié)實(shí)。邪氣散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。
與白虎加人參湯。散熱生津?！插X〕大渴舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。則里熱甚于表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結(jié)于里。非尚有表邪也。因里熱太甚。其氣騰達(dá)于外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發(fā)熱。自內(nèi)達(dá)外之熱也?！餐簟硶r(shí)時(shí)惡風(fēng)者。乃熱極汗多。不能收攝。腠理疏。以故時(shí)時(shí)惡風(fēng)也。里熱。則胃腑中燥熱。以故大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升。此因吐下之后。胃氣虛。內(nèi)亡津液。以故燥渴甚極也?！仓堋晨谥粮?。舌至燥。無津液極矣。能生津液。而神速者。莫若人參。故加之。
案金鑒云。傷寒二字之下。當(dāng)有若汗二字。蓋發(fā)汗較吐下。更傷津液為多也。時(shí)時(shí)惡風(fēng)。當(dāng)是時(shí)汗惡風(fēng)。
若非汗字。則時(shí)時(shí)惡風(fēng)。是表不解。白虎湯在所禁也。論中謂發(fā)熱無汗。表不解者。不可與白虎湯?？视嬎?。
無表證者。白虎加人參湯主之。讀者細(xì)玩經(jīng)文自知。此說難從?？率显?。當(dāng)汗不汗。反行吐下。是治之逆也。
吐則津液亡于上。下得津液亡于下。是也。
傷寒類方曰。胃液已盡。不在經(jīng)。不在腑。亦非若承氣癥之有實(shí)邪。因胃口津液枯竭。內(nèi)火如焚。欲引水自救。故其證如此。與熱邪在腑者迥別。
外臺秘要。仲景傷寒論。療傷寒汗出。惡寒身熱。大渴不止。欲飲水一二斗者。白虎加人參湯主之。○此條。本經(jīng)不載。姑附存于此。
白虎加人參湯方知母（六兩）石膏（一斤碎）人參（二兩○上編。玉函。作三兩）甘草（二兩炙）粳米（六兩）上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。
正月二月三月尚凜冷。亦不可與服之。與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家。亦不可與。得之則腹痛利者。但可溫之當(dāng)愈。（玉函。作春三月病?？嗬锢洹０复朔?。已見太陽上編。而無此方立夏以下六十二字。故再舉于斯。
此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外臺秘要。并有之。故不可妄刪。姑存其舊耳。）內(nèi)臺方議。問曰。活人書云。白虎湯。惟夏至發(fā)可用。何耶。答曰。非也。古人一方對一證。若嚴(yán)冬之時(shí)。果有白虎湯證。安得不用石膏。盛夏之時(shí)。果有真武湯證。安得不用附子。若老人可下。豈得不用硝黃。
壯人可溫。豈得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。強(qiáng)而用之。不問四時(shí)。皆能為害也。
汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。
張氏傷寒百問經(jīng)絡(luò)圖曰。白虎加人參。名化斑湯。出異書。
傷寒無大熱?？谠锟省Ｐ臒┍澄汉?。白虎加人參湯主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）〔鑒〕傷寒身無大熱。不煩不渴?？谥泻?。背惡寒。附子湯主之者。屬少陰病也。今傷寒身無大熱。知熱漸去表入里也?？谠锟市臒Ｖ獰嵋讶腙柮饕?。雖有背微惡寒一證。似乎少陰。但少陰證口中和。今口燥渴。
是口中不和也。背惡寒。非陽虛。惡寒乃陽明內(nèi)熱。熏蒸于背。汗出肌疏。故微惡之也。主白虎湯。以直走陽明。大清其熱。加人參者。蓋有意以顧肌疏也?！插X〕此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內(nèi)熱生外寒也。非口中和之背惡寒?？杀葦M而論也?！餐簟硟?nèi)蒸熱而表必多汗。以故惡寒。與上條惡風(fēng)之義相同。
案背惡寒。成氏以為表邪未盡。程氏以為陽虛。并非也。傷寒類方曰。此亦虛燥之癥。微惡寒。謂雖惡寒而甚微。又周身不寒。寒獨(dú)在背。知外邪已解若大惡寒。則不得用此湯矣。
