極端的困難歲月，真正有價(jià)值的東西也會(huì)閃出奇異的亮色。上個(gè)世紀(jì)70年代末，國際衛(wèi)生組織的阿拉木圖會(huì)議上，中國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”制度獲得了極高評(píng)價(jià)，被認(rèn)為是發(fā)展中國家解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的榜樣與途徑。

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的形態(tài)，總是與一二產(chǎn)業(yè)發(fā)展的業(yè)態(tài)息息相關(guān)的。此后，隨著中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革的展開，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，包產(chǎn)到戶，村辦集體經(jīng)濟(jì)瓦解，民營經(jīng)濟(jì)興起，以及城鎮(zhèn)化和工業(yè)化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤腳醫(yī)生”成了令年青一代感到陌生的歷史名詞。

研究衛(wèi)生服務(wù)體系，需要分析社會(huì)活動(dòng)形態(tài)和經(jīng)濟(jì)組織性。衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象是人。解放后，中國城市的居民都是有組織、“有單位”的，是單位的人，人被組織到單位中，于是以集體的面貌出現(xiàn)了。這似乎與現(xiàn)今流行的“以人為本”理念并不相關(guān)。

不管是大中型國有企企，還是街道里弄的小廠，不管是政府部門，還是學(xué)校科與研院所，只要一定規(guī)模，往往都辦有職工食堂、托兒所、俱樂部、醫(yī)院醫(yī)務(wù)所或醫(yī)務(wù)室。這就是所謂企事業(yè)單位辦社會(huì)。部門也有大醫(yī)院，如鐵路醫(yī)院、郵電醫(yī)院、建工醫(yī)院、輕工醫(yī)院、電子醫(yī)院、林業(yè)醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院，林林總總。那大都是地市級(jí)以上大企業(yè)大單位，才能辦醫(yī)院辦學(xué)校。

醫(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)室就太多了，幾乎百人以上的單位都有。有的單位太小，如商店和街道小廠，職工看病就掛在附近其他單位的醫(yī)務(wù)室。于是，人有單位，無論出門買票住宿，都要單位開介紹信?？床∫灿袉挝坏尼t(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)室兜著。大抵這種醫(yī)務(wù)所或醫(yī)務(wù)室，相當(dāng)于西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制中的社區(qū)診所或私人醫(yī)生。職工的醫(yī)藥費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。廠醫(yī)、校醫(yī)，醫(yī)務(wù)所的醫(yī)生認(rèn)為給一點(diǎn)藥還不行，確需到大醫(yī)院去治療，由他們開轉(zhuǎn)診證明，到指定醫(yī)院去就診。

當(dāng)然，并非人人都有單位。城里還有“吃閑飯”的人。即使老人小孩，只要家里有正式職工，仍可享受一定的醫(yī)療待遇。比如，國有或集體企業(yè)職工的直系親屬，仍可按一定比例在單位里報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，困難職工還有補(bǔ)助。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和完善，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也達(dá)到了精細(xì)化的程度，城鎮(zhèn)中的老老少少，大體上是可以“一網(wǎng)打盡”的。

11 回望之二，財(cái)政投入公立醫(yī)院機(jī)制的變化

一條水量不大的渠道，對(duì)日益廣闊的田地，肯定是無法滿足的。如果普遍澆水，則莊稼明顯長勢不佳。如集中在某些地塊上，則一部分特別茂盛，綠油油的，而另一部分則可能拋荒，顆粒無收。

這使我想起在英國考察醫(yī)療衛(wèi)生體制時(shí)了解到的情況。據(jù)說“二戰(zhàn)”后，英國政府著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生體系時(shí)，涉及到私立醫(yī)院和私人診所。對(duì)于要不要把它們收歸國有的問題，政府考慮再三，還是保留了診所的私立性質(zhì)，只是通過規(guī)范和選擇，并納入到全民醫(yī)療體系之中。從現(xiàn)在看，實(shí)際上保留了醫(yī)療投入的社會(huì)化和渠道多樣化，減少了政府舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出。

而中國在解放后，不管是大醫(yī)院小醫(yī)院，還是散布城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村的私人診所，不管是公立還是民營的醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)一進(jìn)行了“大田平整”，掃蕩各個(gè)“陰暗角落”。個(gè)體診所組成“聯(lián)合診所”，集體所有制醫(yī)院在“一大二公”原則指導(dǎo)下“收編”為公立醫(yī)院。社會(huì)主義衛(wèi)生陣地不斷擴(kuò)大。

于是，國家財(cái)政的衛(wèi)生投入似乎總難滿足，這無疑與公立醫(yī)院占衛(wèi)生資源總量的80%以上有關(guān)。

其實(shí)，今天醫(yī)改方案中的一些名詞，耳熟能詳。一些做法，在過去幾十年中，均多次輪番實(shí)行過，連名字都沒有改。如收支兩條線、差額補(bǔ)助、定項(xiàng)補(bǔ)助、全額補(bǔ)助等等。

中國政府的財(cái)政體制非常復(fù)雜。在美國能當(dāng)財(cái)長的，未必能在中國當(dāng)好財(cái)長。中國缺的，大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

公共衛(wèi)生，比如防疫、傳染病和艾滋病等防治等，自然政府要負(fù)責(zé)。此外，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也需要補(bǔ)助。