有些像對(duì)古河道、古河床的專業(yè)考察，把財(cái)政對(duì)衛(wèi)生——主要是公立醫(yī)院——投入的歷史沿革羅列出來是枯燥的。但沒有辦法，研究財(cái)政投入體制的演變，需要連續(xù)和完整地觀察，看看人們?cè)鯓犹钐玫亓?xí)慣于一種思維和定式。

六十年的時(shí)光，六十年的煙云，還是可以一眼望盡的：

（一）統(tǒng)收統(tǒng)支階段（1949—1955年）。建國初期，國家對(duì)公立醫(yī)院主要實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，即收入全部上交政府財(cái)政，支出也全部由財(cái)政預(yù)算安排，實(shí)行收支兩條線，國家實(shí)際上實(shí)行“供給制”。公立醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士都是國家干部。但醫(yī)院醫(yī)生畢竟不像政府機(jī)關(guān)，還是有一定收入的。該辦法繳撥款手續(xù)繁多，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作的積極性。

（二）差額補(bǔ)助階段（1955—1960年）。這時(shí)有一個(gè)背景，即社會(huì)上公私合營運(yùn)動(dòng)轟轟烈烈展開，一些民營醫(yī)院教會(huì)醫(yī)院都合并到公立醫(yī)院中來，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大。既然繳上來的錢又要返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需再從財(cái)政中拿錢撥給醫(yī)院，干脆免了來回走賬，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“全額管理、差額補(bǔ)助、預(yù)算包干”，即醫(yī)院的收支全部納入國家預(yù)算，財(cái)政按醫(yī)院實(shí)際收入差額撥款補(bǔ)助，年終結(jié)余全部上交。

當(dāng)時(shí)藥品緊缺，生產(chǎn)和定價(jià)都由國家計(jì)劃控制，價(jià)格很低，掛號(hào)費(fèi)也只有幾分錢，醫(yī)療服務(wù)的收入很少。這種辦法對(duì)醫(yī)院控制得很死，反正差多少錢政府財(cái)政都給補(bǔ)，不僅難以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率也不高。

（三）定項(xiàng)補(bǔ)助階段（1960—1979年）。國家進(jìn)入困難時(shí)期，1960年2月，衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)通知，對(duì)衛(wèi)生部門所屬的醫(yī)院實(shí)行“全額管理、定項(xiàng)補(bǔ)助、預(yù)算包干”的辦法。（衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于改進(jìn)醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的聯(lián)合通知》）。

說起來相當(dāng)拗口，其要點(diǎn)是對(duì)醫(yī)院工作人員的基本工資，以及工資總額1%的福利費(fèi)、2%的工會(huì)由財(cái)政包，醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)的其他費(fèi)用由收費(fèi)解決。當(dāng)然，從理論上說，蓋一棟樓什么也打入預(yù)算，批準(zhǔn)了就可以單獨(dú)定項(xiàng)。但這個(gè)辦法是按人頭補(bǔ)助，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制人員，導(dǎo)致人浮于事，效率低下。同時(shí)，定項(xiàng)只保醫(yī)務(wù)人員的基本工資，國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有多少投入，我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展總體上進(jìn)入停滯時(shí)期，與世界上醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展拉大了差距。多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也只有一臺(tái)老舊的ｘ光機(jī)，拍片需要排隊(duì)預(yù)約?？床〔浑y，可住院很難。

“差額補(bǔ)助”，實(shí)際上是政府財(cái)政全包，不管差多少錢，都由政府補(bǔ)上。“定項(xiàng)補(bǔ)助，預(yù)算包干”略有變化，即基本工資等項(xiàng)政府全包，其余醫(yī)院經(jīng)費(fèi)包干，如果超了，不夠用，財(cái)政就不敞開給你補(bǔ)了。這大概就是解放后前三十年公立醫(yī)院的情形。

（四）最大的變化，也是“最大的變數(shù)”，出現(xiàn)在定額補(bǔ)助階段（1979—2000年）。1979年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)文，開始對(duì)醫(yī)院實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的制度，即按編制病床實(shí)行定額補(bǔ)助，收支結(jié)余主要用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)。這一時(shí)期還出臺(tái)了一項(xiàng)至今為一些人所詬病的政策：醫(yī)院藥品銷售可以加成，但不超過藥價(jià)的15%。粗看起來，這幾次變化差別不大，第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個(gè)字或八個(gè)字。

財(cái)政按醫(yī)院的編制床位實(shí)行補(bǔ)助，大醫(yī)院、床位多的醫(yī)院政府補(bǔ)助就有可能就越多，結(jié)果造成衛(wèi)生資源加快向城市傾斜集中。另外，“結(jié)余留用”，醫(yī)院雖然仍然依附于衛(wèi)生行政部門，但在經(jīng)濟(jì)管理上走向了獨(dú)立自主經(jīng)營。這一政策大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的積極性，千方百計(jì)、積極創(chuàng)收，使三十年來我國城市的醫(yī)院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了看病難、手術(shù)難、住院難問題。

（五）定項(xiàng)或定額補(bǔ)助階段（2000年—現(xiàn)在）。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生三項(xiàng)改革精神，2000年財(cái)政部、國家計(jì)委、衛(wèi)生部下發(fā)了文件，明確規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類補(bǔ)貼政策。政府舉辦的縣及縣以上非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以定項(xiàng)補(bǔ)助為主，補(bǔ)助項(xiàng)目包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦和發(fā)展建設(shè)支出、離退休人員費(fèi)用、臨床重點(diǎn)學(xué)科研究、由于政策原因造成基本醫(yī)療服務(wù)的虧損補(bǔ)貼。基本服務(wù)原則上通過收費(fèi)補(bǔ)償，由于政策原因造成的虧損扣除藥品收支結(jié)余后的差額，由財(cái)政給予補(bǔ)助。