傷寒脈浮。發(fā)熱無汗。其表不解。不可與白虎湯?？视嬎?。無表證者。白虎加人參湯主之。（解下。成本。玉函。外臺。有者字。千金。及翼。外臺。作白虎湯。）〔魏〕脈浮而不至于滑。則熱未變而深入。正發(fā)熱無汗。表證顯然如此。不可與白虎湯。徒傷胃氣。言當(dāng)于麻黃湯。大青龍。桂枝二越婢一之間。求治法也。如其人渴欲飲水。與之水。果能飲者。是表邪變熱。已深入矣。再診脈無浮緩浮緊之表脈。審證無頭身疼痛。發(fā)熱無汗之表證。即用白虎加人參。補(bǔ)中益氣。止其燥渴。
〔錢〕若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之里。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯。解其煩熱。
又加人參。以救其津液也。
太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太陽下。有與字。硬。
作痞堅(jiān)二字。大椎下。有一間二字。成本。無肝俞二字?？甲⑽?。系脫文。）〔成〕心下痞硬而眩者。少陽也。頸項(xiàng)強(qiáng)者。太陽也。刺大椎肺俞。以瀉太陽之邪。而以太陽脈下項(xiàng)挾脊。
故爾。肝俞以瀉少陽之邪。以膽為肝之腑故爾。太陽為在表。少陽為在里。明是半表半里證。前第八證云。不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。是發(fā)汗攻太陽之邪。少陽之邪。益甚于胃。以發(fā)譫語。此云慎勿下之。攻少陽之邪。太陽之邪。乘虛入里。
必作結(jié)胸。經(jīng)曰。太陽少陽并病。而反下之成結(jié)胸。〔方〕頸項(xiàng)。亦頭項(xiàng)之互詞。前條言眩冒。此有眩無冒。
差互詳略耳?！餐簟炒笞狄谎?。實(shí)合太少而齊瀉。諸家注皆不明用針之理。竟置大椎而不論。大誤之極。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。
〔成〕太陽陽明合病自下利。為在表。當(dāng)與葛根湯發(fā)汗。陽明少陽合病自下利。為在里?？膳c承氣湯下之。
此太陽少陽合病自下利。為在半表半里。非汗下所宜。故與黃芩湯。以和解半表半里之邪。嘔者。胃氣逆也。
故加半夏生姜。以散逆氣?！插X〕太少兩陽經(jīng)之證。并見而為合病。太陽雖在表。而少陽逼處于里。已為半表半里。以兩經(jīng)之熱邪內(nèi)攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。則在表之寒邪。悉郁而為里熱矣。里熱不實(shí)。故與黃芩湯以清熱益陰。使里熱清而陰氣得復(fù)。斯在表之陽熱自解。所以此條病。不但太陽桂枝。在所當(dāng)禁。并少陽柴胡。亦不須用也。〔鑒〕太陽與少陽合病。謂太陽發(fā)熱頭痛?；蚩诳嘌矢赡垦?。
或胸滿。脈或大而弦也。若表邪盛。肢節(jié)煩疼。則宜與柴胡桂枝湯。兩解其表矣。今里熱盛。而自下利。則當(dāng)與黃芩湯清之。以和其里也。
案此條證。張璐周禹載。以為溫病。魏氏駁之。是也。
醫(yī)方集解曰。合病者。謂有太陽癥之身熱頭痛脊強(qiáng)。又有少陽癥之耳聾脅痛。嘔而口苦。寒熱往來也。
自利者。不因攻下。而泄瀉也。自利。固多可溫。然腸胃有積結(jié)。與下焦客熱。又非溫劑所能止?；蚍掷?。或攻泄之可也。
黃芩湯方黃芩（三兩○玉函。作二兩。）芍藥（二兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若嘔者。加半夏半升。生姜三兩。十二字。而無黃芩加半夏生姜湯方。成本。第十卷。生姜一兩半）黃芩加半夏生姜湯方黃芩（三兩）芍藥（二兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗）生姜（一兩半一方三兩切）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。故以黃芩主之。雖非胃實(shí)。亦非胃虛。故不須人參補(bǔ)中也。〔錢〕黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也?！残臁骋虼硕普怪?。凡雜證因里未和而下利者。黃芩湯可為萬世之主方矣。
玉函經(jīng)。黃芩人參湯方。黃芩。人參。桂枝。干姜。各二兩。半夏半升。大棗十二枚。上六味。以水七升。
煮取二升。去滓。分溫再服?！鸫朔綗o治證。蓋與黃連湯略同。（此方。外臺。名黃芩湯。治干嘔下利。）醫(yī)方集解曰。昂案二經(jīng)合病。何以不用二經(jīng)之藥。益合病而兼下利。是陽邪入里。則所重者在里。故用黃芩。以徹其熱。而以甘芍大棗。和其太陰。使里氣和。則外證自解。和解之法。非一端也。仲景之書。一字不茍。此證單言下利。故此方亦單治下利。機(jī)要用之。治熱痢腹痛。更名黃芩芍藥湯。又加木香檳榔大黃黃連當(dāng)歸官桂。更名芍藥湯。治下痢。
