有一些理念或者部門、群體潛在的利益，隱藏在似乎無比正確的理論背后。問題的實質是，專家所謂的“政府主導”，模糊了建設服務型政府、加強行政監(jiān)管，與政府直接舉辦、財政對衛(wèi)生醫(yī)療服務全包的區(qū)別。

在理論上，強調公立醫(yī)院（幾乎所有服務）“回歸”公益，再給政府戴一頂主導的“高帽”，要求財政——全國納稅人的錢——包下公立醫(yī)院日常運營，把農村和城市基層醫(yī)療機構“打造”成“公共品”，再承擔公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構醫(yī)生的工資等全部費用，并且有“一個穩(wěn)定的較高收入”——同時，與他們的服務項目、服務質量無關。這即是“補供方”，即醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供方。

我們必須面對現(xiàn)實，大有大的難處。中國公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模、優(yōu)質衛(wèi)生資源都占全國的95%以上，政府很難養(yǎng)得起、都辦得好。這不僅現(xiàn)階段，而且西方發(fā)達國家也辦不到，它們的公立醫(yī)院一般只占50%，而且多數(shù)標準并不高。

李玲2008年在一次高層論壇上稱，政府財政每年拿6000億元投入衛(wèi)生“應該不成問題”。這我們以后還要談到，進行分析。實際上，2008年，我國衛(wèi)生總費用約為1萬億元，其中藥費約占40%。而論及對醫(yī)療機構的監(jiān)管，涉及衛(wèi)生行業(yè)管辦分開，政事分開、醫(yī)藥分開、盈利和非盈利分開，涉及公立醫(yī)療機構改革等，“政府主導派”則語焉不詳，或刻意回避。

他們的觀點與衛(wèi)生部門基本一致。

雖然“政府主導派”也直指——“醫(yī)療機構與藥品營銷的經濟利益聯(lián)系、醫(yī)生處方與其個人收入的經濟利益聯(lián)系，都是導致醫(yī)生開大處方和高價藥、甚至收受藥品回扣的重要誘因。藥品價格居高不下，不僅加深了醫(yī)患之間的矛盾，其中的利益分割還加大了醫(yī)改往前推進的難度。近幾年來，藥品收入依然占到了衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院收入構成的40%以上?！保ㄗ?）認為一切根源，是“過度市場化”造成的，而市場化又是“國家財政對衛(wèi)生投入嚴重不足”造成的。

“政府主導”派在轉了一圈，痛批政府之后，提出了個無法解決的難題：要么財政養(yǎng)醫(yī)，要么放手讓公立醫(yī)院高收費、亂收費的現(xiàn)狀繼續(xù)下去。這種似乎理直氣壯的發(fā)難，在三十年改革的劇變中，我還是頭一次聽到。

好在現(xiàn)在多數(shù)公立醫(yī)院，特別是縣和縣以上的綜合性醫(yī)院，都是盈利的。一個不需要懷疑的情形是，幾乎所有三甲醫(yī)院，每年總收都有數(shù)億元，甚至十幾億元。

“貌合而神離”，絕對沒有理想主義的色彩，也缺少人文主義情懷，“非盈利”醫(yī)院實際上多數(shù)是盈利的，從患者身上賺到了錢，甚至，不擇手段。

賺錢的醫(yī)院多數(shù)樂于維持現(xiàn)狀：既有財政撥款，又有大量醫(yī)療服務和藥品銷售的穩(wěn)定收益。一家三甲醫(yī)院的院長說了大實話：扣除醫(yī)院日常運營費用后，收益率可達8-10%，如果一家醫(yī)院年經營額為5億元，凈收入可達4000-5000萬元。

即使是以追求利潤“最大化”為目的的企業(yè)，往往也望塵莫及。如我國最大的藥品流通企業(yè)國藥集團，藥品銷售的利潤率只有千分之幾，幾百億的產值，年利潤不及一家大一些的醫(yī)院。這樣想來，公立醫(yī)院千方百計想戴的“公益性”帽子，委實有點小了。

比較麻煩的是不良的醫(yī)療衛(wèi)生資產。在大醫(yī)院對醫(yī)療市場無障礙的巨大吸附作用下，不少公立小醫(yī)院、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，處境艱窘，成為衛(wèi)生部門的包袱?，F(xiàn)在，正好統(tǒng)統(tǒng)打包，組織進基本醫(yī)療服務體系，即社區(qū)或農村醫(yī)療系統(tǒng)，如實行“收支兩線”，即在現(xiàn)行管理體制不變的情況下，由政府來舉辦或財政補貼，那就功德圓滿了。

主導與主辦沒有厘清的情況下，過分強調政府主導是危險的，極易把行政監(jiān)管、服務型政府，混同成“包辦型”政府，賦予某些政府行政部門極大的權力。比如醫(yī)療機構合理支出的審定權、醫(yī)療機構運行經費的下?lián)軝唷⑨t(yī)療機構管理層的任命權、醫(yī)療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權，以及政府直接組織，由企業(yè)出資、“墊資”的藥品招標采購等商業(yè)活動。如果這樣，權力尋租將不可避免，以這樣為原則進行改革，很有可能毀掉一批好不容易培養(yǎng)出來的官員。深圳藥品集中招標采購中發(fā)生的腐敗窩案，已經證明了這一點。