直面醫(yī)改前途步步維艱的瞬間，直面理想回歸照耀的瞬間，讓我們心憂天下，與這些“業(yè)內(nèi)”學(xué)者和相關(guān)人士拉開(kāi)了距離：保持科學(xué)的冷靜與清醒是必要的，否則可能容易喪失深刻的分析和判斷。

其實(shí)這是一個(gè)爭(zhēng)論、激辯了幾十年的老問(wèn)題。

公立醫(yī)院公益性還是“私益性”，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論界上個(gè)世紀(jì)80年代就開(kāi)始激辯了。當(dāng)然，“私益性”是不可能登大雅之堂進(jìn)行公開(kāi)討論的。于是改成了“社會(huì)效益”和“經(jīng)濟(jì)效益”之辯。所以，這個(gè)私也非一己之私，實(shí)際上是醫(yī)院利益、醫(yī)院職工利益，再擴(kuò)大一點(diǎn)，衛(wèi)生部門(mén)500萬(wàn)職工與全體人民利益之間的關(guān)系。還有更理論性的，認(rèn)為衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)屬性表現(xiàn)在“福利性”、“公益性”，其自然屬性為“生產(chǎn)性”。馬克思曾指出：衛(wèi)生服務(wù)是“保護(hù)健康，保持一切價(jià)值源泉即勞動(dòng)能力本身”的重要活動(dòng)，它的費(fèi)用“應(yīng)加入勞動(dòng)能力的生產(chǎn)費(fèi)用或再生產(chǎn)費(fèi)用”。（《馬克思恩格斯全集》第26卷一）

經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬克思太見(jiàn)物不見(jiàn)人了。生命的價(jià)值不止勞動(dòng)能力。如果一個(gè)老人已經(jīng)喪失了勞動(dòng)能力，就不需要衛(wèi)生服務(wù)、保護(hù)健康了嗎？

但馬克思強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“生產(chǎn)性”這一點(diǎn)，很值得我們深思。

一步一步地走來(lái)。理論總是先行的。

先是批判“片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的社會(huì)福利性”。福利性是政府出錢(qián)，公益性是大家出錢(qián)。衛(wèi)生事業(yè)是公益性事業(yè)，接受衛(wèi)生服務(wù)理所應(yīng)當(dāng)要付一定的費(fèi)用。比如乘公共汽車(chē)，能不買(mǎi)票嗎？

再接著就是“合理補(bǔ)償”?！把a(bǔ)償不足，賠本經(jīng)營(yíng)”，順理成章的是醫(yī)院只能越辦越窮?！氨屏紴殒健?，醫(yī)院只能提高收費(fèi)。于是，弱化了醫(yī)院的公共福利性，強(qiáng)化了醫(yī)院職工的收益性。

此后，就是上個(gè)世紀(jì)80年代中期，“調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格”改革。主要是實(shí)行“新項(xiàng)目新價(jià)格，老項(xiàng)目老價(jià)格”。大量引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)療器械、檢查設(shè)備，醫(yī)院普遍換上“洋裝”，大抵起始于那個(gè)時(shí)期，至今已經(jīng)二十多年了，幾經(jīng)更新，還未有窮期。

再有，就是80年代末90年代初開(kāi)始的“各種形式醫(yī)院承包責(zé)任制”，醫(yī)院把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分解落實(shí)到科室、落實(shí)到人，把績(jī)效與職工收入掛鉤。

羅列現(xiàn)象沒(méi)有太多的益處。

不小心繞進(jìn)亂麻似的“潛規(guī)則”、“怪現(xiàn)象”中，還會(huì)使人感到不可理喻的灰心和泄氣。行業(yè)的或者專(zhuān)業(yè)的一般性調(diào)查研究，遠(yuǎn)不能洞察問(wèn)題的本質(zhì)與真實(shí)。

幾年來(lái)，深入了解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，就長(zhǎng)久地陷入了一個(gè)苦苦的思索。必須摒除舊的觀念，向新近的時(shí)間與現(xiàn)實(shí)尋找思路。不僅僅是方法論的問(wèn)題，更是一個(gè)觀點(diǎn)的立場(chǎng)的選擇。站高一點(diǎn)，回望一下三十年來(lái)公立醫(yī)院走過(guò)的道路，有可能看得比較清楚了：

在管辦未分、政事不分的體制下，衛(wèi)生行政部門(mén)一系列“改革”措施的結(jié)果，不斷強(qiáng)化了自身職工集團(tuán)利益的凝聚性，產(chǎn)生“對(duì)公益性政策措施的頑強(qiáng)抵抗” （《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》第三卷，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007年），這是最經(jīng)常不過(guò)的了。

難道在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，“經(jīng)濟(jì)效益”與“社會(huì)效益”就那么勢(shì)不兩立，社會(huì)屬性和自然屬性就那么水火難容？

城市老百姓每天要乘坐的公共汽車(chē)、地鐵、鐵路客運(yùn)票價(jià)，甚至經(jīng)常調(diào)價(jià)漲價(jià)的城市供水、電價(jià)，人們也都沒(méi)有覺(jué)得難以承受。而且，總體而言，服務(wù)質(zhì)量不斷有所改進(jìn)：鐵路提速，公共汽車(chē)更新，公園免費(fèi)開(kāi)放。每次提價(jià)，政府也會(huì)給特困人群增加一點(diǎn)補(bǔ)助。而一些醫(yī)院“貌似公益”，收費(fèi)高、服務(wù)差，人們看不起病，看不好病，極端的情況是“人財(cái)兩空”。對(duì)此群眾每每難于釋?xiě)选?/p>

難道不能在兩者之間，找到一個(gè)，或幾個(gè)平衡點(diǎn)？

25 理念“設(shè)計(jì)”上的幾個(gè)“軟肋”

醫(yī)改方案出臺(tái)前后，很多經(jīng)濟(jì)學(xué)家不斷給醫(yī)改方案把脈診斷并開(kāi)出處方。但在中歐工商管理學(xué)院許小年教授看來(lái)，這些診斷和處方中充斥著許多錯(cuò)誤的概念和邏輯，在經(jīng)濟(jì)學(xué)上完全站不住腳。