仲景此方。遂為萬世治痢之祖矣。本方除大棗。名黃芩芍藥湯。治火升鼻衄。及熱痢。（出活人書。）黃芩加半夏生姜湯。亦治膽腑發(fā)咳。嘔苦水。如膽汁。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
〔成〕此傷寒邪氣傳里。而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨(dú)治于下。為下寒。腹中痛。陽不得降。而獨(dú)治于上。為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯。升降陰陽之氣?！渤獭炒说茸C。皆本氣所生之寒熱。
無關(guān)于表。故著二有字。〔鑒〕傷寒未解。欲嘔吐者。胸中有熱邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪內(nèi)攻也。此熱邪在胸。寒邪在胃。陰陽之氣不和。失其升降之常。故用黃連湯。寒溫互用。甘苦并施。以調(diào)理陰陽。而和解之也。傷寒邪氣入里。因人臟氣素有之寒熱而化。此則隨胃中有寒。胸中有熱而化。腹中痛欲嘔吐。故以是方主之?！餐簟硹l辨尚論篇。皆以風(fēng)寒二邪。分陰陽寒熱。殊不知風(fēng)之初來。未必非寒。寒之既入。亦能成熱。
不可拘也。
病源候論。冷熱不調(diào)候曰。夫人營衛(wèi)不調(diào)。致令陰陽痞塞。陽并于上則上熱。陰并于下則下冷。上焦有熱。
或喉口生瘡。胸膈煩滿。下焦有冷。則腹脹腸鳴。絞痛泄利。
宣明論曰。腹痛欲嘔吐者。上熱下寒也。以陽不得降。而胸?zé)嵊麌I。陰不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黃連湯方黃連（三兩○玉函。作二兩。）甘草（三兩炙○玉函。作一兩。）干姜（三兩○玉函。作一兩。）桂枝（三兩去皮○玉函。作二兩。）人參（二兩○千金翼。作三兩。）大棗（十二枚擘）半夏（半升洗○玉函。
作五合。）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服。晝?nèi)苟?br />
疑非仲景方。（成本。作溫服一升。日三服。夜二服。無疑非仲景方五字。玉函亦無。）〔鑒〕君黃連。以清胸中之熱。臣干姜。以溫胃中之寒。半夏降逆。佐黃連嘔吐可止。人參補(bǔ)中。佐干姜腹痛可除。桂枝所以安外。大棗所以培中也。然此湯寒溫不一。甘苦并投。故必加甘草。協(xié)和諸藥。此為陰陽相格。寒熱并施之治法也。〔柯〕此與瀉心湯大同。而不名瀉心者。以胸中素有之熱。而非寒熱相結(jié)于心下也。
看其君臣更換處。大有分寸。
傷寒類方曰。即半夏瀉心湯。去黃芩。加桂枝。諸瀉心之法。皆治心胃之間。寒熱不調(diào)。全屬里癥。此方以黃芩易桂枝。去瀉心之名。而曰黃連湯。乃表邪尚有一分未盡。胃中邪氣。尚當(dāng)外達(dá)。故加桂枝一味。以和表里。則意無不到矣。
傷寒八九日。風(fēng)濕相搏。身體疼煩。不能自轉(zhuǎn)側(cè)。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。若其人大便硬。（【原注】一云。臍下心下硬。）小便自利者。去桂加白術(shù)湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。脈經(jīng)。
作疼痛。不渴下。外臺。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白術(shù)湯。玉函。脈經(jīng)。千金翼。作術(shù)附子湯。成本。桂下。有枝字。）〔鑒〕傷寒八九日。不嘔不渴。是無傷寒里病之證也。脈浮虛澀。是無傷寒表病之脈也。脈浮虛。主在表虛風(fēng)也。澀者。主在經(jīng)寒濕也。身體疼煩。屬風(fēng)也。不能轉(zhuǎn)側(cè)。屬濕也。乃風(fēng)濕相搏之證。非傷寒也。與桂子附子湯。溫散其風(fēng)濕。使從表而解也。若脈浮實(shí)者。則又當(dāng)以麻黃加術(shù)湯。大發(fā)其風(fēng)濕也。如其人有是證。
雖大便硬。小便自利。而不議下者。以其非邪熱入里之硬。乃風(fēng)燥濕去之硬。故仍以桂枝附子湯。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其發(fā)汗。再奪津液也。加白術(shù)。以身重著濕在肉分。用以佐附子。逐濕氣于肌也。
程林金匱直解曰。風(fēng)淫所勝。則身煩疼。濕淫所勝。則身體難轉(zhuǎn)側(cè)。風(fēng)濕相搏于營衛(wèi)之間。不干于里。故不嘔不渴也。脈浮為風(fēng)。澀為濕。以其脈近于虛。故用桂枝附子湯。溫經(jīng)以散風(fēng)濕。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌?？执蠛?。故去之。白術(shù)去肌濕。不妨乎內(nèi)。故加之。
