如果，醫(yī)改完成是個(gè)十年二十年的“文火”、慢功。醫(yī)改出手慢、出手輕，打太極拳有理?！白h論紛紛，兵已渡河。”一屆接一屆政府，一茬接一茬的領(lǐng)導(dǎo)。望不到云開霧散、月落日升，年青人成了老人，一些疾病纏身、苦于不能得到醫(yī)治的人，更是在有生之年等不到了。由于這個(gè)問題已經(jīng)超出了人們關(guān)心的醫(yī)改方案本身，故在此不加以評(píng)論。

在醫(yī)改方案中，毫無疑問，“公益性”一再被濫用，成了拒絕改革、完全保持并加強(qiáng)現(xiàn)行衛(wèi)生體制與公立醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制的擋箭牌。如果醫(yī)療衛(wèi)生改革不觸及體制機(jī)制，那還有什么意義？！

什么是公益性？

公益是相對(duì)私利而言的。

“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)，都要遵循公益性的原則?！狈浅Ｕ_。我想更應(yīng)該把話說得直白一點(diǎn)，用不著專業(yè)或者學(xué)術(shù)的表達(dá)：所有醫(yī)院都負(fù)有一定的社會(huì)責(zé)任，不應(yīng)以盈利為優(yōu)先目的。這本來是一個(gè)常識(shí)。衛(wèi)生服務(wù)體系要遵循的原則，其實(shí)就是一點(diǎn)：非盈利，或者把盈利控制在極低的水平，并盡可能為窮人適度減免醫(yī)療費(fèi)用。

于是，我想起那些環(huán)保志愿者，想起北京奧運(yùn)會(huì)的志愿者，想起邊疆山區(qū)小學(xué)任教的大學(xué)生，想起到貧困地區(qū)扶貧辦學(xué)的企業(yè)家，還有，曾經(jīng)在草原牧區(qū)巡診的“門巴”，在艾滋病村工作的醫(yī)生和社會(huì)工作者——一些人在醫(yī)改中對(duì)衛(wèi)生公益性的“熱愛程度”，似乎與這些無關(guān)。

由于種種原因，多數(shù)醫(yī)院僅靠國家撥款、收取衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，無法滿足需要。從80年代后期開始，醫(yī)院藥品銷售就存在回扣。國家有關(guān)部門允許醫(yī)院藥品加成最高不超過15%，其初衷也是把暗扣變明扣。沒有想到這暗轉(zhuǎn)明、地下轉(zhuǎn)地上，被扣上“不給錢給政策”，成了“市場化”和一些人“掉進(jìn)錢眼”的理由。

任何名詞，一冠以化，便有了泛濫、至上的含義。

應(yīng)該說，藥品最高加價(jià)不超過15%，大體在合理的范圍內(nèi)。你可以加5%，也可以加10%，遠(yuǎn)沒有達(dá)到“化”的程度。

我們知道，真理只要走過一步，就會(huì)變成謬誤，量變就產(chǎn)生了質(zhì)變。全國多數(shù)公立醫(yī)院，走得太遠(yuǎn)、太過了，對(duì)藥品的批零加價(jià)太高了：據(jù)國家發(fā)改委調(diào)查，全國醫(yī)院藥品加成平均達(dá)45%。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)這些“過度市場化”，進(jìn)行過有效監(jiān)管沒有？

不說現(xiàn)在小病，往往也要經(jīng)過“排除式”的全面檢查和過度治療，有多少“公益性”醫(yī)院、多少種藥品加成低于15%這個(gè)高限？

18 能陷政府于“無信不義”的“公共產(chǎn)品”

按大的類別分，醫(yī)療衛(wèi)生制度大抵分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類。

前者是指防疫、傳染病控制、衛(wèi)生宣傳、精神衛(wèi)生、艾滋病防治等，全部由政府財(cái)政支出政府主導(dǎo)，這沒有什么問題。

醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不同，差異很大。

在國際上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是分級(jí)的。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)大體相當(dāng)于基層的門診。二級(jí)則是住院治療。三級(jí)多為?？浦委熀吞厥夥?wù)，比如說牙齦發(fā)炎是一般門診，鑲牙則是特殊服務(wù)了。當(dāng)然，也可有另外劃分的辦法。

在七八十年代，中國基層基本的衛(wèi)生服務(wù)也叫初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，而且沿用了幾十年，大家都知道具體的內(nèi)容。國際衛(wèi)生組織提出，世界各國在2000年實(shí)現(xiàn)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。不管是否全面實(shí)現(xiàn)，“初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)”這個(gè)名詞，在中國也淡出了歷史，變成了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。經(jīng)過“螺旋式”的上升，時(shí)代、國家和醫(yī)學(xué)水平的整體進(jìn)步，服務(wù)會(huì)有質(zhì)上的提高，就像過去吃酵母片，今天吃健胃消食片，過去打青霉素，今天用頭孢一樣。

我想，從醫(yī)療服務(wù)分層上說，其核心內(nèi)容應(yīng)該差不多的，即：基本醫(yī)療，應(yīng)該是門診、小病；非基本醫(yī)療，是大病、住院治療。

基本醫(yī)療有公益性質(zhì)，因?yàn)槌Ｒ姴?、多發(fā)病、慢性病大多無需住院，將來看門診的大部分在基層醫(yī)院、社區(qū)診所或衛(wèi)生服務(wù)中心。但醫(yī)療服務(wù)都是要收費(fèi)的。由于收費(fèi)低，需要國家的補(bǔ)助。這種國家投入主要通過購買服務(wù)的方式，而非政府自己舉辦社區(qū)診所、社區(qū)醫(yī)院。