現(xiàn)實(shí)生活中一個(gè)個(gè)影子在晃動(dòng)著，仿佛與我進(jìn)行一個(gè)純學(xué)術(shù)的討論。如果說征稅意味著漲價(jià)，但免稅和政府財(cái)政增加投入，為什么并沒有醫(yī)療使費(fèi)用下降價(jià)呢？

國家確實(shí)不差這點(diǎn)稅收。

劍鋒所指，意在改革。全國2009年醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用是1萬多億，況且，這里還有相當(dāng)一部分是公共衛(wèi)生的支出，不能收稅。有人估算，全醫(yī)院盈利不會(huì)超過600億，按10%征收所得稅，即為60億元，而同期政府的衛(wèi)生財(cái)政撥款為1970億元，抵不上一個(gè)零頭。當(dāng)然，這只是假設(shè)，收不收稅，設(shè)立什么稅種，是全部用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的調(diào)節(jié)稅還是別的稅種，都要經(jīng)過充分研究論證。

我曾與一位地區(qū)級(jí)醫(yī)院的科主任、主治醫(yī)師相當(dāng)坦率認(rèn)真地討論這個(gè)問題。他在醫(yī)院工作了19年，深諳種種弊端，認(rèn)為這個(gè)建議很好，切中了公立醫(yī)院管理上的要害，即財(cái)務(wù)制度問題，這是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度所必須要過的關(guān)隘。如果公立醫(yī)院的改革不取得切實(shí)的明顯的成效，這一輪醫(yī)改必將失敗。

醫(yī)院財(cái)務(wù)上管理混亂超出了人們想象。亂收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，一些收入賬面上怎么處理，都是領(lǐng)導(dǎo)說了算。

如果在網(wǎng)上輸入“醫(yī)院院長”、“貪腐”這幾個(gè)字，就會(huì)看到無數(shù)個(gè)因貪腐而獲罪的醫(yī)院院長。

如今醫(yī)院的院長也是個(gè)高危職業(yè)。這些醫(yī)院院長中，不少原是醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生。有的在收受賄賂的同時(shí)，還在積極搶救病人，這真讓人唏噓不已。

醫(yī)術(shù)的高明，并不能挽救他們的墮落。有人說，如果真要認(rèn)真追查，恐怕在監(jiān)獄里關(guān)押的，不少會(huì)是中國的頂級(jí)醫(yī)生。

不僅醫(yī)院有盈利非盈利的區(qū)別。另外，同一所醫(yī)院，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，盈利和非盈利，也只有具體到服務(wù)項(xiàng)目上，才能區(qū)別開來。這些可以通過有差別的稅收政策進(jìn)行調(diào)節(jié)。

在與一些業(yè)內(nèi)人士座談中，有人尖銳地提出，要改變醫(yī)院財(cái)務(wù)混亂、各科室私設(shè)小金庫的情況，工商、稅務(wù)、物價(jià)部門必須進(jìn)醫(yī)院，開征醫(yī)院的稅收。建立規(guī)范的接受監(jiān)督的財(cái)務(wù)制度，是建立科學(xué)的醫(yī)院管理制度的核心。

對從事基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院，可實(shí)行稅收全額返還政策。對從事部分公益性醫(yī)療服務(wù)，也可實(shí)行相應(yīng)的免稅和返還稅收的方法。

即使是真知灼見也需要驗(yàn)證。

我認(rèn)為，這倒是可供選擇的路徑之一——加強(qiáng)對市場的監(jiān)管，建設(shè)服務(wù)型政府。本身政府就是改革的目標(biāo)，國家財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，原本也是來自稅收，而沒有聽說抗絕稅務(wù)部門進(jìn)入，卻奢談什么收支兩條線的。不接受財(cái)務(wù)稅務(wù)的檢查，人家怎么知道你真實(shí)的收支情況？

32 老照片簡短回放：60年前的協(xié)和、華西醫(yī)院

如同一株大樹，中國有非常龐大的醫(yī)療服務(wù)體系。我們不妨從它生長出的根部開始尋找。

現(xiàn)在幾乎清一色的公立醫(yī)院，也并非獨(dú)木成林。

中國的大醫(yī)院、好醫(yī)院，一部分是解放區(qū)、根據(jù)地的醫(yī)科教學(xué)及醫(yī)院進(jìn)城發(fā)展起來的，如沈陽的中國醫(yī)科大學(xué)及其附屬醫(yī)院；而多數(shù)則是解放后新建的，其中有大量地市縣級(jí)“人民醫(yī)院”，雖然有一些縣級(jí)醫(yī)院也有“來歷”，甚至有過短暫的民營、公私合營，但在上個(gè)世紀(jì)50年代很快轉(zhuǎn)為公立醫(yī)院。還有一部分，如協(xié)和醫(yī)院、華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院等，都是解放前后政府接管的外國教會(huì)、基金會(huì)或大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院。應(yīng)該說，這些醫(yī)院的前身，也都是由社會(huì)組織舉辦的民營醫(yī)院。

四川成都著名的華西醫(yī)院，源于由美國、英國、加拿大等國的基督教會(huì)1892年在成都創(chuàng)建的仁濟(jì)、存仁醫(yī)院；1914年，華西協(xié)和大學(xué)建立醫(yī)科，將其作為教學(xué)醫(yī)院——協(xié)和，就是若干教會(huì)組織合作。1937年抗戰(zhàn)爆發(fā)，中央大學(xué)、金陵大學(xué)、金陵女子文理學(xué)院、燕京大學(xué)、齊魯大學(xué)內(nèi)遷成都，與華西協(xié)和大學(xué)聯(lián)合辦學(xué)、辦醫(yī)；是時(shí)，華西壩大師云集，名醫(yī)匯萃。1938年7月1日，組建“華大、中大、齊大三大學(xué)聯(lián)合醫(yī)院”。1946年，華西協(xié)和大學(xué)新醫(yī)院在現(xiàn)址建成。學(xué)校的資金，很大一部分是由畢啟向教會(huì)和社會(huì)各界募集的。畢啟并非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，是位美國傳教士，曾獲文學(xué)學(xué)士、神學(xué)博士學(xué)位，1905年參與籌建大學(xué)，1913年當(dāng)選首任校長，1931年改任校務(wù)長，主持校政30多年，一口氣干到了七十多歲，白發(fā)蒼蒼才返回美國故鄉(xiāng)。臨別時(shí)，校方才送給老校長一個(gè)醫(yī)學(xué)榮譽(yù)學(xué)位。