內(nèi)臺方議曰。問曰。此書皆是傷寒之法。又兼此風(fēng)濕之證雜之。何耶。答曰。此人先有濕氣。因傷中風(fēng)寒。合而成此證。以此添入傷寒法中。昔自祖師張仲景開化以來。此風(fēng)濕風(fēng)溫濕溫等證。皆在金鏡外臺法中。
因三國混亂。書多亡失。外臺之書。流蕩不全。因王叔和得傷寒。足六經(jīng)之法。集成傷寒論。間得風(fēng)濕數(shù)篇。
雜入此中。故曰濕三種。宜應(yīng)別論。惟得正傳者方知之。
案相搏之搏。方氏改作摶。注云。摶。聚也。言風(fēng)與濕。合團(tuán)聚。共為一家之病也。此說非也。蓋搏。薄同。王冰平人氣象論注。引辨脈。陰陽相搏名曰動(dòng)。作相薄。可以證也。
桂枝附子湯方桂枝（四兩去皮）附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。錢本。作二枚）生姜（三兩切）大棗（十二枚擘）甘草（二兩炙）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
去桂加白術(shù)湯方（○金匱白術(shù)附子湯。即是。玉函。名術(shù)附湯。金鑒。作桂枝附子去桂枝加白術(shù)湯。）附子（三枚炮去皮破）白術(shù)（四兩）生姜（三兩切○玉函。作二兩。）甘草（二兩炙○玉函。作三兩。）大棗（十二枚擘○玉函。作十五枚。）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初一服。其人身如痹。半日許復(fù)服之。三服都盡。其人如冒狀。勿怪。此以附子術(shù)。并走皮內(nèi)。逐水氣未得除。故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當(dāng)加桂。附子三枚?？侄嘁?。虛弱家及產(chǎn)婦。宜減服之。（去桂加白術(shù)湯。金匱。
用附子一枚。白術(shù)二兩。生姜甘草各一兩。大棗六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外臺。引仲景傷寒論。
本云附子一枚。今加之二枚。名附子湯。又云。此二方。但治風(fēng)濕。非治傷寒也。）〔徐〕是風(fēng)濕相搏。以不頭疼。不嘔渴。知風(fēng)濕之邪。不在表。不在里。而在軀殼。然其原因于寒。幾于風(fēng)寒濕合而為痹矣。桂枝湯。本屬陽劑。而芍藥非寒濕證所宜。故易以附子之辛熱。多至三枚。從桂枝之后。
為純陽剛劑。以開凝結(jié)之陰邪。然脈不單澀而浮虛。先見是濕少而風(fēng)多也。故藉一附子。而迅掃有余。否則又宜去桂枝加術(shù)湯。驅(qū)濕為主矣。
吳儀洛方論曰。此即桂枝去芍藥加附子湯。又加附子二枚。又即后條之甘草附子湯。以姜棗易術(shù)之變制也。
汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后條辨云。此濕雖盛而津液自虛也。于上湯中。去桂。以其能走津液。
加術(shù)。以其能生津液?；騿栐啤Ｐ”憷?。則濕去矣。何以猶言濕盛。余答云。濕熱郁于里。則小便不利。寒濕搏于經(jīng)。則小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白術(shù)。殊不知白術(shù)為脾家主藥。后條辨云。燥濕以之。滋液亦以之。
直指方帶下論云。經(jīng)曰。衛(wèi)氣者所以溫分肉。充皮膚。肥腠理。司開闔。衛(wèi)氣若虛。則分肉不溫。皮膚不充。腠理不肥。而開闔失其司耳。況胃為血海。水液會焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而約血水也。衛(wèi)氣與胃氣俱虛。則肌弱而膚空。血之與水。不能約制。是以涓涓漏卮。休作無時(shí)。而不暫停矣。然則封之止之。
其可不加意于固衛(wèi)濃脾之劑乎。此桂枝附子湯。以之固衛(wèi)。而人參白術(shù)茯苓草果丁香木香以之濃脾。二者俱不可闕也。
風(fēng)濕相搏。骨節(jié)疼煩。掣痛不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風(fēng)不欲去衣?；蛏砦⒛[者。甘草附子湯主之。（疼煩。成本。作煩疼。是。）〔喻〕此條復(fù)互上條之意。而辨其癥之較重者。痛不可近。汗出短氣。惡風(fēng)不欲去衣。小便不利?；蛏砦⒛[。
正相搏之最劇處?！插X〕掣痛者。謂筋骨肢節(jié)抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著于筋骨肢節(jié)之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動(dòng)觸之而其痛愈劇也。汗出。
即中風(fēng)汗自出也。短氣。邪在胸膈。而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風(fēng)不欲去衣。風(fēng)邪在表也?；蛭⒛[者。濕淫肌肉。經(jīng)所謂濕傷肉也。風(fēng)邪寒濕。搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。〔方〕或。未定之詞。身微腫。濕外薄也。不外薄則不腫。故曰或也?！渤獭骋陨隙l。雖云風(fēng)濕相搏。其實(shí)各夾有一寒字在內(nèi)。即三氣合而為痹之證也。邪留于筋骨之間。寒多則筋攣骨痛。
甘草附子湯方白術(shù)（二兩○玉函。作三兩。）桂枝（四兩去皮）附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片）甘草（二兩炙○玉函。外臺。作三兩）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。溫服一升。日三服。初服得微汗則解。能食汗止。復(fù)煩者。將服五合。恐一升多者。宜服六七合為始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匱。成本。作汗出。無將字。始。金匱。
成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匱論注。沈明宗編注。作佳。）〔徐〕此與桂枝附子湯證。同是風(fēng)濕相搏。然彼以病淺寒多。故肢體為風(fēng)濕所困。而患止軀殼之中。此則風(fēng)濕兩勝。挾身中之陽氣。而奔逸為災(zāi)。故骨節(jié)間。風(fēng)入增勁。不能屈伸。大傷其衛(wèi)。而汗出短氣惡風(fēng)。水亦乘風(fēng)作勢。而身微腫。其病勢方欲擾亂于肌表。與靜而困者不侔矣?！矃恰炒朔接酶阶映凉駵亟?jīng)。桂枝祛風(fēng)和營。術(shù)去濕實(shí)衛(wèi)。甘草輔諸藥。而成斂散之功也。〔周〕此證較前條更重。且里已受傷。曷為反減去附子耶。前條風(fēng)濕尚在外。在外者利其速去。此條風(fēng)濕半入里。入里者妙在緩攻。仲景止恐附子多。則性猛且急。筋節(jié)之竅。未必驟開。風(fēng)濕之邪。豈能托出。徒使汗大出。而邪不盡耳。君甘草也。欲其緩也。和中之力短。戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子三枚者。分三服。此條止二枚者。初服五合?？忠簧秊槎?。宜服六七合。全是不欲盡劑之意。學(xué)人于仲景書有未解。即于本文中。求之自得矣。〔錢〕雖名之曰甘草附子湯。實(shí)用桂枝去芍藥湯。以汗解風(fēng)邪。增入附子白術(shù)。以驅(qū)寒燥濕也?！餐簟澈髼l辨云。以上三方。
俱用附子者。以風(fēng)傷衛(wèi)而表陽已虛。加寒濕而里陰更勝。凡所見證。皆陽氣不充。故經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)得著濕。而衛(wèi)陽愈虛耳。愚以此言。實(shí)發(fā)仲景奧義。
案千金方。香港腳門。四物附子湯。即是。方后云。體腫者。加防己四兩。悸氣小便不利。加茯苓三兩。三因方。六物附子湯。即是。
傷寒脈浮滑。此以表有熱。里有寒。白虎湯主之。（【原注】巨億等謹(jǐn)案前篇云。熱結(jié)在里。表里俱熱者。
白虎湯主之。又云。其表不解。不可與白虎湯。此云脈浮滑。表有熱。里有寒者。必表里字差矣。又陽明一證云。脈浮遲。表熱里寒。四逆湯主之。又少陰一證云。里寒外熱。通脈四逆湯主之。以此表里自瘥。明矣。千金翼云。白通湯。非也?！鹩窈?。作傷寒脈浮滑。而表熱里寒者。白通湯主之。舊云白通湯。一云白虎者恐非。
注云。舊云以下。出叔和今考千金翼。作白虎湯。疑玉函誤矣。此字。玉函。作而。成本。無以字。程本。張本。作里有熱表有寒。蓋原于林億說也?？率?。作表有熱里有邪。蓋原于成注。）〔鑒〕王三陽云。經(jīng)文寒字。當(dāng)邪字解。亦熱也。其說甚是。若是寒字。非白虎湯證矣。此言傷寒太陽證罷。邪傳陽明。表里俱熱。而未成胃實(shí)之病也。脈浮滑者。浮為表有熱之脈。陽明表有熱。當(dāng)發(fā)熱汗出?；瑸槔镉袩嶂}。
陽明里有熱。當(dāng)煩渴引飲。故曰表有熱。里有熱也。此為陽明表里俱熱之證。白虎乃解陽明表里俱熱之藥。故主之也。不加人參者。以其未經(jīng)汗吐下不虛也。〔錢〕若胃實(shí)而痛者。為有形之邪。當(dāng)以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之邪熱也。
案此條諸說不一。成氏云。里有寒。有邪氣傳里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散證云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非對表而稱。以熱之里言。蓋傷寒之熱。本寒因也。故謂熱。里有寒。指熱之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。傷寒傳入于里。更增里熱。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。
讀厥陰篇中。脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。則知此處表里二字。為錯(cuò)簡。里有熱。表有寒。亦是熱結(jié)在里。郁住表氣于外。但較之時(shí)時(shí)惡風(fēng)。背微惡寒者。少倏忽零星之狀。張氏亦改表有寒里有熱云。熱邪初乘肌表。表氣不能勝邪。其外反顯假寒。故言表有寒。而伏邪始發(fā)未盡。里熱猶盛。故云里有熱。志聰云。此表有太陽之熱。里有癸水之寒。夫癸水雖寒。而與陽明相搏。則戊已化火。為陽熱有余。故以白虎湯。清兩陽之熱。錫駒云。太陽之標(biāo)熱在表。此表有熱也。太陽之本寒在里。此里有寒也。凡傷于寒。則為病熱。故宜白虎湯主之。魏氏云。此里尚為經(jīng)絡(luò)之里。非臟腑之里。亦如衛(wèi)為表。營為里。非指臟腑而言也。錢氏云。白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜。而曰里有寒。尤所當(dāng)忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。
以意推之。恐是先受之寒邪。已經(jīng)入里。郁而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。
發(fā)而為蒸蒸之熱。其熱自內(nèi)達(dá)外。故曰表有熱?？率细暮餍?。云舊本作里有寒者誤。此雖表里并言。而重在里熱。所謂結(jié)熱在里。表里俱熱者也。以上諸說如此。特林氏程氏解。似義甚切當(dāng)。其余則含糊牽扭。難以適從。至其順文平穩(wěn)。則金鑒為得。故姑揭其說爾。
湯液本草。東垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表熱里寒者。白虎湯主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成無己注云。即傷寒。寒邪之毒。為熱病也。讀者要逆識之。如論語言亂臣十人。
書言唯以亂民。其能而亂四方。亂。皆治也。乃治亂者也。故云亂臣亂四方也。仲景所言寒之一字。舉其初而言之。熱病在其中矣。若以寒為寒冷之冷。無復(fù)用苦寒之劑。兼言白虎。訂脈尺寸俱長。則熱可知矣。
白虎湯方知母（六兩）石膏（一斤碎）甘草（二兩炙）粳米（六合）上四味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。（外臺。作水一斗二升。煮取米熟。去米納藥。煮取六升。去滓。分六服。）〔柯〕陽明邪從熱化。故不惡寒而惡熱。熱蒸外越。故熱汗出。熱爍胃中。故渴欲飲水。邪盛而實(shí)。故脈滑。然猶在經(jīng)。故兼浮也。蓋陽明屬胃。外主肌肉。雖內(nèi)外大熱而未實(shí)。終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。
辛能解肌熱。寒能勝胃火。寒能沉內(nèi)。辛能走外。此味兩擅內(nèi)外之能。故以為君。知母苦潤?？嘁詾a火。潤以滋燥。故用為臣。甘草粳米。調(diào)和于中宮。且能土中瀉火。稼穡作甘。寒劑得之緩其寒。苦劑得之平其苦。使二味為佐。庶大寒大苦之品。無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃。輸脾歸肺。水精四布。大煩大渴可除矣。白虎為西方金神。取以名湯者。秋金得令。而炎暑自解。
傷寒明理論曰。白虎。西方金神也。應(yīng)秋而歸肺。熱甚于內(nèi)者。以寒下之。熱甚于外者。以涼解之。其有中外俱熱。內(nèi)不得泄。外不得發(fā)者。非此湯則不能解也。夏熱秋涼。暑之氣。得秋而止。秋之令曰處暑。
是湯以白虎名之。謂能止熱也。
活人書化斑湯。治斑毒。
于本方加葳蕤。用糯米。云。大抵發(fā)斑。不可用表藥。表虛里實(shí)。若發(fā)汗開泄。更增斑爛也。當(dāng)用此湯。
又曰。問兩脛逆冷。胸腹?jié)M。多汗。頭目痛?？嗤?。此名濕溫病?？鄡擅勀胬洹８?jié)M。又胸多汗。頭目痛?？嗤浴Ｆ涿}陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發(fā)汗。汗出必不能言。耳聾不知痛所在。身青面色變。名曰重。如此死者。醫(yī)殺之耳。白虎加蒼術(shù)湯。
于本方。加蒼術(shù)三兩。此方出傷寒微旨。亦仿金匱白虎加桂湯。
和劑局方。白虎湯。治傷寒大汗出后。表證已解。心胸大煩渴欲飲水。及吐或下后。七八日邪毒不解。
熱結(jié)在里。表里俱熱。時(shí)時(shí)惡風(fēng)大渴。舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出惡寒。
身熱而渴。醫(yī)學(xué)綱目曰。孫兆治一人自汗。兩足逆冷至膝下。腹?jié)M不省人事。孫診六脈。小弱而急。問其所服藥。取視皆陰病藥也。孫曰。此非受病重。藥能重病耳。遂用五苓散白虎湯。十余帖。病少蘇。再服痊愈?；騿栔畏āO曰。病患傷暑也。始則陽微厥。而脈小無力。醫(yī)謂陰病。遂誤藥。其病厥。用五苓散利小便。則腹減。白虎解利邪熱。則病愈。凡陰病脛冷。則臂亦冷。汝今脛冷。臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蔞仁。枳殼。黃芩。神效。出初虞世。醫(yī)方選要。人參石膏湯。治膈消。上焦燥渴。不飲多食。于本方。加黃芩杏仁人參。
活人大全。病在半表半里。熱不退。脈尚浮洪者。當(dāng)微表者。小柴胡湯。合本方和之。
方脈正宗。治胃家實(shí)熱或嘈雜。消渴善饑?；螨X痛。
于本方。去粳米。加竹葉芍藥。（出本草匯言。）傷寒脈結(jié)代。心動(dòng)悸。炙甘草湯主之。（心動(dòng)悸。玉函。作心中驚悸。）〔鑒〕心動(dòng)悸者。謂心下筑筑惕惕然。動(dòng)而不自安也。若因汗下者。多虛。不因汗下者。多熱。欲飲水。
小便不利者。屬飲。厥而下利者。屬寒。今病傷寒。不因汗下。而心動(dòng)悸。又無飲熱寒虛之證。但據(jù)結(jié)代不足之陰脈。即主以炙甘草湯者。以其人平日血?dú)馑ノ?。不任寒邪。故脈不能續(xù)行也。此時(shí)雖有傷寒之表未罷。亦在所罔顧?？傄匝a(bǔ)中生血復(fù)脈為急。通行營衛(wèi)為主也。
炙甘草湯方甘草（四兩炙）生姜（三兩切）人參（二兩）桂枝（三兩去皮）生地黃（一斤○金匱。有酒洗字。
千金翼。有切字。）大棗（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。）阿膠（二兩）麥門冬（半升去心）麻仁（半升○成本。作麻子仁義。）上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。納膠烊消盡。溫服一升。日三服。一名復(fù)脈湯。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黃麥冬者?？忠嗍搴退健Ｈ灰远?。已載神農(nóng)本經(jīng)。為滋陰之上品。因傷寒一書。故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然。復(fù)出補(bǔ)陰制陽之路。以開后學(xué)滋陰一法。生地黃麥冬阿膠滋陰。
人參桂枝清酒以通脈。甘草姜棗。以和營衛(wèi)。結(jié)代可和。而悸動(dòng)可止矣。〔張〕津液枯槁之人。宜預(yù)防二便秘澀之虞。麥冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿膠。專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭。火燥血枯。此仲景救陰退陽之妙法也。
柯氏方論曰。仲景凡于不足之脈。陰弱者用芍藥以益陰。陽虛者用桂枝以通陽。甚則加人參以生脈。此以中虛脈結(jié)代。用生地黃為君。麥冬為臣。峻補(bǔ)真陰者。然地黃麥冬。味雖甘。而氣則寒。非發(fā)陳蕃秀之品。必得人參桂枝。以通陽脈。生姜大棗。以和營衛(wèi)。阿膠補(bǔ)血。甘草之緩。不使速下。清酒之猛。捷于上行。內(nèi)外調(diào)和。悸可寧而脈可復(fù)矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之則氣不峻。此虛家用酒之法。且知地黃麥冬。
得酒則良。此證當(dāng)用酸棗仁。肺痿用麻子仁?？梢?。如無真阿膠。以龜板膠代之。
案名醫(yī)別錄。甘草。通經(jīng)脈。利血?dú)?。證類本草。傷寒類要。治傷寒心悸。脈結(jié)代者。甘草二兩。水三升。
煮一半。服七合。日一服。由是觀之。心悸脈結(jié)代。專主甘草。乃是取乎通經(jīng)脈利血?dú)?。此所以命方曰炙甘草湯也。諸家厝而不釋者何。
千金翼。復(fù)脈湯。治虛勞不足。汗出而悶。脈結(jié)心悸。行動(dòng)如常。不出百日。危急者二十一日死。越公楊素。因患失脈七日。服五劑而復(fù)。
千金方。炙甘草湯。治肺痿涎唾多出血。心中溫溫液液者。（即本方。外臺秘要。引仲景傷寒論。主療并同。）衛(wèi)生寶鑒。至元庚辰。六月中。許伯威五旬有四。中氣本弱。病傷寒。八九日。醫(yī)者見其熱甚。以涼劑下之。又食梨三四枚。傷脾胃。四肢冷。時(shí)昏憒。請予治之。診其脈。動(dòng)而中止。有時(shí)自還。乃結(jié)脈也。亦心動(dòng)悸。吃噫不絕。色青黃。精神減少。目不欲開。蜷臥惡人語。予以炙甘草湯治之。減生地黃?？謸p陽氣。銼一兩。服之不效。再于市鋪。
選嘗氣味濃者。再煎服之。其病減半。再服而愈。凡藥昆蟲草木。生之有地。根葉花實(shí)。采之有時(shí)。失其地性味少異。失其時(shí)氣味不全。又況新陳不同。精粗不等。倘不擇用。用之不效。醫(yī)之過也。
張氏醫(yī)通曰。酒色過度。虛勞少血。津液內(nèi)耗。心火自炎。致令燥熱乘肺。咯唾膿血。上氣涎潮。其嗽連續(xù)不已。加以邪客皮毛。入傷于肺。而自背得之尤速。當(dāng)炙甘草湯。徐彬金匱論注曰。余外家曾病此。初時(shí)涎沫成碗。服過半月。痰少而愈。但最難吃。三四日內(nèi)。猝無捷效耳。
脈按之來緩。時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止。更來小數(shù)。中有還者。反動(dòng)。名曰結(jié)陰也。脈來動(dòng)而中止。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。名曰代陰也。得此脈者。必難治。（成本。緩下。有而字。無復(fù)動(dòng)之者。
玉函。無此條。）〔喻〕此段。本為結(jié)代二脈下注腳?！卜健炒顺薪Y(jié)代。而推言結(jié)陰代陰。以各皆詳辨其狀。與辨脈第九章意同。〔汪〕脈以指按之來。來者?；试?。自骨肉之分。而出于皮膚之際。氣之升者。是也?！插X〕結(jié)者。
邪結(jié)也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結(jié)也。凡物之貫于繩上者。遇結(jié)必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。
乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔于經(jīng)脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經(jīng)絡(luò)阻礙。故不得快于流行而止歇也。動(dòng)而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動(dòng)也。謂緩脈正動(dòng)之時(shí)。忽然中止。若有所遏而不得動(dòng)也。更來小數(shù)者。言止后更勉強(qiáng)作小數(shù)。小數(shù)者。郁而復(fù)伸之象也。小數(shù)之中。有脈還而反動(dòng)者。名曰結(jié)陰。辨脈法云。
陰盛則結(jié)。故謂之結(jié)陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動(dòng)而中止句。與結(jié)脈同。不能自還。因而復(fù)動(dòng)者。前因中止之后。更來小數(shù)。隨即有還者反動(dòng)。
故可言自還。此則止而未即復(fù)動(dòng)。若有不復(fù)再動(dòng)之狀。故謂之不能自還。又略久復(fù)動(dòng)。故曰因而復(fù)動(dòng)。本從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。上文雖云脈結(jié)代者。皆以炙甘草湯主之。然結(jié)為病脈。代為危候。故又有得此脈者。必難治句。以申明其義。
案脈來動(dòng)之動(dòng)。周氏?？率?。志聰。并以為陰陽相搏之動(dòng)脈。非也。
脈經(jīng)曰。代脈來數(shù)。中止不能自還。因而復(fù)動(dòng)。脈結(jié)者生。代者死。
診家正眼曰。結(jié)脈之止。一止即來。代脈之止。良久方至。內(nèi)經(jīng)。以代脈之見。為臟氣衰微。脾氣脫絕之診也。惟傷寒心悸。懷胎三月?；蚱咔樘^?；虻椭貍?。及風(fēng)家痛家。俱不忌。代脈未可斷其必死。
案方氏云。本條結(jié)代。下文無代。而有代陰。中間疑漏代一節(jié)。金鑒云。脈按之來緩。時(shí)一止至。名曰結(jié)陰也。數(shù)語。文義不順。且前論促結(jié)之脈已明。當(dāng)是衍文。二書所論如是。要之此條實(shí)可疑爾。
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